Полость носа осуществляет связь организма с воздушной средой. Она представляет собой различного диаметра воздушный канал, окруженный костями лицевого и мозгового отделов черепа, спереди сообщающийся через носовые отверстия с внешней средой, сзади с носоглоткой. Боковая стенка полости носа представлена: носовой костью, верхней челюстью, слезной костью, решетчатой костью, небной костью, нижней носовой раковиной, крыловидным отростком основной кости. Особенностью этой стенки является наличие на ней носовых раковин: нижней, средней, верхней, которые отграничивают соответствующие носовые ходы. В нижнем носовом ходе открывается носослезный канал. Под средний носовой ход открывается соустье верхнечелюстной пазухи, передние и средние клетки решетчатой кости. В верхний носовой ход открываются задние клетки решетчатой кости и клиновидная пазуха. Дно полости носа образовано горизонтальными отростками верхней челюсти и небной кости, которые одновременно служат основой твердого неба.
Перегородка носа делит полость носа на две части. Она состоит из костной и хрящевой частей. Костная часть образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. Перпендикулярная пластинка сверху спереди примыкает к лобной кости и к внутренней поверхности носовых костей, а сзади и снизу соединяется с верхним краем сошника. Между передним краем перпендикулярной пластинки и передней трети сошника входит четырехугольный хрящ. Верхний край хряща образует передний отдел спинки носа. К переднему краю четырехугольного хряща примыкает медиальная ножка большого крыльного хряща. Кожно-хрящевой, передний, отдел перегородки носа в отличие от костного является подвижным.
Полость носа выполняет следующие функции: обонятельную, дыхательную, защитную, речевую.
Обонятельная область представлена обонятельными, базальными и поддерживающими клетками. Она занимает пространство выше середины средней носовой раковины. В обонятельной области имеются трубчато-альвеолярные железы, вырабатывающие серозный секрет, который смачивает обонятельные волоски и способствует восприятию обонятельного раздражения.
Дыхательная область выстлана слизистой оболочкой, продолжающейся в околоносовые пазухи. Слизистая оболочка снабжена кавернозной тканью и слизистыми железами, расположенными преимущественно в нижней носовой раковине. Выстлана слизистая оболочка мерцательным эпителием, среди клеток которого расположены секреторные клетки. При дыхании носом главная масса воздуха направляется дугообразно вверх, оттуда спускается вниз к хоанам. При выдыхании воздух устремляется в обратном направлении по тому же пути, несколько заходя в обонятельную область Носовое дыхание, является нормальным физиологическим актом, и нарушение его вызывает различные патологические состояния всего организма. Понижается газообмен в легких, следовательно, уменьшается щелочной резерв крови. Нарушается кислородный обмен, вызывающий уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов. Выключение носового дыхания и затруднение его отражается на работе сердца и артериальном давлении.
К защитным носовым рефлексам следует отнести: чихание, возникающее в результате раздражения окончаний тройничного нерва, грубыми взвешенными частицами, содержащимися в воздухе; слезотечение возникающее при вдыхании вредных примесей воздуха. Слеза стекает не только с конъюнктивального мешка наружу, но и через носослезный канал в полость носа, смывая тем самым вредное вещество.
Носовую полость и придаточные пазухи можно сравнить с физическими резонаторами. Звук, произведенный голосовыми связками–сложный звук. Этот звук достигает носовой полости и усиливается. Нос считается органом, участвующим в образовании тембра и окраски звука. Участие носа в речевой функции приобретает ведущее значение в произношении носовых согласных. Во время фонации мягкое небо свисает, но со стороны хоан становится открытым, в результате чего звуки речи получают носовой механизм.
Анатомия: Полость носа (cavum nasi). Стенки полости носа, носовые ходы и их сообщения
Полость носа (cavum nasi), занимающая центральное положение в лицевом черепа, спереди открывается грушевидной апертурой (apertura piriformis), ограниченной носовыми вырезками (правой и левой) верхних челюстей и нижним краем носовых костей. В нижней части грушевидной апертуры выступает вперед передняя носовая ость (spina nasalis anterior), продолжающаяся кзади в костную перегородку носа.
Костная перегородка носа (septum nasi osseum), образованная перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) и сошником (vomer), расположенным внизу на носовом гребне, делит полость носа на две половины (рис. 70). Задние отверстия полости носа, или хоаны (choanae), сообщают полость носа с полостью глотки. Каждая хоана ограничена с латеральной стороны медиальной пластинкой крыловидного отростка (lamina medialis processus pterygoidei), с медиальной — сошником, сверху — телом клиновидной кости (corpus ossis sphenoidalis), снизу — горизонтальной пластинкой нёбной кости (lamina horizontalis ossis palatini).
Полость носа имеет три стенки: верхнюю, нижнюю и латеральную.
Верхняя стенка полости носа (paries superior) спереди образована носовыми костями, носовой частью лобной кости, сзади — решетчатой пластинкой решетчатой кости и нижней поверхностью тела клиновидной кости. Сверху в носовую полость свисают ячейки решетчатой кости.
