Метеоризм философия что такое
Метеоризм, как признак «поджелудочных» проблем
С метеоризмом, без сомнений, знаком каждый. Но, если в одних случаях, симптом не несет ничего, кроме психологического дискомфорта. То, в других – сигнализирует о нарушениях пищеварения. Так как же отличить допустимое от патологического? И какая связь у метеоризма со «здоровьем» поджелудочной железы?
«Газовые» нормы
Подсчитать объем отделяемых кишечных газов в бытовых условиях – задача фактически невыполнимая. А ведь, в норме, эта цифра достигает 2,5 литров за сутки.
Все дело в том, что пищеварительная система напрямую контактирует с воздухом окружающей среды. И поэтому часть газа попадает в кишечник при глотании, при приеме пищи.
«Газа» добавляют и кишечные бактерии, образующие его в процессе своей жизнедеятельности.
При этом, преобладающая в норме, сахаролитическая микробиота (лакто-, бифидобактрии, стрептококки и другие) по большей части использует «для пропитания» не всосавшиеся в тонком кишечнике углеводы, а «отходами» в этом случае становятся молочная и уксусная кислоты, углекислый газ, вода и водород.
Углекислый газ в дальнейшем преобразуется другими бактериями, а водород – всасывается в кровь и выводится через легкие.
Однако, если количество непереваренных углеводов значительно возрастает (например, при избытке употребления сладкого, лактазной недостаточности или дефиците панкреатической амилазы), увеличивается и концентрация водорода, кислот и, соответственно, отделяемых газов, имеющих кислый запах.
Некоторые представители кишечной микробиоты в качестве питания используют не углеводы, а серосодержащие соединения, в частности белки. С образованием, при этом, сероводорода, аммиака и кадаверина.
«Газы» при этом, приобретают ярко выраженный гнилостный или тухлый запах. А причиной такой проблемы чаще служит недостаточность протеолитических (расщепляющих белки до аминокислот) ферментов поджелудочной железы.
Когда метеоризм уже не «безопасен»
Как уже было отмечено, образование и выделение кишечных газов – явление нормальное и неизбежное. Однако только в том случае, когда их объем и характеристики не причиняют ни психологического, ни физического дискомфорта.
Если же метеоризм беспокоит регулярно или присутствует «фоново», сопровождается болью в животе и/или изменением частоты (диарея или запоры) и характера (к примеру, «жирный» стул), а также общей слабостью и утомляемостью – следует исключить, как минимум, ферментативную недостаточность поджелудочной железы, как одну из самых частых причин метеоризма.
Стоит отметить и тот факт, что яркие клинические признаки панкреатической недостаточности появляются, когда дефицит ферментов достигает примерно 90% от нормы. А до этого уровня – симптомы чаще «легкие», непостоянные и связаны с характером питания.
Как проверить
О патологии могут говорить изменения в копрограмме:
Однако, они могут служить лишь косвенными признаками «поджелудочного» неблагополучия, поскольку сопровождают также ряд других пищеварительных нарушений.
Более «специализированным» исследованием функционального состояния железы является анализ кала на панкреатическую эластазу. Поскольку этот протеолитический фермент проходит весь пищеварительный тракт практически в неизменном виде.
А снижение эластазы в кале – самый достоверный признак пакреатической недостаточности. При чем не только в отношении самой эластазы, но и остальных ферментов железы, даже на самых ранних стадиях патологии.
Метеоризм: норма и патология
Желудочно-кишечный тракт человека, помимо твердых и жидких компонентов, в достаточно значимых объемах содержит компонент газообразный. Газы кишечника распределены в более или менее плотной массе химуса и заключены в пузырьки различных размеров с оболочкам
Желудочно-кишечный тракт человека, помимо твердых и жидких компонентов, в достаточно значимых объемах содержит компонент газообразный. Газы кишечника распределены в более или менее плотной массе химуса и заключены в пузырьки различных размеров с оболочками из слизи. Повышенное содержание газов в кишечнике и связанные с ним клинические расстройства входят в понятие «метеоризм». Увеличение объема кишечных газов может приводить к симптоматике, доставляющей пациенту весьма ощутимый дискомфорт в виде чувства распирания в животе, урчания и болей. Также могут наблюдаться увеличение живота, учащенное отхождение газов. Выраженный метеоризм может нарушать обычный образ жизни человека, существенно влиять на его психическое состояние, приводить к беспокойству, тревоге и даже депрессии. У детей первого года жизни метеоризм способен привести к нарушению сна, питания ребенка, оказать влияние на психомоторное и физическое развитие.
