Меропенем или имипенем что лучше

ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА
КАРБАПЕНЕМНЫХ АНТИБИОТИКОВ
В КОНЦЕ 90-х гг

Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов, О.У. Стецюк, О.Л. Розенсон

«Клиническая фармакология и терапия», 1997; т.6, №4. (печатается с разрешения редакции)

Первый антибиотик из группы карбапенемов – имипенем – появился в клинической практике в 1980 г. К настоящему времени известно более 40 природных и синтетических соединений этой группы, однако для клинического применения используются только несколько препаратов: имипенем, меропенем, биапенем и панипенем (последние два применяются в основном в Японии). Интерес к этим антибиотикам особенно возрос в последнее время после выхода на рынок в странах Европы (включая Россию) и США нового карбапенема – меропенема. Его появление вызвало вопросы о том, какими преимуществами по сравнению с имипенемом он обладает не только in vitro, но и, прежде всего, in vivo. Это особенно важно в настоящее время, так как все большое количество стационаров переходят на формулярную систему использования препаратов, и вопрос о включении в них карбапенемов представляет существенный интерес.

Спектр активности

С микробиологической точки зрения имеются два существенных различия между меропенемом и имипенемом (табл. 1): меропенем более активен в отношении грамотрицательных бактерий, а имипенем – в отношении грамположительных микроорганизмов. Возникает вопрос, каково же клиническое значение этих различий? Иными словами, можно ли применять меропенем у тех больных, у которых имипенем был неэффективен, и наоборот?

ТАбл. 1. Активность меропенема и имипенема в отношении различных возбудителей (МПК₉₀, мг/л) [1 c доп.]

При терапии синегнойной инфекции необходимо учитывать, что меропенем активнее имипенема. Кроме того, 43,8% имипенем-резистентных штаммов P.aeruginosa сохраняют чувствительность к меропенему [4], хотя контролируемых клинических исследований по этой проблеме не проводилось. Потенциальное клиническое значение имеет более высокая активность меропенема в отношении Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, так как этот возбудитель часто вызывает инфекции у больных с муковисцидозом [5]. Однако активность in vitro не всегда коррелирует с клинической эффективностью у пациентов с муковисцидозом, поэтому следует провести клинические исследования меропенема у этих больных.

Рис. 1. Фармакодинамические основы дозирования карбапенемов

Важным свойством карбапенемов является наличие постантибиотического эффекта в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных микроорганизмов, однако, нет клинических данных о возможности увеличения интервала дозирования. Именно поэтому и меропенем, и имипенем обычно вводят 3–4 раза в сутки. Не совсем обосновано утверждение, что меропенем можно вводить в максимальной суточной дозе 6 г, а имипенем – только 4 г. Результаты клинических исследований и большой опыт, накопленный в том числе и в России, показывают, что даже для самых тяжелых пациентов достаточно вводить 2–3 г имипенема в сутки. Это, по нашему мнению, справедливо и для меропенема. Исключением являются пациенты с менингитом, которым следует вводить меропенем в более высоких дозах (6 г/сут). В целом, по мнению известного специалиста по химиотерапии профессора S.R. Norrby и его соавторов K. Faulkner и P. Newell (последние являются сотрудниками компании «Зенека»), «в клинических испытаниях, когда проводилось прямое сравнение меропенема и имипенема в одинаковых дозах, показана их равная клиническая эффективность. Принимая во внимание эти результаты, а также микробиологические и фармакокинетические данные, можно считать, что один грамм меропенема эквивалентен одному грамму имипенема» [1].

Безопасность

С точки зрения безопасности наибольшее значение придают влиянию карбапенемов на ЦНС. У больных с бактериальным менингитом меропенем имеет несомненные преимущества вследствие отсутствия просудорожной активности, свойственной имипенему. Однако у пациентов без менингита частота судорог практически не отличалась при применении меропенема и имипенема. По обобщенным данным, она составила 0,38% при применении меропенема (n=3911), 0,43% – имипенема/циластатина (n=1154) и 0,37% – цефалоспоринов (n=1891) [8].

