Медиастиноскопия что это такое

Медиастиноскопия что это такое

В настоящее время значение медиастиноскопии как ценного диагностического метода в хирургии легких и средостения не вызывает сомнения. Г. И. Лукомский (1966) справедливо замечает, что медиастиноскопия обладает явными преимуществами перед прескаленной биопсией или трансбронхиальной пункцией бифуркационных лимфоузлов. Maassen (1964), имеющий опыт 200 медиастиноскопии, считает, что в некоторых случаях это исследование позволяет выявить метастазы в средостении лучше торакотомии, в частности при контрлатеральных метастазах.

Обеспечивая возможность пальпаторной и визуальной ревизии средостения вместе со взятием биопсии, медиастиноскопия значительно расширяет возможности пооперационного определения операбельности. Известно, что наиболее частой причиной неоперабельности рака легкого является распространение опухоли или метастазирование в средостение, составляющее, по данным Reynders (1964), причину 86% всех пробных торакотомий при раке легкого. В материале Reynders число пробных торакотомий, составлявшее 40%, У больных с отрицательными данными медиастиноскопии уменьшилось до 9%. Bergh с соавт. (1964), имеющие опыт 300 медиастиноскопии, подчеркивают, что у 80% больных, оперированных при отрицательных данных медиастиноскопии, отсутствовали метастазы в средостении. Akov-biantz, Aeberhard, binder (1965) расширили показания к медиастиноскопии, применяя ее для определения операбельности рака пищевода.

Не менее важную роль играет медиастиноскопия в дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся увеличением лимфоузлов в средостении (саркоидоз, лимфогрануломатоз, силикоз и др.), и морфологической идентификации опухолей переднего средостения (Palva, Viikari, 1961; В. Л. Маневич, 1964; Amer, Minkovitz, Dennis, 1965; Kxiiger, 1965; Г. И. Лукомский, 1966, и др.).

Конкретные показания к медиастиноскопии некоторые авторы ставят очень широко. Так, Reynders (1963), Aeberhard, Akovbiantz (1965) считают медиастиноскопию показанной всем больным раком легкого, исключая явно неоперабельных. В. Л. Маневич (1964) ограничивает показания наблюдениями установленного новообразования с рентгенологически выявленным расширением средостения. Тезис о применении медиастиноскопии всем больным раком легкого не представляется нам обоснованным. Диагностические возможности медиастиноскопии ограничены пределами оперативного доступа. Медиастиноскопия остается операцией в средостении, поэтому нельзя согласиться с утверждениями об абсолютной ее безопасности.

Медиастиноскопия является диагностической операцией, и следовательно, к ней, как и к любому оперативному вмешательству, должны ставиться строгие показания. Диагностические операции и, в частности, медиастиноскопия — наиболее эффективный метод из этой группы — должны производиться на заключительном этапе обследования. Применение медиастиноскопии логически обосновано в тех случаях, когда более простые методы не дают ответа на вопросы дифференциальной диагностики и определения операбельности.

Прямые показания к медиастиноскопии имеются в случаях, когда имеющиеся рентгенологические, эндоскопические и клинические признаки увеличения паратрахеальных, трахео-бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов не могут быть с уверенностью истолкованы как метастазы рака легкого. В частности, медиастиноскопия показана при так называемой медиастинальной форме рака легкого, когда отсутствует гистологическое или цитологическое подтверждение этого диагноза; при дифференциальной диагностике саркоидоза, лимфогранулематоза и других медиастинальных аденопатий.

Нам представляется, что медиастиноскопия более целесообразна при подозрении на метастазирование рака легкого в средостение, тогда как прорастание первичной опухоли в отделы средостения, доступные медиастиноскопии (трахея, начальные отделы главных бронхов) можно установить при бронхоскопии.

Первичные опухоли средостения чаще по своей локализации недоступны медиастиноскопии, но в тех случаях, когда опухоль средостения достигает бифуркации трахеи, это исследование может дать ценные сведения о характере новообразования и возможном прорастании его в аорту, трахею, главные бронхи.

— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.»

Источник

Медиастиноскопия что это такое

Медиастиноскопия, особенно в сочетании с биопсией предлестничных лимфатических узлов, является важным дополнением к современным методам визуализации, применяемым в диагностике лимфаденопатии грудных и, в частности, медиастинальных лимфатических узлов.

С помощью медиастиноскопии можно оценить состояние всех верхних медиастинальных и паратрахеальных лимфатических узлов, а также начального отрезка обоих главных бронхов. В тех случаях, когда медиастиноскопию выполняют в связи с подозрением на кисту, иногда выявляют тимому, тератому, загрудинный зоб, пневмокониоз и даже перикард, расположенный над областью бифуркации.

Особая ценность медиастиноскопии состоит в том, что она позволяет выполнить биопсию паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхолегочных лимфатических узлов.

Медиастиноскопия прежде всего показана для гистологического подтверждения метастатического рака, лимфогранулематоза и неходжкинской лимфомы, саркоидной и туберкулезной лимфаденопатии, а также для выяснения операбельности больного бронхогенным раком легкого и раком пищевода.

Техника исследования. Исследование проводят под интубационным наркозом. Выполняют горизонтальный разрез длиной 4 см, отстоящий на 2 см от яремной вырезки. Трахею обнажают, как при трахеотомии, при этом важно идентифицировать претрахеальную фасцию и рассечь ее горизонтально.

Медиастиноскоп вводят в карман, проделанный пальцем под претрахеальной фасцией, и направляют его вниз вдоль передней стенки трахеи до уровня киля. Перед выполнением биопсии прибегают к пробной аспирации во избежание серьезного кровотечения, которое может потребовать выполнения торакотомии, хотя подобное осложнение наблюдается редко. Из других осложнений медиастиноскопии следует назвать повреждение возвратного гортанного нерва и пневмоторакс.

Медиастиноскопия:
а Место разреза кожи.
б Медиастиноскоп с биопсийными щипцами (стрелка).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Медиастиноскопия и медиастинотомия

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Эти две процедуры взаимно дополняют друг друга. Медиастинотомия дает прямой доступ к аортопульмональным лимфатическим узлам, которые недоступны при медиастиноскопии.

Показания к проведению медиастиноскопии и медиастинотомии

И медиастиноскопия, и медиастинотомия выполняются для оценки или иссечения лимфоузлов средостения или опухоли и стадирования рака (легкого и желудка), хотя ПЭТ Позитронная эмиссионная томография Визуализация грудной клетки включает использование рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ядерного сканирования и ультразвукового исследования. Прочитайте дополнительные сведения и трансбронхиальная игольная аспирация под контролем эндобронхиального ультразвукового исследования уменьшают потребность в процедурах для стадирования заболевания.

Противопоказания к медиастиноскопии и медиастинотомии

Противопоказания включают следующее:

Синдром верхней полой вены

Лучевую терапию средостения в анамнезе;

Предварительную срединную стернотомию

Аневризму дуги аорты

Медиастиноскопия и медиастинотомия проводятся под наркозом в условиях операционной.

Для медиастиноскопии, разрез делают в яремной выемке и мягкие ткани шеи рассекают прямо вглубь до трахеи и дистально к килю (раздвоению) трахеи. Медиастиноскоп вводится в пространство, обеспечивающее доступ к паратрахеальным, трахеобронхиальным, одиночным и бифуркационным лимфатическим узлам, а также к верхнему заднему отделу средостения.

Передняя медиастинотомия (процедура Чемберлена) – это хирургическое вмешательство в средостение через разрез в парастернальном 2-м левом межреберье, позволяющий получить доступ к передним средостенным и аортолегочным лимфатическим узлам – типичной локализации метастазов рака левой верхней доли легких.

