Метастазы в легких что делать
Метастатический плеврит
Метастатический плеврит — это воспаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки, диафрагму и легкие), вызванное опухолями в находящихся рядом органах. Это серьезное и, к сожалению, довольно частое осложнение при раке легкого, молочной железы, яичников, лимфомах и других злокачественных заболеваниях.
Метастазы в соседних органах нарушают функционирование плевры, в результате в плевральной полости скапливается жидкость — развивается экссудативный плеврит. Подобные процессы могут возникать и по другим причинам, не связанным с онкологией. Для определения лечебной тактики очень важно правильно установить диагноз.
Кандидат медицинских наук
Опыт работы: Более 19 лет
Симптомы и виды плеврита легких
Кашель и одышка — традиционные признаки проблем в дыхательной системе. Кроме того, присутствует частый пульс, бледность кожных покровов и их синеватый оттенок, особенно в области носогубного треугольника, дыхание становится свистящим и ослабленным с одной стороны. Слабость, незначительно повышенная температура, не снижающаяся при приеме жаропонижающих и антибиотиков, потеря веса характерны для раковых заболеваний на поздних стадиях. Похожая симптоматика присутствует и при сухом плеврите, причиной которого могут быть различные инфекции, болезни легких и пищеварительной системы — основные отличия в характере кашля и боли. При гнойной разновидности в выпоте в плевральной области присутствует гной, а температура тела повышается до 39–40⁰ — в ряде источников ее считают разновидностью экссудативной формы. При онкологии жидкость довольно часто скапливается с обеих сторон.
Диагностика заболевания
Для точного установления диагноза проводят комплексное обследование, в которое входят:
Таким образом обнаруживаются метастазы и места скопления выпота, содержание в нем эритроцитов, лейкоцитов, раковых клеток, гноя и т. д., выявляются первичные и вторичные опухоли.
Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.
Метастатический плеврит — лечение и прогнозы
Для облегчения состояния пациента необходимо удалить жидкость из плевральной полости. Для этого используют торакогенез (плеврогенез) — инвазивную процедуру, при которой через прокол в грудной клетке откачивают содержимое. Делают это постепенно, чтобы резкие изменения не вызвали ухудшения состояния. Эта же диагностическая методика используется, если человек не испытывал дискомфорта, а скопления выпота были обнаружены при профилактическом осмотре — в таком случае удается определить состав жидкости и соответствующий диагноз.
Химиотерапия, системная и внутриплевральная, используется для подавления размножения раковых клеток. Иммунотерапия поддерживает собственные силы организма. Иногда вводят склерозирующие вещества, делающих листки плевры менее проницаемыми, чтобы снизить риск повторного скопления жидкости. Выбор лечебной тактики осуществляется индивидуально, с учетом состояния пациента, специфики первичного очага, метастазов, динамики и т. д.
При своевременном начале комплексного лечения в более чем 60 % случаев отмечается улучшение, в примерно 40 % положительный эффект стабилен. В то же время наличие метастазов с плевритом или другими проявлениями свидетельствует о поздних стадиях рака, который несет высокие риски рецидивов. Поэтому наблюдение у врача обязательно. Диагностику, лечение, реабилитацию онкобольных проводят в Клинике НАКФФ. Записаться на предварительную консультацию можно через специальную форму на сайте или по телефону +7 (495) 259-44-44.
Лучевая терапия
при раке легких
Лучевая терапия это лечение, которое разрушает раковые клетки с помощью высокоэнергетических радиоактивных лучей. В настоящее время, благодаря развивающимся компьютерным технологиям и целевым машинам, успех лечения увеличивается, а побочные эффекты постепенно уменьшаются. Процедура может проводиться двумя способами, внешним или внутренним, но они имеют сходные эффекты. Лучевая терапия при раке легких назначается в качестве самостоятельного метода или в сочетании с химиотерапией. Сочетанный подход позволяет достичь лучших результатов.
О лучевой терапии рака легких
Лучевая терапия при мелкоклеточном раке легких
В 15 % случаев рака легких речь идет о мелкоклеточной форме заболевания, для которой характерен быстрый рост и раннее метастазирование. Пациенты обычно получают облучение опухоли вместе с химиотерапией, называемой радио-химиотерапией. Поскольку иногда метастазы образуются в головном мозге, многим больным назначается лучевая терапия головы на ранней стадии заболевания.
