Медиастинит это что за болезнь

Медиастинит

Медиастинит – это такая медицинская ситуация, при которой происходит воспаление средостения. Причинами возникновения воспалительного процесса в клетчатке средостения могут стать осложненные течения заболеваний легких, плевры, полости рта, при которых образуются нагноения, ранения, например сквозная травма пищевода. Кроме того, медиастинит может развиться, как послеоперационное осложнение, к примеру, после резекции пищевода.

Медиастинит сопровождает тяжелая интоксикация, т.к. токсические продукты из очагов воспаления интенсивно всасываются.

Симптомы медиастинита

Симптомы медиастинита выражены в одышке, болевыми ощущениями между лопаток и за грудиной, лихорадочным состоянием, а порою и помутнением сознания.

Медиастинит опасен осложненным течением, грозящим сдавливанием и перфорацией органов, находящихся близко к очагу воспаления. Подобная ситуация угрожает не только здоровью, но и жизни больного, поэтому при подозрении на развитие воспаления, следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью. Госпитализация обязательна.

Лечение медиастинита

Лечение медиастинита нашими специалистами проводится после рентгенологического обследования пациента, которое дает ту необходимую информацию, на которой врач базируется, определяя характер и масштаб воспаления. Квалификация врача в данной ситуации имеет определяющее значение, поскольку диагностирование медиастинита нередко сопряжено с определенными трудностями. Программу лечения опытный специалист разрабатывает сообразно тяжести создавшейся ситуации. Лечение может проводиться и терапевтическими, и оперативными методами, к которым можно отнести хирургическую санацию очага воспаления. В любом случае, методика лечения, предложенная нашими профессионалами, будет наиболее продуктивна.

Консультация и прием врача

Более подробную информацию Вы можете узнать по телефонам указанным на сайте или обратиться в наш Медицинский Центр. Мы работаем Без Выходных с 8.00 до 22.00 по адресу: г.Москва ВАО (Восточный Административный Округ) Сиреневый Бульвар 32А

Источник

Медиастинит это что за болезнь

Гнойный медиастинит принадлежит к числу редких, но крайне тяжелых осложнений сочетанных ранений груди. Частота его возникновения колеблется от 0,5% до 1,5%. Тяжесть течения медиастинита зависит от характера микрофлоры, локализации и расиространености гнойного процесса и наличия сопутствующих повреждений.

Следует различать первичный гнойный медиастинит, возникающий вследствие первичного инфицирования при повреждении пищевода и трахеи или инфицирования гематом клетчатки средостения, и вторичный медиастинит при распространении гнойного процесса вследствие остеомиелита грудины, вследствие несостоятельности швов шейных отделов пищевода или трахеи (или недиагностированного в ранние сроки ранения этих органов).

1. При первичной контаминации средостения (при огнестрельных ранениях) возбудителем может являться как грамположительная, так и грамотрицательная микрофлора, включая анаэробную. В зависимости от этого тяжесть течения гнойного процесса и прогноз различны: они вполне благоприятны при кокковой флоре и характеризуются крайне тяжелым течением с высоким уровнем летальности при загрязнении раневого канала анаэробной флорой.

Наличие в средостении инородных тел (фрагментов пуль, осколков и вторичных снарядов, таких как осколки костей, металлических и пластиковых деталей) поддерживают упорное течение гнойного медиастинита. Помимо внешней контаминации, при ранениях может произойти эндогенное инфицирование гематом средостения, чему способствует тяжесть течения послеоперационного периода с анемией, иммунодефицитом, сепсисом.

2. Сильный удар ножом в область грудины может пробить ее насквозь, приводя к инфицированию переднего средостения. То же самое наблюдается и при огнестрельных ранениях грудины. Н. И. Пирогов красочно описал клиническую картину «эмпиемы в клетчатке переднего междуплеврия» после огнестрельного ранения с повреждением грудины. Но гораздо чаще передний медиастинит возникает вторично, из-за распространения гнойного процесса с грудной стенки: сначала возникает нагноение раны в области грудины и хрящевых участков ребер, затем развивается гнойный остеомиелит и гнойный хондрит.

