Медиализация надколенника что это
Латеральная нестабильность (привычный вывих) надколенника: причины, типы вмешательств и реабилитация
Боль в коленях– один из самых распространенных поводов, с которым пациенты обращаются к травматологу. Чаще всего источником недуга является травмирование коленной чашечки. Но иногда причина дискомфорта может крыться в феморопателлярном отделе – месте скольжения надколенника по межмыщелковой борозде бедренной кости.
В норме движения надколенника при сгибании/разгибании в коленном суставе контролируют несколько анатомических структур:
Если анатомия феморопателлярного отдела не изменена, то коленный сустав работает нормально. Однако если в этом отделе имеется какая-либо врожденная аномалия, то вероятность развития латеральной нестабильности надколенника резко возрастает.
Привычный (рецидивирующий) вывих надколенника – это неестественное состояние, характеризующееся рецедивирующими латеральными (наружными) подвывихами и вывихами надколенника.
Латеральный вывих надколенника характеризуется разрывом медиального ретинакулюма (медиальной пателло-феморальной связки) коленного сустава. Повторный вывих у пациента — главный признак не выполнения медиальной пателло-феморальной связкой своих функций из-за перерастяжения после первичной травмы.
Вывих надколенника, как первичный, так и повторный, ведет к значимому повреждению хрящевого покрова. Как результат — появляется стойкий болевой синдром и снижение физической активности пациента.
Как образуется латеральная нестабильность надколенника?
Часто предпосылкой к формированию латеральной нестабильности надколенника становится дисплазия феморопателлярного отдела — врожденного состояния, характеризующегося нарушениями соотношений между надколенником и недостаточно выраженной межмыщелковой бороздой бедренной кости (см. рис.).
Наличие дисплазии различной степени выраженности ведет к тому, что движения надколенника при сгибании и разгибании в коленном суставе происходят с тенденцией к его латеральному смещению. При дополнительном травматическом воздействии это приводит к возникновению полноценного вывиха.
Однако дисплазия не всегда вызывает смещение надколенника (рецидивирующего вывиха надколенника).
Современные подходы к диагностике и лечению рецидивирующего вывиха надколенника
Однократно возникший вывих надколенника не является показанием к операции. Как правило, он успешно устраняется с помощью консервативного лечения, которое проводится в три этапа:
В большинстве случаев врач-травматолог легко диагностирует привычный вывих надколенника. Для этого проводится серия нагрузочных тестов, во время которых пациент демонстрирует страх получения повторного вывиха. Окончательный диагноз ставится после проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) коленного сустава. Как правило, исследование обнаруживает признаки повреждения медиальной пателло-феморальной связки, состояние подвывиха надколенника и признаки травматических повреждений хрящевого покрова.
Как уже упоминалось ранее, однократный травматический вывих надколенника не является показанием к операции — достаточно консервативного лечения. При возникновении повторных вывихов/подвывихов надколенника пациенту показано оперативное лечение — хирургическая стабилизация надколенника.
Современная медицина предлагает несколько способов проведения оперативных вмешательств при привычном вывихе надколенника. Оптимальная методика — артроскопическая реконструкция (пластика) медиальной пателлофеморальной связки (МПФС). С помощью данного метода операция при вывихе надколенника позволяет восстановить утраченную анатомическую структуру, стабилизирующую надколенник (МПФС), и одновременно зашлифовать и резецировать участки поврежденного хряща без больших кожных разрезов.
Как проводится артроскопическая реконструкция?
Сначала под контролем эновидеокамеры совершаются два прокола. Они позволяют провести визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости хирургически обработать поврежденные участки хряща. Затем, через два новых прокола, проводится и фиксируется сухожильный трансплантат, заменяющий утраченную поддерживающую связку надколенника. Натяжение связки регулируется под контролем видеокамеры так, чтобы вывести надколенник из положения подвывиха, но оставить физиологически достаточную свободу его смещения.