Только при небольших опухолях (менее 2 см) проводится операция. После хирургического вмешательства дополнительно назначается комбинированная лучевая химиотерапия. Облучение опухолевой области проводится одновременно с химиотерапией или после нее.
Лучевая терапия при немелкоклеточном раке легких
Пациенты с немелкоклеточным раком, у которых о проведении операции не может быть и речи, получают лучевую терапию. Возможна также комбинация облучения и химиотерапии, так называемая радио-химиотерапия.
На ранней стадии проводится особая форма лучевой терапии при онкологии легких – стереотаксическая, которая отличается:
небольшими дозами облучения;
воздействием на очаг в нескольких направлениях;
сохранением здоровых окружающих тканей.
У пациентов с прогрессирующим немелкоклеточным раком легких лучевая терапия используется для облегчения дискомфорта, вызванного симптомами заболевания. При локально ограниченном образовании проводится стереотаксическое облучение или радиочастотная абляция (разрушение опухолевой ткани с помощью электрической энергии) под компьютерным контролем томографии.
Как подготовиться к лучевой терапии
Многие пациенты сначала с беспокойством относятся к облучению: большие устройства, под которыми нельзя двигаться, неощутимое излучение, страх побочных эффектов – все это пугает.
У большинства больных беспокойство ослабевает в ходе лечения – преимущественно после первого сеанса. Чем лучше пациенты просвещены, тем быстрее адаптируются к новой ситуации. Поэтому рекомендуется попросить врача рассказать, как проходит лечение, какая техника используется, какие есть риски. Если страх слишком велик, то можно воспользоваться психологической поддержкой.
Перед первой процедурой облучения нужно пройти предварительные обследования:
компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография (МРТ).
Полученные изображения передаются на калькулятор планирования. С помощью компьютерной программы врачи и радиологи вычисляют область облучения, определяют количество и размер лучевых полей. Перед фактическим облучением терапия сначала имитируется. Облучающим полем называется кусок кожи, через который лучи проникают в организм при чрескожной лучевой терапии. Поля облучения рисуются на коже водостойким карандашом или хной.
Процедура лучевой терапии при раке легких
Лежать при облучении нужно неподвижно, чтобы не «скользить»: здоровые ткани не должны затрагиваться. Пациент помещается на подвижную кушетку, после чего проводится корректировка оборудования. При необходимости используются ремни, подголовники или подлокотники. Чувствительные к радиации части тела покрываются экранирующим материалом.
Для чувствительных органов может быть достаточно отклонений от целевой области на несколько миллиметров, чтобы вызвать повреждение. Во избежание непроизвольных движений используется дополнительная фиксация. Перед облучением врачи и ассистенты еще раз внимательно проверяют, точно ли лучи ориентированы на опухоль.
требует долгой подготовки;
длится несколько минут;
не вызывает дискомфорта и боли.
Во время лечения персонал покидает комнату. Наблюдение за пациентом осуществляется через стеклянную панель. Также предусмотрен микрофон для обеспечения обратной связи больного с медицинскими работниками.
Лучевая терапия обычно проводится сеансами с ежедневным воздействием небольшой дозой радиации в течение 3-9 недель. Каждый сеанс занимает около 15 минут.
Второй метод облучения – брахитерапия, при которой используется излучение, имеющее диапазон от нескольких миллиметров до сантиметров. Поэтому опухоль нужно облучать с меньшего расстояния – при раке легких аппликаторы вводятся через трахею. При этом виде лучевой терапии аппликатор сначала помещается в полость тела, затем радионуклид вводится через шланг. Сегодня этот процесс происходит компьютеризировано.
Рак бронхов (карцинома бронхов): что это такое, классификация, причины
Рак бронхов – злокачественное новообразование, которое начинает свой рост в клетках железистой ткани. Чаще диагностируется у людей в возрасте 50 лет и старше. Рак бронхов имеет собственную классификацию по гистологическим характеристикам:
Также разделяют опухоли бронхов на высокодифференцированные и низкодифференцированные, последние отличаются агрессивностью, быстро растут и дают метастазы. Во время диагностики бронхов, врач может классифицировать рак и по его локализации – главный бронх поражается гораздо чаще (опухоль находится в бронхах 1-3 порядка), периферическая локализация свидетельствует о поражении мелких «ветвей».