Нижняя стенка полости носа (paries inferior) сформирована нёбными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками нёбных костей. По срединной линии эти кости образуют носовой гребень (crista nasalis), к которому присоединяется костная перегородка носа, являющаяся медиальной стенкой для правой и левой половин полости носа.
Латеральную стенку полости носа (paries lateralis) образуют носовая поверхность тела и лобный отросток верхней челюсти, носовая кость, слезная кость, решетчатый лабиринт решетчатой кости, перпендикулярная пластинка нёбной кости, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости.
На латеральной стенке полости носа выступают три изогнутые костные пластинки — носовые раковины, расположенные одна над другой.
Верхняя и средняя носовые раковины принадлежат решетчатому лабиринту, а нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior) — самостоятельная кость.
Над верхней носовой раковиной может располагаться самая верхняя носовая раковина (concha nasalis supreme) — Санториниева раковина — непостоянная тонкая костная пластинка, расположенная на медиальной стенке лабиринта решетчатой кости (Санторини Джованни, (Santorini Giovanni Domenico, 1681—1737) — итальянский анатом).
Носовые раковины разделяют боковой отдел полости носа на три узкие продольные щели — носовые ходы: верхний, средний и нижний. Эти структуры имеют важное клиническое значение, так как в них часто развиваются воспалительные процессы (синуситы, этмоидиты). Верхний носовой ход (meatus nasi superior) находится между верхней носовой раковиной (concha nasalis superior) — Морганиевой раковиной — сверху и средней носовой раковиной (concha nasalis media) снизу (Морганьи Джованни (Morgagni Giovanni Battista, 1682—1771) — итальянский анатом и врач). В этот короткий носовой ход, расположенный в задней части полости носа, открываются задненижние и передние ячейки решетчатой кости. Пазухи воздухоносных костей открываются в носовую полость.
Средний носовой ход (meatus nasi medius) располагается между средней и нижней носовыми раковинами. Он значительно длиннее и шире верхнего носового хода. В средний носовой ход открываются передние и средние ячейки решетчатой кости, апертура лобной пазухи посредством решетчатой воронки и полулунная расщелина (hiatus semilunaris), ведущая в верхнечелюстную пазуху (sinus maxillaris) — Гайморову пазуху (Гаймор Натаниэль (Highmore Nathaniel, 1613—1685) — английский врач и анатом).
Через находящееся позади средней носовой раковины клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) средний носовой ход сообщается с крыловидно-нёбной ямкой, из которой в носовую полость проникает клиновидно-нёбная артерия и нервы (носовые ветви крылонёбного узла).
Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) — самый длинный и самый широкий, ограничен сверху нижней носовой раковиной, а снизу — твердым нёбом (носовой поверхностью нёбного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки нёбной кости). Латеральную стенку нижнего носового хода образует нижняя часть стенки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. В передний отдел нижнего носового хода открывается носослезный канал, начинающийся в глазнице (ямке слезного мешка) и содержащий носослезный проток.
Узкая сагиттально расположенная щель, ограниченная перегородкой полости носа с медиальной стороны и носовыми раковинами, составляет общий носовой ход (meatus nasi communis).
В области ниши круглого окна барабанной полости среднего уха имеется щель Гиртля (Йозеф Гиртль (Hyrtl Joseph, 1811—1894) — австрийский анатом), располагающаяся параллельно канальцу улитки, которая может оставаться открытой в первые месяцы жизни ребенка, а в случае возникновения гнойного отита через нее возможен затек гноя в область латерального треугольника шеи с образованием абсцесса.
Важным топографическим ориентиром является линия Гиртля (син.: лицевая линия, linea facialis), направленная вертикально, соединяющая надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстия, которые являются местами выхода ветвей тройничного нерва в передней области лица.
Зачаток лобной пазухи появляется на первом году жизни, на третьем году жизни начинает формироваться клиновидная пазуха. Верхнечелюстная пазуха начинает формироваться на пятом-шестом месяце внутриутробной жизни (у новорожденного имеется только эта пазуха размером с горошину) — в таблице ниже.
Экскурс в анатомию и физиологию носа и околоносовых пазух
Человеку свойственно два типа дыхания: носовое и ротовое. При этом более физиологичным для организма является носовое дыхание. Существует такое понятие как носовое сопротивление. Это физиологическое сопротивление внутриносовых структур воздушной струе при прохождении ее через полость носа.
В нормальных условиях носовое сопротивление дает возможность создать отрицательное давление в грудной полости, что способствует более широкому открытию нижних дыхательных путей и способствует улучшению кровотока в сердечной мышце.
Нормальное носовое сопротивление человек не замечает. За сутки человек «фильтрует» через нос до 10.000 литров атмосферного воздуха, совершая в среднем 24.000 дыхательных движений. В полости носа воздух очищается и подготавливается для усвоения из его состава кислорода. Турбулентное движение воздуха в полости носа создает лучшие условия его контакта с поверхностью слизистой оболочки. До 90% взвешенных в воздухе веществ оседает в полости носа на слизи и уходит в желудок, где обезвреживается соляной кислотой желудочного сока. В полости носа воздух согревается. При вдыхании воздуха температурой минус 15 градусов в носоглотке воздух имеет температуру плюс 25 градусов. Воздух насыщается водяным паром из слизи, что очень важно для полноценного усвоения кислорода в легких. При нарастании носового сопротивления человек ощущает недостаток кислорода и он переходит на ротовое дыхание. Низкое носовое сопротивление не создает нормального отрицательного давление в грудной клетке, не способствует возникновению рефлексов со стороны слизистой оболочки полости носа, что оценивается человеком также как недостаточность дыхания.
