Медиастинальная клетчатка что это
Опухоли средостения
Опухоли средостения, или по-другому медиастинальные опухоли — это новообразования, которые берут свое начало из органов средостения. Средостение – это область, ограниченная легкими по бокам, грудиной спереди и позвоночником сзади. К органам средостения относятся сердце, аорта, пищевод, тимус, трахея, лимфатические узлы, сосуды и нервы.
Кто находится в «зоне риска»?
Медиастинальные опухоли встречаются достаточно редко. Они могут развиваться в любом возрасте и из любых органов и тканей, которые находятся в средостении, однако в большинстве случаев их диагностируют у пациентов от 30 до 50 лет. В детском возрасте чаще встречаются опухоли заднего средостения. Они обычно происходят из нервной ткани и, в большинстве случаев, не злокачественные. У взрослого населения преобладают опухоли переднего средостения – обычно там располагаются лимфомы и тимомы.
Классификация образований средостения
Средостение анатомически делится на 3 зоны. Соответственно этим зонам классифицируются и опухоли средостения.
Клиническая картина
Чаще всего опухоли средостения являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как до 40% опухолей клинически не проявляются. Клинические проявления опухоли средостения будут зависеть от следующих факторов:
В зависимости от вышеописанных факторов клиническая картина может быть различной. Самые частые симптомы можно разделить на две группы:
Диагностика
Рентгенологический метод является основным для визуализации новообразования средостения. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию опухоли и спланировать дальнейшее обследование.
Без гистологической верификации поставить окончательный диагноз невозможно. При вовлечении в процесс пищевода или трахеи выполняют эндоскопическое исследование для взятия биопсии и визуализации изменений.
При невозможности получить образец ткани для исследования эндоскопически применяются инвазивные методы: трансторакальная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакосокпия. Последние два метода — это серьезные операции, которые проводятся в специализированных медицинских учреждениях.
Лечение
В связи с разнообразием возможных причин медиастинальные опухоли лечатся в зависимости от типа опухоли:
Профилактика и прогнозы
К сожалению, достоверных методов профилактики для опухолей средостения не выявлено. Но результаты можно существенно улучшить, если выявить заболевание на ранней стадии. Если симптомы, описанные ранее не проходят в течение двух недель, возможно стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Прогнозы в данном случае трудно давать, они зависят, типа опухоли и ее злокачественности от проводимого лечения.
Список литературы:
1) Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР, 2020)
2) Барболина Т. Д., Бычков М. Б., Аллахвердиев А. К., Борисова Т. Н., Владимирова Л. Ю., Герасимов С. С., Деньгина Н. В., Козлов Н. А., Лактионов К. К., Левченко Е. В., Малютина Д. В., Пикин О. В. Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей вилочковой железы (тимомы и рака тимуса). Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10). С. 608-619.
3) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний/ под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. – 4-е изд., расширенное и дополненное. – М.: Практическая медицина, 2018.-688с.
4) Рациональная фармакотерапия в онкологии: руководство для практикующих врачей/под.ред. М.И. Давыдова, В.А. Горбуновой. – М.: Литтерра, 2017. – 880с. (Серия «Рациональная фармакотерапия»).
5) Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2018 году. (заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2019. –илл.-250с.
6) Пикин О.В. et al. Опухоли средостения: сборник под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. 232 p.
Опухоли средостения
Опухоли средостения – группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.
МКБ-10
Общие сведения
Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации, потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии.
Анатомия средостения
Классификация
Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).
Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:
Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека, аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты перикарда, энтерогенные и бронхогенные кисты, эхинококковые кисты).
Симптомы опухолей средостения
В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии.
Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии, бради- и тахикардию, похудание, артралгии, плеврит. Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.
Болевой синдром
Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.
Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов.
Компрессионный синдром
Специфические проявления
При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза. У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения.
Диагностика
Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.
Лечение опухолей средостения
В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.
Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо паллиативное удаление опухоли в целях декомпрессии органов средостения.
Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением.
Медиастинит
Медиастинит – заболевание, которого характеризуется воспалением в органах средостения, в результате чего возникает сдавление сосудов и нервов. В практической медицине всякое воспаление, которое приводит к медиастинальному синдрому, называется медиастинитом.
Воспалительный процесс генерализируется благодаря таким условиям:
Медиастинит по анатомическому строению средостения делится на передний и задний. Каждый из этих видов может быть:
По течению заболевание делят на острое и хроническое. Редко фиксируют асептический медиастинит, который вызывается в основном неспецифической или специфической микрофлорой. Она может проникать различными путями, в основном через травму пищевода вследствие разрыва дивертикула, химических ожогов и т.д. Реже распространение идет по фасциальным листкам с шеи или из прилежащих тканей.