Осложнения при медиастиноскопии и медиастинотомии

Осложнения наблюдаются у 1% пациентов и включают кровотечение, инфекцию, паралич голосовых связок из-за повреждения возвратного гортанного нерва, хилоторакс из-за повреждения лимфатического протока, перфорации пищевода, а также пневмоторакс.

Источник

Медиастиноскопия что это такое

Медиастиноскопия обычно выполняется по методике, описанной Carlens. Медиастиноскоп Карленса представляет собой усовершенствованный ларингоскоп. В. Л. Маневич (1964) использует ларингоскоп или детский бронхоскоп. Мы пользуемся при медиастиноскопии ларингоскопом завода «Красногвардеец» со съемными клинками, причем наиболее удобен средний клинок.
Стерилизацию клинка ларингоскопа производят путем кипячения; лампочки погружают в спирт на 2 часа. На рукоятку ларингоскопа одевают стерильный рукав.

В набор инструментов для медиастиноскопии включают длинные иглы, длинные тонкие ножницы, конхотом для биопсии, пинцет или зажим с браншами, изогнутыми под прямым углом к рабочей части.

Положение больного на операционном столе: на спине с валиком под лопатками и запрокинутой головой. Стол наклоняют в сторону ножного конца, чтобы уменьшить кровенаполнение вен шеи.

Поперечный разрез кожи длиной 3—5 см производят над вырезкой грудины, в том же направлении рассекают подкожную мышцу. Тупо в продольном направлении раздвигают грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы. Собственную фасцию шеи, которая здесь хорошо выражена, надсекают ножницами и проникают в претрахеальное клетчаточное пространство, содержащее рыхлую, почти бессосудистую по средней линии клетчатку. В. Л. Маневич и Ю. В. Балабанов (1964) указывают, что иногда им приходилось перевязывать thireoidea ima. Мы ни разу не встретились с подобной необходимостью.

Дальнейший этап операции заключается в тупом разъединении тканей претрахеального пространства с помощью пальца, который при продвижении вглубь все время должен ощущать переднюю поверхность трахеи.

Дуга аорты и безымянная артерия остаются спереди, их пульсация хорошо ощутима. Конец пальца достигает бифуркации трахеи и начальных отделов главных бронхов. Пальцевое тунелирование должно проводиться поэтапно с внимательным пальпаторным исследованием встречающихся структур. Осторожными движениями трахея обходится с боков, причем ощупываются и выделяются из рыхлой клетчатки увеличенные паратрахеальные лимфоузлы. Относительно легко пальпировать также правые трахео-бронхиальные лимфоузлы. Левые, трахео-бронхиальные и бифуркационные лимфоузлы труднее достигаются пальцем.

Пальпацией определяются плотность, размеры лимфоузлов, их связь с окружающими тканями, особенно с трахеей, бронхами, магистральными сосудами. В области бифуркации трахеи и главных бронхов иногда удается пальпировать первичную опухоль легкого или средостения. Pearson (1965) считает, что биопсия паратрахеальных узлов может быть осуществлена вслепую с помощью ларингеальных щипцов. Мы не применяем инструментальную биопсию вслепую и считаем возможным лишь в некоторых случаях вылущивать пальцем неглубоко расположенные паратрахеальные лимфатические узлы.

Источник

Медиастиноскопия что это такое

а) Определение медиастиноскопии:
• Минимально инвазивная процедура взятия образцов тканей лимфатических узлов средостения и корней легких
о Шейная медиастиноскопия:
— Позволяет выполнить биопсию верхних (2R, 2L) и нижних паратрахеальных (4R, 4L), бифуркационных (7) лимфатических узлов и лимфатических узлов корня правого легкого (10R)
о Расширенная шейная медиастиноскопия:
— Биопсия лимфатических узлов аортопульмонального окна (5) и корня левого легкого (10L)
— Доступ в левую половину плевральной полости

б) Предоперационный период:

1. Показания:
• Золотой стандарт выявления метастазов в лимфатических узлах средостения