Относительно большая часть газов попадает в кишечник в процессе глотания, в т. ч. азот, кислород и углекислый газ. Увеличение газов в кишечнике может быть связано с повышенным заглатыванием воздуха (аэрофагия) во время еды, чему способствует торопливый прием пищи, разговоры во время еды, питье через соломинку и жевание жевательной резинки. Большое количество углекислого газа поступает в желудочно-кишечный тракт с газированными напитками. Некоторое количество углекислого газа может образовываться в желудке в результате реакции карбонатов пищи с соляной кислотой желудочного содержимого. У детей первых месяцев жизни заглатывание повышенных объемов воздуха во время кормления наблюдается часто и связано с недостаточной зрелостью нервной системы и не до конца сформированным рефлексом глотания (особенно у детей недоношенных и незрелых к моменту рождения), что может стать причиной срыгиваний и даже обильной рвоты только что съеденной пищей. Перинатальные нарушения со стороны центральной нервной системы также способствуют дискинезии органов пищеварения, одним из проявлений которой может быть аэрофагия. В связи с этим для того, чтобы лишний воздух мог выйти из желудка, не захватывая с собой его содержимого, грудных детей после кормления рекомендуется некоторое время держать в вертикальном положении. Аэрофагия, обусловленная особенностями питания, является относительно физиологической и достаточно легко корригируется. В то же время аэрофагия как симптом серьезного заболевания нервной системы и/или органов пищеварения может потребовать как серьезного обследования, так и длительного лечения.
Большая часть газов из желудка вместе с пищей поступает в кишечник.
Второй важный источник кишечных газов — метаболическая активность микроорганизмов кишечника, наиболее активно представленная в толстой кишке. Преобладающая в кишечнике в нормальных условиях сахаролитическая микрофлора в значительной степени для своих энергетических потребностей утилизирует не переваренные и не всосавшиеся в тонкой кишке углеводы. В первую очередь, речь идет о пищевых волокнах и некоторых олиго- и дисахаридах. В результате процессов брожения микроб получает АТФ, а окружающая его среда (т. е. кишечное содержимое) ряд метаболитов, в т. ч. газообразных.
Так, в результате гомоферментативного молочнокислого брожения, характерного для лактобактерий и стрептококков толстой кишки, преимущественно образуется молочная кислота (до 90%), углекислый газ, водород, вода. Гетероферментативное молочнокислое брожение, при котором, помимо молочной кислоты, образуются и другие метаболиты (в т. ч. уксусная кислота), присуще бифидобактериям. Спиртовое брожение, ведущее к образованию углекислого газа и этанола, является побочным метаболическим путем у некоторых представителей лактобактерий и клостридий. Отдельные штаммы Escherichia coli и клостридий получают энергию в результате муравьино-кислого, пропионово-кислого, масляно-кислого, ацетонобутилового или гомоацетатного видов брожения. При этом летучие жирные кислоты, углекислый газ, водород и вода образуются при всех вариантах брожения. Органические кислоты утилизируются макроорганизмами, углекислый газ в большой степени преобразуется другими микроорганизмами в ацетат, водород, в основном, всасывается и выводится через легкие. Повышенное выведение водорода с выдыхаемым воздухом наблюдается при увеличении микробной популяции или при повышении ее сахаролитической активности, например, при лактазной недостаточности.
Наконец, некоторое количество газов поступает в просвет кишечника из крови, однако объемы их относительно невелики.
Газ, содержащийся в кишечнике, в основном эвакуируется через анальное отверстие, хотя некоторое его количество всасывается в кровь и выводится через легкие или утилизируется организмом. Взрослый здоровый человек per ani выделяет 0,2–2,5 л газов за 5–15 пассажей в сутки [1, 2].
Основной причиной повышенного содержания газов в кишечнике является повышенная метаболическая активностью кишечной микрофлоры. Среди физиологических причин данного феномена следует отметить употребление богатых клетчаткой продуктов растительного происхождения, а также изюма, бобов, гороха, чёрного хлеба, кваса, пива. Также газообразование увеличивается при многих патологических состояниях, приводящих к нарушению состава кишечного микробиоценоза.
Повышенное содержание газов в кишечнике ведет к растяжению кишечника, стимулирует тем самым перистальтику, вызывая болевую симптоматику. В то же время четкой корреляции между содержанием газов в кишечнике и клиническими проявлениями метеоризма не наблюдается, что связано со значительной индивидуальной вариабельностью интерорецепции. У пациентов с низким порогом реагирования интерорецепторов кишечника выраженная клиническая картина может наблюдаться при незначительном газообразовании, а у лиц с высоким порогом реагирования жалобы не отмечаются даже при значительном образовании газов в толстой кишке [3, 4].
Изменению состава кишечного микробиоценоза и, как следствие, развитию метеоризма может способствовать нарушение процессов переваривания, всасывания, а также изменение кишечной моторики. По существу, практически при любом заболевании органов пищеварения может наблюдаться дисбактериоз кишечника и метеоризм как проявление последнего.
Частой причиной метеоризма является лактазная недостаточность, непереносимость молочного сахара лактозы в результате недостаточности фермента тонкой кишки лактазы. В норме лактаза расщепляет молочный сахар на глюкозу и галактозу, которые всасываются в кровь в тонкой кишке, однако при лактазной недостаточности молочный сахар не расщепляется и в неизмененном виде доходит до толстой кишки, где утилизируется микроорганизмами с увеличением продукции газов. В связи с этим одним из тестов для выявления лактазной недостаточности является определение повышенной концентрации водорода в выдыхаемом воздухе. Кроме того, нерасщепленная лактоза в толстой кишке стимулирует секрецию воды, что обуславливает развитие жидкого, пенистого стула с кислым запахом. Все указанные симптомы возникают только на фоне употребления молочных продуктов, содержащих лактозу, в первую очередь цельного молока. Кисломолочные продукты содержат меньшее количество молочного сахара и при небольшом снижении активности лактазы могут употребляться в пищу. Творог и сыр лактозы не содержат, и их прием симптомов не вызывает. Лактазная недостаточность может быть первичной, связанной с генетическими особенностями индивидуума и передающейся по наследству, и вторичной, т. е. возникающей на фоне заболеваний тонкой кишки, а также конституциональной. Последняя связана с тем, что у части людей (клинически здоровых!) активность лактазы в тонкой кишке с возрастом снижается и они перестают переносить молочные продукты. Этот процесс может начаться уже во второй половине первого года жизни и не считается патологическим. В мире существуют целые регионы и континенты (например, Африка), взрослое население которых не переносит молочный сахар.