Классификация
В зависимости от расположения воспаления клетчатки средостения медиастинит делят на:
Редко бывает поражение переднего и заднего средостения одновременно, потому что до развития этой формы человек погибает от интоксикации и септического шока. Стадии развития медиастинита в зависимости от клиники бывают такие:
Чаще всего диагностируют флегмону средостения, при которой уровень смертности достигает от 25 до 45%. Если возбудителем является анаэробная флора, то летальность достигает 68-80%. Более благоприятной формой медиастинита считается абсцесс средостения. При этом диагнозе на 100 случаев приходится 15-18 смертей.
В зависимости расположения первичного очага инфекции бывает первичный и вторичный медиастинит. Первичным заболевание считается, если изначально заражены клетчатка средостения.
Причины
Двумя наиболее частыми причинами являются срединная стернотомия и разрыв пищевода. Разрыв пищевода может быть осложнением установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты, а также осложнением эзофагоскопии. Также бывает при рвоте (синдроме Берхаава). Медиастинит в 1% случаев является осложнением срединной стернотомии.
Хронический фиброзирующий медиастинит вызывается гистоплазмозом или туберкулезом, но может быть при силикозе, саркоидозе и грибковых инфекциях. Типичен интенсивный фиброзный процесс, который приводит к сдавливанию структур средостения, что может вызвать стеноз трахеи, синдром верхней полой вены и т.д.
Причина первичного заднего медиастинита в большинстве случаев заключается в механическом повреждении грудного отдела пищевода инородными телами или инструментами. Причинами ятрогенных травм пищевода могут быть бужирование стриктур пищевода, фиброэзофагоскопия, проведение зонда и кардиодилатация. В 1-2% случаев причиной заднего гнойного медиастинита является некроз стенки пищевода при его химических ожогах. Причиной этой формы может быть спонтанный разрыв пищевода, когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки образуется продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Такие случаи почти никогда не диагностируются рано. Заброс содержимого желудка в плевральную полость в короткие сроки вызывает эмпиему плевры и сепсис. Уровень смертности при этом очень высокий, достигает от 60 до 90%.
Хирурги чаще всего фиксируют вторичный задний медиастинит, который сформировался вследствие распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина в механических и химических повреждениях глотки и шейного отдела пищевода.
Вероятные причины вторичного заднего медиастинита:
Вторичный задний гнойный медиастинит развивается с участием неклостридиальных анажробов, которые поселяются в десневых карманах, полости рта и криптах миндалин. Первичный передний медиастинит является следствием заражения переднего средостения после стернотомии у пациентов с онкологическими или кардиохирургическими болезнями, а в редких случаях при закрытой травме грудины, когда переломы груди нагнаиваются. Возбудители гнойного процесса — грамположительные кокки (большинство случаев), эпидермальный или золостистый стафилококк.
Вторичный передний медиастинит вызван распространением тонзиллогенной, одонтогенной флегмоны шеи. В части случаев он является следствием нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение. Факторами, которые способствуют развитию процесса, являются нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. При неадекватном дренировании в переднем средостении может скапливаться раневое отделяемое, что также играет немаловажную роль в патогенезе. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:
Патогенез
После момента заражения клетчатка средостения спустя 4-6 часов отекает, что называется серозным менингитом. Отек распространяется на шею, в зону подсвязочного пространства, надгортанника и пр. У человека голос становится осиплым, становится тяжело дышать, утрудняется процесс глотания. Отек клетчатки средостения вызывает нарастающую боль в межлопаточной области и за грудиной. Дыхание становится частым и поверхностным, организму не хватает кислорода. Приток крови к правым отделам сердца усложняется, ЦВД растет, снижается ударный объем и пульсовое артериальное давление.
Температура тела достигает субфебрильных значений, фиксируют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. В плазме крови почти не меняется содержание углеводов, белка и электролитов. При перфорации пищевода, кокковой микрофлоре, наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться 2-4 суток. Когда же гнойный процесс распространяется на неизмененную клетчатку заднего средостения, спустя 6-8 часов появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.
При гнойном медиастините на этапе генерализации процесса развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, происходит подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности. Спустя 3-4 суток процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация становится очень сильной, максимальной. Типичны нарушения ритма сердца на этом этапе развития болезни. Человек делает от 28 до 30 вдыханий в минуту, температура на уровне 38,5-39 °С. Сознание сохранено, но отмечается заторможенность больного.
