Мелкоклеточная карцинома что это
Мелкоклеточный рак легкого
Мелкоклеточный рак легкого – гистологический тип злокачественной опухоли легких с крайне агрессивным течением и плохим прогнозом. Клинически проявляется кашлем, кровохарканьем, одышкой, болью в груди, слабостью, похуданием; в поздних стадиях – симптомами медиастинальной компрессии. Инструментальные методики диагностики мелкоклеточного рака легких (рентгенография, КТ, бронхоскопия и др.) должны быть подтверждены результатами биопсии опухоли или лимфоузлов, цитологического анализа плеврального экссудата. Хирургическое лечение мелкоклеточного рака легких целесообразно только на ранних стадиях; основная роль отводится полихимиотерапии и лучевой терапии.
МКБ-10
Общие сведения
Мелкоклеточный рак легкого относится к числу интенсивно пролиферирующих опухолей с высоким потенциалом злокачественности. В пульмонологии мелкоклеточный рак легкого встречается значительно реже (15-20%), чем немелкоклеточный (80–85%), однако для него характерны быстрое развитие, обсеменение всей легочной ткани, ранее и обширное метастазирование. В подавляющем большинстве случаев мелкоклеточный рак легкого развивается у курящих пациентов, чаще у мужчин. Наибольшая заболеваемость фиксируется в возрастной группе 40-60 лет. Практически всегда опухоль начинает развиваться как центральный рак легкого, однако очень скоро метастазирует в бронхопульмональные и медиастинальные лимфоузлы, а также отдаленные органы (кости скелета, печень, головной мозг). Без специального противоопухолевого лечения медиана выживаемости составляет не более 3-х месяцев.
Причины
К числу других потенциально значимых факторов риска относятся: наследственная отягощенность по онкопатологии, неблагополучная экология в регионе проживания, вредные условия труда (контакт с мышьяком, никелем, хромом). Фоном, на котором наиболее часто возникает рак легкого, может служить перенесенный туберкулез органов дыхания, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Классификация
Стадирование мелкоклеточного рака по международной системе TNM не отличается от такового при других типах рака легкого. Однако до настоящего времени в онкологии актуальна классификация, выделяющая локализованную (ограниченную) и распространенную стадии мелкоклеточного рака легкого. Ограниченная стадия характеризуется односторонним опухолевым поражением с увеличением прикорневых, медиастинальных и надключичных лимфоузлов. При распространенной стадии отмечается переход опухоли на другую половину грудной клетки, раковый плеврит, метастазы. Около 60% выявленных случаев приходится на распространенную форму (III–IV стадия по системе TNM).
В морфологическом отношении внутри мелкоклеточного рака легких различают овсяноклеточный рак, рак из клеток промежуточного типа и смешанный (комбинированный) овсяноклеточный рак. Овсяноклеточный рак микроскопически представлен пластами мелких веретенообразных клеток (в 2 раза крупнее лимфоцитов) с округлыми или овальными ядрами. Рак из клеток промежуточного типа характеризуется клетками большего размера (в 3 раза больше лимфоцитов) округлой, продолговатой или полигональной формы; ядра клеток имеют четкую структуру. О комбинированном гистотипе опухоли говорят при сочетании морфологических признаков овсяноклеточного рака с признаками аденокарциномы или плоскоклеточного рака.
Симптомы мелкоклеточного рака легких
Обычно первым признаком опухоли служит затяжной кашель, который часто расценивается как бронхит курильщика. Настораживающим симптомом всегда является появление примеси крови в мокроте. Также характерны боли в грудной клетке, одышка, потеря аппетита, снижение веса, прогрессирующая слабость. В ряде случаев мелкоклеточный рак легкого клинически манифестирует с обтурационной пневмонии, вызванной окклюзией бронха и ателектазом части легкого, или экссудативного плеврита.
В поздних стадиях, при вовлечении в процесс средостения, развивается медиастинальный компрессионный синдром, включающий дисфагию, осиплость голоса вследствие паралича гортанного нерва, признаки сдавления верхней полой вены. Часто встречаются различные паранеопластические синдромы: синдром Кушинга, миастенический синдром Ламберта-Итона, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Для мелкоклеточного рака легкого характерно раннее и распространенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы, надпочечники, печень, кости и головной мозг. В этом случае симптомы соответствуют локализации метастазов (гепатомегалия, желтуха, боли в позвоночнике, головные боли, приступы потери сознания и др.).