Точных причин развития рака бронхов назвать врачи не могут, им понятен только механизм развития заболевания – внутри нормальной клетки происходят изменения, которые приводят к трансформации ее структуры, и она становится опухолевой. Также специалисты могут назвать провоцирующие данный процесс факторы:
Симптомы и признаки карциномы бронхов
Ранняя стадия рака (карциномы бронхов) характеризуется отсутствием симптомов и поэтому направленная диагностика затруднена. Чаще всего в таком случае опухоль бронхов обнаруживается случайно, при прохождении флюорографии. К стандартным признакам карциномы бронхов относятся:
Симптомы рака бронхов неспецифические и поэтому даже при их присутствии диагностика может быть проблематичной. Часто признаки «маскируются» под плеврит, вяло текущую пневмонию и другие не злокачественные патологические процессы. Если клиническая картина долгое время остается неизменной, симптомы и признаки рака бронхов беспокоят даже при прохождении полных курсов терапии, то это безусловный повод обратиться в медицинское учреждение для полного обследования.
Диагностика карциномы бронхов
Чаще всего опухоль бронхов диагностируется на рентгенографии, но этот метод не будет достаточно информативным. Обязательно пациенту назначаются:
Если диагностика проводится на поздней стадии рака бронхов, то врач должен определить, есть ли метастазы. Для этого назначается ПЭТ-сканирование с применением радиоактивного вещества, которое накапливается в злокачественных клетках. При дальнейшем проведении манипуляции проблемные участки будут буквально светиться – так определяются даже мелкие метастазы.
Лечение рака бронхов
При выборе метода лечения карциномы бронхов врач должен учитывать несколько критериев – общее состояние здоровья и возраст пациента, на какой стадии находится рак бронхов, сопутствующие патологии, наличие/отсутствие метастазов, состояние регионарных лимфатических узлов, локализацию опухоли бронхов.
Хирургическое вмешательство
Это самый популярный и эффективный метод лечения карциномы бронхов (рак), целесообразен в том случае, если у пациента не выявлены отдаленные метастазы злокачественных клеток. Проводится радикальное оперативное вмешательство с целью полностью убрать опухоль. Врач может выполнить свою работу разными способами:
Хирургическое вмешательство проводится или классическим методом с полноценным разрезом, или с помощью современных технологий типа КиберНожа.
Лучевая терапия при раке бронхов
Лучевая терапия при раке бронхов применяется в сочетании с хирургическим вмешательством, когда после операции необходимо уничтожить оставшиеся злокачественные клетки или мелкие метастазы. Иногда врачи назначают такой тип лечения перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли бронхов.
Если рак неоперабельный, то лучевая терапия назначается с целью облегчения симптомов и увеличения продолжительности жизни больного.
Химиотерапия при раке бронхов
Химиотерапия при раке бронхов может быть основным лечением или дополнительным, которое проводится после хирургического вмешательства. Специфические лекарственные препараты способны воздействовать на злокачественные клетки, уничтожая их, прекращая их рост. К сожалению, они таким же образом воздействуют и на здоровые клетки, поэтому такой тип лечения влечет за собой тяжелые побочные эффекты.
Рак с локализацией в бронхах лечится комплексом из нескольких лекарственных препаратов. Подбираются они в индивидуальном порядке, потому что нужно учитывать результаты диагностики – какой размер опухоли, есть ли у нее четкие границы, в какой степени рак распространился по тканях органов дыхания и так далее.
Иммунотерапия при раке бронхов
Применяется, если рак диагностирован на поздней стадии, и он поразил главный бронх, имеет множество метастазов. Назвать такой метод полноценным лечением невозможно – выздоровление и даже ремиссия не наступает, но клиническая картина становится менее выраженной. Это помогает улучшить общее самочувствие пациента, уменьшить болевой синдром.