Другая частая причина метеоризма — синдром раздраженного кишечника (СРК), проявляющийся сочетанием болей в животе с изменением характера стула и/или с метеоризмом. СРК относится к группе функциональных нарушений органов пищеварения, при которых нарушена нервная и/или гуморальная регуляция моторики желудочно-кишечного тракта, а органическая патология кишечника не выявляется. Одной из причин СРК может быть расстройство собственной нервной системы кишечника, выражающееся в снижении порога чувствительности интерорецепторов кишки. Клиническими признаками в пользу СРК являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальный вес, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, а также связь с другими функциональными расстройствами. Чаще всего боли возникают перед дефекацией и проходят после нее.
Основные клинические проявления СРК включают боли в животе или дискомфорт, наблюдающиеся по меньшей мере в течение 3 месяцев последнего года, которые уменьшаются после дефекации, сочетаются с изменением частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю) и (или) формы стула (либо твердые, сухие комки — по типу «овечьего кала», либо неоформленный — кашицеобразный). Кроме основных, выделяют еще дополнительные симптомы: затруднение акта дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выделение слизи, урчание или вздутие живота.
По характеру стула выделяют три основных клинических варианта СРК: СРК с болями и метеоризмом; СРК с запорами; СРК с диареей. Метеоризм может наблюдаться при любом варианте СРК, но более всего выражен при первом.
Причиной метеоризма при СРК является нарушение моторики кишечника, которое приводит к изменению состава кишечного содержимого и, как следствие, состава кишечной микрофлоры. При определенных условиях газообразующая активность последней повышается, что клинически проявляется в виде метеоризма [3, 4]. С другой стороны, показано, что причиной развития ощущения «вздутия» живота при СРК может быть не только и не столько повышенное газонаполнение кишечника, сколько замедление кишечной моторики. Одной из причин такого замедления может быть нарушение рефлекторной регуляции моторики на уровне собственной нервной системы кишечника, в частности, нарушение рефлекса на растяжение кишки [5, 6].
Для эффективного устранения метеоризма следует понять причину, которая его вызывает. Очень часто метеоризм связан с особенностями питания и режима пациента, которые в большинстве случаев вполне реально устранить. В этой связи следует рекомендовать регулярное полноценное питание в спокойной обстановке. Целесообразно включение в рацион пробиотических кисломолочных продуктов «Активиа». Их регулярное употребление способствует восстановлению состава и метаболической активности микрофлоры кишечника, а также нормализации моторной функции кишечника [9]. В контролируемых клинических исследованиях было показано, что регулярное употребление данных продуктов на протяжении 14 дней сопровождалось уменьшением выраженности вздутия, метеоризма, появлением регулярного (не менее 6 раз в неделю) самостоятельного стула [10]. Количество газообразующих продуктов должно быть подобрано индивидуально. При выявлении заболеваний желудочно-кишечного тракта в первую очередь следует лечить эти заболевания. Диета при метеоризме определяется основным патологическим процессом. При лактазной недостаточности обязательным является соблюдение безлактозной или низколактозной диеты с исключением или уменьшением молочного сахара в рационе. Для детей первого года в этом случае следует применять низколактозные молочные смеси или специальные препараты лактазы. При СРК с метеоризмом количество продуктов растительного происхождения следует временно уменьшить, необходимо проконсультироваться с невропатологом и психологом, а в качестве симптоматического средства для устранения болей могут использоваться спазмолитики (у детей старшего возраста и взрослых, например, Дюспаталин).
С целью коррекции состава кишечной микрофлоры показано назначение пробиотиков — препаратов, содержащих живые микроорганизмы, оказывающие положительное влияние на микробный баланс кишечник. Эти препараты могут содержать Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Streptococcus (Enterococcus) faecium SF68, S. termophilus, Bifidobacterium bifidum, для которых пробиотический эффект доказан в двойных плацебо-контролируемых исследованиях. Желательно, чтобы штаммы микроорганизмов, входящие в состав препаратов, обладали антибиотикоустойчивостью и были защищены от кислого желудочного содержимого. С другой стороны, коррекция кишечного микробиоценоза может эффективно проводиться пребиотическими препаратами, наиболее распространенным компонентом которых является лактулоза (Дюфалак). Низкие дозы лактулозы способствуют восстановлению кишечной микрофлоры при дисбактериозе кишечника различного происхождения, за счет стимуляции роста «собственной» микрофлоры. Дозы препарата Дюфалак подбираются индивидуально и варьируют в зависимости от возраста, могут быть разбиты на два приема (табл.). В реальной практике нередко используется комбинированное применение пре- и пробиотиков.