Диагностика
Задачей второго этапа служит морфологическое подтверждение диагноза, для чего производится бронхоскопия с биопсией, плевральная пункция с забором экссудата, биопсия лимфоузлов, диагностическая торакоскопия. В дальнейшем полученный материал подвергается гистологическому или цитологическому анализу. На заключительном этапе исключить отдаленное метастазирование позволяет МСКТ брюшной полости, МРТ головного мозга, сцинтиграфия скелета.
Лечение и прогноз
Четкое стадирование мелкоклеточного рака легкого определяет возможности его хирургического или терапевтического лечения, а также прогнозирование выживаемости. Оперативное лечение мелкоклеточного рака легкого показано только на ранних стадиях (I-II). Но даже в этом случае оно обязательно дополняется несколькими курсами послеоперационной полихимиотерапии. При таком сценарии ведения пациентов 5-летняя выживаемость в рамках данной группы не превышает 40%.
Остальным больным с локализованной формой мелкоклеточного рака легкого назначается от 2 до 4-х курсов лечения цитостатиками (циклофосфан, цисплатин, винкристин, доксорубицин, гемцитабин, этопозид и др.) в режиме монотерапии или комбинированной терапии в сочетании с облучением первичного очага в легком, лимфоузлов корня и средостения. При достижении ремиссии дополнительно назначается профилактическое облучение головного мозга для снижения риска его метастатического поражения. Комбинированная терапия позволяет продлить жизнь больным с локализованной формой мелкоклеточного рака легкого в среднем на 1,5-2 года.
Пациентам с местнораспространенной стадией мелкоклеточного рака легкого показано проведение 4-6 курсов полихимиотерапии. При метастатическом поражении головного мозга, надпочечников, костей используется лучевая терапия. Несмотря на чувствительность опухоли к химиотерапевтическому и лучевому лечению, рецидивы мелкоклеточного рака легких очень часты. В ряде случаев возникшие рецидивы рака легкого оказываются рефрактерными к противоопухолевой терапии – тогда средняя выживаемость обычно не превышает 3–4 месяцев.
Мелкоклеточный рак легкого: стадии, лечение, прогноз
В зависимости от того, как раковые клетки выглядят под микроскопом, выделяют два основных типа опухолей легких: мелкоклеточные и немелкоклеточные. Мелкоклеточный рак встречается намного реже – примерно в 10–15% случаев. В свою очередь, он делится на овсяноклеточный и плеоморфный.
Если диагностирован рак легких, очень важно установить его тип, потому что от этого зависит прогноз и лечение.
Почему возникает мелкоклеточный рак легкого?
Причина номер один – курение. Риск заболеть напрямую зависит от ежедневного количества сигарет и стажа курильщика. Опасно не только активное, но и пассивное курение. Риск еще выше, если человек, являясь заядлым курильщикам, регулярно принимает биологически активные добавки с бета-каротином.
Мелкоклеточный рак легких может возникать из-за некоторых профессиональных вредностей, когда человек подвергается на рабочем месте воздействию мышьяка, асбеста, бериллия, хрома, смол, никеля.
В помещениях, особенно в старых домах, может накапливаться радиоактивный газ радон, который выделяется из почвы при распаде урана. Его пары способствуют развитию злокачественных опухолей в легких.
Риск мелкоклеточного рака повышается с возрастом, после курса лучевой терапии грудной клетки, если человек проживает в местности с загрязненным воздухом.
Симптомы мелкоклеточного рака легких
Беспокоит упорный кашель, одышка, дискомфорт и боли в грудной клетке. Во время кашля выделяется мокрота с примесью крови. У некоторых больных становится охриплым голос, возникают затруднения при глотании.
По мере прогрессирования опухоли нарастает повышенная утомляемость, снижается аппетит, человек без видимой причины сильно худеет.