Вне зависимости от выбора фиксирующих трансплантат фиксаторов (титановых, пластиковых, биорезорбируемых) в послеоперационном периоде требуется разгрузка сустава для создания условий биологической фиксации и перестройки трансплантата. Эти процессы, по данным МРТ исследований, занимают от 6 до 12 месяцев.
Основные этапы реабилитации после артроскопии:
Дисплазия мыщелков бедренной кости, подвывих и наклон надколенника
Коленная чашечка, именуемая в медицине надколенником и представляющая собой самую крупную из сесамовидных костей, располагается во фронтальной части колена внутри сухожилия, разгибающего голень. Работая по принципу блока, надколенник обеспечивает мышечную тягу, повышая ее рабочий потенциал.
Анатомия надколенника и коленной чашечки
Сухожилие, в котором расположен надколенник, образовано 4-мя мышцами передней бедренной поверхности. В нижней части коленной чашечки расположена собственная связка надколенника, присоединенная (прикрепляемая) к большеберцовой кости. Когда нога находится в разогнутом положении, коленная чашечка, как бы, плавает в суставной щели над коленным суставом. При этом, при сгибании нижней конечности, надколенник ложится в суставную борозду, расположенную на концах (мыщелках) бедренной кости.
С внутренней части коленная чашечка имеет достаточно толстый (до 5 мм) хрящевой слой, обеспечивающий нормальное скольжение по мыщелку бедра.
На рис. 1 изображено колено в согнутом положении. При этом, коленная чашечка, расположенная в бороздке, работает, как блок, повышая силу тяги сухожилия.
Нормальная работа коленной чашечки возможна при условии центрированного (правильного) его расположения в бороздке бедренной кости. В противном случае может наблюдаться наклон коленной чашечки.
На рисунке слева показано нормальное (центрированное) положение надколенника. Справа – положение надколенника смещено.
В подавляющем большинстве ситуаций, при наличии тех или иных проблем в бедренно-надколенниковом суставе, коленная чашечка смещается в наружную сторону, и лишь изредка – во внутреннюю. Незначительные наклоны во фронтальном направлении могут говорить о наличии высокого давления надколенника на мыщелок, или, как называют данную патологию в медицине, латеральной гиперпрессии. В свою очередь, если коленная чашечка смещается во внутреннюю часть, пациенту диагностируется медиальная гиперпрессия.
Как показывает медицинская практика, даже незначительное смещение надколенника может спровоцировать его подвывих. В то время, как полный выход коленной чашечки за пределы бороздки – ее вывих.
На рис. 3 в направлении слева на право отображено нормальное состояние коленного сустава с одинаковой шириной наружной и внутренней частей. Далее, показана латеральная гиперпрессия, при которой внутренний просвет шире, нежели наружный. На следующем изображении можно наблюдать выход части коленной чашечки за пределы бороздки при подвывихе. И, затем, можно наблюдать полное смещение надколенника за пределы сустава при вывихе.
Наклон, а также подвывих коленной чашечки являются одним из примеров его нестабильности, при которой может наблюдаться полный вывих.
Причины
Возникновение и патологическое развитие наклона надколенника, а также его подвывих провоцируются множеством факторов и, в большинстве случаев, сразу несколькими.
Наиболее значимыми причинами данного недуга являются:
Анатомически, коленная чашечка имеет 2-е расположенные по бокам связки, удерживающие ее и не дающие ей смещаться внутрь и наружу. При этом, чрезмерное натяжение наружной, либо ослабление внутренней связки могут провоцировать существенное смещение надколенника кнаружи.
При нормальном, строго центрированном положении коленной чашечки в бороздке (мыщелке), тяга внутренней и наружной связок строго сбалансирована. В случае возникновения дисбаланса (например, при серьезных повреждениях и разрывах связки) надколенник будет смещаться кнаружи вследствие отсутствия компенсации тяги наружной связки.
Помимо связок, стабильность коленной чашечки обеспечивают и мышцы, в том числе и внутренняя (медиальная). Являющаяся составным элементом четырехглавой мышцы бедра, данное мышечное образование отвечает, в том числе, и за стабильность коленной чашечки, исключая ее смещение кнаружи.
