Метапластический эпителий что это

Клетки эпителия

Плоскоклеточная метаплазия

Процесс, который характеризуется нераковыми изменениями в эпителиальных клетках шейки матки. Плоскоклеточная метаплазия возникает в результате совокупности общих и местных факторов, которые негативно влияют на организм, вызывая обратимый процесс, в ходе которого дифференцированные эпителиальные клетки преобразуются в более выносливые клетки многослойного плоского эпителия, с ороговением или без. Плоскоклеточная метаплазия цервикального канала также возникает как результат слияния с находящимся рядом эндоцервиксом. Изменение типа клеток может приводить к снижению функции эпителия. Когда патологические раздражители устраняются, метапластические клетки приобретают свою первоначальную форму и функцию. Сохранение физиологических стрессоров в областях, подверженных метаплазии, может приводить к дисплазии или предраковым клеточным изменениям. Развитие метаплазированных клеток происходит под влиянием герпеса или бактериальных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, уреаплазмоз), протекающих на фоне ослабленного иммунитета и имеющих хроническую форму.

Кератоз

Представляет собой патологический процесс, который характеризуется пролиферацией и ороговением клеток плоского эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки. При этом образуются утолщения или бляшки белого цвета с четкими границами, выступающие над поверхностью слизистых оболочек и могут быть видимы невооруженным глазом до любой обработки растворами.

Гиперкератоз

Это усиленное ороговение верхнего слоя многослойного плоского эпителия шейки матки. Считается, что причиной может быть недостаток эстрогена в организме женщины. В процессе ороговения слизистая покрывается плотными белесоватыми структурами, слегка выступающими над поверхностью здоровой ткани.

Паракератоз

Нарушения Ороговения эпителиального слоя эпидермиса (неполное ороговение). Характеризуется ороговением слизистых оболочек, потерей эпидермисом способности синтезировать кератогиалин (предшественник кератина) и нарушением морфологии слизистой оболочки. При данном процессе пораженный участок цервикального канала выглядит сморщенным из-за нарушения эластичности ткани. Такие островки более грубые.

Опасность представляет лейкоплакия, возникшая в результате активизации вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска.

Трубная метаплазия

Характеризуется наличием в строме шейки матки нормальных по строению желез, выстланных клетками, напоминающими эпителий маточной трубы. Данная патология обычно представлена одиночной железой или группой желез и может быть реснитчатая либо секреторная. Трубная метаплазия часто встречается в неупорядоченном пролиферативном эндометрии

Атрофические изменения

Атрофия матки и шейки в большинстве случаев диагностируется у женщин в климактерическом периоде. Результатом данной патологии становится регресс эпителиальной ткани. Однако женщины детородного возраста также не застрахованы от атрофии шейки матки. Заболевание может развиться при дефиците эстрогенов, после оперативных вмешательств на шейке матки, при системных патологиях соединительной ткани. Атрофия шейки матки – один из факторов, вызывающих женское бесплодие.

В основном атрофические изменения происходят в период менопаузы. Снижение выработки гормонов приводит к исчезновению слизистой секреции, изменению бактериальной флоры. В результате происходит поэтапное сокращение толщины эпителия, что приводит ткани к раздражениям, травмам.

Изменения при беременности

В течение беременности устанавливается типичная для данного процесса картина мазка. Эти изменения связаны с продукцией гормонов плацентой и могут быть неверно трактованы как предопухолевые или опухолевые. Реактивные изменения шейки матки связаны с нарушением клеток ее эпителия. Возникают при: воспалениях, гиперкератозе, паракератозе, дискератозе, плоскоклеточной метаплазии, железистой гиперплазии, полипах, лимфоцитарном (фолликулярном) цервиците.