Если внутренняя пластина грудины при этом разрушается, гнойный процесс переходит на клетчатку средостения. При отсутствии оттока гноя или недостаточном дренировании в процесс вовлекается стенка перикарда — возникает гнойный перикардит.

При этой форме посттравматического медиастинита превалирует кокковая микрофлора (золотистый стафилококк) и течение гнойного процесса, при условии адекватного дренирования и комплексной интенсивной терапии, благоприятное.

3. Наиболее тяжелым течением отличается задний медиастинит, возникающий вследствие инфицирования клетчатки микрофлорой, содержащейся в слюне, полости рта (кариозные зубы), трахее и пищеводе. Это по большей части — неклостридиальные анаэробы, обитающие в полости рта как сапрофиты, но приобретающие сильные агрессивные свойства при размножении в клетчатке средостения.

Кардинальное отличие такого гнойного медиастинита от других форм состоит в том, что микрофлора при этом непрерывно меняется, так как с каждым глотком и вдохом в средостение поступают все новые порции микроорганизмов. Быстрая сменяемость микробной флоры, присоединение грибковой инфекции делает трудновыполнимой задачу целенаправленного антимикробного лечения.

Гнойный медиастинит как осложнение ранений грудного отдела пищевода или трахеи является первичным, но наблюдается он крайне редко из-за того, что повреждения этих органов, особенно при огнестрельных ранениях, сопровождаются одновременным повреждением магистральных сосудов, сердца и такие пострадавшие не доживают до стадии развития гнойных осложнений.

Гораздо чаще наблюдается вторичный медиастинит, возникающий при распространении гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи (задний при ранениях шейного отдела пищевода, передний — при ранениях шейного отдела трахеи). В западной литературе такую форму вторичного гнойного медиастинита именуют нисходящим некротическим медиастинитом.

В наших наблюдениях развитие гнойного медиастинита диагностировано у 21 пострадавшего (0,28%), в том числе у 12 — с цервикоторакальными ранениями. Основными причинами развития первичного медиастинита были: ранения пищевода и (или) трахеи у 10 пациентов (из них у 7 — диагноз повреждений пищевода и трахеи был установлен позднее 12 ч в других лечебных учреждениях), первичное инфицирование при ранениях, проникающих в переднее средостение с пересечением грудины и ранением внутренней грудной артерии (4), нагноение гематом средостения (3). В двух наблюдениях медиастинит развился на фоне гнойного перикардита, еще в двух — в результате остеомиелита грудины. По локализации медиастинит был задним (10), передним (9) и тотальным с развитием двусторонней эмпиемы плевры (2). В 14 наблюдениях имелась флегмона средостения, в 7 — абсцесс.

Клиническая картина медиастинита чрезвычайно скудна, так как гнойный процесс возникает на фоне тяжелого состояния пострадавшего. Увеличение степени интоксикации, сдвига лейкоцитарной формулы, появление тахикардии и гипертермии могут означать какие угодно осложнения, кроме медиастинита. Известные симптомы (болезненная перкуссия грудины, боль за грудиной и вдоль позвоночника) у пострадавших с сочетанными ранениями груди не являются специфическими.

Традиционным и наиболее распространеным методом, который позволяет заподозрить гнойный медиастинит, является рентгеновское исследование. Прогрессирующее расширение срединной тени при рентгенографии в прямой проекции, (рис. а), расширение и затенение позадигрудиного и предпозвоночного пространства в боковой проекции (рис. б), появление там полости с горизонтальным уровнем жидкости (абсцесс) или мелких пузырьков газа без четких границ (флегмона) — являются достаточно убедительными рентгенологическими признаками медиастинита.