На рис. 5 отображены бедренные мышцы (вид спереди): 1 – прямая, 2 – латеральная, 3 – медиальная, 4 – промежуточная. Черными стрелками отмечена тяга медиальной мышцы.
Вальгусное или Х-образное искривление голеней кнаружи
Голень соединяется с бедренной костью под так называемым Q-углом (углом квадрицепса), определяемым шириной таза. Как правило, у женщин данный угол больше, нежели у мужчин. Как показывает медицинская практика, большая величина угла квадрицепса является дополнительным фактором, провоцирующим повреждение (включая полный разрыв) передней связки.
Дисплазия мыщелков бедра
Для стабильного и надежного удержания надколенника, бороздка, расположенная между мыщелками бедра, должна быть глубокой. В случае наличия так называемой дисплазии и вызванной данной патологией малой глубиной бороздки, коленная чашечка может смещаться кнаружи. Вывить дисплазию позволяют различные лучевые методики – МРТ и рентгенограммы.
На рис. 7 показаны данные МРТ коленного сустава, отображающие размещение коленной чашечки в бороздке. Слева показана бороздка в нормальном состоянии, справа – при наличии дисплазии мыщелков.
Переразгибание в колене, а также повышенное стояние надколенника провоцируют смещение последнего кнаружи вследствие выскальзывания из бороздки.
Наружное положение бугристости большеберцовой кости, к которой присоединяется связка коленной чашечки
У некоторого количества пациентов бугристость смещена кнаружи (расположена латерально), что провоцирует попутное смещение надколенника.
Подобная ситуация имеет место быть и в случае значительного закручивания голени во внутреннюю сторону (ротации голени внутреннего типа). Этому способствуют врожденные анатомические нюансы строения нижних конечностей, например – плоскостопие.
Закручивание голени во внутреннюю часть провоцирует попутное смещение коленной чашечки
Симптоматика подвывиха и наклона коленной чашечки
В случае патологически неправильного скольжения коленной чашечки в бороздке, зачастую, наблюдается нестабильность первой, а также различной интенсивности болевые ощущения в области коленного сустава.
При этом, чувство нестабильности, хотя и достаточно распространенный, но не основной показатель наличия подвывиха, либо наклона коленной чашечки.
Помимо болевых ощущений, при совершении разгибательно-сгибательных движений колена не редко можно услышать хруст (щелчок), вызванные патологически неправильным скольжением коленной чашечки в мыщелковой бороздке.
Стоит, также, обратить внимание, что подвывиху/наклону надколенника, зачастую, предшествует повреждение тех или иных участков сустава, вызванное, например, осложнениями после хирургического вмешательства, а также полученными ранее вывихами и пр.
В случае патологического подвывиха и/или наклона, скольжение коленной чашечки в мыщелковой бороздке осуществляется с отклонениями. Это, в свою очередь, вызывает существенные повреждения покрывающего данный коленный участок хряща, провоцируя развитие различного рода травм и, в частности, артроза сустава.
Также, в случае продолжительного наклона и/или подвывиха коленной чашечки, в суставной части может наблюдаться скопление жидкости, провоцирующей возникновение отечностей.
Диагностика
Осмотр лечащим специалистом
Согласно распространенной медицинской практике, наиболее частыми симптомами подвывиха и наклона коленной чашечки, является наличие в коленной области болевых ощущений различной интенсивности. В процессе осмотра, специалист уточняет локализацию боли, а также выясняет при совершении каких движений она обычно проявляется. Зачастую, дискомфортные ощущения возникают при совершении сгибательных движений свыше 30° и при определенных нагрузках, например, спуске и подъеме по лестнице.
Также, врач акцентирует внимание на неравномерном развитии отвечающих за разгибание коленно-суставных мышц. Как правило, при наличии подвывиха, а также наклоне надколенника могут наблюдаться атрофические изменения медиальной мышцы.