Симптомы
Симптомы медиастинита зависят от основного процесса и уровня сдавления. Есть также общие проявления, которые вызваны окклюзией верхней полой и безымянной вен:
При разрыве пищевода заболевание начинается остро, стартует с сильной боли в груди и одышки, которые вызваны заражением и воспалительным процессом в средостении.
Острый медиастинит
Хронический медиастинит
Заболевание вызвано пролиферативными процессами в средостении, специфической инфекцией. Долгое время проявлений может вообще не быть. Позже появляются такие симптомы:
При пролиферативном и фиброзном медиастините выявляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость лица, отек руки, цианоз и расширение вен груди.
Диагностика
Высокий уровень летальных исходов объясняется невозможностью раннего диагностирования, особенно если заболевание носит вторичный характер. Гнойный процесс переходит на средостение. Проводятся сложные инструментальные обследования. Делают обзорную рентгенографию грудной клетки минимум в двух проекциях. Пробдение пищевода проявляется так: затемнения в заднем средостении в боковой проекции, наличие воздуха в средостении, «сочувственный» пиопневмоторакс.
Полость с горизонтальным уровнем жидкости выявляют при абсцессе средостения. Эмфизема средостения бывает особенно обширной при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода. В части случаев актуально контрастное исследование пищевода с взвесью бария сульфата. УЗИ в диагностике медиастинита используется крайне редко. Проводится ЭФГС. Если метод не фиксирует прободения, проводят контрастную рентгенографию пищевода и медиастинографию. МРТ также ценно для установки диагноза медиастинита.
В части случаев актуальна торакоскопия, кавография, бронхоскопия. Диагностика медиастинита при разрыве пищевода зачастую базируется на анализе симптоматике. КТ обнаруживает в таких случаях пузырьки воздуха в средостении.
Лечение
Гнойную форму рассматриваемой патологии лечат при помощи антибиотиков. В основном склоняются к деэскалационной внутривенной терапии карбапенемами длительностью 7-10 суток. В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом. Эта схема дает нужный терапевтический эффект, если возбудителем является и кокковая флора, что типично для послеоперационной передней формы медиастинита.
Детоксикационная терапия проводится по принципам, как при острых гнойных болезнях. Медиастинит при разрыве пищевода лечат антибиотиками, вводимыми парентеральным путем. Можно применять клиндамицин, который вводится внутривенно каждые шесть часов по 450 мг, его сочетают с цефтриаксоном (2 г 1 раз в сутки минимум в течение 2 нед). Во многих случаях для лечения необходима экстренная ревизия средостения с первичным ушиванием разрыва пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.
Хирургическее лечение
Хирургический метод является ведущим в терапии гнойного медиастинита, поскольку так проводят полноценное дренирование гнойного очага. Доступы в средостение делят на внеплевральные и чресплевральные. К первому прибегают при тяжелых сопутствующих болезнях, пожилом возрасте пациентам и т.д. Внеплевральные доступы к заднему средостению сочетаются с послеоперационным промыванием гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см. вод. ст.
Если инфицированное содержимое поступает в заднее средостение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода, то устанавливают дополнительную дренажную трубку с концом на уровне перфорационного отверстия. Второй вариант — ушивание дефекта. Если желудочное содержимое поступает в средостение через дефект нижнегрудного отдела пищевода, то дефект также ушивают.
Послеоперационное лечение
Если лечение максимально интенсивное, то лечение успешное во многих случаях. Если это так, постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, которые становятся неактуальными, когда приходят в норму лабораторные, клинические проявления, а также инструментальные.
Комплексное интенсивное лечение медиастинита:
Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см. вод. ст. После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей дренажи постепенно начинают подтягивать и в итоге извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.
Если медиастинит является следствием туберкулеза, назначается соответствующая противотуберкулезная терапия. При отсутствии эффекта терапии возможна установка сосудистых стентов с целью ограничить сдавливание некоторых центральных сосудов.
Медиастинит
МКБ-10
Общие сведения
Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.
Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии, кардиологии, стоматологии.
Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.
Классификация медиастинита
В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.
Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.
С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.
По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:
Причины медиастинита
Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией дивертикула, изъязвлением опухолей и др.
К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).
Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.
Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.
Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки. Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.
Симптомы медиастинита
Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.
Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными местными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией. При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.
Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.
Диагностика медиастинита
Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.
Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.
Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.
Лечение медиастинита
Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.
В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позднем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.
При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.
Прогноз и профилактика медиастинита
Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиастините летальность достигает 70%.
Пути профилактики медиастинита заключаются, главным образом, в предупреждении ятрогенных повреждений и интраоперационных ранений органов средостения, своевременной диагностике и рациональном лечении заболеваний, приводящих к медиастиниту.