Однако эти признаки появляются достаточно поздно. Так, по данным О. В. Квардаковой, расширение тени средостения первично определялось у 73-78,4% пациентов с гнойным медиастинитом, а эмфизема средостения у 44-51,4% пациентов.

При наличии раны глотки, пищевода или в случае несостоятельности швов этих органов диагноз подтверждается при рептгеноконтрастном исследовании пищевода. За исключением случаев с подозрением на сопутствующее ранение трахеи или развитие пищеводно-трахеального свища, когда мы вынуждены прибегать к водорастворимому контрастному веществу, для определения локализации и величины дефекта глотки и пищевода, локализации и распространения затекания содержимого этих органов на протяжении многих лет мы используем исключительно взвесь сульфата бария.

КТ при различной форме и различной локализации медиастинита:
а — абсцесс заднего средостения; б — абсцесс переднего средостения; в — флегмона заднего средостения; г — флегмона переднего средостения

Жидкая взвесь сульфата бария обладает хорошей проникающей способностью и даёт возможность выявить минимальные дефекты стенки, в отличие от водорастворимого контраста, который при глотках быстро уходит в желудок, что может привести к незамеченным ранениям. Для замедления прохождения контрастного вещества исследование лучше выполнять в горизонтальном положении пациента.

Что касается ультразвукового метода диагностики, то чрескожное исследование медиастинальной клетчатки неинформативно из-за экранизации спереди грудиной, сзади — позвоночником. Метод чреспищеводпой топографии теоретически должен быть весьма информативен для оценки клетчатки заднего средостения, но вряд ли какой-либо специалист решит использовать этот инвазивный метод при подозрении на рану пищевода или несостоятельность швов.

Диагностические возможности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) при медиастините стали изучать со второй половины 80-х годов. В 1986 г. Е. Breatnoth и соавт. опубликовали результаты применения РКТ у 14 пациентов с острым медиастинитом. Авторы отметили, что метод позволяет не только визуализировать очаг повышенной плотности в клетчатке средостения, но и выявить патологические изменения в легких и плевральных полостях.

C.L. Carrol и соавт. обратили внимание на различия в признаках флегмоны и абсцесса средостения. В России Р. И. Габуния и Е.К. Колесникова опубликовали монографию, в которой отмечено, что одним из признаков флегмоны медиастинальной клетчатки является повышение ее плотности до 13-20 ЕдН, на фоне которой контуры сосудов средостения становятся нечеткими. Абсцесс средостения, по данным авторов, имеет неправильную форму, нечеткие контуры, его содержимое имеет плотность жидкости с включениями плотности газа.

Анализ диагностических возможностей КТ при медиастините, проведенный на основании наблюдений в нашей клинике Т. Г. Барминой, показал, что в поздних стадиях развития медиастинита этот метод является высокоипформативным как в плане определения локализации, формы и распространености гнойного воспаления клетчатки средостения, так и при оценке эффективности лечения. Однако у пациентов после выполненной стернотомии различить обычные послеоперационные изменения клетчатки переднего средостения от воспалительной инфильтрации чрезвычайно трудно.

Кроме того, при этом возникают трудности дифференцировки обычных послеоперационных изменений по линии ушитой грудины и возникновения остеомиелита грудины. Дело в том, что на РКТ отчетливо виден даже минимальный (в долях миллиметра) диастаз краев рассеченной и ушитой грудины, который наблюдается практически у всех пациентов и который, таким образом, не может быть критерием возникновения остеомиелита. В таких случаях определяющим в диагностике послеоперационного переднего медиастинита является совокупность клинических и лабораторных показателей в динамике.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Хирургическое лечение больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер

Общая информация

Краткое описание

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ МЕДИАСТИНИТОМ И ОСТЕОМИЕЛИТОМ ГРУДИНЫ И РЕБЕР (Краснодар-Москва 2014)