Носовое сопротивление зависит от состояния ряда внутриносовых структур. Самым узким местом, определяющим степень носового сопротивления, является область входа в нос у переднего конца нижней носовой раковины. Эта область называется носовым клапаном. Его форма, размер, величина угла влияют также и на аэродинамику в полости носа. Полость носа имеет сложное анатомическое строение. На ее боковых стенках имеются по три образования, называемые раковинами носа. Наличие раковин существенно увеличивает площадь полости носа, что способствует лучшему согреванию и увлажнению воздуха. В слизистой оболочке носовых раковин имеются специальные полости, наполненные кровью. Они называются пещеристыми телами. Задержка крови в пещеристых венозных сплетениях ведет к набуханию нижних носовых раковин и увеличению сопротивления воздушному потоку вплоть до полного закрытия носовых ходов. Кровенаполнение пещеристых тел зависит от многих факторов, в том числе от температуры окружающего воздуха, запыленности воздуха, наличия воспаления. Регуляция кровенаполнения осуществляется вегетативной нервной системой.
Воздушный поток, проходящий через обе половины носа асимметричен. У большинства здоровых людей отмечается циклическое изменение сопротивления воздушному потоку, проходящему через левую и правую половины носа, однако суммарное сопротивление остается постоянным. Периодическое изменение степени носового сопротивления называется носовым циклом. Чередующиеся изменения воздушного потока в обеих половинах носа могут быть объяснены необходимостью отдыха для восстановления слизистой оболочки носа от микротравм и функциональных перегрузок при контакте с окружающей средой.
Носовой цикл для каждого человека индивидуален. Кровенаполнение раковин меняется каждые 3-6 часов, но здоровый человек этого не замечает. При вазомоторном рините человек замечает перемену кровенаполнения раковин. В положении лежа на боку нижняя половина носа закрывается. Это связано с нарушением тонуса вегетативной нервной системы.
Физиологический носовой цикл возможен только в том случае, если анатомические структуры, образующие просвет обеих половин носа, симметричны, а перегородка носа не имеет выраженной деформации и расположена по средней линии. В случае аномалий развития внутриносовых структур, ведущих к асимметрии просвета обеих половин носа, на стороне сужения постоянно создается высокая степень сопротивления воздушному потоку, а скорость воздушной струи нарастает. В этом случае основная масса воздуха идет через более широкую половину носа. Циклические изменения сопротивления нарушаются. В связи с постоянной функциональной перегрузкой через несколько лет в более широкой половине носа развивается хронический ринит, приводящий к увеличению нижней носовой раковины и постоянно высокому сопротивлению воздушному потоку уже в двух половинах полости носа, что проявляется стойким затруднением носового дыхания.
Таким образом, перегородка, разделяя полость носа на две половины, создает парность органа. Регулируясь носовым циклом, эти органы (половины носа) функционируют с полной нагрузкой попеременно, периодически отдыхая. Полноценный отдых возможен только при правильном положении перегородки.
Субъективные ощущения, возникающие при прохождении воздушной струи через полость носа, очень важны для комфорта человека. Они возникают в результате раздражения чувствительных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке носа во время дыхания. Анестезия или повреждение нервных рецепторов вызывает ощущение закрытия носа, поэтому больные с атрофическим ринитом часто жалуются на заложенность носа, хотя сопротивление воздушной струе у них очень низкое. Подобное ощущение возникает при синдроме «пустого носа», когда многочисленными операциями в полости носа удалены носовые раковины и создан черезмерно большой просвет полости носа.
Состояние внутриносовых структур влияет на вентиляцию как в полости носа, так и в околоносовых пазухах. При нормальной аэродинамике воздушный поток в полости носа в районе носового клапана делает круговое движение. Затем поднимается вверх по общему носовому ходу на уровне средней носовой раковины и опускается вниз в носоглотку. Возникшее вначале вдоха отрицательное давление в полости носа вызывает отток воздуха из полостей околоносовых пазух в полость носа и эта порция воздуха, очищенная, согретая и увлажненная, идет в наиболее глубокие отделы легких. При выдохе, порция воздуха, которая вошла в полость носа и частично согрелась, увлажнилась и очистилась, поступает в околоносовые пазухи.
Воздухообмен полости носа и околоносовых пазух имеет большое значение и должен происходить постоянно. Прекращение вентиляции, блок околоносовых пазух вызывает воспаление слизистой оболочки пазух.