Прогнозы по заболеванию
Однозначный прогноз дать невозможно, потому что он зависит от нескольких факторов – в какой стадии диагностирован рак, какого гистологического типа опухоль бронхов (плоскоклеточный, мелкоклеточный и так далее). Врачи могут лишь предположить развитие ситуации:
Рак не всегда является приговором – существует масса современных методов лечения. Для опухоли бронхов важно вовремя ее диагностировать и поэтому врачи рекомендуют проходить стандартное обследование в рамках диспансеризации 1 раз в год. При наличии вышеперечисленных симптомов рака бронхов стоит немедленно обратиться к специалистам. Хирургическое вмешательство в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией чаще всего дает положительную динамику. А дальнейший контроль за состоянием здоровья делает риск рецидива минимальным.
Филиалы и отделения, в которых лечат рак бронхов
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии
Заведующий отделом – д.м.н. А.Б. РЯБОВ
В Отделении торакальной хирургии
Контакты: (495) 150 11 22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Заведующий Отделом торакоабдоминальной онкологии – д.м.н. В.Ю. СКОРОПАД
Симптомы, лечение метастазов в легких
В легких метастазы рака других локализаций выявляются значительно чаще, чем в любом из органов. Это связано с тем, что через легкие ежеминутно проходит большая часть циркулирующей в организме крови. Именно там она насыщается кислородом и отдает углекислый газ. Здесь расположена наиболее разветвленная капиллярная сеть. В ней легко задерживаются фрагменты опухоли.
Как метастазы попадают в легкие?
Любое новообразование может метастазировать в легкие. Но чаще всего это рак:
Чаще всего метастазы в легких имеют гематогенное или лимфогенное происхождение. Реже опухоль распространяется по дыхательным путям.
Симптомы
Гематогенные метастазы долгое время не вызывают симптомов. При закупорке легочных артерий появляется выраженная одышка.
При лимфогенных метастазах симптомы возникают рано. Клиническая картина выраженная: прогрессирует одышка, кашель, слабость. При лимфогенных метастазах в легких прогноз неблагоприятный: больше половины пациентов не проживут и 3 месяцев после установления диагноза.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Диагностика
Метастазы в легких обнаруживаются при инструментальных исследованиях: рентгенографии, КТ, МРТ. Чаще всего их выявляют в ходе динамического наблюдения за пациентом при уже установленном диагнозе. Реже метастатические очаги выявляются у больного при первичном обращении. В таком случае врач должен отличить их от рака легкого. После этого проводятся диагностические мероприятия, направленные на установление локализации первичной опухоли.
Гематогенные метастазы на рентгеновском снимке имеют вид множественных очагов около 1 см в диаметре. Они имеют круглую форму и ровные контуры. У 5% пациентов наблюдаются признаки распада в опухолевых узлах.
Лимфогенные метастазы множественные и мелкие. Они определяются на рентгенограммах как диффузные изменения легочной ткани. Определяются увеличенные лимфоузлы, жидкость в плевральной полости, утолщение междольковых перегородок. На КТ могут определяться метастатические очаги размером 1–2 мм, расположенные вдоль лимфатических сосудов.
Лечение
При злокачественных онкологических заболеваниях 4 стадии, при метастазах в легких и других отдаленных органах, радикальное лечение в большинстве случаев невозможно. Проводится системная терапия препаратами. Это химиотерапия, таргетная, гормональная, иммунная терапия. Способы лечения зависят от того, какой вид рака распространился в легкие.
При некоторых видах злокачественных опухолей может быть выполнено хирургическое лечение. Наиболее успешным является лечение метастазов в легкие рака почки, толстого кишечника, половых органов, желудка. Худшим прогнозом характеризуется метастатическое поражение бронхолегочной ткани при саркоме костей и мягких тканей, раке молочной железы.
Хирургическое лечение предполагает экономную резекцию пораженного легкого. Удаляются основные опухолевые очаги с сохранением максимально возможного объема удаленной ткани. Дополнительно может использоваться облучение, химиотерапия. Применяющиеся на сегодняшний день методы позволяют добиться срока ремиссии от 2 лет и более, пятилетней выживаемости пациентов до 40%.