Определение
Стерномедиастинит – это инфекционное осложнение, возникающее после рассечения грудины, с вовлечением в инфекционный процесс костной ткани грудины, тканей средостения, с вовлечением/без в процесс поверхностных мягких тканей, с наличием/без стабильности грудины. (Инфекция в хирургии, №2,2009 Вишневский А.А. и соавторы; Complications of midlaine sternothomy Robiscek F., section 5, Pearson s thoracic & esofageal surgery, 2008).
Несостоятельность шва грудины после срединной стернотомии в сочетании с присоединившейся инфекцией расценивается как стерномедиастинит (СМ), поскольку составляющими раны являются органы и клетчатка средостения, а также грудная кость, ребра и мягкие ткани передней грудной стенки. В отдельных случаях, когда пациенты не получают должного объема хирургического лечения, болезнь принимает рецидивирующий и затяжной характер, принося немалые страдания (Софроний С.В.,1992).

Код МКБ 10
Формулируя диагноз у больного с осложнениями, развившимися после стернотомии, подлежащего лечению в хирургической клинике, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10, а также указывать осложнения, требующие хирургической коррекции (МКБ-10).
M86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит
M86.6 Другой хронический остеомиелит
J98.5 Болезни средостения, не классифицированные в других рубриках
J85.3 Абсцесс средостения

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация
Раневые осложнения после полной срединной стернотомии варьируют от стерильного расхождения краев раны до гнойного медиастинита.
Приведенная ниже классификация по El Oakley & John E. Wright (1996) основывается на сроках манифестации осложнения, наличии факторов риска и неэффективных попыток хирургического лечения (таблица 2).

Таблица 2. Классификация медиастинита 1 по El Oakley & John E. Wright, 1996

1 – инфекция грудной стенки, ассоциированная с остеомиелитом грудины с/без инфицирования ретростернального пространства.
2 – факторы риска, установленные в 3 или более крупных исследованиях. В настоящее время таковыми признаны: сахарный диабет, ожирение и прием иммуносупрессоров.
3 – неэффективная попытка лечения включает любое хирургическое вмешательство, направленное на лечение медиастинита.
Некоторые авторы подразделяют инфекционные осложнения со стороны стернотомной раны (SWI, sternal wound infection) на две группы: поверхностные SWI с поражением лишь кожи и подкожно-жировой клетчатки и глубокие SWI с развитием остеомиелита грудины в сочетании с инфицированием ретростернального пространства или без него (Omran A.S., Karimi A., Ahmadi S.H. et al., 2007).
В свою очередь, Вишневский А.А., Рудаков С.С. и Миланов Н.О. с соавторами (2005) полагают, что термин «послеоперационный стерномедиастинит» является собирательным, так как инфицирование грудины почти всегда сопровождается поражением ребер, хрящей, мышц грудной стенки, ключиц, переднего средостения.

Диагностика

Выявление клинических симптомов, характерных для раннего расхождения шва грудины, при осмотре врача как в стационаре, так и при обращении в первичную сеть к специалистам любого профиля, требует дальнейшего целенаправленного осмотра хирурга-специалиста и выполнения назначенного им дообследования пациента для подтверждения или исключения несостоятельности грудины (уровень доказательности А).
1. Данные анамнеза. Выяснение анамнестических данных и изучение предыдущих медицинских документов является началом диагностического процесса у данной категории больных
2. Подробный физикальный осмотр в перевязочной и взятие биоматериала для бактериологического посева. Пациент тщательно осматривается в перевязочной, производится забор отделяемого и биоптата из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, проводится оценка степени поражения, функциональные особенности грудино-реберного каркаса в условиях патологического процесса.
3. ЭКГ, Эхо-КГ, ФВД (по показаниям: проба с физической нагрузкой, суточное ЭКГ-мониторирование)
4. Компьютерная томография органов грудной клетки с реконструкцией грудины (при отсутствии возможности – обзорная рентгенография органов грудной клетки).
5. ОАК, БХК + СРБ, коагулограмма, прокальцитониновый тест (по показаниям).
6. Осмотр специалистов по показаниям (кардиолог, пульмонолог, невролог, нефролог и тд.).
7. Ультразвуковое исследование раны
8. Фистулография (при наличии свищей)