При искривлении носовой перегородки, шипах и гребнях изменяется направление воздушной струи. От бугра перегородки воздушная струя направляется в средний носовой ход, что вызывает постепенное увеличение переднего конца раковины и блок пазух. Отражаясь от гребня на уровне задних отделов среднего носового хода, воздушная струя вызывает атрофию слизистой оболочки и формирование дополнительного соустья. Дополнительное соустье создает условия рециркуляции слизи и возникновения воспаления в пазухе. Нередко в этом случае формируется в пазухе кисты и хоанальный полип.
Слизистая оболочка полости носа покрыта мерцательным эпителием. Клетки мерцательного эпителия имеют ворсинки, которые постоянно находятся в движении и перемещают слизь по поверхности слизистой оболочки в сторону носоглотки. Постоянное движение ресничек защищает слизистую оболочку от вирусов и бактерий. Остановка работы мерцательного эпителия всегда приводит к воспалению. Поверхность слизистой оболочки всегда влажная. Она покрыта слизью, которая вырабатывается различными железами. Слизь содержит много биологически активных веществ, которые защищают слизистую оболочку. При нормальной работе мерцательного эпителия бактерии и вирусы, оседающие на его поверхности из воздуха, уничтожаются биологически активными веществами и со слизью проглатываются в желудок. Нормальная работа клеток мерцательного эпителия не дает возможности вирусам и бактериям вступить в контакт с клетками организма. Мерцательный эпителий и слизь является первой линией защиты слизистой оболочки. Мерцательные движения находятся в зависимости от факторов внешней среды. Они могут ускорять или полностью тормозить мерцательные движения, но не изменять направление движения.
Большое значение слизистой оболочки и для формирования иммунитета. На воздействие содержащихся в воздухе вирусов и бактерии, различные клетки слизистой оболочки носа и всего организма формируют местный и общий иммунитет.
Таким образом, нос имеет сложное анатомическое строение, ему присущи важные для организма функции и нет ненужных элементов в строении носа.
Носовая полость подразделена на всем протяжении носовой перегородкой на две половины, не сообщающиеся между собой. Перегородка носа (septum nasi) расположена сагитально, а потому половины носовой полости по своему положению могут быть названы правой и левой.
Указанное выше сообщение носовой полости с поверхностью лица и носоглоткой относится к каждой половине носа в отдельности; поэтому у человека имеются два наружных носовых отверстия и две хоаны.
Описываемая носовая полость должна быть названа главной в противоположность целому ряду полостей, окружающих ее с латеральной стороны, сзади и сверху и носящих название околоносовых или придаточных полостей (sinus paranasales).
Все придаточные полости носа связаны с главной при помощи особах отверстий или выводных ходов.
Каждая половина носовой полости связана с конъюнктивальными мепками глаз при помощи слезноносовых ходов (ductus nasolacrimales).
В образовании стенок носовой полости участвуют почти все кости лицевого скелета и, кроме того, некоторые кости, составляющие черепную коробку. Таким образом, стенки носовой полости образованы верхнечелюстными костями, небными, решетчатой, нижней раковиной, сошником, слезными косточками, носовыми, лобной и клиновидной костями.
Чтобы изучить строение носовой полости, нужно ее искусственно раскрыть, т. е. изготовить соответственные распилы, лучше всего сагитальные и фронтальные. На таких распилах можно видеть, что носовая полость имеет 6 стенок, которые по своему положению должны быть названы медиальной, латеральной, верхней, нижней, передней и задней.
Медиальная стенка носовой полости (рис. 4), как уже сказано, разделяет обе половины носа. Она представляется нецельной, а состоит из трех частей: перпендикулярной пластинки решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis), сошника (vomer) и четырехугольного хряща (cartilage quadrangularis). На скелетированном черепе хрящ, понятно, отсутствует. На нескелетированном черепе, кроме упомянутых трех частей, имеется еще и кожная часть носовой перегородки, образующая разделяющую стенку между обеими ноздрями и видимая снаружи на нижней поверхности наружного носа.
Часть носовой перегородки, образованная костями, неподвижна, а другая часть, образованная хрящом и кожей, допускает небольшие передвижения.
Нижняя часть носовой перегородки образована сошником. Сошник имеет треугольную форму. Задняя сторона треугольника составляет медиальные края обеих хоан. Передняя или верхняя сторона соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а нижняя сторона с дном носа, т. е. с граничащими между собой небными отросткгми верхней челюсти. Средние размеры сошника: 50 мм в длину и 20 мм в высоту. В редких случаях в толще сошника содержатся клетки, выстланные слизистой оболочкой. Их находят вблизи дна носовой полости. Они могут быть обнаружены не только на трупе, но и на живом человеке при операции резекции носовой перегородки (Macfarlan). Передняя или верхняя сторона сошника соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости не на всем своем протяжении. Примерно, половина ее остается на скелетированном черепе свободной, на нескелетированном эти свободные части сошника заняты соединением с четырехугольным хрящом.
Перпендикулярная пластинка решетчатой кости и сошник, соединяясь друг с другом, образуют открытый кпереди угол, величина которого подвержена индивидуальным колебаниям. В этот угол вставлен четырехугольный хрящ так, что две стороны его соединены с обеими вышеназванными костями, третья сторона вплотную подходит к спинке носа, а четвертая соединяется с кожной частью носовой перегородки.