Внутриэпителияальные изменения клеток и рекомендуемые алгоритмы ведения пациенток

Атипичные железистые клетки (AGC)

Источник

Современные возможности колькоскопии (часть вторая)

Нормальные кольпоскопические картины

К нормальным картинам кольпоскопии относятся следующие визуализации:
1. Оригинальный (подлинный) сквамозный эпителий. Иначе называется многослойный плоский эпителий. При кольпоскопии данный тип эпителия визуализируется в виде гладкой и блестящей поверхности, выстилающей влагалищную часть шейки матки и стенки влагалища. Имеет розовую окраску. Во время беременности и непосредственно перед менструацией цвет эпителия меняется до фиолетового в результате усиления кровотока в сосудах. При обработке раствором уксусной кислоты многослойный плоский эпителий бледнеет незначительно, равномерно. При окраске раствором Люголя в норме равномерно и густо окрашивается в темно-коричневый цвет.
2. Цилиндрический эпителий, представляет собой однорядный слой клеток, продуцирующих цервикальную слизь. Располагается на поверхности цервикального канала — канала шейки матки, соединяющего полость матки и влагалище. При кольпоскопии цилиндрический эпителий определяется в виде мелкобугристой поверхности, уровень которой несколько ниже уровня многослойного плоского эпителия. При наличии эктопии цилиндрический эпителий выглядит в виде образований в виде гроздьев, различных форм и размеров. Участки эктопии обычно хорошо видны после обработки уксусной кислотой. Цилиндрический эпителий слабо реагирует на раствор Люголя. При проведении кольпоскопии невозможно дифференцировать врожденную эктопию от приобретенной.
3. Зона трансформации. Также называется зона превращения. Нормальная зона трансформации возникает в результате перекрытия цилиндрического эпителия многослойный плоским. Иными словами, зона трансформации располагается между соединением двух типов эпителия шейки матки. Границей считают линию, на которой располагается самая дальняя железа от наружного зева. Зона превращения представлена метапластическим эпителием, железами шейки матки (как открытыми, так и закрытыми). Но зона трансформации не во всех случаях соответствует гистологическому месту перехода. Часто она имеет меньший размер. Зона трансформации может располагаться в цервикальном канале, а также и на поверхности экзоцервикса (влагалищная часть шейки матки). Случаи, когда зона трансформации сочетается с эктопией, часто в клинической практике называются псевдоэрозией.

Проба с 3% уксусной кислотой (или 0,5% раствором салициловой кислоты). При проведении данной пробы под действием уксуса происходит кратковременный отек эпителия, набухание клеток, сокращение сосудов, находящихся под эпителием, нарушение кровообращения тканей, что при кольпоскопии проявляется в виде изменения цвета эпителия. Также для этих целей может быть использован адреналин, молочная кислота. Раствор не втирают, а осторожно промокают ватным шариком. Необходимо помнить, что процесс побеления эпителия занимает примерно 1-2 минуты, а через 2 минуты картина нормализуется. Проба с 3% уксусной кислотой является самым важным, решающим этапом расширенной кольпоскопии, так как с ее помощью гинеколог может получить максимальное количество информации.

1. Проба с 3% уксусной кислотой позволяет отчетливо отдифференцировать многослойный плоский и цилидрический эпителий. Цилидрический эпителий контурируется и выглядит как гроздья винограда.

2. Изменения плоского эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности и длительности.

Белым может стать, например, атрофический или метапластический эпителий, при этом контуры участков будут расплывчатыми, а эффект побеления — невыраженным и непродолжительным. Нормальные сосуды при обработке уксусом, обычно, исчезают на короткое время, атипичные сосуды, как правило, не изменяются.

Часто только с помощью пробы Шиллера можно выявить патологически измененный эпителий в виде немых, не окрашиваемых йодом, йоднегативных участков эпителия. Четко очерченные зоны йоднегативного эпителия подозрительны на атипию. Женщине требуется дальнейшее обследование или наблюдение.

После проведения пробы Шиллера возможна повторная аппликация уксусной кислоты. Уксусная кислота смывает следы раствора Люголя с цилиндрического эпителия и не смывает с многослойного плоского эпителия, что может позволить лучше разглядеть стык эпителиальных клеток, что особенно важно при необходимости биопсии.

Источник

Опасная дисплазия железистого эпителия шейки матки лечится только методом ФДТ

Дисплазия железистого эпителия шейки матки

Д.м.н., профессор Сеченовского университета, онколог, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии, предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки.