Неоспоримо значимым из методов диагностики является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки. Данное исследование легко переносится больными и является высокоинформативной методикой в диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний грудины и рёбер. Современный мульти- спиральный компьютерный томограф имеет высочайший уровень разрешения, способен воспроизводить картинку в формате 3D – объемное изображение, выполнять послойную реконструкцию тканей, органов и структур, а также производить компьютерную ангиографию сосудов, в том числе селективную.
Кроме того, ценность этого метода состоит в том, что при восстановлении картины заболевания пациента на мониторе, врач может произвести виртуальную операцию, просмотрев индивидуальные анатомические особенности пациента и патологических процессов протекающих у него. Совпадения виртуальной операции с обычной хирургической составляют 88% [Vogel H., Nagele B., Arnold P. J.].
Мы отмечаем необходимость проведения компьютерной томографии не только до операции, но и после неё, с целью контроля состояния костных структур раны, оценки радикальности выполненной резекции, отсутствия гематом. Так как инфекционно-воспалительные заболевания склонны к рецидивированию, КТ обоснованно применять в отдаленные сроки.
С помощью ультразвукового метода исследования можно определить локализацию и форму патологического очага в грудной стенке, выявить наличие и расположение жидкостного компонента – гематом, абсцессов [50, 53,54].

Лечение

Лечение больного со стерномедиастинитом должно быть комплексным и мультдисциплинарным.

Хирургическое лечение
Первичная (вторичная) хирургическая обработка гнойной раны.

Основной метод лечения воспалительных заболеваний грудной стенки – хирургический, этапный [13,21,25,33,43,50,68].
На первом этапе производится хирургическая обработка раны с ревизией и удалением наложенных ранее швов и резекцией некротических участков как костных структур, так и мягких тканей. Во время операции из вскрытых очагов некроза, гнойных затеков производится забор материала на исследование микрофлоры и чувствительность к антибактериальным препаратам.

Таблица 3

«Стартовая» антибиотикотерапия (до получения результатов посевов, с учетом наиболее частых возбудителей) – эртапенем 1 г 1 раз в сутки или пиперациллин/тазобактам 4,5 г 4 раза в сутки; при высокой вероятности MRSA (10-15%) – к лечению добавляется ванкомицин, или линезолид, или телаванцин. При высокой вероятности ESBL-продуцентов используются карбапенемы или тигециклин. («Справочник по антимикробной терапии» Козлов Р.С., Дехнич А.В., 2013). Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии должна проводиться согласно результатам посевов и чувствительности к антибиотикам.
Проводимое местное лечение претерпевает изменения согласно результатам микробиологического исследования раневого отделяемого, получаемого во время каждой перевязки при использовании вакуумной терапии или 1 раз в 3 дня при использовании мазевого метода.
На третьем этапе лечения выполняются операции с целью ликвидации дефекта передней грудной стенки (пластический этап).

Варианты реконструктивных операций:
1. Реостеосинтез грудины с применением рутинного шва грудины стальной лигатурой или с применением современных имплантов и фиксирующих систем: Z|ipFix, монофиламентной нити, имплантов из металла с памятью формы и др.
2. Пластика мышечным лоскутом. Возможно использовать: большую и малую грудные мышцы, прямую мышцу живота, широчайшую мышцу спины.
3. Пластика прядью большого сальника. При избыточном объеме сальника возможно выполнение частичной резекции пряди для создания трансплантата необходимой величины.