Однако и это еще не все. В процессе осмотра лечащим специалистом могут проверяться:
Поскольку в нормальном состоянии коленная чашечка перемещается по прямой траектории, ориентировочную оценку состояния надколенника можно выполнить путем разгибания нижней конечности в положении сидя. В случае наличия подвывиха, наблюдается его смещение кнутри. Если же J-признак отмечен при разгибании свисающей конечности – речь может идти о слабости медиальной бедренной мышцы.
На рисунке показана траектория движения коленной чашечки из точки А в точку В при совершении разгибания нижней конечности. При этом, при наличии подвывиха/наклона, надколенник движется по траектории, напоминающей букву J.
Для наиболее точного диагностирования подвывиха и/или наклона коленной чашечки, лечащий специалист проводит пальпацию пораженного участка. Наличие болевого синдрома, а также не типичная подвижность надколенника могут практически со 100%-й гарантией указывать на наличие недуга.
Кроме того, наличие болезненных ощущений в районе медиального надмыщелка свидетельствует о развитии так называемого признака Бассетта, возникающего, зачастую, при травмировании медиальной связки.
С целью выявления чрезмерной тяги наружной связки проводятся измерения наклона коленной чашечки при разогнутом, находящемся в свободном положении колене. В момент приподнятия ее наружного края, внутренний край фиксируется. Полученный угол, в норме, составляет порядка 15°. Если болевые ощущения начинают возникать в случае меньших показателей – речь может идти о чрезмерном натяжении латеральной связки.
На изображении показан процесс пальпации коленной чашечки (проба Бассета).
Страх, вызванный предчувствием вывиха коленной чашечки
В процессе взятия проб, когда специалист смещает коленную чашечку, пациент может почувствовать дискомфортные ощущения, боль, а также страх вывиха.
Обследование пациента осуществляется в положении лежа, как на спине (чаще всего), так и на животе. При этом, во втором случае, фиксация таза и отсутствие возможности сгибания бедра обеспечивают более точную оценку имеющейся ситуации.
Для того, чтобы подтвердить установленный диагноз, а также разработать оптимально подходящий для конкретной ситуации план лечения, специалист проводит дополнительное обследование посредством лучевых методик – КТ и МРТ.
Первый этап обследования предполагает получение рентгенограммы в боковой и фронтальной проекциях при положении пациента стоя. Данная методика позволяет оценить особенности рельефа и глубину борозды, а также определить высоту стояния коленной чашечки. В этом случае, при получении такой развернутой информации, специалист может выявить деформацию, существенный подвывих или полный перелом коленной чашечки. Дополнительные сведения о размещении надколенника, а также наличии его вывиха или наклона, предоставляет рентгенограмма, выполненная в осевой проекции.
Особенности положения пациента при рентгенограммах по Мерчанту
Рентгенограмма по Мерчанту (осевая проекция) демонстрирует наклон надколенника. В этом случае наружная ширина суставной щели меньше, нежели внутренняя.
В отличие от рентгенограммы, компьютерная томография позволяет определить наличие недуга с большей точностью, что объясняется отсутствием искажений и наложений друг на друга структур при получении снимка. Более того, КТ предоставляет возможность получить необходимые данные при любых вариациях согнутой конечности.
Как уже было сказано выше, наиболее значимой причиной возникновения и прогрессирования наклона/подвывиха считается патологическое положение бугристости большой берцовой кости. Как правило, КТ, также, позволяет максимально точно установить особенности пространственного положения борозды, бугристости, и коленной чашечки.
На изображении показано наложение срезов позволяющих вымерять промежуток между бороздой и бугристостью.
МРТ допускается применять для уточнения данных, полученных при проведении КТ и рентгенографических исследований. Однако, наиболее актуальным такой метод является при:
Учитывая, что наличие болевых ощущений в колене, зачастую, может быть сопряжено с наличием иного вида проблем, МРТ, как наиболее точная методика, применяется гораздо чаще.