Если говорить совсем коротко, то железистая дисплазия – это предраковое заболевание шейки матки. Из-за особенности своего расположения оно практически не поддается лечению классическими хирургическими методами. Фотодинамическая терапия в этом случае – пожалуй, единственный эффективный способ лечения, который защищает от рецидивов и раковой трансформации.

А теперь обо всем по порядку.

Чтобы лучше понять, что такое железистая дисплазия шейки матки, мы немного погрузимся в теорию и изучим строение шейки матки.

Строение шейки матки: эктоцервикс, эндоцервикс. зона трансформации.

Участок шейки матки, который погружен во влагалище (синий прямоугольник) называется эктоцервиксом. Он покрыт многослойным плоским эпителием.

Участок шейки матки от наружного зева по направлению к матке называется цервикальным каналом шейки матки (оранжевый прямоугольник). Он покрыт эндоцервиксом, или железистым (цилиндрическим) эпителием.

Цервикальный канал не ровный, а складчатый. На медицинском языке эти складки называются криптами. Железы цилиндрического эпителия секретирует слизь, которая составляет основной объём нормальных выделений.

Так выглядят крипты шейки матки. Всю поверхность крипты выстилает цилиндрический эпителий.

Зона, в которой многослойный плоский эпителий переходит в железистый эпителий называется переходной зоной, или зоной трансформации. Обычно дисплазия начинает свое развитие в зоне трансформации – в ней идет непрерывное клеточное деление, и вирусу папилломы легче всего проникнуть сквозь слабую защиту незрелых клеток в необходимые для его выживания базальные клетки.

Переходная зона или зона трансформации.

Дисплазия представляет собой скопление измененных вирусом клеток. Такие клетки называются атипическими, а само заболевание чаще всего относится к предраковым.

Что такое «дисплазия метаплазированного эпителия»?

Мы уже выяснили: зона, в которой сходится плоский и цилиндрический эпителий, называется зоной трансформации. Втрое ее название – переходная зона.

Но это только на схеме она представляет собой ровную линию. На самом деле, в этой зоне один эпителий заходит на другой, как морские волны на песчаный берег. Молодой плоский эпителий перекрывает молодой цилиндрический. Такой незрелый плоский эпителий и называется метаплазированным.

Незрелый метаплазированный эпителий.

Само словосочетание «метаплазированный эпителий» вызывает много вопросов. Не скрывается ли за этой формулировкой рак? – Нет, не скрывается.

Хуже, если в вашей цитологии ничего про метаплазированный эпителий не написано. Это значит, что он отсутствует в мазке, и анализ взят неправильно (помните, я писал о том, что правильная цитология начинается в кабинете врача, а не в лаборатории?).

А теперь давайте обратим внимание на то, что написано в заключении. Если в заключении написано «на фоне метаплазии очаги дисплазии», перед нами дисплазия переходного эпителия. Так как в зоне трансформации идет непрерывный процесс интенсивного деления клеток, незрелые клетки менее защищены от заражения, и вирусу папилломы (причина дисплазии) как раз в области метаплазированного эпителия легче проникнуть в глубокий базальный слой и встроиться в ДНК клетки.

Именно поэтому шейку матку так тщательно осматривают и берут с нее анализ на цитологию – дисплазия обычно начинается в переходной зоне.

А теперь поговорим о том, что означает диагноз «интраэпителиальная дисплазия железистого эпителия шейки матки».

Что такое дисплазия цервикального канала и чем она опасна

«Интраэпителиальная дисплазия железистого эпителия шейки матки» – это так называемый «цитологический» или «гистологический» диагноз. Такое заключение пишет специалист в лаборатории после изучения вашего цитологического мазка или биопсии.

Он видит в микроскоп, что в клетках железистого эпителия происходит предраковая трансформация клеток.

Формулируя таким образом свое заключение, врач-морфолог подчеркивает, что процесс происходит не в зоне трансформации, а В ЦЕРВИКАЛЬНОМ КАНАЛЕ ШЕЙКИ МАТКИ.

Поэтому заболевание еще называют «цервикальная дисплазия», или «дисплазия канала».