Стадии мелкоклеточного рака легких
Мелкоклеточный рак легкого удобнее делить на две стадии:
Существует и другая классификация, но она используется редко:
Методы диагностики
Обычно обследование начинают с рентгенографии грудной клетки. Более подробную информацию о количестве, размерах и расположении опухолевых очагов помогает получить компьютерная томография.
Для подтверждения диагноза проводят биопсию. Она может быть выполнена разными способами:
Проводят цитологическое исследование мокроты. Для того чтобы оценить степень распространения рака и выявить отдаленные метастазы, врач может назначить МРТ, ПЭТ-сканирование, рентгенографию и радиоизотопное исследование костей, УЗИ.
Тактика лечения зависит от стадии рака, общего состояния здоровья и возраста пациента.
Химиотерапия мелкоклеточного рака легкого
Химиотерапия – один из основных методов лечения мелкоклеточных опухолей легких:
Обычно назначают комбинации препаратов платины (оксалиплатин, карбоплатин) с этопозидом, иринотеканом. Химиопрепараты вводят в течение 1–3 дней, затем следует «передышка» 3–4 недели. Этот период называется циклом. Курс лечения состоит из 4–6 циклов.
После курса химиотерапии мелкоклеточный рак легкого может рецидивировать. Ели рецидив произошел более чем через 6 месяцев после завершения лечения, можно снова назначить препараты, которые применялись ранее. Если рецидив произошел менее чем через полгода, это говорит о том, что опухоль выработала к прежним препаратам устойчивость – резистентность. Нужно подбирать другие.
Лучевая терапия
Применение лучевой терапии при мелкоклеточном раке легкого:
Хирургическое лечение
К хирургическому лечению прибегают редко, примерно у каждого двадцатого пациента. Операция возможна, если в легком обнаружена одна опухоль, которая не проросла за пределы легких и не распространилась в лимфоузлы. Чаще всего выполняют лобэктомию – удаление доли легкого.
Продолжительность жизни при мелкоклеточном раке легких
Пятилетняя выживаемость – количество пациентов, которые остаются живы в течение 5 лет после того, как у них диагностирована опухоль ¬– зависит от стадии:
Да, выживаемость при мелкоклеточном раке легкого ниже, чем при многих других злокачественных опухолях. Но это не повод сдаваться. Появляются новые препараты и методы лечения. Даже если рак нельзя победить, врачи сделают все для того, чтобы максимально продлить жизнь пациента.
Мелкоклеточный рак легких
Наиболее часто онкологическому процессу по статистическим данным подвергаются именно легкие. Причиной тому выступают многие факторы: алкоголь, курение, вредные условия проживания и производства, воздействие канцерогенов и др. Больные долгое время самостоятельно назначают себе лекарства, применяют нетрадиционные методы лечения и только потом обращаются к врачу. Больше половины пациентов, больных раком легких, попадают к врачу уже с проявлениями метастазирующего процесса. Достаточно продолжительное время пациенты чувствуют усталость, сонливость, усталость, страдает трудоспособность, ухудшается аппетит и снижается вес, но они не считают нужным обратиться за помощью. И только когда появляются кашель, недомогание, боль и дискомфорт за грудиной, нарастают слабость и усталость они наконец-то записываются на прием.
К сожалению, высокий процент пациентов эти симптомы начинает лечить антибиотиками, противовоспалительными и т.д., которые не только не помогают, а еще и работают во вред. И только спустя какое-то время, пациента подвергают более глубокому обследованию с дальнейшим установлением диагноза.
Классификация рака легких следует из морфологического строения новообразований. Наиболее часто встречающаяся форма – аденокарцинома, затем – плоскоклеточная карцинома и далее –мелкоклеточная карцинома легкого. Но как раз так реже встречающийся мелкоклеточный рак легкого и дает очень высокий риск развития метастазов и быстрый рост.
Современное учреждение – Юсуповская больница предоставляет медицинские услуги на наивысшем уровне. Уже не первый год, специалисты работают с онкологическими пациентами и пытаются помочь всем и каждому. Оборудование больницы современное и престижных изготовителей, персонал хорошо обучен и воспитан, палаты обустроены максимально комфортно. Врачи следят за новинками в диагностике и лечении и постоянно повышают квалификацию. В Юсуповской больнице созданы все условия для качественного и эффективного оказания помощи.