Второй проблемой, которая часто обсуждается при сравнении меропенема и имипенема, является частота развития тошноты и рвоты. Она выше при внутривенном струйном введении имипенема; поэтому его рекомендуют вводить путем внутривенной капельной инфузии в течение 30–60 мин. Меропенем реже (0,8%) вызывает тошноту и рвоту, поэтому его можно вводить внутривенно струйно. Однако, если проанализировать широко цитируемые данные, эти различия являются статистически недостоверными (имипенем/циластатин вызывал тошноту/рвоту у 1,4% больных, p=0,203) [8], а способ введения (струйное введение в течение 5 мин или внутривенная капельная инфузия) в условиях интенсивной терапии не имеет принципиального значения. У детей тошнота и рвота развивалась у 0,8% в группе меропенема и 0,2% в группе цефалоспоринов III поколения. Повышение уровня АЛТ отмечено соответственно у 2,7 и 1,3% детей; АСТ – у 2,6 и 1,4%, [9].

Показания к применению

Учитывая уникальный спектр действия карбапенемов, они нашли широкое применение при самых различных инфекциях. Мы выбрали те показания, которые представляют наибольший интерес с точки зрения эффективности монотерапии и безопасности карбапенемов.

Интраабдоминальные инфекции. При назначении терапии больным с интраабдоминальными инфекциями необходимо учитывать их полиэтиологическую структуру: грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, неспорообразующие анаэробы и их ассоциации. Спектр активности карбапенемов перекрывает все эти возбудители, потому их можно рассматривать как препараты второго ряда при интраабдоминальных инфекциях, развившихся во внебольничных условиях, но как препараты выбора при госпитальных инфекциях, у пациентов после абдоминальных операций (перитониты, абсцессы). В контролируемых сравнительных клинических исследованиях меропенема в дозе 500 мг или 1 г 3 раза в сутки и имипенема в дозе 500 мг 4 раза в сутки не выявлено достоверных различий эффективности, которая составила около 95% в каждой группе [12]. В другом контролируемом исследовании у 160 больных с тяжелыми интраабдоминальными инфекциями эффективность терапии меропенемом составила 91%, а комбинации цефотаксим 2 г + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки – 100% [13].

Менингит и абсцесс мозга. При лечении инфекций ЦНС основной задачей является не выбор того или иного карбапенема, а решение вопроса: нужно ли вообще применять препараты этой группы? Основными возбудителями первичного бактериального менингита являются S.pneumoniae, N.meningitidis и H.influenzae, на долю которых приходится более 80% всех случаев менингита у детей старше 3 мес и взрослых, причем соотношение различных возбудителей меняется в зависимости от возраста. У детей в возрасте 1–3 мес преобладающим возбудителем является H.influenzae. Учитывая этиологическую структуру первичных бактериальных менингитов, трудно найти место для карбапенемов при лечении первичного менингита; исключение составляют инфекции, вызванные пневмококками со сниженной чувствительностью к цефалоспоринам III поколения (препаратом выбора в этих случаях является ванкомицин).

В многоцентровом исследовании у детей с бактериальным менингитом без неврологических нарушений эффективность меропенема в дозе 40 мг/кг 3 раза в сутки составила 79%, а цефотаксима в дозе 75–100 мг/кг 3 раза в сутки – 83% [14]. Частота нарушений слуха и неврологических осложнений была сравнимой в двух группах. У взрослых больных менингитом, вызванным преимущественно H.influenzae, S.pneumoniae и N.meningitidis, при лечении меропенемом выздоровели все 23 больных, а при при лечении цефотаксимом или цефтриаксоном – 17 (77%) из 22 [15]. Малый размер групп не позволяет считать эти результаты достоверными. Сравнительная эффективность меропенема и цефалоспоринов при менингитах, вызванных пенициллин-резистентными пневмококками, остается неясной. В двух недавно законченных исследованиях у детей с менингитами, проведенных в регионах с высоким уровнем резистентности пневмококков к антибиотикам (Испания, Южная Африка и др.), не выявлено каких-либо преимуществ меропенема перед цефотаксимом или цефтриаксоном: клиническая эффективность составила 92% в обеих группах, а частота эрадикации возбудителей – 99% [9].