В качестве дополнительного средства для устранения самого симптома метеоризма и облегчения состояния пациента на протяжении многих лет широко применяются препараты, содержащие симетикон — смесь полимера диметсилоксана с диоксидом кремния. Симетикон не растворим в воде, быстро распространяется по разделу сред и вытесняет пенообразователи из поверхностного слоя пленки. При этом он разрушает оболочки газовых пузырьков в кишечном содержимом и способствует выведению газов из кишечника. Симетикон быстро и эффективно устраняет признаки повышенного газонаполнения в кишечнике, не обладает побочными эффектами и возрастными ограничениями. Эффективность и безопасность симетикона доказана в ряде исследований, и препараты на его основе рекомендуются для применения при многих состояниях, сопровождающихся метеоризмом, в частности, при функциональных нарушениях [7, 8]. Поскольку практически во всех случаях метеоризма имеют место нарушения процессов пищеварения, целесообразным является сочетанное назначение симетикона с ферментами поджелудочной железы, что значительно повышает эффективность устранения метеоризма. Ферментативные препараты могут назначаться самостоятельно (например, Креон) или в составе комбинированных с симетиконом препаратов (Панкреофлат).
Положительный эффект панкреатических ферментов обусловлен улучшением процессов переваривания, что отражается на функциональном состоянии кишечной микрофлоры и снижении поступления в толстую кишку недопереваренных, в частности, газообразующих компонентов. Применение микросферических препаратов (Креон) оказывается более эффективным, по сравнению с обычными таблетированными средствами, во-первых, за счет высокой степени активности исходного субстрата (панкреатина), во-вторых, особой лекарственной формы препарата (микросферы размером 1–1,2 мм), обеспечивающей равномерное перемешивание с желудочным содержимым, в-третьих, рН-чувствительной оболочки микросфер, защищающей фермент от разрушения в желудке и обеспечивающей его максимальное высвобождение в двенадцатиперстной кишке [10–13].
Таким образом, повышенное газообразование может быть связано с самыми разнообразными причинами и, следовательно, подход к коррекции данного состояния должен быть строго индивидуальным. В целом, основными направлениями этой коррекции являются диетотерапия, лечение основного заболевания (при выявлении такового), коррекция микробиоценоза и симптоматическая терапия с включением препаратов, содержащих симетикон.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
А. А. Коваленко, кандидат медицинских наук
Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
Чувство переполненного желудка
Дискомфорт в желудке после еды – явление частое и распространенное. Иногда он свидетельствует о развитии заболевания, иногда возникает как следствие неправильного образа жизни. Но в любом случае это повод задуматься – а все ли в порядке со здоровьем?
Чувство дискомфорта в желудке
Неприятные ощущения проявляются индивидуально, но есть общие симптомы:
Наличие даже одного из симптомов говорит о том, что с органами пищеварения не все в порядке.
Дискомфорт в области желудка – частый спутник современного ритма жизни и неправильных пищевых привычек. К основным негативным факторам можно отнести:
Также к проблемам с желудком может привести и частое употребление слишком горячего и крепкого кофе или чая, сильногазированных напитков.
Частным проявлением дискомфорта является чувство переполненного желудка.
Что делать при дискомфорте желудка
Профилактические мероприятия и лечение дискомфорта в области желудка во многом будут зависеть от причины патологии.
Если симптом появляется после приема пищи, то следует обратить внимание на пищевые привычки:
Чувство переполненного желудка после еды в целом имеет те же причины, что и дискомфорт: нарушение режима питания, аллергия (например, непереносимость лактозы), алкоголь и стрессы. Оно может возникать и у беременных из-за повышенной кислотности желудка, и тогда сопровождается тошнотой. Кроме того, сам по себе плод может давить на внутренние органы, в том числе на желудок и кишечник.
Дискомфорт и чувство переполненности можно побороть быстро и без проблем, если знать, какое лекарство дает нужный эффект.
Лечение дискомфорта в желудке
Что делать, если беспокоит дискомфорт в желудке?
Для облегчения состояния может потребоваться:
Таблетка – неделимая форма выпуска, которая не может в желудке лучшим образом перемешиваться с пищей, и значит и не может помогать в ее полноценном переваривании. Представления о том, что таблетку можно размельчить ошибочны, поскольку это приведет к нарушению защитной оболочки препарата, и фермент просто погибнет в желудке.
подробнее об отличиях Креон ® от других препаратов можно узнать здесь.
Рекомендации по приему Креон ® 10000 1 :
читайте также
ВАМ МОЖЕТ БЫТЬ ИНТЕРЕСНО
Что считать перееданием?
Повышенное газообразование в кишечнике – осторожно, газы!
Вздутие живота. Как с ним бороться?
Информация, представленная на сайте, предназначена для просмотра только совершеннолетними лицами.
Информация, представленная на сайте, предназначена для просмотра только совершеннолетними лицами.