В случаях неоперабельного рака, если отмечаются выраженные симптомы метастазов в легких, лечение проводится с целью устранения основных клинических проявлений. Назначаются противокашлевые, обезболивающие препараты, проводятся паллиативные операции.
Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе международной клиники Медика24, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.
Метастазы в легких что делать
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России
МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Современные подходы к лечению больных с метастазами колоректального рака в легких
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(6): 52-59
Рябов А. Б., Пикин О. В., Колбанов К. И., Глушко В. А., Вурсол Д. А., Александров О. А. Современные подходы к лечению больных с метастазами колоректального рака в легких. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(6):52-59.
Ryabov A B, Pikin O V, Kolbanov K I, Glushko V A, Vursol D A, Aleksandrov O A. Current approaches to treating patients with colorectal lung metastases. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2018;7(6):52-59.
https://doi.org/10.17116/onkolog2018705152
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия
В обзоре отражены сведения об основных подходах к лечению больных колоректальным раком с метастазами в легких. Показано, что анализ прогностических факторов создает основу дифференцированного подхода к определению показаний к удалению легочных метастазов. На сегодняшний день хирургический этап остается основным в лечении больных раком толстой кишки с метастазами в легких. Доказанная эффективность лекарственной терапии предполагает обязательное сочетание этих двух методов. Приведены собственные результаты хирургического лечения 112 больных с метастазами колоректального рака в легких.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России
МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Легкие являются вторым по частоте после печени органом-мишенью для метастазов колоректального рака. Примерно у 20% больных к моменту диагностики рака толстой кишки диагностируют отдаленные метастазы [1]. Из них доля больных с метастазами в легком (изолированное поражение или в сочетании с поражением других систем и органов) составляет 10% [2]. У значительного числа больных колоректальным раком метастазы в легких диагностируют метахронно в различные сроки после лечения. По данным отдельных авторов, при раке прямой кишки метастазы в легких встречают чаще, чем у больных раком ободочной кишки [3].
Исторически метастазы в легких у больных колоректальным раком рассматривали как диссеминацию опухолевого процесса и выполнение какой-либо операции считали бессмысленным [4]. Развитие лекарственной противоопухолевой терапии, хирургического метода и анализ результатов лечения с оценкой показателей выживаемости больных метастатическим колоректальным раком позволили сформулировать принципы дифференцированного подхода к лечению.
Согласно разработанным протоколам лечения диссеминированных форм колоректального рака с множественными метастазами в легких, проводят многокомпонентное лечение. В этом направлении достигнут большой прогресс. Так, согласно рекомендациям NCCN (National Comprehensive Cancer Network), предложены следующие многокомпонентные лекарственные программы, включающие цитостатические и таргетные препараты: FOLFIRI или FOLFOX, или CapeOx ± бевацизумаб; FOLFIRI или FOLFOX ± панитумумаб или цетуксимаб (KRAS/NRAS только при диком типе); FOLFIRI ± бевацизумаб. Резекцию ободочной кишки выполняют при риске развития кишечной непроходимости или кровотечения. Оценку эффективности лекарственного лечения проводят каждые 2 мес с позиции возможной резектабельности.
Несмотря на то что первое сообщение о резекции легкого по поводу колоректальных метастазов было сделано A. Blalock в 1944 г., концепция хирургического лечения стала формироваться только начиная с 80-х годов [5]. В 1979 г. сотрудники Memorial Sloan-Kettering Cancer Center представили сведения о 35 больных, которым выполнена метастазэктомия при колоректальном раке. Данная публикация рассматривается многими учеными как базовая, давшая старт изучению возможностей хирургического метода в лечении олигометастатической болезни [6]. C 1986 по 1992 г. опубликован ряд научных работ, посвященных анализу уже 10-летних наблюдений за пациентами после метастазэктомии при колоректальном раке [7, 8]. В 90-е годы прошлого века сложилось представление об обоснованности удаления колоректальных метастазов из легких. Отдельные авторы представили данные о двукратном увеличении показателя 5-летней выживаемости после метастазэктомии (порядка 35%) [9, 10]. C 2000-х годов метастазэктомия постепенно стала входить в клинические рекомендации (NICE).