При вторичном посттравматическом менингите или менингите после нейрохирургических вмешательств основными возбудителями являются синегнойная палочка и энтеробактерии, стафилококки (в зависимости от эпидемиологической ситуации в стационаре). В этих случаях, а также при вторичных менингитах, вызванных множественно-резистентными грамотрицательными микроорганизмами, карбапенемы можно рассматривать в качестве препаратов резерва. Была показана эффективность меропенема у небольшой группы больных менингитом, вызванным P.aeruginosa. [16, 17]

В 1996 году опубликовано ретроспективное исследование из Испании, в котором отмечена высокая эффективность имипенема у взрослых и детей с множественными абсцессами мозга, причем имипенем применяли в дозе 3–4 г/сут в течение в среднем 34 дней. Судороги, не связанные с терапией имипенемом, отмечались только у 1 пациента с абсцессом лобной доли [18]. При остром менингите у детей наблюдался гораздо более высокий процент развития судорог: у 7 (33%) из 21, причем, у 6 из них менингит был вызван H.influenzae типа б [19]. В 1993 году в проспективном исследовании при применении имипенема в суточной дозе 2–4 г судороги зарегистрированы у 4 (0,2%) из 1951 пациента, причем у 7% из них имелись сопутствующие заболевания ЦНС и 70% – почечная недостаточность [20]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что эпилептогенная активность имипенема с клинической точки зрения является недостаточно изученной, но с появлением меропенема отпала необходимость в проведении таких исследований. Вследствие этого при назначении имипенема необходимо соблюдать определенные меры предосторожности (снижать дозу при почечной недостаточности, не вводить в дозе более 4 г/сут, не вводить внутривенно струйно, тщательно наблюдать больных с поражением ЦНС). Меропенем является сравнительно новым препаратом, а опыт его использования у больных с инфекциями ЦНС небольшой, поэтому при его применении необходимо обращать внимание на нежелательные явления со стороны ЦНС.

Нейтропеническая лихорадка. Особого внимания заслуживает возможность применения карбапенемов при нейтропенической лихорадке. Высокая заболеваемость и смертность у этой группы больных, особенно с тяжелой или длительной нейтропенией, требует эмпирического назначения антибиотиков широкого спектра. Классические схемы лечения включают в себя назначение комбинации двух или трех противомикробных препаратов, в то время как карбапенемы можно назначать в виде монотерапии. В ряде клинических исследованиях была показана равная или более высокая эффективность имипенема в суточной дозе 2–4 г по сравнению с таковой классических схем лечения [21, 22]. В настоящее время имипенем разрешен к применению у взрослых больных с нейтропенической лихорадкой. При нейтропенической лихорадке у 958 больных со злокачественными новообразованиями применение меропенема в дозе по 1 г 3 раза в сутки было сравнимо по эффективности с использованием комбинации цефтазидима в дозе 2 г 3 раза в сутки и амикацина в дозе 20 мг/кг/сутки однократно [23]. В сравнительном исследовании меропенема (n=483) и комбинации цефтазидима с амикацином (n=475) эффективность составила 56% и 52% соответственно [24]. Пока меропенем не рекомендован к применению у таких больных, но в будущем, вероятно, нейтропеническая лихорадка станет одним из показаний к его назначению.

Анализ стоимости

При анализе стоимости оценивали два показателя: стоимость препарата и стоимость его введения на курс лечения. Этот метод позволяет оценить часть затрат на проведение терапии без учета ее клинической эффективности. Если клиническая эффективность двух схем терапии одинакова, что является очевидным по результатам многочисленных контролируемых клинических исследований имипенема и меропенема, то анализ стоимости может иметь определяющее значение для выбора лекарственного препарата. Ниже приведен анализ стоимости имипенема и меропенема при лечении перитонита у взрослого пациента (табл. 3, 4).