Симптомы
Симптомы мелкоклеточного рака легких можно поделить на группы:
Степень выраженности этих симптомов на разных стадиях процесса может меняться. В тоже время отсутствие какого-либо из симптомов не исключает мелкоклеточный рак легких.
Лечение
В отличие от других форм рака в лечении мелкоклеточного рака легких предпочтение отдается лучевой и химиотерапии, хотя некоторые ученые все-таки рекомендуют оперативное лечение на ранних стадиях.
В большинстве случаев химиотерапевтическое лекарство от мелкоклеточного рака легкого принято сочетать с лучевыми методами. Количество курсов и препараты врач подбирает индивидуально в каждом конкретном случае. Например, при мелкоклеточном раке легкого 3 стадии с метастазами понадобится больше курсов химиотерапии, чем при 2 стадии без метастазов и т.п.
Конечно, при мелкоклеточном раке легкого 4 стадии с метастазами хирургическое лечение может понадобиться для облегчения состояния, повышения качества жизни. При онкологической патологии легких есть множество причин для скопления жидкости между плевральных листов, поэтому хирурги применяют торакоцентез или плевродез.
Медикаментозное лечение мелкоклеточного рака легких применяется для купирования или облегчения определенных симптомов.
Больным необходимо оказывать всестороннюю поддержку, подбадривать, настраивать на положительные мысли, ведь от настроя пациента тоже зависит исход.
Прогноз
Продолжительность жизни при мелкоклеточном раке легких зависит стадии, наличия метастазов, наличия анорексии, возраста, сопутствующей патологии и др.
Чем раньше диагностировано заболевание и начато лечение – тем положительней исход. При первой и второй стадии онкологического процесса при правильно подобранном лечении пятилетняя выживаемость составляет до семидесяти процентов, а для пятилетней выживаемости прогноз при мелкоклеточном раке легкого 3 стадии без соответствующего лечения составляет меньше десяти процентов. Продолжительность жизни при мелкоклеточном раке легких 4 стадия согласно статистическим данным не превышает один год в связи с высокой вероятностью метастазов, в том числе и в головной мозг.
Онкологи Юсуповской больницы в связи с ростом онкологической заболеваемости в мире ежедневно занимаются диагностикой и лечением новых случаев рака легких. Специалисты подбирают лечение, заботятся о всех аспектах и находят альтернативы. Персонал делает все возможное для быстрого выздоровления. Юсуповская больница работает круглосуточно.
Мелкоклеточный рак легкого
Около 12% всех диагностируемых злокачественных новообразований легкого относятся к мелкоклеточным карциномам. В абсолютном большинстве случаев причиной их появления становится курение. Такие опухоли быстро растут и рано начинают метастазировать. В связи с этим, мелкоклеточный рак легкого часто диагностируется лишь на продвинутых стадиях и требует комплексного подхода к лечению.
Согласно статистике, вероятность развития заболевания повышается с возрастом: чем старше человек, тем выше риск.
С учетом вышесказанного, курильщикам со стажем в возрасте от 45 лет и старше показано периодическое профилактическое обследование по программе онкоскрининга, включающее спиральную компьютерную томографию, определение онкомаркеров, общий и биохимический анализ крови, флюоресцентную бронхоскопию с цитологическим анализом промывных вод.
Симптомы
Один из основных признаков заболевания – стойкий кашель, не связанный с простудой. К сожалению, его часто оставляют без внимания, так как похожая картина наблюдается при так называемом «бронхите курильщика».
В связи с этим, больной часто обращается к врачу только тогда, когда к кашлю присоединяются другие симптомы мелкоклеточного рака легкого, сигнализирующие и прогрессировании болезни:
Стадирование
Различают четыре стадии мелкоклеточного рака легкого:
Диагностика мелкоклеточного рака легкого
Для постановки диагноза применяются различные способы визуализации очага, лабораторные исследования крови, мокроты и фрагментов тканей из проблемной области.
Рентгенография на современном цифровом оборудовании входит в перечень наиболее информативных диагностических методов, применяемых в первичной диагностике легочных онкозаболеваний.