2. Противопоказания:
• Выраженный кифосколиоз

3. Лучевая диагностика перед выполнением процедуры:
• Выявление подозрительных лимфатических узлов средостения
о КТ позволяет обнаружить увеличенные лимфатические узлы
о ФДГ-ПЭТ/КТ:
— Позволяет выявить подозрительные лимфатические узлы по наличию патологической метаболической активности
— Чувствительность 81 %, специфичность 79% в случае немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ)

4. Подготовка к выполнению:
• Необходимо проверить:
о Наличие информированного добровольного согласия пациента о Исключить геморрагический диатез (коагулограмма, препараты)
• Препараты:
о Медиастиноскопия выполняется под общим наркозом
• Перечень необходимого оборудования:
о Медиастиноскоп
о Возможно использование видеокамеры
о Термокоагулятор для остановки кровотечения

(а) На рисунке цветом отмечены группы лимфатических узлов средостения, доступные для шейной медиастиноскопии.
Поскольку медиастиноскоп располагается вдоль передней поверхности трахеи, с его помощью можно выполнить биопсию лимфатических узлов групп 2R, 2L, 4R, 7 и 10R.
(б) На рисунке в коронарной плоскости изображен установленный медиастиноскоп, располагающийся вдоль передней поверхности трахеи.
Для биопсии доступны лимфатические узлы паратрахеальной и бифуркационной областей, а также области корня правого легкого. (а) На рисунке в сагиттальной плоскости изображен медиастиноскоп, располагающийся вдоль передней поверхности трахеи.
Медиастиноскоп позволяет выполнить биопсию лимфатических узлов паратрахеальной и бифуркационной областей, а также области корня правого легкого.
(б) У мужчины 77 лет через 10 дней после медиастиноскопии при ФДГ-ПЭТ/КГ в сагиттальной плоскости определяется линейный участок накопления ФДГ в виде полосы вдоль передней поверхности трахеи, что соответствует воспалительным изменениям по пути продвижения медиастиноскопа.

в) Техника медиастиноскопии:

1. Положение пациента:
• Оптимальное положение:
о На спине
о Голова запрокинута

2. Подготовка оборудования:
• Тестирование камеры при ее наличии

4. Альтернативные процедуры:
• С использованием методов лучевой диагностики:
о Тонкоигольная биопсия под контролем КТ
• Хирургические методы:
о Видеоторакоскопия:
— Лимфатические узлы верхние и нижние паратрахеальные с обеих сторон, бифуркационные, параэзофагеальные (8), нижние легочной связки (9), аортопульмонального окна и парааортальные
о Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (ЭБУЗИ):
— Лимфатические узлы верхние и нижние паратрахеальные, бифуркационные, корней обоих легких и областей, прилежащих к ним с обеих сторон (11, 12, 13)
о Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ):
— Лимфатические узлы верхние и нижние паратрахеальные с обеих сторон, бифуркационные, параэзофагеальные (8), нижние легочной связки (9), аортопульмонального окна и парааортальные

в) Послеоперационный период:
1. Ожидаемый исход:
• Выявление метастазов в лимфатических узлах средостения, корней легких
2. Необходимо соблюдать:
• Трахея и главные бронхи должны быть в поле зрения в процессе диссекции
• Следует убедиться, что лимфатический узел не является сосудом Необходимо избегать
• Следует избегать биопсии сосудистых структур при выделении лимфатических узлов
• Следует избегать повторной медиастиноскопии (происходит облитерация преваскулярного пространства за счетспаечного процесса; повышается риск кровотечения)

1. Трудности медиастиноскопии:
• Доля ложноотрицательных результатов: 5,5-8%

2. Осложнения медиастиноскопии:
• Наиболее опасные:
о Выраженное кровотечение
о Повреждение нервов (возвратного гортанного или диафрагмального)
о Воздушная эмболия и острое нарушение мозгового кровообращения
о Летальный исход

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.1.2019

Источник