Медикаментозная кома при коронавирусе что это
В коме и на ИВЛ: как лечат тяжелых пациентов с COVID-19
Руслан Давлетшин
Состояние здоровья музыканта Петра Мамонова оценивается как крайне тяжелое, но стабильное. Основатель «Звуков Му» уже 12 дней находится в состоянии искусственной комы на аппарате искусственной вентиляции легких, и медики пятый день не могут его из данного состояния вывести. О том, каковы у таких пациентов шансы выжить и восстановиться, «Вечерней Москве» рассказал врач-иммунолог, кандидат медицинских наук Николай Крючков.
По его словам, обычно люди с диагнозом «коронавирус» находятся на аппаратах ИВЛ две–три недели, и это нормальный срок. К сожалению, летальность высокая: в разных странах она колеблется от 30 до 60 процентов. И чем дольше пациент находится на аппарате искусственной вентиляции дыхательных путей, тем сложнее его выводить на самостоятельное дыхание.
— Дело в том, что в процессе присоединяется внутрибольничная инфекция в больших объемах, которая не всегда подавляется антибиотикотерапией. Именно это и является самым главным фактором того, почему при затяжной ИВЛ вывести человека (на самостоятельное дыхание — прим. «ВМ») сложно. При этом сам процесс вывода человека постепенный, — объяснил врач.
Пациента сначала переводят на неинвазивное ИВЛ, то есть убирают трубку и больной дышит через кислородную маску, добавил медик. Также используются различные дыхательные стимуляторы и сердечно-сосудистые препараты. Все это время специалисты следят за состоянием человека. Если гипоксия резко усиливается после отмены препаратов, искусственную вентиляцию легких восстанавливают.
— Очень важно, чтобы он мог самостоятельно дышать. Конечно, он уже находится в седации, его собственная дыхательная функция подавлена, потому, готовясь к этому, убирают еще и препараты, — добавил Крючков.
При этом нельзя сказать, что у пациента не остается шансов выжить, даже если он долго находится на аппаратах ИВЛ и его не выводят из комы, уточняет иммунолог. Да, в Москве примерная смертность таких пациентов составляет 50 процентов, но все индивидуально.
Сама кома вообще нужна для энергосбережения сил организма, столкнувшегося с опасной инфекцией, поэтому в нее искусственно и погружают. И как только убираются препараты, она проходит. Другое дело, что при выводе на самостоятельное дыхание вновь энергии требуется больше, крови может не хватать — в этом случае есть риск возникновения ишемии головного мозга, что приведет к необратимым последствиям, поясняет Крючков.
Если же у человека не было обширного поражения головного мозга, организм может восстановиться, отметил специалист. Еще несколько дней у Петра Мамонова на выход из комы точно есть. А вот на восстановление потребуется длительное время — в зависимости от постковидных последствий, резюмировал собеседник «ВМ».
В воскресенье, 11 июля, сообщалось, что Петр Мамонов находится в критическом состоянии. Известно, что у артиста легкие поражены на 85 процентов, отказывают почки и наблюдаются проблемы с сердцем. Врачи отказались делать какие-либо прогнозы. Более того, два года назад мужчина перенес инфаркт и две операции.
Несмотря на тяжелое состояние, артист, по словам его жены Ольги Мамоновой, делает самостоятельные вздохи и неосознанные движения. Она также опровергла все сообщения о смерти музыканта и попытках нажиться на беспомощном состоянии мужа.
Метод последней надежды: Реаниматолог объяснил, как ЭКМО помогает защитить мозг пациента
Медик подчеркнул, что неправильно называть такой способ лечения искусственной комой.
Фото © ТАСС / Максим Киселёв
Около 30–45% пациентов выживают после подключения к аппарату ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации), однако без этого метода они были бы обречены на летальный исход. О том, что происходит с организмом при таком лечении, которое называют методом последней надежды, в беседе с kp.ru рассказал врач-реаниматолог, кандидат медицинских наук Георгий Арболишвили.
Аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации — это небольшое устройство, способное заменить функции сердца и лёгких человека на время их восстановления, например после коронавируса. Он состоит из двух компонентов, один из которых качает кровь из сосудов пациента, а другой — насыщает её кислородом, закачивая обратно в тело. ЭКМО является последним этапом интенсивной терапии, и именно к такому аппарату была подключена певица Максим.
Как рассказал Арболишвили, для большего комфорта пациента вводят в состояние медикаментозного сна, который ошибочно называют искусственной комой. Такой же способ используется и для людей, подключённых к аппарату искусственной вентиляции лёгких. В этом состоянии мозг защищён от кислородного голодания, и поэтому тяжёлые последствия от такого метода лечения исключены, подчеркнул врач.
«Речь идёт ни в коем случае не о коме. Правильно это называется медикаментозный сон. В кому человек впадает из-за тяжёлого поражения мозга — после инсульта, черепно-мозговых травм и т.д. Мы же при подключении к ИВЛ вводим пациента в медикаментозный сон именно для того, чтобы защитить мозг. Это называется нейропротекция», — рассказал медик.
Вернуться из комы после COVID-19 нормальным человеком. Повезет или нет?
Тяжелых пациентов с COVID-19 подключают к ИВЛ. Для этого зачастую их вводят в медикаментозную кому. После чего некоторым требуются дни и недели, чтобы прийти в сознание. Чем это чревато — в материале «360».