Такой диагноз говорит о том, что при лечении его классическими методами вероятность рецидива заболевания приближается к 80%.

Классический метод лечения дисплазии называется конизацией шейки матки. Это операция, в ходе которой хирург удаляет кусочек эктоцервикса и эндоцервикса в форме конуса. Задача хирурга – удалить участок вместе с дисплазией.

Низкая (слева) и высокая (справа) конизация шейки матки.

Но такой способ лечения для диагноза «дисплазии цилиндрического эпителия» изначально порочен.

Дело в том, что при работе с цервикальным каналом хирург действует фактически вслепую. Он не видит зоны поражения, не может оценить ее размера, глубины и по факту удаляет ткани «на ощупь». Практика показывает, что после такого лечения частота рецидива дисплазии приближается к 80%.

Фактически, когда врач-морфолог в заключении описывает наличие проблемы в области железистого эпителия, он таким образом подчеркивает сложный характер расположения дисплазии и бесперспективность хирургической тактики лечения.

Этим недостатки хирургического метода не ограничиваются.

Во-первых, радикальность и как следствие, эффективность конизации – всегда сомнительна. Объясню почему. Крипты эндоцервикса достигают глубины 5 мм. У всех разная физиология, и хирург никак не может проверить, убрал ли он достаточно цилиндрического эпителия.

У нерожавших женщин глубокое удаление тканей чревато развитием осложнений, которые могут препятствовать зачатию, вынашиванию и родам (на эту тему читайте мою статью «Беременность после конизации шейки матки»). Хирурги знают об этом, и стараются проводить операцию максимально щадящим образом.

Определение границ изменённого дисплазией эпителия носит всегда субъективный характер. А при проведении конизации глубина конуса определяется хирургом «на глазок», здесь доказательная медицина не подсказывает хирургу как действовать. Глубина обычно определяется длиной электрода – «паруса», а не тяжестью диспластического процесса.

Недостаточно радикальная конизация, как следствие, вызывает закономерный рецидив.

Во-вторых, любое лечебное воздействие само по себе является для вируса провоцирующим фактором.

После лечения вирус начинает вести себя более агрессивно и приводит к быстрому рецидиву, который развивается по негативному сценарию: дисплазия 2 степени переходит в 3, а дисплазия 3 степени и рака ин ситу могут трансформироваться в инвазивный рак шейки матки.

В-третьих, хирургия делает вирус резистентным (устойчивым) К ЛЮБОМУ лечению, даже к фотодинамической терапии. Увы, и я, и коллеги часто наблюдаем это в своей практике.

При таком развитии событий рано или поздно возникнет необходимость в удалении матки. Именно поэтому при диагнозе «дисплазия эндоцервикса» я настоятельно не рекомендую делать конизацию, так как она не устраняет причину болезни.

Как избежать рецидива?

Избежать рецидива можно единственным способом – устранить измененные клетки вместе с причиной заболевания – вирусом папилломы человека.

К сожалению, механическое удаление в процессе конизации атипических клеток не приводит к выздоровлению. ВПЧ остается в цервикальном канале. В теории, вместе с очагами дисплазии удаляются и все зараженные ВПЧ клетки. Но на практике так не происходит.

Единственный метод, который позволяет убрать из цервикального канала ВПЧ и атипичные клетки, – это правильно и в полном объеме выполненная фотодинамическая терапия с соблюдением протокола проведения.

Цервикальная дисплазия шейки матки хорошо лечится методом фотодинамической терапии

Я не буду рассказывать о самой: фотодинамической терапии – об этом очень хорошо рассказывает это видео:

Фундаментальные исследования доказали, что лазерный свет глубоко проникает в ткани и запускает фотохимические реакции на глубине минимум 7 мм. Крипты (складки) цервикального канала имеют максимальную глубину 5 мм, поэтому даже самые глубоко залегающие атипические клетки попадают под лечебное воздействие.

При соблюдении протокола проведения ФДТ в ходе фотохимических реакций образуются активные токсичные формы кислорода, которые увеличивают реальную глубину лечебного воздействия до 1,5 см! Соответственно, фотодинамическое воздействие в полной мере оказывает необходимый лечебный эффект, и даже с запасом.