© 2021 ООО «Эбботт Лэбораториз», 125171 г. Москва, Ленинградское шоссе, дом 16А, строение 1, бизнес-центр «Метрополис», 6 этаж
Материал разработан при поддержке компании ООО «Эбботт Лэбораториз» в целях повышения осведомлённости пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу.
Шульпекова Ю.О. Метеоризм: круг знания или круг незнания? // Медицинский совет. 2013. № 10.
Метеоризм: круг знания или круг незнания?
к.м.н., Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
В желудочно-кишечном тракте здорового человека содержится не более 200 мл газов. На фоне обычного питания (включающего 200 г тушеной фасоли) через прямую кишку отходит порядка 600–700 мл газов – смеси водорода (Н2), метана (СН4), оксида углерода (СО2).
Воздух попадает в желудочно-кишечный тракт при глотании (аэрофагия) и проникает в просвет кишечника путем диффузии из кровотока. Источником образования оксида углерода служит взаимодействие кислот с гидрокарбонатом, содержащимся в секрете поджелудочной железы: Н+ + HCO3- → CO2 + Н2О. Главным образом в этой реакции участвует соляная кислота желудка, в меньшей степени – жирные кислоты, высвобождающиеся при расщеплении нейтрального жира и органические кислоты, выделяющиеся в процессе жизнедеятельности бактерий. При употреблении большого количества жирной пищи может отмечаться избыточное образование углекислого газа.
При отсутствии признаков ферментной недостаточности (в частности, непереносимости лактозы, фруктозы, мальтозы) «пищей» для бактерий толстой кишки служит перевариваемая, или растворимая, клетчатка – целлюлоза, гемицеллюлоза и пектины. У пациентов с дисахаридазной недостаточностью может развиваться избыточный бактериальный рост в кишечнике с повышенной продукцией газов.
Направление диффузии газов зависит от различия в парциальном давлении в просвете кишечника и крови; давление газов в просвете во многом определяется тонусом мышц брюшной стенки и диафрагмы, а также перистальтической активностью кишечника. Интересно, что практически весь азот (N2), содержащийся в просвете, происходит из кровотока; практически весь водород, содержащийся в кровотоке, происходит из просвета.
У здорового человека удаление газов из просвета происходит за счет отрыжки, испускания газов через прямую кишку, диффузии в кровь и выделения с выдыхаемым воздухом. Следует признать, что эти процессы недостаточно изучены, а показатели нормы не совсем четко определены. Отрыжка у здорового человека может наблюдаться несколько раз в день, преимущественно после еды и не имеет запаха. Частота выделения газов через прямую кишку в норме оценивается как 13–21 раз за сутки. Норма может варьировать в зависимости от питания.
Метеоризм (от греч. μετεωρισμός – поднятие вверх, вздутие) – избыточное образование/скопление газов в просвете пищеварительного тракта.
По основным механизмам развития метеоризм можно условно подразделить на алиментарный (связанный с особенностями питания), дигестивный (связанный с нарушенным пищеварением), дисбиотический (связанный с преобладанием газообразующих бактерий), динамический (связанный с нарушениями перистальтики), высотный, психогенный.
Выделяют три основные группы жалоб, характерные для метеоризма:
Однако, как указано ниже, подобные жалобы не обязательно указывают на наличие истинного метеоризма.
У младенцев в возрасте 2–4 мес. метеоризм, по всей видимости, проявляется приступами плача, связанными с коликообразной болью в животе. Однако в исследованиях не подтвердилось повышение выработки водорода и изменение кишечного пассажа у таких детей. Поэтому происхождение колик у младенцев остается не совсем ясным; возможно, играют роль аэрофагия и нарушения моторики [21].
Избыточная отрыжка – типичный симптом недостаточности кардиального сфинктера при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и заболеваниях, сопровождающихся нарушениями моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (неязвенной диспепсии, язвенной болезни, патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также, по всей вероятности, дивертикулярной болезни кишечника). Этим заболеваниям свойственна отрыжка без запаха или отрыжка со срыгиванием («горькая, кислая отрыжка»).
Отрыжка с неприятным запахом характерна для гнилостных процессов, наблюдающихся при длительной задержке пищи в желудке (в частности, для гастропареза или стеноза выходного отдела желудка).
Однако отрыжка может быть связана не с патологией желудочно-кишечного тракта, а скорее с неправильным пищевым поведением, привычками и психическими факторами. Отрыжка может возникать при заглатывании больших количеств воздуха (аэрофагии), при употреблении газированных напитков. В норме при приеме пищи и жидкости и проглатывании слюны в желудок попадает небольшое количество воздуха. Некоторые люди неосознанно учащенно заглатывают воздух во время еды (особенно в спешке и при разговоре), курении, питье через соломинку, а также в других ситуациях. Повышенное слюноотделение (при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, тошноте, плохо подогнанных зубных протезах, приеме некоторых лекарств, использовании жевательной резинки) способствует учащенному глотанию и заглатыванию воздуха. Аэрофагия может быть проявлением тревоги, истерического невроза, тика (например, при синдроме Туретта) [25].
Некоторые пациенты осознанно производят учащенные глотательные движения для купирования или предотвращения изжоги. Если отрыжка возникает после приема антацидов (случайное совпадение), некоторые пациенты связывают купирование изжоги именно с отхождением воздуха и стараются вызывать отрыжку намеренно. При осознанном заглатывании воздуха пациент, как правило, признает этот факт. Если отрыжка вызвана употреблением газированных напитков или питьем через соломинку, пациент сам отмечает связь с этими событиями.