Способ проведения трансплантата на грудную стенку к области реципиентного участка зависит, главным образом, от конфигурации стернальной раны и сообщения с лапаротомной раной. Перемещение пряди производится по раневому каналу, соединяющему раны грудной и брюшной стенок и через подкожный «тоннель» или через диафрагмотомию.
При питающей ножке небольшого диаметра и близком расположении переднего края диафрагмы к стернальной ране возможно проведение сальника через крестообразную диафрагмотомию. При этом трансплантат проводят в одной из «слабых» зон диафрагмы – ретростернальном пространстве. Способ наиболее предпочтителен в отношении профилактики формирования в отдаленных сроках послеоперационной диафрагмальной грыжи в области проведения питающей ножки.
Перемещенный БС целесообразно фиксировать по контуру раны отдельными узловыми швами, укрывая края резецированных грудины и ребер. Операцию необходимо завершить дренированием брюшной полости, пространств над и под перемещенным лоскутом.
По окончании транспозиции пряди сальника в реципиентную область на передней грудной стенке, рана ушивается узловыми широкозахватными неишемизирующими швами.
Большой сальник, обладая высоким иммунологическим и пластическим эффектом, совмещая эти две функции, остается универсальным пластическим материалом в торакальной и пластической хирургии (уровень доказательности С).
Наблюдение и лечение пациента предпочтительнее проводить в условиях реанимационного отделения с целью максимально эффективного мониторинга, диагностики, коррекции лечения и протезирования витальных функций.

Ранние послеоперационные осложнения
Несостоятельность шва мягких тканей передней грудной стенки, кровотечение, подтвержденное поступлением крови по ретро- и антестернальным дренажам.

Поздние послеоперационные осложнения
Рецидив гнойного процесса в ране, болевой синдром, дискомфорт в проекции передней грудной стенки, послеоперационные вентральные и диафрагмальные грыжи.

Что нельзя делать
1. При установлении диагноза послеоперационный медиастинит – нельзя откладывать хирургическое лечение и надеяться на консервативную терапию;
2. Нельзя оперировать пациента с некомпенсированной коагулопатией;
3. Нельзя выполнять хирургическую обработку раны без адекватного анестезиологического пособия;
4. Нельзя оставлять нефиксированные отломки грудины и ребер в ране;
5. Нельзя частично «сводить» грудину, средостение должно быть открыто полностью;
6. Нельзя игнорировать мобилизацию внутренней части грудины от переднего средостения;
7. Нельзя укладывать губку на сердце без предварительного отграничения неадгезивным сетчатым перевязочным материалом (см. выше);
8. Нельзя выполнять реконструктивную операцию без достижения всех необходимых для этого критериев;

Дальнейшее ведение, обучение и реабилитация пациента
Пациенты, перенесшие реостеосинтез грудины либо резекционно-пластические операции на грудине, обязаны соблюдать строгие ограничения физической нагрузки в течение 6 месяцев:
1. ограничить движение в поясе верхних конечностей (не поднимать руки выше плечевого пояса);
2. исключить несимметричные физические нагрузки на верхний плечевой пояс;
3. ношение эластического бандажа на грудную клетку;

Медикаментозная терапия заключается в лечении сопутствующих заболеваний, согласно рекомендациям соответствующих специалистов.

Прогноз
Летальность у пациентов со стерномедиастинитом варьирует от 14 до 47% (Franco S. et аl., 2009)
При условии раннего выявления, своевременной хирургической помощи и комплексного подхода в лечении, прогноз для жизни пациента благоприятный.
Пациенты, перенесшие обширные резекционные костные операции, инвалидизируются до уровня II группы инвалидности.
В 4-7% случаев у пациентов могут развиваться хронические свищевые формы остеомиелита ребер и грудины, в последующем требующие соответствующего этапного хирургического лечения.

Профилактика

Оценка факторов риска – залог минимизации осложнений
Развитие осложнений после срединного трансстернального доступа многие авторы описывают у пациентов, входящих на предоперационном этапе в так называемую «группу риска» [12,18,19,84,119,131]. Факторы риска возможного развития осложнений после срединной стернотомии делятся на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные (таб.1).