Положительный терапевтический результат процедуры достигается только при неукоснительном соблюдении протокола ФДТ, который включает в себя обязательное облучение и зоны эктоцервикса, и цервикального канала специальным цилиндрическим диффузором.

Этот диффузор вводится в полость цервикального канала на всю его глубину, и по периметру облучает все поле железистого эпителия.

Только такой подход позволяет полностью уничтожить патологические клетки и содержащийся в них вирус папилломы человека (ВПЧ) на всех участках шейки матки и говорить о качественно выполненном лечении.

При такой адекватно проведённой ФДТ ВПЧ уничтожаются в 93% случаев.

Хочу отметить, что до сих пор даже очень уважаемые мои коллеги допускают ошибки в обучении специалистов-гинекологов и не показывают им необходимость облучения цервикального канала при лечении дисплазии шейки матки.

В этом случае ФДТ не оказывает нужного лечебного воздействия. Воздействие осуществляется только в области эктоцервикса, а вся полость цервикального канала шейки матки остается не задействованной в лечении. Такой «урезанный» протокол ФДТ зачастую приводит к тем же печальным последствиям, что и конизация.

Я горжусь, что могу менять медицинскую практику вокруг себя в лучшую сторону. Так, методическое пособие для врачей ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ «Фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний шейки матки» от 2004 года не включало в себя важный этап обработки цервикального канала.

После моего выступления на конференции StatusPraesens «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству», 18–20 февраля 2016 года, отель «Санкт-Петербург», методические рекомендации подверглись пересмотру и теперь включают в себя обработку цервикального при лечении дисплазии канала шейки матки как обязательный этап.

Многие теперь стали использовать диффузор для облучения цервикального канала. Однако даже после этой революции многие используют его, не понимая, какая интенсивность света выходит из этого диффузора. А это важный параметр, от которого зависит эффективность проведённой фотодинамической терапии.

Многие также используют диффузоры многократно, хотя уже после одного облучения мощность инструмента падает, и необходимое лечебное воздействие не достигается. Но никто об этом не задумывается!

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению дисплазии шейки матки.

После лечения я поддерживаю обратную связь со всеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.

Источник

Шейка матки

У каждой пятой женщины репродуктивного возраста имеет место патология шейки матки (ШМ).

Шейка матки представляет собой гладкомышечный орган, образован соединительной тканью, мышечными и эластичными волокнами. Наружное отверстие канала, который открывается во влагалище, называется внешним глазком. Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) представляет собой плотную волокнистую соединительную ткань (строму), которая выстлана многослойным плоским эпителием (МПЭ). Он состоит из 4 слоев клеток:

Цервикальный канал выстлан однослойным цилиндрическим эпителием (ЦЭ), который на базальной мембране, с высокими цилиндрическими клетками, базально расположенными ядрами и большим числом вакуолей, связанных с продукцией слизи.

Роль вируса папилломы человека в возникновении патологии шейки матки

По данным различных международных исследований, наиболее распространенными причинами развития предрака и рака шейки матки, считается инфицирование папилломовирусной инфекцией (ПВИ) и вирусом простого герпеса (ВПГ). В 70% случаев причиной рака шейки матки является ВПЧ.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя инфицирование возможно и при половых контактах без проникновения (известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов). Вирус папилломы человека, на сегодняшний день, считается одним из самых опасных вирусов в отношении возможности развития раковых поражений гениталий как у женщин, так и мужчин. Известно около 120 генотипов ВПЧ, около 40 типов из которых могут инфицировать половой тракт, а 15 являются онкогенными.

Выделяют следующие типы вируса папилломы человека (в зависимости от риска развития онко-патологии шейки матки):

Инкубационный период (промежуток времени между моментом инфицирования и появлением первых симптомов инфекционного заболевания) составляет от 3 недель до 8 месяцев.