Особенности лечения
Консервативные методики
Как правило, устранение проблем, вызванных наклоном/подвывихом коленной чашечки, проводится по консервативным методикам, основанным, преимущественно, на выполнении специально разработанных физупражнений, позволяющих эффективно восстановить баланс разгибающих мышц.
Эффективным считается и применение так называемого тейпирования, обеспечивающего снижение болевых ощущений в области колена и компенсацию коленной чашечки кнаружи.
Важно, все же, отметить, что в ряде случаев, несмотря на результативность консервативных методик, без хирургического вмешательства на обойтись.
Хирургические методики
Методики хирургического вмешательства основаны на артроскопическом введении через предварительно сделанный прокол видеокамеры, позволяющей детально наблюдать и оценивать надколенник, а также все другие элементы коленного сустава изнутри.
В случае, когда наблюдается только наклон надколенника, выполняют рассечение косой части широкой мышцы, а также всей наружной связки.
Схематическое отображении артроскопического рассечения наружного края коленной чашечки.
Выше было дано элементарное описание основной и наиболее часто применяемой хирургической процедуры, используемой для устранения подвывиха и/или наклона коленной чашечки. Однако, как правило, существует масса вариаций одной и той же клинической ситуации, что требует индивидуального подхода к ее устранению.
Прогноз
В подавляющем большинстве клинических ситуаций, лечение подвывиха/наклона, имеет благоприятный исход. При грамотном подходе, а также адекватной консервативной и/или хирургической стратегии лечения, с высокой степенью вероятности допускается полное излечение и восстановление пациента, с возможностью достаточно быстрого возврата к активному образу жизни и занятиям спортом.
Разумеется, что при восстановлении интенсивность физических реабилитационных нагрузок следует повышать постепенно, во избежание повторного травмирования некогда поврежденной области колена.
Медиализация надколенника что это
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
Нестабильность надколенника у детей: результаты оперативного лечения
Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2018;(4): 58-64
Саутенко А. А., Ельцин А. Г., Мининков Д. С., Стужина В. Т., Меркулов В. Н. Нестабильность надколенника у детей: результаты оперативного лечения. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2018;(4):58-64.
Sautenko A A, El’tsin A G, Mininkov D S, Stuzhina V T, Merkulov V N. Patella instability in children: surgical treatment results. N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics. 2018;(4):58-64.
https://doi.org/10.17116/vto201803-04158
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
Введение. Несмотря на то что нестабильность надколенника является частой патологией в структуре заболеваний и травм коленного сустава в детском возрасте, в настоящее время отсутствуют полноценные сведения, на основании которых можно было бы судить об эффективности и предпочтительности того или иного метода ее лечения. Цель исследования: оценить эффективность методов оперативного лечения детей с посттравматической нестабильностью надколенника. Пациенты и методы. Исследование выполнено на основании данных обследования и лечения 127 пациентов в возрасте от 8 до 17 лет с посттравматической нестабильностью надколенника. Артроскопическая стабилизация по методике Ямамото в модификации отделения была проведена 49 пациентам, стабилизация с транспозицией бугристости большеберцовой кости — 67, с пластикой медиальной пателлофеморальной связки аутотрансплантатом — 9, корригирующая остеотомия — 2. Эффективность лечения выявляли с использованием шкал оценки коленного сустава AKPS и 2000 IKDC. Анкетирование проводили при обращении, через 1, 2–4 года и 4–7 лет после операции. Результаты. В ближайшие сроки после операции (до 2 лет) в группе детей после стабилизации надколенника по методике Ямамото в модификации отделения хорошие и отличные результаты были констатированы в 77,8% случаев, после транспозиции бугристости большеберцовой кости — в 73,3%, после стабилизации надколенника с пластикой медиальной пателлофеморальной связки — в 88,9%, в отдаленном периоде (в сроки 5–7 лет) — в 90,9 и 86,5% случаев в 1-й и 2-й группах соответственно. Заключение. Предложенный алгоритм обследования и лечения позволяет максимально эффективно проводить лечение детей с посттравматической нестабильностью надколенника и получать хорошие и отличные результаты в большинстве наблюдений.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
Введение. Нестабильность надколенника является частой патологией в структуре заболеваний и травм коленного сустава в детском возрасте. Для удобства в настоящем исследовании патология была условно разделена на две большие группы: врожденная (диспластическая) нестабильность и посттравматическая. В статье в связи с принципиально разным походом к лечению пациентов с этими патологиями рассматривается только второй вид нестабильности надколенника. Пациентам с диспластическим вывихом надколенника в большинстве случаев показана операция Ру–Фридланда–Волкова, тогда как артроскопические методы лечения у таких больных неэффективны.