С помощью КТ врач получает информацию об анатомических особенностях опухоли, ее точных размерах и местоположении, распространенности процесса, наличии метастазов. Сканируются оба легких, окружающие их области грудной клетки, а также печень и надпочечники.
В перечень диагностических процедур при подозрении на мелкоклеточный рак легкого входит исследование с помощью специального оптического прибора – бронхоскопа. Поскольку данный тип карцином, как правило, начинает свое развитие в центральных бронхах, данный метод отличается высокой информативностью. В зависимости от решаемых диагностических задач, бронхоскопия может проводиться под местным или общим наркозом, а также в комплексе с эндобрахиальным УЗИ. Собранные во время процедуры промывные воды анализируются на наличие опухолевых клеток или их фрагментов.
Забор биопсийного материала осуществляется во время бронхосокпии (из патологического очага) или чрескожно с помощью специальной иглы. Изучение полученных образцов под микроскопом позволяет поставить окончательный диагноз.
Анализ на онкомаркеры
Выявление повышенного содержания в крови пациента определенных веществ служит дополнительным диагностическим критерием и позволяет контролировать эффективность онкотерапии.
Лечение мелкоклеточного рака легкого
Выбор тактики и схемы лечения определяет онкопульмонолог, ориентируясь на следующие факторы:
К основным методам относятся:
В зависимости от индивидуальных особенностей больного, этапа и течения болезни, а также эффективности онкотерапии, эти методы могут применяться в качестве моно-лечения или в комбинации.
Если на стадии обнаружения заболевания процесс ограничен одним легким, опухоль небольших размеров, а метастазы отсутствуют, как правило, приоритет отдается химиотерапии. Один из химиопрепаратов, наиболее часто используемых для лечения больных мелкоклеточным раком легкого – этопозид.
При очаговой форме и расположении вблизи лимфатических узлов может быть сделан выбор в пользу радиохирургии или ЛТ. Если состояние больного позволяет, курсы ЛТ и ХТ проводят параллельно для закрепления эффектов обоих видов воздействия на опухоль.
В редких случаях при обнаружении образования на самой ранней стадии проводится операция по удалению части легкого – лобэктомия.
К сожалению, мелкоклеточный рак легкого достаточно часто выявляется на поздних стадиях. В данном случае, прежде всего, купируются симптомы болезни, отягчающие состояние пациента. При возможности и по показаниям назначается химиотерапия либо ее комбинация с лучевым лечением.
Если после ХТ наблюдается улучшение, результаты химиолечения, чаще всего, закрепляются курсом ЛТ. При этом обычно облучается не только область первичного поражения, но и головной мозг – именно здесь чаще всего обнаруживаются вторичные очаги. Облучение мозга назначается даже тогда, когда метастазы в нем не выявлены. Цель – уничтожение проникших сюда раковых клеток, которые еще не успели сформировать опухолевые узлы или они настолько мелкие, что их не видно на снимках. Необходимо добавить, что современные методы диагностики, такие как ПЭТ/КТ и др. позволяют диагностировать в мозге мельчайшие метастазы.
Больному также может быть показано проведение курсов брахитерапии, лазеротерапии, криотерапии, фототерапии. В некоторых случаях требуется стентирование дыхательных путей.
При ранней диагностике и правильно организованном лечении мелкоклеточного рака легкого прогноз благоприятен в 58-73% случаев. Если заболевание обнаруживается на поздней стадии, пятилетняя выживаемость составляет лишь от 2 до 13%.
Поиски новых методик и схем терапии этого крайне агрессивного заболевания постоянно проводятся в профильных медицинских учреждениях, включая ведущие российские онкоцентры. Если шансы больного на выход в ремиссию при лечении по стандартным схемам невелики, врач может предложить ему участвовать в таком испытании.
Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.