В настоящее время наиболее распространен следующий взгляд на хирургический этап лечения больных с метастатическим поражением легких: в случае появления возможности для резекции (первичная опухоль и метастазы в легких) выполняют симультанные или этапные операции. Затем предлагают три варианта: продолжение интенсивной химиотерапии, наблюдение, проведение коротких курсов химиотерапии.
Согласно рекомендациям NCCN, в случае резектабельности первичной опухоли и метастазов в легких первым этапом выполняют резекцию толстой кишки и легкого одномоментно или последовательно в зависимости от клинической ситуации. Далее проводят адъювантную химиотерапию по схемам FOLFOX или CapeOx. Длительность лекарственного лечения не должна превышать 6 мес.
Считается также возможным начинать лечение с неоадъювантной химиотерапии (FOLFIRI или FOLFOX, или CapeOx ± бевацизумаб; FOLFIRI или FOLFOX ± панитумумаб или цетуксимаб (KRAS/NRAS только при диком типе)) коротким курсом (2—3 мес) с последующими одномоментными или последовательными операциями. После хирургического лечения осуществляют динамическое наблюдение или проводят короткий курс адъювантной химиотерапии.
Третий вариант лечения предполагает на первом этапе выполнение резекции толстой кишки, проведение химиотерапии (периоперационная) по указанным выше схемам перед операцией на легком (легких). После удаления метастазов возможно наблюдение за больным или проведение коротких курсов химиотерапии (например, по схеме CapeOx).
Наличие вариантов лекарственного лечения свидетельствует об отсутствии идеальной лекарственной схемы.
Выживаемость
Как видно из табл. 1, 5-летняя 
Таблица 1. Отдаленные результаты лечения больных после удаления метастазов колоректального рака из легких Примечание. * — после удаления солитарного метастаза общая 5-летняя выживаемость составила 33,4%, 10-летняя — 28,2%, а безрецидивная — 31,4 и 20,4% соответственно. выживаемость больных колоректальным раком после хирургического лечения метастазов в легких составляет 27—68%, а 10-летний рубеж переживают почти 40% оперированных. Анализируя эти показатели, необходимо иметь в виду, что метастазэктомии чаще выполняют больным с относительно более благоприятным прогнозом течения заболевания. В этой связи признать данные показатели отдаленных результатов лечения больных генерализованным раком толстой кишки вполне удовлетворительными не совсем правомочно.
Доказательная медицина или взгляд с современных позиций
Несмотря на сложившееся мнение об эффективности метастазэктомии при колоректальном раке, не проведено ни одного рандомизированного исследования, доказывающего это суждение.
В свете достижений лекарственного лечения больных колоректальным раком и изменившегося регламента внедрения в практику новых методов лечения назрела необходимость переосмысления сложившихся стереотипов. Так, T. Åberg и T. Treasure [24] приводят свою альтернативную интерпретацию современных показателей 5-летней выживаемости после метастазэктомий. Они полагают, что «хорошие» показатели 5-летней выживаемости (40—50%) — это результат селекции больных и статистической иллюзии, например, вследствие «lead time bias» и отбора больных для хирургического лечения [24, 25]. Хирурги, безусловно, оперируют больных с солитарными (один) и единичными (2—3) метастазами, с гарантией радикальности резекции, с отсутствием, по данным диагностических методов, поражения лимфатических узлов средостения. Кроме того, зачастую не включают в анализ отдаленных результатов больных с так называемыми нерадикальными (R1/R2) операциями [16, 26, 27].
Прогностические факторы
При планировании операции на легких необходимо решить, кому из больных данное вмешательство действительно может принести пользу. J. Pfannschmidt и соавт. [16] проанализировали данные 17 опубликованных исследований, включающих 1684 больных после хирургического удаления метастазов колоректального рака. Пятилетняя выживаемость в среднем составила 52,5%. Многофакторный анализ позволил выявить следующие независимые факторы прогноза: число узлов, размер метастаза, состояние лимфатических узлов средостения, интервал появления метастазов после удаления первичной опухоли и стадия заболевания по первичному очагу до его лечения.