Рис. 5. Схематическое изображение различных форм искривлений носовой перегородки (по Krieg).
Строго срединное положение носовой перегородки и в норме наблюдается очень редко; большей же частью она образует изгибы в ту или иную сторону, которые носят название искривлений или девиаций (deviationes septi nasi). Искривления носовой перегородки редко встречаются в чистом виде. В большинстве случаев к ним присоединяются еще гребни (cristae) и шипы (spinae), т. е. либо удлиненные валикообразные утолщения, обычно на месте швов между составными частями носовой перегородки, чаще всего между перпендикулярной пластинной решетчатой кости и сошником, либо ограниченные более или менее остроконечные выступы.
Схематическое изображение различных форм искривлений носовой перегородки представлено на рис. 5.
Верхние две (resp. три) раковины принадлежат решетчатой кости и потому их можно называть также conchae ethmoidales; нижняя раковина постоянно представляет совершенно самостоятельную кость.
Свободными краями носовых раковин пользуются как условными границами для топографического подразделения носовой полости на три хода: нижний, средний и верхний.
Нижним носовым ходом (meatus nasi inferior) называют часть носовой полости, расположенную между дном носовой полости и свободным краем нижней носовой раковины.
Средний носовой ход (meatus nasi medius)- пространство между свободными краями нижней и средней раковин.
Верхний носовой ход (meatus nasi superior)- все остальное пространство от свободного края средней носовой раковины вплоть до крыши носовой полости.
Кульминационный пункт каждого носового хода называют его крышей. Следовательно, крышей нижнего носового хода является место прикрепления нижней носовой раковины к латеральной стенке носа. Крыша среднего носового хода находится в аналогичном месте под средней носовой раковиной. Крышей верхнего носового хода служит lamina cribrosa.
Та часть носовой полости, которая расположена медиально от носовых раковин, между ними и носовой перегородкой, носит название общего носового хода (meatus nasi communis).
На латеральной стенке носа нужно еще отметить возвышение, располагающееся параллельно спинке носа, следовательно, направленное сзади и сверху вперед и вниз; это agger nasi, представляющий собой рудиментарную носовую раковину, гомологичную nasoturbinale большинства млекопитающих (более подробно об agger nasi сказано в главе, излагающей эмбриологию носа).
Agger nasi служит ориентировочным пунктом при внутриносовых операциях на слезных путях (операции Веста) и на лобной пазухе (операция Галле).
Под передним концом нижней носовой раковины открывается слезноносовой ход.
Дальнейшие детали строения латеральной стенки носовой полости становятся видными и понятными по удалении средней носовой раковины (рис. 7).
В infundibulum открываются придаточные полости носа так называемой первой серии, а именно: лобной пазухи, передних и средних клеток решетчатого лабиринта и гайморовой полости.
Передние и средние клетки решетчатого лабиринта также открываются в средний носовой ход, однако реже в infundibulum, а чаще между bulla ethmoidalis и местом прикрепления средней носовой раковины к латеральной стенке носа.
Ductus nasofrontalis открывается непосредственно в передне-верхний конец infundibuli лишь тогда, когда infundibulum образует в этом месте расширение в форме бухты. Это бывает не часто, и нередко наблюдаются отклонения. Infundibulum может слепо оканчиваться у верхнего конца hiatus semilunaris. Тогда окончание ductus nasofrontalis находится рядом и несколько медиальнее. Иногда у переднего конца infundibuli открывается, кроме ductus nasofrontalis, еще и далеко выдвинутые вперед передние клетки решетчатого лабиринта, и тогда при введении зонда последний попадает не в лобную пазуху, а в эти решетчатые клетки. Другие подробности приведены в главе о заболеваниях придаточных полостей носа.
Чтобы лучше ориентироваться в деталях строения латеральной стенки носа, следует обратиться к скелетированному черепу и прежде всего к изолированной верхней челюсти.
На рис. 8 представлена носовая поверхность верхней челюсти; видно обширное отверстие, ведущее в гайморову полость (hiatus maxillaris).
При наложении нижней раковины на носовую поверхность верхней челюсти часть hiatus maxillaris закрывается при помощи отростка этой раковины, носящего название processus maxillaris (рис. 9). Другие части hiatus maxillaris уменьшаются за счет processus uncinatus решетчатой кости и processus ethmoidales нижней раковины, идущих на соединение с отростками processus uncinatus. Так как, однако, описываемые отростки не прикрывают целиком hiatus maxillaris, то часть этого отверстия остается на скелетированной кости ничем не прикрытой. Здесь на скелетированной кости имеются зияющие пространства, через которые носовая полость свободно сообщается с antrum Highmori. На нескелетированном черепе эти пространства затянуты дупликатурами слизистой оболочки носовой полости и sinus maxillaris без костной подкладки. По аналогии с неокостеневающими участками черепной коробки эти места на латеральной стенке носа называются родничками или фонтанелами. Родничков может быть один-два и более (рис. 10). На рисунке видны три зачерненных участка: это фонтанелы, имеющиеся на нескелетированной кости.