Мелкоклеточный рак легкого
Заболеваемость и смертность от мелкоклеточного рака легких во всем мире делают эту болезнь заметной проблемой для здравоохранения. Диагноз основывается на результатах гистологии, для подтверждения проводят иммуногистохимические исследования в сложных случаях. Типичными пациентами являются мужчины старше 70 лет, которые были раньше или являются сейчас заядлыми курильщиками и которые имеют сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Симптомы могут начать быстро проявляться из-за локального внутригрудного роста опухоли, внелегочного отдаленного распространения, паранеопластических синдромов или комбинации этих особенностей [2]. Термин МРЛ впервые введен в 1926 году, когда было признано его эпителиальное происхождение [2].
Эпидемиология
Рак легких является причиной 12 % всех выявленных случаев рака во всем мире и основной причиной смерти от рака в США [4]. МРЛ представляет 13 % всех вновь диагностированных случаев рака легких во всем мире, или более 180 000 случаев в год. В развитых странах распространенность МРЛ снизилась за последние 30 лет, вероятно, из-за антитабачной политики. Ожидается увеличение заболеваемости в странах, где распространенность курения остается высокой [2].
Гистология
Хотя в 95% случаях мелкоклеточный рак развивается в легких, он также может возникать во внелегочных участках, включая носоглотку, желудочно-кишечный тракт и мочеполовой тракт. 11-13 Мелкоклеточный рак, как легочный, так и внелегочный, имеющие сходное клиническое и биологические течение, склонны к быстрому метастазированию [3].
МРЛ — это злокачественная опухоль, состоящая из мелких эпителиальных клеток с небольшим количеством цитоплазмы, плохо очерченными клеточными границами, мелкозернистым ядерным хроматином и отсутствующими или незаметными ядрышками» (рис. 1). Клетки могут иметь круглую, овальную или веретенообразную формы. Типичный МРЛ включает только небольшие клетки и составляет около 90% всех случаев. Есть случаи, при которых опухоль содержит крупноклеточные компоненты [2,3]. С вероятностью 30 % при вскрытиях у пациентов с МРЛ выявляют участки немелкоклеточной дифференцировки карцином. Это чаще всего выявляется в образцах, полученных от ранее пролеченных пациентов и предполагает, что канцерогенез в легких происходит в плюрипотентных стволовых клетках, способных к дифференцировке по разным путям [3].
.
При иммуногистохимии результаты для (C) CK-7, нейроэндокринных маркеров (D) CD56 и (E) синаптофизина; и (F) TTF-1 положительны.
Все фотографии предоставлены с разрешения М. Праета и Л. Фердинанде, Гентский университет, Бельгия.
МРЛ можно заподозрить при наличии определенных симптомов и признаков. Для подтверждения диагноза требуются гистологические и цитопатологические исследования. Образцы из первичной опухоли, лимфатических узлов или других метастатических участков получают с помощью бронхоскопии или тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ). Опухоль растет под слизистой бронхов, и, следовательно, бронхоскопия или исследование мокроты могут не дать результатов. Иммуногистохимические исследования проводятся для подтверждения диагноза в сложных случаях. Тест на нейроэндокринные маркеры, такие как хромогранин, синаптофизин и CD56, также может быть полезным — менее 10 % опухолей МРЛ являются отрицательными для всех нейроэндокринных маркеров. Почти все МРЛ являются иммунореактивными в отношении кератина, антигена эпителиальной мембраны и фактора транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1) [3]. Реакция МРЛ на TTF-1 положительна в 90% случаев. Эпителиальные маркеры, такие как цитокератины, обнаруживаются во многих опухолях МРЛ и помогают отличить их от лимфом и других маленьких круглых опухолей. Но отличить мелкоклеточный от немелкоклеточного с помощью маркеров трудно [2].
Первыми описали отчетливые клинические особенности МРЛ Watson и Berg: центральное расположение на рентгенографии грудной клетки, тенденцию к раннему распространению, высокую чувствительность к химиотерапии и высокую частоту метастазов при вскрытии. Симптомы начинают проявляться, как правило, в течение 8–12 недель. Наиболее частыми симптомами являются кашель, хрипы, одышка, кровохарканье, вызванное локальным внутрипульмональным ростом опухоли; симптомы, обусловленные внутригрудным распространением на стенку грудной клетки, верхней полой веной или пищеводом, боль, усталость, анорексия и неврологические жалобы, вызванные отдаленное распространение и паранеопластические синдромы [2].