Отрыжка может возникать при ишемии миокарда. Некоторые пациенты могут неправильно интерпретировать дискомфорт в грудной клетке как «ощущение скопления газа в грудной клетке» (особенно при остром проявлении ишемической болезни сердца) и сообщать о наличии у них «метеоризма». Задача врача – вовремя заподозрить истинное происхождение этих ощущений, расспросить пациента о связи с физической нагрузкой, появлением одышки и перебоев в работе сердца. В свою очередь переполнение желудка может провоцировать боль в области сердца, колебания артериального давления, нарушения ритма сердца (такие случаи обозначаются как синдром Ремхельда).
У здорового человека отрыжка способствует выведению основной части проглоченного воздуха. Небольшое количество воздуха проходит в тонкую кишку; это зависит от положения тела: в вертикальном положении отрыжка происходит легче, а в горизонтальном воздух «попадает в ловушку» и продвигается в 12-перстную кишку.
В исследовании с импедансометрией пищевода установлены 2 типа отрыжки: желудочная и пищеводная. Первый тип – сбрасывание воздуха из желудка в пищевод – наиболее распространен и характерен не только для людей с заболеваниями с нарушениями моторики верхних отделов пищеварительного тракта, но и для здоровых людей. При этом также может наблюдаться ощущение распирания в животе. При втором типе попадающий в пищевод воздух не проходит в желудок; этот тип характерен для аэрофагии в чистом виде [6, 18].
Вздутие живота может описываться пациентами как ощущение распирания в животе, преходящее увеличение окружности живота, «тесная одежда». Этот симптом недостаточно специфичен; он может отмечаться как при функциональных расстройствах (неязвенной диспепсии, синдроме раздраженного кишечника, аэрофагии), так и органических заболеваниях, подчас очень опасных (гастропарез – диабетический, вирусный, лекарственный; синдром избыточного бактериального роста в кишечнике, рак яичника, колоректальный рак).
Очень важно выделять случаи вздутия живота, впервые возникшего в среднем и пожилом возрасте. Это нужно расценивать как симптом тревоги. Таким пациентам необходимо проводить исследования для исключения рака яичника и колоректального рака.
У здорового человека введение газа со скоростью 1 л в час в просвет желудочно-кишечного тракта не вызывает отчетливой симптоматики.
Ощущение вздутия может наблюдаться:
Как видно, ощущение вздутия живота не во всех случаях отражает истинный метеоризм.
То же можно сказать и о симптоме «тесной одежды», увеличении окружности живота. Хотя этот признак может быть замечен окружающими людьми и поддается объективному измерению, далеко не всегда он связан как с истинным повышением газообразования. В основе растяжения живота может лежать диссинергия мышц брюшной стенки, которая наиболее четко показана при функциональных болезнях кишечника (преимущественно у женщин) и при предменструальном синдроме.
Каким образом нарушения моторики кишечника и диссинергия мышц брюшной стенки способствует возникновению ощущения вздутия и увеличению живота?
Помимо образования «ловушек» газа и нарушения его эвакуации, грубые расстройства моторики могут способствовать развитию избыточного бактериального роста. Давление газов в просвете кишечника зависит от комплайенса (податливости) кишечной и брюшной стенки. При обычном тонусе стенки давление в пузырьках жидкого химуса 760 мм рт. ст. В условиях постоянного перемешивания жидкого химуса общее давление газов в венозной крови (706 мм рт. ст.) значительно ниже того, при котором формируются пузырьки (≥760 мм рт. ст.). Вследствие разницы необходимо, чтобы происходила локальная выработка газов бактериями с парциальным давлением > 90 мм рт. ст.; в результате пузырьки в тонкой кишке содержат не более 20% газов бактериального происхождения. При нарушении перемешивания химуса в условиях непроходимости местное давление бактериальных газов растет, пузырьки сливаются, формируя уровни «жидкость – газ».
Если говорить о газах, выделяющихся через прямую кишку, они на 3/4 состоят из продуктов метаболизма бактерий. Интенсивность образования газовых пузырей и метеоризма толстой кишки во многом зависит от реологических свойств ее содержимого. При чрезмерной плотности содержимого (например, при недостаточном употреблении жидкости и клетчатки) локальная выработка газов вблизи бактериальных колоний в условиях резкого замедления диффузии ведет к метеоризму. Если давление газов превышает 760 мм рт. ст., они вызывают растяжение стенки толстой кишки. Вследствие нарушений диффузии в них почти не содержится газов крови. По мере продвижения содержимого кишечника оно становится более плотным, и газы сливаются в большие пузыри. Избыточное формирование газов бактериального происхождения может наблюдаться в условиях чрезмерной реабсорбции воды в кишечнике [17].
При функциональных нарушениях вздутие и растяжение не бывает постоянным, а возникает вскоре после приема пищи или в конце дня («утром живот плоский, в течение дня он увеличивается, приходится расслаблять пояс»). При голодании или употреблении пищи в малых количествах этот симптом не проявляется; после обильной пищи и на фоне запора становится явным. Дефекация, отхождение газов, отрыжка существенно не меняют картину [22].