Табл. 3. Стоимость имипинема (Тиенам) и меропенема (Меронем *) и стоимость введения антибиотиков

* закупочная стоимость у производителей с учетом 10% пошлины,
** прейскурант цен на медицинские услуги Смоленской областной клинической больницы, 1997 г.
*** 1 доллар США = 5850 рублей.

Табл. 4. Стоимость применения имипинема (Тиенам) и меропенема (Меронем) при перитоните у взрослого

Дозы обоих антибиотиков взяты из расчета по 0,5 г 4 раза в сутки при курсе лечения 10 дней. Различался только способ введения препаратов: имипенем в виде внутривенных инфузий, а меропенем в виде внутривенных инъекций. Стоимость меропенема и его внутривенного струйного введения на курс лечения перитонита у взрослого пациента на 1,3 миллиона рублей (222 доллара США) превышает стоимость имипенема при внутривенном инфузионном введении. Эта разница, несмотря на достаточное различие в стоимости введения антибиотиков – внутривенная инфузия имипенема за 10 дней терапии на 85,94 доллара США дороже внутривенной инъекции меропенема – связана с более высокой стоимостью нового карбапенема. Подобный анализ стоимости имипенема и меропенема при лечении 7-летнего ребенка с массой тела 25 кг показал, что стоимость меропенем>а и его внутривенного струйного введения на курс лечения на 400000 рублей (68 долларов США) превышает стоимость имипенема и его внутривенного инфузионного введения.

Заключение

Появление меропенема значительно повысило интерес к карбапенемам, но врачи не должны считать, что получили принципиально новый антибиотик. Как видно из табл. 5, имипенем и меропенем являются весьма близкими препаратами. Эксперты независимого журнала «The Medical Letter» считают, что «меропенем является достаточно дорогим новым парентеральным антибиотиком, сходным с имипенемом, с возможно более низким просудорожным потенциалом. Меропенем, как и имипенем, может использоваться для лечения госпитальных инфекций, вызываемых возбудителями, устойчивыми к другим антибиотикам. При лечении интраабдоминальных инфекций или бактериального менингита меропенем не имеет принципиальных преимуществ перед более известными и менее дорогими препаратами» [23]. При решении вопроса о выборе карбапенемного антибиотика основными аргументами должны быть, по нашему мнению, локализация инфекции (при инфекциях ЦНС следует отдавать предпочтение меропенему) и стоимость препарата. Что касается микробиологических и фармакокинетических отличий, то до получения результатов контролируемых клинических испытаний, они не могут являться определяющими. Мы не должны путать понятия «монотерапия карбапенемами» и «монополия» на их применение, которое неизбежно приведет к появлению и распространению устойчивости среди микроорганизмов. Однако не следует также рассматривать карбапенемы как препараты «глубокого резерва», назначая их только больным в критическом состоянии, когда отсутствует эффект от антибактериальной терапии. В будущем реальными преимуществами будут обладать новые карбапенемы с активностью в отношении MRSA и энтерококков; более длительным периодом полувыведения, позволяющим применять антибиотик 1 раз в сутки; возможностью перорального приема. Однако, и при оценке возможностей их применения решающими аргументами должны стать результаты контролируемых клинических исследований.

Табл. 5. Сравнение имипенема и меропенема

Источник

Меропенем или имипенем что лучше

Карбапенемы (имипенем и меропенем) относятся к β-лактамам. По сравнению с пенициллинами и цефалоспоринами, они более устойчивы к гидролизующему действию бактериальных β-лактамаз, в том числе БЛРС, и обладают более широким спектром активности. Применяются при тяжелых инфекциях различной локализации, включая нозокомиальные, чаще как препараты резерва, но при угрожающих жизни инфекциях могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии.

Механизм действия

Карбапенемы оказывают мощное бактерицидное действие, обусловленное нарушением образования клеточной стенки бактерий. По сравнению с другими β-лактамами карбапенемы способны быстрее проникать через наружную мембрану грамотрицательных бактерий и, кроме того, оказывать в отношении них выраженный ПАЭ.