Среди травм коленного сустава от 43 до 80% случаев приходится на повреждения его капсульно-связочного аппарата [1]. Среди спортивных травм вывих надколенника встречается в 61–72% случаев. Согласно данным систематического обзора [2], частота рецидивов после первичного вывиха надколенника достигает 48%. Важно отметить, что посттравматическая нестабильность надколенника часто (в 20–80% случаев) является результатом травмы на фоне дисплазии коленного сустава и в целом нижней конечности [3–6]. Следовательно, в этих ситуациях у пациентов до получения травмы какие-либо жалобы отсутствовали, несмотря на наличие дисплазии.
Перед началом настоящего исследования были проанализированы материалы отечественной и зарубежной литературы, из чего был сделан вывод о недостаточном исследовании проблемы нестабильности надколенника, об отсутствии единой точки зрения на лечение первичного вывиха надколенника, который впоследствии приводит к развитию нестабильности. С развитием малоинвазивной хирургии, внедрением артроскопического метода лечения некоторые авторы стали рекомендовать проведение оперативного лечения после первичного вывиха надколенника [7]. Часть авторов сообщают, что оперативное лечение необходимо выполнять при первичном обращении пациента к врачу в связи с частыми рецидивами вывиха надколенника (до 60%) [8]. В то же время некоторые исследователи указывают на необходимость консервативного лечения при первичном вывихе надколенника, а при развитии нестабильности — повторных вывихах — выполнять оперативную стабилизацию надколенника [9].
К настоящему времени предложено более 100 методов оперативного лечения нестабильности надколенника у детей и взрослых. Однако большая часть из них представляет исторический интерес, особенно те методы, которые применялись на доартроскопическом этапе, когда практически все операции на суставах выполнялись открытым способом. На сегодняшний день на фоне активного развития артроскопии стало возможным проводить малоинвазивные операции.
В целом же все операции, выполняемые при нестабильности надколенника, можно, согласно классификации Фридланда (1926 г.), впоследствии дополненной Н.Н. Нефедьевой [10], разделить на 3 большие группы:
1. Операции на костной ткани (на бедренной, большеберцовой костях и небольшая группа операций на надколеннике). У детей использование операций по этой методике лимитировано наличием функционирующих зон роста.
2. Операции на мягких тканях (на капсуле сустава, связках, мышцах).
3. Комбинированные операции, предусматривающие вмешательства на костной и мягких тканях.
К сожалению, работ, посвященных изучению проблемы нестабильности надколенника у детей, в зарубежной и отечественной литературе недостаточно, основаны они на небольшом числе пациентов, в них не проводится анализ результатов лечения, т. е. нет полноценных сведений, на основании которых можно было бы судить об эффективности и предпочтительности того или иного метода лечения нестабильности надколенника у детей.
Так, американские авторы [11] провели большое систематическое исследование и анализ статей, посвященных лечению детей с посттравматической нестабильностью надколенника. Они пришли к выводу, что отсутствует достаточный материал для заключения об эффективности того или иного метода оперативного лечения, а также не осуществляется полноценная предоперационная диагностика. Кроме того, авторы указывают на необходимость более развернутого рентгенологического контроля до и после операции по единым протоколам с измерением различных индексов, в том числе высоты стояния надколенника (Caton–Deschamps и/или Blackburne–Peel), а также о необходимости анкетирования детей до и после оперативного лечения.