Предпочтительными участками для метастазирования являются мозг, печень, надпочечники, кости и костный мозг. МРЛ является наиболее частой причиной паранеопластических синдромов. Эти синдромы следует активно исключать всякий раз, когда у пациента проявляются какие-либо из их признаков. Наиболее частыми проявлениями синдромов со стороны эндокринной системы являются синдром неадекватного антидиуреза и синдром Кушинга. Известно о субклинических проявлениях обоих. Дерматологические аномалии, специфически связанные с МРЛ, включают приобретенный тилоз, трипальные пальмы и эритему. Редкими проявлениями являются дерматомиозит, гипергликемия, гипогликемия, гиперкальциемия и гинекомастия [2,4].
Классификация
Мелкоклеточный рак легкого входит в группу эпителиальных бронхопульмональных нейроэндокринных (НЭ) опухолей. Все НЭ опухоли легкого являются злокачественными новообразованиями и представлены четырьмя основными подтипами [1]:
1) типичный карциноид (ТК);
2) атипичный карциноид (АК);
3) крупноклеточный НЭ рак (КНЭР);
4) мелкоклеточный рак (МРЛ).
При этом ТК и АК являются высокодифференцированными нейроэндокринными опухолями с низкой степенью злокачественности (G1 и G2), а КНЭР и МРЛ — это низкодифференцированные нейроэндокринные опухоли с высокой степенью злокачественности (G3) [1,4].
Оценка распространенности опухолевого процесса влияет на решение о назначении терапии. После морфологического подтверждения диагноза (бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункция, биопсия метастатических узлов) проводится компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости, а также КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (с контрастированием) и сканирование костей [1,4].
Классификация, по которой выделяют пациентов с локализованным и распространенным мелкоклеточным раком легкого актуальна [1].
Локализованная стадия — опухоль занимает одну половину грудной клетки с регионарными метастазами в лимфоузлы корней легких с обеих сторон, с метастазами в надключичные узлы и лимфоузлы средостения, а также с выпотом в плевральной полости с этой же стороны.
Распространенная стадия — процесс, выходящий за пределы локализованного. Наличие М1 — это всегда распространенная стадия.
Лечение МРЛ
Распространенная стадия
Первая линия химиотерапии. В течение последних десяти лет комбинации ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин / карбоплатин) является стандартом для лечения пациентов с МРЛ. Доказано, что противоопухолевая активность данного лечения при распространенном МРЛ составляет 60–78 % (полный эффект — у 10–20 % больных). Медиана выживаемости — 7,3–11,1 мес. Большинство новых режимов современной химиотерапии основыввется на комбинации ЕР (или ЕС) или путем замены этопозида на другое средство [1].
Вторая линия химиотерапии. Несмотря на высокую чувствительность МРЛ к химио- и лучевой терапии, в большинстве случаев приходится сталкиваться с рецидивом заболевания. В такой ситуации выбор дальнейшей лечебной тактики (химиотерапия второй линии) зависит от ответа пациентов на первую линию лечения, интервала времени, прошедшего после ее окончания, и от расположения метастазов [1,4].
Различают [1]:
• «чувствительный» рецидив — полный или частичный эффект от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не ранее 3 мес. после окончания индукционной терапии)
• «рефрактерный» рецидив, прогрессировавший в процессе индукционной терапии или менее чем через 3 мес. после ее окончания.
У пациентов с рецидивом МРЛ прогноз сомнительный, в особенности при рефрактерном рецидиве. Медиана выживаемости после обнаружения рецидива не превышает 4 месяца. В настоящее время схема CAV стала второй линией лечения МРЛ. Больным с резистентной формой МРЛ назначают химиотерапию второй линии. При этом эффективность отмечается у небольшого процента больных, но применение химиотерапии может стабилизировать болезни и/или замедлить прогрессирование [1].
Третья линия химиотерапии. Эффективность третьей линии химиотерапии распространенного МРЛ остается неизвестной. Больные в третьей линии могут получать таксол, гемцитабин, ифосфамид как в монотерапии, так и в комбинации с цисплатином или карбоплатином. Выживаемость больных с распространенным МРЛ следующая: 1 год после постановки диагноза живут 44 % больных, 1,5 года — 24 %, 2 года — 12 %, 3 года — 6 %, от 3,5 до 5 лет — 4 % больных [1].