Спектр активности

Карбапенемы действуют на многие грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы.

К карбапенемам чувствительны стафилококки (кроме MRSA), стрептококки, включая S.pneumoniae (по активности в отношении АРП карбапенемы уступают ванкомицину), гонококки, менингококки. Имипенем действует на E.faecalis.

Карбапенемы высокоактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, цитробактер, ацинетобактер, морганелла), в том числе в отношении штаммов, резистентных к цефалоспоринам III-IV поколения и ингибиторозащищенным пенициллинам. Несколько ниже активность в отношении протея, серрации, H.influenzae. Большинство штаммов P.aeruginosa изначально чувствительны, но в процессе применения карбапенемов отмечается нарастание резистентности. Так, по данным многоцентрового эпидемиологического исследования, проведенного в России в 1998-1999 гг., резистентность к имипенему нозокомиальных штаммов P.aeruginosa в ОРИТ составила 18,8%.

Карбапенемы относительно слабо действуют на B.cepacia, устойчивым является S.maltophilia.

Карбапенемы высокоактивны в отношении спорообразующих (кроме C.difficile) и неспорообразующих (включая B. fragilis) анаэробов.

Вторичная устойчивость микроорганизмов (кроме P.aeruginosa) к карбапенемам развивается редко. Для устойчивых возбудителей (кроме P.aeruginosa) характерна перекрестная резистентность к имипенему и меропенему.

Фармакокинетика

Карбапенемы применяются только парентерально. Хорошо распределяются в организме, создавая терапевтические концентрации во многих тканях и секретах. При воспалении оболочек мозга проникают через ГЭБ, создавая концентрации в СМЖ, равные 15-20% уровня в плазме крови. Карбапенемы не метаболизируются, выводятся преимущественно почками в неизмененном виде, поэтому при почечной недостаточности возможно значительное замедление их элиминации.

В связи с тем, что имипенем инактивируется в почечных канальцах ферментом дегидропептидазой I и при этом не создается терапевтических концентраций в моче, он используется в комбинации с циластатином, который является селективным ингибитором дегидропептидазы I.

При проведении гемодиализа карбапенемы и циластатин быстро удаляются из крови.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: сыпь, крапивница, отек Квинке, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок.

Местные реакции: флебит, тромбофлебит.

ЦНС: головокружение, нарушения сознания, тремор, судороги (как правило, только при использовании имипенема). Меры помощи: при развитии выраженного тремора или судорог необходимо уменьшить дозу имипенема или отменить его, в качестве противосудорожных препаратов следует использовать бензодиазепины (диазепам).

Другие: гипотензия (чаще при быстром внутривенном введении).

Показания

Тяжелые инфекции, преимущественно нозокомиальные, вызванные полирезистентной и смешанной микрофлорой:

Бактериальные инфекции у пациентов с нейтропенией.

Противопоказания

Аллергическая реакция на карбапенемы. Имипенем/циластатин нельзя применять также при аллергической реакции на циластатин.

Предупреждения

Аллергия. Аллергические реакции являются перекрестными ко всем карбапенемам, а у 50% пациентов возможна перекрестная аллергия с пенициллинами.

Нейротоксичность. Имипенем (но не меропенем) проявляет конкурентный антагонизм с ГАМК, поэтому может оказывать дозозависимое стимулирующее действие на ЦНС, следствием которого являются тремор или судороги. Риск судорог возрастает у пациентов с черепномозговой травмой, инсультом, эпилепсией, почечной недостаточностью и у людей пожилого возраста. Имипенем не применяется для лечения менингита.

Беременность. Клинические исследования безопасности карбапенемов при беременности не проводили. Их применение у беременных женщин допускается лишь в тех случаях, когда, по мнению врача, возможная польза от применения превышает потенциальный риск.