Все вышесказанное делает проблему лечения нестабильности надколенника у детей особенно актуальной.
Цель исследования: оценить эффективность методов оперативного лечения детей с нестабильностью надколенника.
Пациенты и методы
Всех пациентов госпитализировали в плановом порядке после полного обследования. Часть пациентов (16 детей) были госпитализированы с повторным вывихом надколенника с очередным повреждением медиальной пателлофеморальной связки и гемартрозом. Эти пациенты были исключены из исследования в связи с невозможностью полноценного осмотра и проведения дополнительных методов исследования из-за болевого синдрома и гемартроза. Кроме того, у 4 детей вместе с нестабильностью надколенника было выявлено повреждение крестообразных связок, что также не позволило включить их в исследование.
Таким образом, в исследовании принимали участие 127 детей с нестабильностью надколенника. Обследование предусматривало проведение клинических тестов, рентгенографии, УЗИ, магнитно-резонансной (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
При клиническом обследовании обращали внимание на положение надколенника, его гипермобильность, смещение его кнаружи, проверяли симптомы нестабильности (предчувствие вывиха надколенника, симптом «наклона надколенника», симптом «скольжения надколенника»). Затем выполняли рентгенографию коленного сустава в трех проекциях: прямой, боковой и аксиальной (при угле сгибания коленного сустава 45°), а также УЗИ коленного сустава. Перечисленные методы обследования являлись обязательными к выполнению для каждого пациента.
МРТ коленного сустава для выявления и уточнения характера мягкотканных повреждений, состояния хряща при выраженной нестабильности надколенника, а также сопутствующей патологии (повреждение крестообразных связок, отек костной ткани в области латерального мыщелка бедра и надколенника и др.) была проведена 59 пациентам в возрасте от 14 до 17 лет.
МСКТ была выполнена 113 пациентам для получения информации о наличии и виде деформации нижней конечности, что принципиально влияло на выбор метода хирургического лечения. Одним из главных параметров, определяющих риск развития нестабильности надколенника, является индекс TT–TG. Для его определения измеряли расстояние между самой глубокой точкой надколенниковой поверхности бедренной кости (см. рисунок, 
Рис. Точки для определения индекса TT–TG. а — самая глубокая точка надколенниковой поверхности бедренной кости; б — центр бугристости большеберцовой кости. а) и точкой в центре бугристости большеберцовой кости (см. рисунок, б). В норме это расстояние не превышает 20 мм. Кроме того, определяли угол наклона надколенника путем измерения угла между линией, проведенной через поперечную ось надколенника, и касательной к задним краям мыщелков бедренной кости; угол истинной антеверсии или ретроверсии головки бедренной кости.
Кроме того, всем детям с нестабильностью надколенника проводили артроскопию коленного сустава с целью дополнительной диагностики и лечения.
На основании полученных данных принимали решение об использовании того или иного метода лечения [12]. Выполняли следующие оперативные вмешательства:
— артроскопическую стабилизацию надколенника по Ямамото в модификации отделения [13], при которой накладываем швы на медиальный поддерживающий аппарат надколенника и выполняем экстрасиновиальный релиз латерального удерживателя надколенника (n=49);
— артроскопическую стабилизацию надколенника с пластикой медиальной пателлофеморальной связки аутотрансплантатом из сухожилия тонкой мышцы и фиксацией в области приводящего бугорка бедренной кости биодеградируемым винтом (n=9);
— артроскопическую стабилизацию надколенника с медиализацией бугристости большеберцовой кости (n=67);
— корригирующую остеотомию бедренной кости (n=2).
После операции в условиях стационара все пациенты проходили восстановительное лечение, включающее изометрическую гимнастику, разработку движений в суставах нижней конечности, а также укрепление мышц.