На месте lamina cribrosa верхняя стенка носовой полости особенно тонка. Это нужно иметь в виду при всякого рода манипуляциях в указанной области (зондирование, оперативное вмешательство).
В редких случаях, как это доказали Dahmann и Muller, а также Tonndorf, lamina cribrosa настолько далеко распространяется кнаружи, что ее край находится латеральное места прикрепления средней раковины в носу. В таких случаях некоторые из отверстий латерального ряда в lamina cribrosa ведут не в носовую полость, а в решетчатый лабиринт и в recessus frontalis лобной пазухи и fila olfactoria проникают тогда в эти места. При операциях в указанных областях неизбежно должны быть обнажены периневральные лимфатические пространства, сообщающиеся с субарахноидальными пространствами мозга, а это может повести к возникновению гнойного менингита.
Длина нижней стенки носовой полости 60 мм, ширина спереди 5 мм, сзади 12 мм. Передняя стенка носовой полости на скелетированном черепе представлена грушевидным отверстием (apertura piriformis), края которого образованы incisura nasalis верхней челюсти, processus frontalis той же кости и нижними краями обеих носовых костей. На нескелетированном черепе передняя стенка носовой полости соответствует носовым отверстиям.
Участие решетчатой кости в. построении стенок носовой полости лучше всего становится понятным при рассмотрении схематического рис. 12. На этом рисунке видно, что lamina perpendicularis входит в состав носовой перегородки; lamina cribrosa образует крышу носовой полости; concha nasalis superior и concha nasalis media принадлежат решетчатому лабиринту и потому могут быть также названы conchae ethmoidales superior et inferior, тогда как concha nasalis inferior не имеет никакого отношения к решетчатому лабиринту.
Обычно передний конец средней раковины, который носит название operculum, представляется изогнутым под прямым углом и заостренным; однако, иногда он имеет вид округлого и раздутого пузыря (concha bullosa). Это бывает в тех случаях, когда в среднюю раковину заходит одна из передних клеток решетчатого лабиринта. Следовательно, concha bullosa сама по себе не представляет патологического образования.
Однако, в такой клетке, как и в других клетках решетчатого лабиринта, может развиваться воспалительный и нагноительный процесс, под влиянием которого возможно растяжение conchae bullosae, что уже является, понятно, состоянием патологическим (Baum, Skillern).
Участок носовой полости от края наружного отверстия до порога носит название преддверия носовой полости (vestibulum nasi).
Так как слизистая оболочка носа покрывает все возвышения и углубления, то рельеф латеральной стенки носа в общем сохраняется одинаковым на скелетированном и на нескелетированном черепе.
Слизистую оболочку носовой полости принято издавна в топографическом отношении подразделять на два отдела: дыхательную область (regio respiratoria) и обонятельную область (regio olfactoria).
С физиологической точки зрения подобное деление является неправильным, так как вдыхаемая струя воздуха, попадая через наружные отверстия носа в носовую полость, сейчас же уклоняется вверх и проходит по направлению к хоанам как раз по области regionis olfactoriae. Только у хоан воздушная струя при вдохе опускается вниз. Следовательно, то, что называется regio olfactoria, является также и regio respiratoria, по крайней мере при вдохе. При выдохе струя идет по нижнему носовому ходу, т. е. по regio respiratoria.
Если, однако, вышеприведенное подразделение слизистой оболочки удержалось и до сих пор, то это объясняется тем, что гистологическое строение слизистой оболочки носа в обоих отделах представляется неодинаковым,
К regio respiratoria относится нижний носовой ход, включая дно носа и нижнюю часть носовой перегородки. К regio olfactoria принадлежат два верхних носовых хода и противолежащая часть носовой перегородки.
В vestibulum nasi можно видеть, как кожный покров постепенно переходит в слизистую оболочку. Здесь различают 3 отдела. В первом из них эпителий сохраняет характер многослойного плоского; в толще покровов содержатся сальные, потовые железы и волосы (vibrissae), особенно развитые у пожилых людей. Во втором отделе сосочки кожи становятся менее выраженными, а железы и волосы исчезают совсем; ороговение поверхностных слоев эпителия здесь менее выражено. В третьем отделе эпителий становится многослойным цилиндрическим, сосочков нет.
Подробности гистологического строения слизистой оболочки носа будут приведены в главе о гистологии носа. Здесь мы укажем лишь на некоторые детали.
Слизистая оболочка в области regio respiratoria покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Часть цилиндрических клеток превращается в бокаловидные, представляющие собой одноклеточные слизистые железы. Однако, местами бокаловидные клетки собираются группами, и тогда их называют интра- или эндоэпителиальными железами. Эпителий отделен от подлежащего соединительнотканного слоя при помощи гомогенной membrana basilaris.
В соединительнотканном слое слизистой оболочки regionis respiratoriae содержится множество трубчато-альвеолярных желез (glandulae nasales).
Кроме того, в некоторых местах слизистой оболочки имеются скопления пещеристой или кавернозной ткани, а именно: в толще слизистой оболочки нижней носовой раковины, по свободному краю средней раковины и у задних концов средней и верхней раковин. Переполнение кровью пространств кавернозной ткани ведет к ее набуханию и закладыванию носа.