Кормление грудью. Карбапенемы проникают в грудное молоко в незначительных количествах, однако их применение у кормящих женщин нежелательно, за исключением случаев абсолютной необходимости.

Педиатрия. У новорожденных величина периода полувыведения имипенема и циластатина выше, чем у взрослых (1,5-2,5 ч и 4,0-8,5 ч соответственно). Эффективность и безопасность меропенема у детей до 3 мес не установлена, поэтому его нельзя использовать в этой возрастной группе.

Гериатрия. У пациентов старше 60-65 лет возрастает риск просудорожной активности имипенема, поэтому требуется соответствующий контроль.

Нарушение функции почек. Поскольку карбапенемы выводятся из организма почками, у пациентов с нарушением функции почек необходимо корригировать режимы дозирования (см. раздел «Применение АМП у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью»).

Нарушение функции печени. Дозы карбапенемов не требуют корректировки у пациентов с патологией печени, но при этом необходим соответствующий клинический и лабораторный контроль.

Изменения лабораторных показателей. Во время применения карбапенемов возможно временное повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, а также увеличение содержания билирубина, мочевины, креатинина в сыворотке крови и, наоборот, уменьшение уровня гемоглобина и гематокрита.

Лекарственные взаимодействия

Карбапенемы нельзя применять в сочетании с другими β-лактамами (пенициллинами, цефалоспоринами или монобактамами) ввиду их антагонизма. Не рекомендуется смешивать карбапенемы в одном шприце или инфузионной системе с другими препаратами.

Информация для пациентов

Во время лечения необходимо информировать врача об изменениях самочувствия, появлении новых симптомов.

Источник

Фармакоэкономический анализ применения дорипенема в терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии в сравнении с меропенемом и имипенемом

Полный текст:

Аннотация

Цель. Оценка фармакоэкономической целесообразности применения дорипенема в сравнении с меропенемом и имипенемом при лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) в условиях отечественной системы здравоохранения. Методология. Анализировалась фармакоэкономическая целесообразность применения дорипенема в терапии ВАП в сравнении с препаратами класса карбапенемов меропенемом и имипенемом/циластатином. Проведен анализ минимизации затрат. Результат. Показаны фармакоэкономические преимущества дорипенема по отношению к меропенему и имипенему.

Ключевые слова

##article.ConflictsofInterestDisclosure##:

##article.articleInfo##:

Депонировано (дата): 28.06.2018

##article.reviewInfo##:

##article.editorialComment##:

Для цитирования:

Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., Белоусов Д.Ю. Фармакоэкономический анализ применения дорипенема в терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии в сравнении с меропенемом и имипенемом. Качественная Клиническая Практика. 2008;(3):85-89.

Введение

Нозокомиальные инфекции представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения. Несмотря на прогресс в лечении этих заболеваний, частота их возникновения, летальность от них и стоимость терапии продолжают возрастать [1]. Одной из ведущих нозокомиальных инфекций является вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), которая присутствует приблизительно у 8-28% пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [4].

Показано, что ВАП связана с высоким риском смертности, особенно среди пациентов с сопутствующей бактериемией и пациентов, инфицированных резистентными патогенами. Смертность вследствие ВАП у пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) составляет от 24 % до 76 % [4]. Исследование ВАП, вызванной P. aeruginosa, показало, что уровень смертности составляет 38 %, что значительно выше, чем средний уровень смертности при ВАП, вызванной другими патогенами [7].

Одной из основных причин неэффективности антибактериальной терапии и роста расходов на лечение ВАП является распространение антибиотикорезистентности. Проблема появления и распространения антибиотикорезистентных возбудителей в стационарах является причиной необходимости поиска и разработки новых высокоэффективных антибактериальных препаратов, которые:

Целью работы являлась оценка фармакоэкономической целесообразности применения дорипенема в сравнении с меропенемом и имипенемом при лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии в условиях отечественной системы здравоохранения.

Методология

Анализировалась фармакоэкономическая целесообразность применения дорипенема в терапии ВАП в сравнении с препаратами класса карбапенемов меропенемом («Меронем», фирмы «Астра Зенека») и имипенемом/циластатином («Тиенам», фирмы «Мерк Шарп и Доум»).