Эффективность лечения оценивали с использованием шкал оценки коленного сустава: Anterior knee pain scale (AKPS), 2000 IKDC. Эти анкеты предлагали пациентам при обращении, перед операцией для объективизации жалоб и возможности сравнения в различные сроки после операции. Шкала AKPS используется в большей степени для оценки интенсивности болевого синдрома, в то время как результаты оценки по шкале IKDC показывают уровень возможной физической активности. Повторные анкетирования пациенты проходили через 1 год с момента оперативного лечения, а затем в сроки 2–4 года и 4–7 лет. Часть пациентов обследовали в послеоперационном периоде клинически и с использованием лучевых методов диагностики. Также оценивали наличие гипотрофии мышц бедра и голени. При этом значением гипотрофии мышц менее 1 см в сравнении с контралатеральной конечностью пренебрегали. Показатель от 1 до 3 см считали умеренной гипотрофией мышц, а более 3 см — выраженной. В зависимости от данных анкетирования и клинических данных (степень выраженности гипотрофии, ограничение движений, субъективное ощущение пациента) судили об удовлетворительных, хороших и отличных результатах.
При использованном в настоящем исследовании дизайне было невозможно проведение сравнения с контрольной группой, поскольку каждый пациент с нестабильностью надколенника получал лечение. Именно поэтому было рассчитано значение критерия Фридмана для зависимых выборок: выявляли изменения в состоянии одного и того же пациента и определяли влияние оперативного лечения на выздоровление. В связи с тем, что всех 127 пациентов полноценно обследовать через равные промежутки времени не представлялось возможным, дети были разделены на две группы. Для оценки результатов 1-й группы использовали критерий Фридмана (F), а для 2-й — непараметрический критерий Вилкоксона (W) для двух выборок. Соответственно, W-критерий применялся отдельно для пациентов, которые были обследованы через 1, 4 года или через 7 лет после операции, т. е. была определена статистическая значимость различий результатов анкетирования у пациентов до и после оперативного лечения.
Выделение групп в зависимости от возраста не проводили, поскольку до 14 лет у детей активно функционируют зоны роста и у них возможно выполнение только артроскопической стабилизации по Ямамото.
Расчеты выполняли с использованием программы IBM SPSS Statistics, версия 23, выпуск 23.0.0.0.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного лечения была восстановлена нормальная анатомия нижней конечности, что в свою очередь привело к восстановлению ее функции, был устранен избыточный наклон надколенника; путем транспозиции бугристости большеберцовой кости были скорректированы вальгусная деформация коленного сустава и соответственно увеличенный угол Q, восстановлена целостность поврежденной медиальной пателлофеморальной связки путем ее пластики аутотрансплантатом.
При первом контрольном осмотре пациентов через 1 год после операции оценивали наличие болевого синдрома, объем движений в оперированном коленном суставе, степень гипотрофии мышц, а также предлагали пройти тестирование с использованием шкал оценки функционального состояния коленного сустава.
Объем движений у всех пациентов находился в удовлетворительном диапазоне (разгибание 180°, сгибание 80° и менее), ни один пациент не высказывал жалоб. Болевой синдром отсутствовал или был незначительным у 116 (91,3%) пациентов (8–10 баллов по шкале AKPS). Умеренная и выраженная гипотрофия мышц бедра и голени в сравнении с контралатеральной конечностью отмечалась у 57 (44,9%) пациентов. Такое значительное число пациентов с гипотрофией мышц нижней конечности было связано с двумя факторами. Во-первых, с полным отсутствием или неэффективностью ЛФК на амбулаторном этапе, во-вторых, с нарушением проприоцептивных связей у пациентов после медиализации бугристости большеберцовой кости, в связи с чем долгое время пациент не может «включить» четырехглавую мышцу бедра при занятиях ЛФК. Стоит отметить, что, по наблюдениям, выраженность болевого синдрома находилась в прямой зависимости от степени гипотрофии мышц. У всех пациентов, которые жаловались на сохраняющийся болевой синдром, была отмечена гипотрофия мышц (более 2 см в длине окружности).
После артроскопической стабилизации надколенника по методике Ямамото в модификации отделения были обследованы 27 пациентов. Установили, что этот метод оперативного лечения оказался эффективным у всех детей с неполным вывихом надколенника (W-критерий, р