Строение regionis olfactoriae имеет свои особенности. До сих пор нет единства мнений относительно распространения обонятельного эпителия в этой области. Одни авторы принимают, что обонятельный эпителий находится во всей области двух верхних носовых ходов, включая соответственную часть противолежащей носовой перегородки. Другие, напротив, считают, что обонятельный эпителий занимает значительно меньшее протяжение, а именно среднюю часть верхней носовой раковины и противолежащий участок носовой перегородки, да и то не сплошным слоем, а островками (рис. 13). Кроме того, распространение обонятельного эпителия подвержено большим индивидуальным колебаниям.
Эпителий обонятельной области состоит из клеток двоякого рода: обонятельных и поддерживающих.
Обонятельные клетки имеют круглое ядро и отделены друг от друга поддерживающими клетками. На концах, обращенных к свободной поверхности, обонятельные клетки снабжены волосками, которые называются обонятельными; на препаратах обонятельные волоски большей частью склеены в кисточки. Другой конец клетки переходит в тонкую нервную нить, непосредственно продолжающуюся в волоконце обонятельного нерва.
Таким образом, обонятельные клетки представляют собой вынесенные на периферию невроны.
Опорные клетки бывают двух родов. Одни из них тянутся во всю толщу эпителия, причем концы их, обращенные к подлежащей слизистой, ветвятся. Это обыкновенные цилиндрические клетки, лишенные ресничек, с большим овальным ядром в утолщенной части клетки. Другие клетки, называемые базальными, расположены у основания первых, а также у основания обонятельных клеток. Они невелики, сидят широким основанием на слизистой оболочке и посылают в толщу эпителия узкие отростки, не достигающие его поверхности. Следовательно, эпителий обонятельной области относится к многорядному цилиндрическому. Бокаловидные клетки здесь совершенно отсутствуют, равно как нет здесь базальной перепонки; последняя круто обрывается на границе дыхательной области с обонятельной.
Рис. 13. Распространение обонятельного эпителия в regio olfactoria (по Brunn). Перегородка носа отвернута кверху.
Железы обонятельной области носят название баумановских. Они отличаются от желез дыхательной области, принадлежат к трубчатым железам и выделяют секрет более жидкой консистенции по сравнению с секретом желез дыхательной области. Этот секрет обладает, по-видимому, специфическими свойствами, способствуя восприятию обонятельных ощущений.
Вышеописанное строение якобсонов орган имеет у макросматических животных. У человека, надо полагать, он когда-то имел то же строение и то же значение. Теперь, однако, якобсонов орган у взрослого человека представляется рудиментарным и даже может вовсе отсутствовать; лишь в зародышевой жизни можно постоянно констатировать его зачатки (Pearlmann).
Согласно исследованиям Richter, якобсонов орган уже у двухлетнего ребенка встречается довольно редко, причем в окружности этого органа у зародыша образуется своего рода капсула и, кроме того, имеются железы, протоки которых открываются в просвет органа.
Согласно исследованиям Anthon, слизистая оболочка носовой полости образует в самых задних отделах носовой полости, в sulcus nasalis posterior и на дне носа, целую систему складок, переходящих на мягкое небо.
Описываемые складки впервые появляются у зародыша 5 месяцев и окончательно исчезают после 15 лет. Однако, в редких случаях складки могут сохраняться на мягком небе и до глубокой старости.
Артерии и вены носовой полости. Артерии носовой полости происходят из a. carotis interna и a. carotis externa.
От a. carotis interna происходят аа. ethmoidales anterior et posterior. Обе они представляют ветви a. nasofrontalis, отходящей от a. ophthalmica. Проникнув в носовую полость через одноименные отверстия, аа. ethmoidales anterior et posterior разветвляются в верхне-передних отделах латеральной и медиальной стенок носовой полости, а также в решетчатом лабиринте.
Ранение a. sphenopalatinae, по Viela и Escat, во время операции удаления средней раковины было бы возможно при работе инструментами в направлении, перпендикулярном к латеральной стенке носа; так как, однако, в носовой полости инструменты применяются в тангенциальном направлении, то ранить можно только ветви a. sphenopalatinae, которые не настолько велики, чтобы дать значительное кровотечение.
Артерии носовой полости анастомозируют многократно между собой и с артериями других областей. Так, ветви a. nasalis posterior и a. ethmoidalis anterior анастомозируют у apertura piriformis с a. nasalis externa. A. nasopalatina и а. ethmoidalis анастомозируют с a. septi nasi. A. nasalis posterior анастомозирует с a. nasofrontalis. A. angularis, a. infraorbitalis и a. nasalis posterior анастомозируют с a. palatina descendens.
Анастомозы с глазницей образуются через vv. ethmoidales anterior et posterior. Через посредство vv. ophthalmicae вены носа анастомозируют с sinus cavernosus.
Через vv. ethmoidales получается также анастомоз с sinus sagittalis superior и с венами твердой мозговой оболочки. Кроме того, одна из ветвей v. ethmoidalis anterior проникает через lamina cribrosa в черепную полость и анастомозирует с венозным сплетением мягкой мозговой оболочки.