Методика анализа эффективности. Был проведен поиск исследований эффективности дорипенема, меропенема и имипенема/циластатина при лечении ВАП в базах данных Medline, Pubmed, Cоchrane Library, Clinical Trials. Было найдено прямое сравнительное исследование эффективности и безопасности дорипенема и имипенема/циластатина DORI-10 [5,12], которое легло в основу фармакоэкономического исследования дорипенема и имипенема/циластатина. С целью проведения сравнительного фармакоэкономического анализа дорипенема и меропенема были использованы данные исследования DORI-10 [5,12] и Merrem [14]. Прямых сравнительных исследований эффективности и безопасности дорипенема и меропенема найдено не было.

Фармакэкономический анализ был проведен с использованием метода минимизации затрат.

Методика оценки затрат. Поскольку фармакоэкономическое исследование было проведено с точки зрения плательщика (стационара), то производился учет только прямых затрат на лечение ВАП:

(I) Затраты на стартовую антибактериальную терапию рассчитывались путем умножения среднего количества дней на терапии исследуемым препаратом на среднее количество доз в день и стоимость дозы используемого препарата (Рис. 1).

Рис.1.

Оценка стоимости исследуемой терапии

Среднее количество дней на исследуемом препарате

хКоличество доз в деньхСтоимость одной дозы=Средняя стоимость Исследуемой терапии

(II) Стоимость сопутствующей терапии (амикацин и ванкомицин) рассчитывались для каждой терапевтической группы отдельно путем умножения процента пациентов, получавших каждый вид терапии на среднюю продолжительность терапии, среднее количество доз в сутки и стоимость терапии за 1 дозу, после чего стоимость всех видов терапии складывалась. (III) Стоимость госпитализации рассчитывалась путем расчета среднего количества дней, проведенных в общей палате и ОИТ. Расчетные суточные затраты на пребывание в каждом отделении умножались на среднее количество дней, проведенных там, и складывались.Для расчета стоимости терапии каждым из исследуемых препаратов использовались данные, приведенные в Таблице 1 [5,12,14].

Tаблица 1.

Количество медицинских ресурсов, использованных в моделях

Сопутствующая антибактериальная терапия

В качестве источников информации о затратах были использованы следующие данные:

Поскольку существуют большие различия в ценах на лекарственные препараты, а также стоимости госпитализации в регионах, нами также была построена модель в программе Excel, которая позволяет сравнить фармакоэкономические преимущества дорипенема, меропенема и имипенема/циластатина в условиях системы здравоохранения отдельно взятого региона.

Результаты
Расчет результатов моделей проводился с использованием программы MS Excel и на основании следующих основных предположений:

На основании данных о режиме применения препаратов и стоимости упаковки рассчитана среднесуточная стоимость лечения дорипенемом и меропенемом (таблица 2). Необходимо отметить, что стоимость упаковки антибактериальных препаратов различалась в зависимости от региональных особенностей, поэтому для целей дальнейшего анализа была использована минимальная и максимальная стоимость упаковки.

Таблица 2.

Стоимость закупки антибактериальных препаратов и среднесуточная стоимость лечения

По результатам анализа минимизации затрат было показано, что дорипенем обладает рядом фармакоэкономических преимуществ в сравнении с меропенемом (таблица 3).

Таблица 3.

Результаты модели фармакоэкономической эффективности дорипенема в сравнении с меропенемом и имипенемом/циластатином

Результаты проведенного сравнительного фармакоэкономического анализа дорипенема, имипенема/циластатина и меропенема показывают, что применение дорипенема является фармакоэкономически обоснованным в условиях российской системы здравоохранения.

Выявлены следующие фармакоэкономические преимущества дорипенема по сравнению с меропенемом:

Выявлены следующие фармакоэкономические преимущества дорипенема по сравнению с имипенемом/циластатином:

Обсуждение и выводы

Список литературы

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Пособие для врачей. 2002 г.