Некоторые приходят в сознание через несколько недель
Как сообщает The Washington Post, многие пациенты потом сталкиваются с длительной умственной и физической реабилитацией. Некоторые никогда не смогут вернуться к своей нормальной жизни.
«Часть пациентов после снятия седации (подачи препаратов — прим. ред.) и извлечения дыхательной трубки сразу же подают нам большие пальцы или говорят несколько слов. Другие же приходят в себя только через несколько недель», — рассказал невролог из Weill Cornell Medicine в Нью-Йорке Николас Шифф.
По словам Шиффа, частота случаев длительного восстановления пока не известна. Но он добавил, что все его коллеги сталкивались с такими пациентами.
«Я лично наблюдал случай, когда люди находились без сознания в течение двух-трех недель. Это очень серьезно», — подчеркнул он.
К чему это приведет
По данным исследования, опубликованного в журнале Neurocritical Care, степень их неврологического воздействия может варьироваться от «умственного тумана», усталости или слабой памяти до серьезных нарушений, требующих длительной реабилитации.
Масштабы пандемии COVID-19 приведут к значительным неврологическим заболеваниям. Само количество людей, страдающих критическими заболеваниями, вероятно, приведет к увеличению долгосрочных умственных нарушений
В другом документе из Уханя сказано, что 13 из 88 пациентов, госпитализированных с тяжелым острым респираторным синдромом, находились в «нарушенном сознании» после снятия с ИВЛ.
В чем причина, точно не известно
Некоторые из неврологических осложнений могут быть связаны с инсультами, вызванными вирусом SARS-CoV-2, стимулирующим свертываемость крови. Но, по словам Шиффа, у многих пациентов нет признаков инсульта. Он также отметил, что воспаление головного мозга наблюдалось у некоторых коронавирусных пациентов.
Еще одна причина когнитивного повреждения может крыться, если вирус SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, проникает через гематоэнцефалический барьер и непосредственно атакует нервную ткань. Единственный такой случай был описан 21 апреля в журнале медицинской вирусологии.
«Наличие вируса в срезах лобной доли дает альтернативное объяснение поведенческим изменениям, наблюдаемым во время курса лечения пациента», — сказано в документе.
Вирус или препараты?
Профессор медицинской инженерии и неврологии в Массачусетском институте Эмери Браун сравнил умственные нарушения от коронавируса с теми, которые наблюдались после серьезной операции, когда пациенты подвергаются глубокому седативному воздействию.
По его словам, снижение дозировки седативных препаратов во время введения пациентов в медикаментозную кому, может ускорить темпы их выздоровления.
Однако Шифф убежден, что медленное когнитивное выздоровление у некоторых пациентов с коронавирусом отражает нечто большее, чем их время пребывания в коме.
«Это что-то новое. Мы, конечно, знаем, что люди, находящиеся на длительной седации, могут долго просыпаться. Но через 12 дней после окончания подачи препаратов? Это нетипично», — рассказал он.
В 2013-м в медицинском журнале Новой Англии было опубликовано исследование. В нем указывается, что порядка 34% взрослых с дыхательной недостаточностью спустя год имели симптомы, характерные для пациентов с умеренной черепно-мозговой травмой. 24% функционировали, как если бы у них была легкая болезнь Альцгеймера.
По словам директора реабилитационной нейропсихологии в реабилитационной больнице Сполдинг в Бостоне Джозефа Джачино, серьезно пострадавшим варианты лечения могут оказаться трагически призрачными.
«Только один из пяти человек когда-либо попадает в стационарную программу реабилитации после черепно-мозговой травмы. Даже если вам посчастливится выйти, как только вы сможете ходить, кормить себя и ходить в ванную самостоятельно, то в умственном плане вы все еще будете находиться в состоянии полного замешательства», — рассказал он.
Все зависит от первопричины комы
По словам главного невролога Пироговского центра, доктора медицинских наук Олега Виноградова, кома — это отсутствие ясного сознания. Все зависит от того, насколько глубокое поражение вещества головного мозга.
«Она может быть вызвана настолько глубокими поражениями вещества головного мозга, что фактически кора головного мозга погибла, а сердце и легкие работают. Это вегетативное состояние», — пояснил он.
Невролог отметил, что часто в реанимации вводят в состояние искусственной комы для того, чтобы синхронизировать с аппаратом ИВЛ.
«Медикаментозной комой врачи стараются уберечь пациента. Чтобы пациент не сопротивлялся аппарату ИВЛ, чтобы мог дышать и легче перенес неприятное состояние. И когда отключают поступление препаратов, человек выходит в ясное сознание», — объяснил он.
Он отметил, что выход из комы зависит от причин и сложности ситуации.
«Причины угнетения сознания бывают самые разные. Может быть инсульт, черепно-мозговая травма, интоксикация, гипоксия. Все зависит от того, какая это причина и насколько необратимы изменения», — заключил он.
Медикаментозная кома при коронавирусе что это
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов
— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.
Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.
Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.
— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?
К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.
— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?
— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.
Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.
— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?
На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.
— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.
— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.
— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.
— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.
Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.
По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.
— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?
— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.
У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.
— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?
Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.
— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?
— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.
— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?
— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.
Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.
— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?
Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.
Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.
Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.