Связь между венами носовой полости и sinus sagittalis superior осуществляется также и через foramen coecum, однако только у маленьких детей; у взрослых связь эта исчезает, а остается лишь связь через костные вены со слизистой лобной пазухи.
Следует еще указать на анастомоз между венами носовой полости и vv. facialis anterior, ophthalmica superior и infraorbitalis через слезноносовой канал.
У переднего конца носовой перегородки в ее хрящевом отделе имеется еще венозное сплетение, дающее частые кровотечения из носа. Это место по имени автора, впервые его описавшего, носит название locus Kisselbachi. Так как покровный эпителий здесь тонок, а сосудов очень много, то под влиянием различных причин, вызывающих их переполнение (наклонение головы, приливы крови к голове, травма), сосуды этого сплетения легко разрываются, что и подает повод, к кровотечениям.
Есть еще одно место в носу, где имеется богатое венозное сплетение и даже слабо развитая кавернозная ткань; это tuberculum septi, находящийся на носовой перегородке, против переднего конца средней раковины. Бугорок этот представляет собой небольшое утолщение слизистой оболочки; из него также могут появляться кровотечения (чаще у женщин). Кровотечения эти иногда носят характер викарных и наступают взамен менструальных.
Лимфатические сосуды носовой полости образуют 2 системы: 1) суббазальную и 2)отводящую; последняя, в свою очередь, образует 2 сети: 1) поверхностную и 2) глубокую.
Суббазальная лимфатическая сеть расположена между субдуральным пространством мозговых оболочек и носовой полостью, следовательно, прободает отделяющие костные стенки. Наличие этой сети доказано только у маленьких детей первых лет жизни (Zwillinger).
Связь между лимфатическими сосудами черепной и носовой полостей обнаруживается в виде свободной сети в области regio olfactoria, преимущественно на носовой перегородке. Чудносоветов, однако, не мог доказать существования этой сети, а подтвердил при помощи инъекции туши наличие постоянного сообщения субарахноидальных пространств кости с периневральными пространствами ветвей обонятельного нерва.
В отводящей лимфатической системе различают 2 сети: поверхностную и глубокую (Most и Poli). Обе сети оканчиваются в одних и тех же железах. Кроме того, лимфатические сети, соответствующие regio olfactoria, занимающие верхнюю треть носовой перегородки и латеральной стенки носа, до известной степени независимы от лимфатических сетей regionis respiratoriae, хотя, конечно, обе сети соединяются анастомозами.
Глубокая сеть расположена в самых глубоких частях подслизистой ткани.
Чувствительные нервы носовой полости происходят из n. trigeminus, а по мнению некоторых, и от n. facialis.
Задние отделы носа иннервируются от второй ветви n. trigemini (r. supramaxillaris) через n. sphenopalatinus и n. infraorbitalis.
N. sphenopalatinus идет к ganglion sphenopalatinum, от которого отходят nn. nasales posteriores (superior, medius et lateralis), разветвляющиеся в задних отделах латеральной и медиальной стенок носа.
N. infraorbitalis через nn. alveolares superiores иннервирует дно носовой полости.
Связь чувствительных нервов носа с зубными и глазными нервами объясняет передачу раздражений с одной области на другую. Так, нервы носовой полости анастомозируют в canalis incisivus со сплетением, образуемым nn. palatini и nn. alveolares superiores. Связь иннервации носа и глаза осуществляется через n. nasociliaris и ganglion nasociliare. Кроме того, тройничный нерв отдает волокна к tentorium cerebelli и falx cerebelli. Этим объясняется возникновение головных болей, локализующихся в затылке, при раздражении слизистой носовой полости.
Симпатические нервы происходят из plexus caroticus, который, со своей стороны, стоит в связи с ganglion cervicale supremum симпатического нерва.
Спорным до сих пор является вопрос о характере нервных волокон, входящих в состав ganglion sphenopalatinum и идущих от него. Наиболее распространено мнение, что ganglion sphenopalatinum получает веточки (корешки) от n. Vidianus и n. sphenopalatinus и отдает 10-12 нервных стволиков, направляющихся в нос и глазницу (Vogel).
N. Vidianus, по Burger, состоит из двух корешков: n. petrosus superficialis major, идущего от ganglion geniculi лицевого нерва, и n. petrosus profundus major, идущего от plexus caroticus.
Однако, французские авторы (Terracol и др.) признают в n. Vidianus наличие трех корешков, а именно: n. petrosus superficialis major от n. facialis, n. petrosus profundus major от n. Jacobsoni (от n. glossopharyngeus) и веточку от plexus caroticus.
N. sphenopalatinus только касается на своем пути ganglion sphenopalatinum, отдавая ему незначительную часть волокон; большая часть идет от второй ветви n. trigemini мимо узла без перерыва.
Анатомия придаточных полостей носа будет изложена при описании заболеваний этих полостей.
Таким образом, перегородка, разделяя полость носа на две половины, создает парность органа. Регулируясь носовым циклом, эти органы (половины носа) функционируют с полной нагрузкой попеременно, периодически отдыхая. Полноценный отдых возможен только при правильном положении перегородки.