2. Яковлев С.В., Рудакова А.В. Модельные фармакоэкономические исследования в антимикробной химиотерапии: методология проведения и необходимость учета дополнительных факторов. Клиническая фармакология и терапия, №13 (2) – 2004

3. Brink A.J., Feldman C., Grolman D.C., Muckart D., Pretorius J., et al. (2004) Appropriate use of the carbapenems. S Afr Med J. 94(10 Pt 2): 857-861.

4. Chastre J., Fagon J.Y. (2002) Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 165(7): 867-903.

5. Chastre J., Wunderink R., Lee M., Prokocimer P., Kaniga K., Friedland I. Safety and efficacy of intravenous infusion of doripenem versus imipenem in ventilator-associated pneumonia: A multicenter, randomized, study. Crit Care Med. In press

6. Crouch Brewer S., Wunderink R.G., et al. (1996) Ventilator-associated pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa. Chest. 109(4): 1019-1029.

7. Fritsche T.R., Stilwell M.G., Jones R.N. (2005) Antimicrobial activity of doripenem (S-4661): a global surveillance report (2003). Clin Microbiol Infect. 11(12): 974-984.

8. Jones R.N., Huynh H.K., Biedenbach D.J., Fritsche T.R., Sader H.S. (2004b) Doripenem (S-4661), a novel carbapenem: comparative activity against contemporary pathogens including bactericidal action and preliminary in vitro methods evaluations. J Antimicrob Chemother. 54(1): 144-154.

9. Kollef M.H. (2000) Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis. 31 Suppl 4, S131-S138.

10. Kollef M.H., Sherman G., Ward S., Fraser V.J. (1999) Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 115(2): 462-474.

11. Kollef M.H., Shorr A., Tabak Y.P., Gupta V., Liu L.Z., et al. (2005) Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 128(6): 3854-3862.

12. Merchant S., Gast C., Nathwani D., Lee M., Quintana A., Ketter N., Friedland I., Ingham M. Hospital Resource Utilization with Doripenem vs Imipenem in the Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. In Press Clinical Therapeutics 2008.

13. Mushtaq S., Ge Y., Livermore D.M. (2004) Doripenem versus Pseudomonas aeruginosa in vitro: activity against characterized isolates, mutants, and transconjugants and resistance selection potential. Antimicrob Agents Chemother. 48(8): 3086-3092.

14. Summary of results “Multicenter Nonrandomized trial of Intravenous Merrem for the Treatment of Hospital-Acquired Pneumonia”

15. Paramythiotou E., Lucet J.C., Timsit J.F., Vanjak D., Paugam-Burtz C., et al. (2004) Acquisition of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa in patients in intensive care units: role of antibiotics with antipseudomonal activity. Clin Infect Dis. 38(5): 670-677.

16. Rello J., Ollendorf D.A., Oster G., Vera-Llonch M., Bellm L., et al. (2002) Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest. 122(6): 2115-2121.

17. Sakyo S., Tanimoto K., Fujimoto S., Ike Y. (1997) Carbapenem-induced resistance in Pseudomonas aeruginosa Clinical strains to Carbapenems Including S-4661, Meropenem and Imipenem. 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, Ontario, Canada.

18. Wunderink R.G. (2005) Nosocomial pneumonia, including ventilator-associated pneumonia. Proc Am Thorac Soc. 2(5): 440-444.

19. Zhanel G.G., Simor A.E., Vercaigne L., Mandell L., the Canadian Carbapenem Discussion Group. (1998) Imipenem and meropenem: Comparison of in vitro activity, pharmacokinetics, clinical trials and adverse effects. Can J Infect Dis. 9(4): 215-228.

20. Zhanel G.G., Wiebe R., Dilay L., Thomson K., Rubinstein E., et al. (2007) Comparative review of the carbapenems. Drugs. 67(7): 1027-1052.

Об авторах

д.м.н., проф., зав. кафедрой клинической фармакологии с курсом фармакокинетики ФУВ

Источник