Предоперационными «факторами риска» являются хронические нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), обострения хронических заболеваний легких (ХОБЛ, астма), нарушения работы выделительной системы (хроническая почечная недостаточность), снижение иммунологической реактивности организма, длительный прием лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови, прием стероидных гормонов, препаратов комплексного лечения гипертонической болезни [12,55, 66,119]

Интраоперационными «факторами риска» являются значительная кровопотеря [79,118,128,129], продолжительность операции, время искусственного кровообращения (ИК) [12,71,84], компрессия (ишемия) в зоне операционной раны. Выделяют риск развития воспалительного процесса при наличии гематом [71,83,102,120,128], по существу, являющихся инкубатором для бактерий. Кроме этого, среди причин осложнений, в литературе есть указания на использование медицинского воска, вызывающего образование гранулем в области шва грудины [2,15,31,34,133].

Послеоперационными «факторами риска» являются нестабильность грудины, ишемия сосудов грудины, прорезывание швов грудины, кровотечение, рестернотомии, продолжительная ИВЛ, непрямой массаж сердца, низкий сердечный выброс, респираторный дистресс-синдром, иммунодепрессия, неправильное ведение больного в послеоперационном периоде, декомпенсация хронических заболеваний [55,71,79,102,128,132].

Таблица 1. Факторы риска, приводящие к развитию стерномедиастинита

Интраоперационная профилактика включает:
1. АБТ профилактика – повторное введение дозы антимикробного препарата при длительности операции больше двух периодов полувыведения препарата, выбранного для профилактики.
2. Хирургические мероприятия:
• Обработка операционного поля хлоргексидином 3-х кратно
• Рассечение мягких тканей, включая надкостницу скальпелем
• Технически симметрично выполненная стернотомия
• Скелетирование внутренних грудных артерий
• Промывание раны и полости перикарда теплым стерильным физиологическим р-ром
• Раздельное дренирование перикарда и ретростернального пространства
• Исключение применения воска для гемостаза грудины
• Стабилизация грудины 6-8 восьмиобразными швами
• Ушивание фасциально-мышечного слоя отдельными швами. Подкожная жировая клетчатка не ушивается
• Ушивание кожи внутрикожным швом мононитью на режущей игле
3. OFF-pump хирургия (по возможности).
4. Анестезиологические мероприятия:
• Внутривенные линии находятся на большом расстоянии от пациента
• Введение препаратов осуществляется на большом расстоянии от центрального венозного катетера.
(«Элиминация стернальной инфекции в кардиохирургии» П.Р. Фогт, Г.Г. Хубулава, 2012)

Информация

Источники и литература

Информация

Академик РАМН В.А. Кубышкин, член-корреспондент РАМН В.А. Порханов
Координаторы работы:
Научный совет: В.А. Кубышкин, В.Д. Паршин, В.А. Порханов
Состав рабочей группы по разработке рекомендаций:
В.А. Порханов, А.А. Печетов, В.А. Митиш, А.А. Звягин, А.Л. Коваленко, Г.Г. Кармазановский, И.А. Косова, С.А. Бурякина

Список сокращений:
БС – большой сальник
ЖС – желудочно-сальниковая (артерия)
ОГ – остеомиелит грудины
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ИБС – ишемическая болезнь сердца
АКШ – аортокоронарное шунтирование
МКШ – маммарокоронарное шунтирование
ОИМ – острый инфаркт миокарда
МК – митральный клапан
АК – аортальный клапан
ТК – трикуспидальный клапан
ВГА – внутренняя грудная артерия
СД – сахарный диабет
СМ – стерномедиастинит
VAC – вакуумная повязка
NPWT – низковакуумное раневое лечение
Off-pump – без искусственного кровообращения
SSWI – неглубокая (поверхностная) раневая инфекция
DSWI – глубокая стернальная раневая инфекция

Источник