Неблагоприятные факторы прогноза
Короткий период между удалением первичной опухоли и появлением метастазов в легких (DFI — dicease free interval)
M. Gonzalez и соавт. [22] проанализировали 25 исследований периода 2001—2011 гг., в которые включены данные о лечении 2925 больных колоректальным раком с отдаленными метастазами (уровень доказательности 1а). Они показали, что в 14 исследованиях короткий DFI был достоверно (HR=1,59, 95% CI 1,27—1,98) неблагоприятным фактором прогноза лечения.
По мнению некоторых авторов [28], короткий DFI связан с другим неблагоприятным фактором — множественным метастатическим поражением. P. Borasio и соавт. [19] полагают, что лучшими кандидатами для операции являются больные с солитарным метастазом, диагностированным спустя 24 мес после операции на первичном очаге (толстой кишке), так как это коррелировало с лучшим прогнозом лечения (HR=0,478, 95% CI 0,282—0,811; р=0,006).
Таким образом, чем позже у больного возникает поражение легкого, тем лучше прогноз.
Количество метастазов
Анализируя 20 публикаций научных исследований по лечению больных генерализованным колоректальным раком, М. Gonzalez и соавт. [22] показали, что количество метастазов влияет на отдаленные результаты лечения. Выявление единичных и множественных очагов рассматривается как неблагоприятный фактор: HR=2,04, 95% CI 1,72—2,41. Во многих других ретроспективных исследованиях авторы также пришли к данному заключению [12, 13, 15, 19, 29].
Изучая влияние на выживаемость количества единичных очагов в легких, J. Cho и соавт. [23] показали, что у пациентов с множественными метастазами (4 и более) прогноз значимо хуже (HR=4,42, 95% CI 2,50—7,42; р 
КT органов грудной клетки (а) и 3D-реконструкция легких (б) пациента К., 63 года. а — в SVI левого легкого визуализируется объемное образование размером 17×20 мм с бугристыми спикулообразными контурами, окруженное зоной снижения пневматизации легочной паренхимы и с тяжами к костальной плевре; б — 3D-реконструкция: 1 и 2 — сосудистая архитектоника, 3 — бронхиальное дерево, 4 — новообразование (метастаз) сегмента SVI левого легкого. [40, 41].
При необходимости дифференциальной диагностики предполагаемого метастаза в легком с первичным раком легкого или образованием неопухолевой природы возможно выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию под КТ-навигацией. Полученного материала бывает достаточно не только для морфологического исследования, но и для иммуногистохимического, позволяющего сделать заключение о природе опухоли [42].
Хирургия
Хирургия обеспечивает больным с солитарным метастазом колоректального рака в легких шанс на излечение. Даже после только резекции метастазов без проведения последующей химиотерапии многие больные переживают 5-летний рубеж. Наблюдение за такими больными создало основу концепции олигометастатической болезни, оправдывающей возможность применения локальных методов лечения при ограниченном метастатическом поражении [43].
Современные рекомендации NCCN недвусмысленно предлагают радикальную резекцию при выявлении метастазов в легких колоректального рака [44]. В рекомендациях NICE (Великобритания) эксперты менее категорично относятся к эффективности метастазэктомии при поражении легких. Ответ на вопрос эффективности метастазэктомии британские коллеги планируют получить в результате проводимого в настоящее время рандомизированного исследования PulMiCC [45, 46].
Применение хирургического метода рассматривают с позиции объема резекции (атипичная, сегментэктомия, лобэктомия), необходимости лимфаденэктомии, а также выбора доступа: торакотомный или малоинвазивный (VATS). Кроме этого, необходимо сопоставление объема хирургического вмешательства с функциональным состоянием пациента. У больных с низкими функциональными кардиореспираторными резервами рассматривают возможность применения радиочастотной абляции или стереотаксической лучевой терапии (СТЛТ). Наилучший локальный контроль достигают при небольших образованиях (5 см является пределом метода). Так, O. Fanucchi и соавт. (2016), используя радиочастотную абляцию, обеспечили 70,1% больным с метастазом в легких диаметром менее 3 см 5—летний локальный безрецидивный контроль.
В последние годы активно изучают возможности применения СТЛТ при метастазах в легких опухолей различных локализаций. Однако пока не унифицированы стандартная доза облучения и число фракций. Нет работ, сравнивающих радиочастотную абляцию и СТЛТ. Возможно, со временем каждый метод займет свою определенную нишу в терапии метастазов.