Некоторые типы ВПЧ не представляют опасности для здоровья и даже могут исчезнуть из организма человека через несколько месяцев без какого-либо лечения. Однако стоит помнить, что ВПЧ высокого онкогенного риска могут приобретать хронический характер и впоследствии привести к развитию рака шейки матки.

С помощью каких обследований можно заподозрить наличие ВПЧ?

Очень важным является тот факт, что после проведения скрининга на вирус папилломы человека и в случае получения положительного результата (выявление ВПЧ, или же наличие патологических изменений спровоцированных ВПЧ) необходимо обязательно пролечиться, поскольку без надлежащих лечебных мероприятий после обнаружения данного онкогенного вируса, проведение скрининга было бы нецелесообразным.

Как уберечься от ВПЧ?

Одним из самых эффективных методов борьбы с ВПЧ во всем мире является вакцинация.

Итак, профилактика РШМ заключается в вакцинации девочек-подростков до начала половой жизни (рекомендуемый возраст от 10 до 14 лет).

Кстати, в некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин.

Какие существуют типы вакцин против ВПЧ?

Что входит в состав вакцины и каков ее механизм действия?

Вакцина состоит из структурных очищенных от вирусной ДНК белков L1 (белок капсида ВПЧ). Эти белки получены генно-инженерным способом, формируют специфические долговременные циркулирующие антитела в организме человека против ВПЧ.

Есть ли противопоказания к вакцинации?

Лечение ВПЧ

В настоящее время не существует этиологического системного противовирусного лечения ВПЧ. Поэтому лечение необходимо направить не против носительства ВПЧ, а на ликвидацию клинических ее проявлений. Поэтому лечебные меры против ВПЧ должны включать в себя:

Кольпоскопическая классификация патологии шейки матки

Классификация кольпоскопических терминов, предложенная Международной Федерацией кольпоскопии и патологии шейки матки (International Federation of Cervical Pathology and ucoscopy, IFCPC), была одобрена в ходе 14-го Всемирного Конгресса этой организации в Рио-де-Жанейро (пересмотр ранее предложенной классификации 2002).

Международная классификация кольпоскопических терминов для шейки матки (Рио-де-Жанейро, IFCPC, 2011)

Локализация поражения в пределах или за пределами зоны трансформации, соответствие по циферблату.

Размеры зоны поражения в процентном отношении к цервиксу.

Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз).

Окрашивание раствором Люголя (проба Шиллера): положительное/йоднегативное.

Гистологическая классификация дисплазии шейки матки (TBS-2014):

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения объединяют дисплазии и преинвазивный рак шейки матки.

Цитологические системы Папаниколау

Цитологическая классификация шеечных мазков по Папаниколау (Pap test):

Bethesda System (2014)

С целью понимание предраковых процессов шейки матки между цитологами в Национальном институте рака (США) была разработана и предложена их классификация, получившая название Bethesda system

Кольпоскопия — это осмотр влагалища и шейки матки под увеличением. Кольпоскоп представляет собой специальный бинокулярный микроскоп на передвижной стойке. Оптическая система прибора имеет дополнительные светофильтры для более четкой оценки состояния слизистой шейки матки. ⠀ ⠀ ⠀

Кольпоскопия проводится ежегодно всем женщинам. Она необходима для выявления подозрительных участков на поверхности шейки матки, которые могут быть дисплазией или раком шейки матки.

Также во время кольпоскопии выявляют

Кольпоскопию желательно делать в первые несколько дней после окончания менструации. В особой подготовке к процедуре нет необходимости. ⠀⠀

Но в течение 24 часов перед кольпоскопией необходимо воздержаться от половой жизни и не использовать вагинальные кремы, свечи и т.п. ⠀⠀

Каждая женщина, которая заботится о своем здоровье, должна ежегодно посещать врача-гинеколога для профилактического осмотра с проведением кольпоскопии и ПАП-теста (мазок на онкоцитологию). Рак шейки матки входит в пятерку наиболее распространенных онкологических заболеваний у женщин. ⠀⠀

Защитите себя от опасных заболеваний, запишитесь на комплексную консультацию врача-гинеколога!

Пожалуйста, обращайтесь:

Врачи, которые ведут прием и к которым можно обратиться

Источник