У определенной доли пациентов с функциональными заболеваниями кишечника отмечается диссинергия мышц брюшной стенки в ответ на прием пищи и в течение дня. Она заключается в несогласованном напряжении диафрагмы и расслаблении косых мышц. Причиной, вероятно, служит нарушение висцеро-соматических рефлексов.
В одном из исследований оценивались показатели электромиографии (ЭМГ) мышц брюшной стенки в ответ на тестовый завтрак. У здоровых обследуемых постпрандиальная аккомодация мышц заключалась в расслаблении диафрагмы и компенсаторном сокращении верхней части прямой мышцы и наружной косой, ощущение переполнения возникало при объеме завтрака 913±308 мл. При функциональной диспепсии наблюдался парадоксальный ответ мышц и плохая переносимость меньших порций (604±310 мл, p = 0,030) [7].
В другой работе показано, что при функциональных болезнях кишечника в ответ на инсуффляцию газа происходит снижение тонуса брюшных мышц, в частности внутренней косой. Это объективно можно подтвердить по изменению окружности живота [24].
Картина, сходная с видимым вздутием живота, может наблюдаться при слабости мышц брюшной стенки, низком стоянии диафрагмы, чрезмерно выраженном поясничном лордозе, прибавке массы тела, психических расстройствах [22].
Ощущение вздутия живота может выступать как проявление висцеральной гиперчувствительности даже к небольшим объемам газа. Повышенная чувствительность может наблюдаться как при функциональных, так и органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта; она формируется в условиях воспаления, стресса на определенной генетической основе как результат перестройки синаптической передачи в нервной системе кишечника и ЦНС. Показано, что у пациентов с синдромом раздраженного кишечника чувствительность к растяжению прямой кишки тесно связана с ощущением боли и вздутия живота [20]. Пациенты с расстройствами пищевого поведения (anorexia nervosa, булимия) нередко фиксированы на ощущении вздутия живота.
Появление боли при раздувании толстой кишки небольшим количеством воздуха во время колоноскопии можно рассматривать как аналог экспериментов с баллонным расширением кишки.
Таким образом, ощущение вздутия живота и ощущение увеличения объема живота («bloating» и «distension») при функциональных заболеваниях, вероятно, имеют разную природу: вздутие возникает вследствие висцеральной гиперчувствительности, тогда как увеличение объема живота – вследствие нарушенной аккомодации брюшной стенки [26].
Ведение дневника, отражающего появление симптомов в зависимости от тех или иных условий, помогает уточнить, действительно ли повышено газообразование, или причина заключается скорее в висцеральной гиперчувствительности. В этом отношении полезны также пробные элиминационные диеты с поочередным исключением «подозрительных» продуктов.
Избыточное отхождение газов (иногда обозначают термином «избыточное газообразование»)
Избыточное отхождение газов приносит много неприятностей пациенту. Однако весьма трудно определить, что является нормой: показатели количества газов и частоты отхождения у здорового человека весьма вариабельны. Оказывается, как и в отношении представлений о нормальном характере стула, представления пациентов об избыточном отхождении газов различны. Первым шагом для оценки того, является ли частота отхождения газов избыточной, должно стать ведение индивидуального дневника.
Выделяющиеся из прямой кишки газы практически на 100% состоят из продуктов метаболизма бактерий (H2, СН4 и СО2); лишь очень небольшая часть представлена проглоченным воздухом и азотом, диффундировавшим из крови. Н2 и СН4 в больших количествах вырабатывается при мальабсорбции и у практически здоровых лиц – при употреблении некоторых фруктов и овощей, богатых непереваримыми углеводами, сахарами (фруктозой и др.), сладкими спиртами (сорбитолом и др.). При наличии дисахаридазной недостаточности большие количества дисахаридов поступают в толстую кишку и перерабатываются микробами с выделением H2. Поэтому при избыточном скоплении газов в толстой кишке следует исключать болезни с мальабсорбцией углеводов – целиакию, тропическую спру, панкреатическую недостаточность.
Примерно у 10% людей обитают бактерии, вырабатывающие именно CH4, а не Н2 (поэтому дыхательный водородный тест может оказаться неинформативным).
Повышенная выработка CO2 может происходить как при мальабсорбции, так и при злоупотреблении жирной пищей. Кислые продукты, выделяющиеся при переработке бактериями неабсорбируемых углеводов, вступают в реакцию с HCO3. Жирные кислоты, особенно в условиях нарушения поступления желчи, необходимой для их абсорбции, также взаимодействуют с гидрокарбонатом с выделением CO2.
К продуктам, чаще всего вызывающим избыточное газообразование, относятся бобовые, капуста (белокочанная, брюссельская, брокколи), молочные продукты, лук, сельдерей, морковь, брюссельская капуста, изюм, бананы, абрикосы, сливовый сок, яблоки, виноград, хлебные изделия из дрожжевого теста (например, черный хлеб, крендели, бублики), зародыши пшеницы, пиво.