Локализованная стадия МРЛ
У 50 % пациентов отмечается полная ремиссия и у них хорошие шансы на полное излечение. Стандартом современного лечения локализованного МРЛ является химиолучевая терапия, которая может проводиться как в одновременном, так и в последовательном режиме. Из всех схем комбинированной химиотерапии для комбинации с облучением наиболее удобной и подходящей оказалась схема этопозид + цисплатин. Лучевая терапия, начинающаяся на первой или второй неделе химиотерапии («ранняя ЛТ»), может проводиться в разовой дозе 1,5–2 Гр и суммарной дозе 45–50 Гр. Эффективность современной терапии при локализованном МРЛ колеблется от 65 до 90 %, с полной регрессией опухоли у 45–60 % больных и медианой выживаемости 18–24 мес [1].
Лучевая терапия МРЛ
Применяется у пациентов с локализованной и распространенной стадиями болезни. В результате отмечается регрессия опухоли в 60–80 % случаях, но отдельно от химиотерапии не увеличивает продолжительность жизни из-за появления отдаленных метастазов. Без облучения локальное прогрессирование болезни встречается у 80 % больных с локализованным МРЛ, получавших только химиотерапию. Лучевая терапия также проводится у больных с распространенной стадией (при метастазах в кости, в мягкие ткани, мозг). При появлении метастазов в мозге ЛТ является основным методом лечения. Химиолучевая терапия улучшает результаты лечения и увеличивает продолжительность жизни [1,4].
Профилактическое облучение мозга
Метастазы в головной мозг появляются у 20–30 % пациентов к моменту установления диагноза МРЛ и часто протекают бессимптомно. Иногда появление метастазов в головном мозге является первым симптомом МРЛ. Профилактическое облучение (ПОМ) показано больным с невыявленными метастазами в мозге, т. к. шансы на появление их в ближайшие 1,5–2 года достигают 70 % [1].
Таргетная терапия МРЛ
Молекулярно-генетические механизмы МРЛ разнообразны и пока недостаточно изучены. Для МРЛ характерны делеция хромосомы 3р, мутации гена р53, экспрессия Bcl-2, активация теломеразы и немутантного c-kit у 75–90 % пациентов. При МРЛ наблюдаются и другие молекулярные нарушения: экспрессия VEGF, потеря гетерозиготности хромосом 9р и 10q у большинства пациентов. Аномалии KRAS и р16 при МРЛ относительно редки. Многие таргетные препараты были изучены при МРЛ, но это не изменило клинические подходы и возможности терапии этого заболевания [1,2].
Хирургическое лечение МРЛ
Хирургическое лечение является доказанным методом выбора только у пациентов с I стадией болезни. Операция возможна у больных МРЛ и со II стадией, но клинических исследований недостаточно. При I стадии МРЛ 5-летняя выживаемость после операции — 48–50 %, а при II стадии — 32–39 %. Хирургическое лечение МРЛ также возможно у пациентов с неуточненным морфологичеким диагнозом и при наличии смешанных форм (с мелкоклеточным и немелкоклеточным компонентами). Во всех случаях через 2–3 нед. после оперативного вмешательства необходимо проведение адъювантной ХТ (4 курса с интервалами 3–4 нед.). Схемы адъювантной ХТ: этопозид + карбоплатин или этопозид + цисплатин [1].
Источники:
1. Бычков М.Б., Горбунова В.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого // М.: Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России. – 2014.
2. Fennell D. A. et al. Small-cell lung cancer //Lancet (London, England). – 2011. – Т. 378. – №. 9804. – С. 1741-1755.
3. Kalemkerian G. P. et al. Small cell lung cancer //Journal of the National Comprehensive Cancer Network. – 2013. – Т. 11. – №. 1. – С. 78-98.
4. Kalemkerian G. P. et al. NCCN guidelines insights: Small cell lung cancer, Version 2.2018 //Journal of the National Comprehensive Cancer Network. – 2018. – Т. 16. – №. 10. – С. 1171-1182.