Объем резекции
Учитывая, что большинство метастазов локализуется в плащевой зоне легкого, чаще удается ограничить объем операции атипичной неанатомической резекцией (резекциями), обеспечив достаточный отступ от опухоли.
В исследовании H. Vogelsang и соавт. [14] была показана лучшая выживаемость больных с метастазами колоректального рака в легких после неанатомических резекций по отношению к лобэктомии или сегментэктомии (р=0,006), что подтверждает возможность минимизировать объем резекции легочной ткани без ущерба радикализма вмешательства.
Показания к пневмонэктомии при метастазах колоректального рака очень сужены, с одной стороны, в связи с ее низкой онкологической эффективностью: 5-летняя выживаемость больных составляет только 16%, а с другой — высоким риском осложнений и летальности, которая достигает 5%.
Выбор доступа
Малоинвазивная торакоскопическая хирургия имеет ряд преимуществ перед открытой операцией по вопросу реабилитации пациентов.
По данным Y. Chao и соавт. (2012), ретроспективный анализ 35 статистически выверенных пар не выявил различий в общей выживаемости (р=0,21) и частоте рецидивов (р=0,23) у больных, оперированных торакотомным или малоинвазивным доступом. Однако рандомизированного исследования, доказывающего обоснованность применения VATS, до настоящего времени проведено не было.
Главный недостаток малоинвазивной хирургии состоит в ограниченной возможности определения узлов малого размера, очагов, расположенных в глубине легочной паренхимы, и истинного количества метастазов (включая рентгенонегативные), что обусловлено отсутствием бимануальной пальпации. По данным R. Ceroflio и соавт. (2009), 20% метастазов, выявленных при торакотомии, не были диагностированы до операции.
Учитывая отсутствие различий в показателях выживаемости в указанных выше исследованиях и крупных метаанализах между торакотомным доступом и VАTS, можно сделать заключение о слабой клинической значимости тех образований, которые не диагностируются, а значит, и не удаляются в процессе малоинвазивной хирургии. Кроме того, в проспективном исследовании J. Eckard и соавт. (2012) показали, что большинство образований, выявленных в результате бимануальной пальпации при торакотомном доступе, оказались доброкачественными.
На выбор хирургического доступа могут влиять такие факторы, как множественность поражения, глубина залегания и размер очага. Как видно из табл. 2, наиболее 
Таблица 2. Зависимость операционного доступа от характеристик метастатического поражения легкого (R. Ceroflio) часто хирурги использовали VATS у пациентов с небольшими (до 1,5 см) солитарными метастазами субплевральной локализации.
Мы являемся сторонниками применения малоинвазивной хирургической технологии и уверены, что совершенствование возможностей предоперационной диагностики и навигационных систем расширит показания для этой методики.
Лимфаденэктомия
Поражение лимфатических узлов средостения встречается у 10% больных с колоректальными метастазами в легких [16]. Однако наиболее корректной была бы оценка состояния лимфатического коллектора только на группе больных после лобэктомии, не включая все атипичные резекции, так как при последнем объеме операции нет ревизии лимфатических узлов корня доли. В работе S. Shiono и соавт. [31] число пораженных лимфатических узлов у больных, перенесших лобэктомию, оказалось несколько выше — 17% (58/344).
Необходимость медиастинальной лимфаденэктомии при операциях по поводу метастазов колоректального рака в легких активно обсуждается в настоящее время. Как было показано выше, поражение этого лимфатического коллектора рассматривается как фактор низкой выживаемости, иными словами, наличие пораженных лимфатических узлов средостения свидетельствует о диссеминации процесса. При принятии этой точки зрения множественная биопсия разных групп лимфатических узлов средостения будет достаточна для корректного стадирования заболевания и планирования адъювантной химиотерапии [31].
В то же время ряд авторов являются сторонниками принципиальной лимфаденэктомии во время метастазэктомии. В крупном исследовании T. Lida и соавт. [21], включающем 1030 пациентов, показано, что отсутствие лимфаденэктомии было ассоциировано с плохим прогнозом заболевания: HR=1,632, 95% CI 1,298–2,05, р