В подобных продуктах содержится значительное количество ферментируемых фруктоолигосахаридов и спиртов (fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols (FODMAPs)). Подтвердить связь избыточного отхождения газов с этими продуктами помогает пробная элиминационная диета. Показано, что у значительной доли пациентов с функциональной патологией кишечника вздутие и другие жалобы регрессируют при исключении продуктов FODMAPs [13].
Если верить результатам водородно/метанового дыхательных тестов с фруктозой и лактозой, среди больных СРК у 75,6% есть признаки мальабсорбции фруктозы, у 37,8% – лактозы, у 13,3% – признаки избыточного бактериального роста в тонкой кишке. На фоне соблюдения диеты удовлетворительный результат получен у 72,1% пациентов [8].
В бобовых содержатся также ингибиторы протеаз, необходимые для сохранения запасов крахмала и других питательных веществ в плоде для будущих всходов. Ингибиторы протеаз, по-видимому, могут подавлять и активность ферментов человека. Овес и картофель, богатые углеводами, также потенциальные триггеры метеоризма. Иногда и белковая пища (красное мясо) может провоцировать повышенное газообразование, по-видимому, вследствие большой функциональной нагрузки.
Недостаточно исследована роль состава кишечной микрофлоры в избыточном газообразовании. По-видимому, различная склонность практически здоровых людей к метеоризму объясняется различиями в составе микрофлоры. В одном из исследований показано, что у пациентов, страдающих повышенным газообразованием, на фоне употребления пищи, способствующей образованию газов, отмечаются колебания в составе кишечной микрофлоры, тогда как у здоровых лиц – нет. Нарастание содержания Bacteroides fragilis и Bilophila wadsworthia коррелировало с выраженностью газообразования [19].
Анализ перистальтической активности и микрофлоры у мышей, колонизированных микрофлорой человека, показал, что при кормлении пищей, богатой неферментируемыми полисахаридами, кишечный транзит ускорялся и сократительная активность толстой кишки усиливалась. Если же транзит искусственно стимулировался ПЭГ или неферментируемой целлюлозой, изменения микрофлоры были аналогичными, что указывает на то, что двигательная функция кишечника, несомненно, влияет на состав микрофлоры. Интересно, что в отличие от неферментируемых полисахаридов употребление ферментируемых фруктоолигосахаридов оказывало первичное влияние на состав микрофлоры и вторичное – на перистальтику. Таким образом, микробный состав кишечника и перистальтика зависят от количества и типа потребляемых полисахаридов (ферментируемых и неферментируемых) [16].
Хотя Н2 и СН4 потенциально взрывоопасны, при метеоризме работа вблизи открытого пламени не опасна. Все же есть сообщения о взрывах газа с фатальными последствиями при применении диатермии в тощей и ободочной кишке и при колоноскопии в условиях недостаточной подготовки кишечника.
При выявлении признаков органического заболевания проводится этиотропная и патогенетическая терапия. Важно проводить лечение изжоги для уменьшения частоты глотания и аэрофагии. При функциональных расстройствах назначают средства для коррекции моторики и висцеральной чувствительности [5]. Лечение висцеральной гиперчувствительности помогает устранить ощущение вздутия живота [10].
Но при недостаточности такого лечения или при наличии эпизодического или функционального вздутия прибегают к симптоматической терапии.
Необходимо провести беседу о необходимости правильного приема пищи и предотвращения аэрофагии: не принимать пищу лежа, есть не торопясь, тщательно прожевывая, не разговаривать во время еды. Следует избегать использования жевательной резинки, сосания карамели, употребления газированных напитков и пива, питья через соломинку, уменьшить количество выкуриваемых сигарет.
Целесообразно вести дневник, отражающий питание и характер ощущений. Желательно несколько уменьшить объем принимаемой пищи. С помощью наблюдения установить, какие пищевые продукты провоцируют симптомы метеоризма и исключить или уменьшить их употребление. В дальнейшем возможно постепенное введение их в рацион, «балансируя» между продуктами с FODMAPs и непереваримой клетчаткой, т. к. они полезны для смягчения консистенции кала и сохранения перистальтики.
Необходим достаточный прием жидкости – до 2–2,5 л/сут (способствует смягчению кала и диффузии газов в кровоток).
Обычно не сопровождается метеоризмом употребление риса, цитрусовых, твердых сыров, мяса и яиц в умеренном количестве, орехового масла, негазированных напитков, йогурта с живыми культурами. Бобовые желательно употреблять молочной зрелости и после вымачивания в воде.
Следует избегать продуктов, содержащих чрезмерно большое количество мононенасыщенных и эссенциальных жиров. Употребление умеренного количества жиров полезно, т. к. тормозит опорожнение желудка и устраняет попадание воздуха в кишечник. Из-за разницы времени пребывания в желудке пищу, богатую сахарами, растительными волокнами, и фруктовые соки нежелательно употреблять в течение 2–3 ч после приема белковой пищи; желательно – перед основным блюдом.
Показаны регулярные физические нагрузки, прогулки для укрепления мышц живота, полезны занятия йогой.
Медикаментозные средства лечения метеоризма включают адсорбенты (диосмектит, активированный уголь), пеногасители (симетикон), непанкреатические ферменты, облегчающие переваривание ди- и олигосахаридов (альфа-галактозидаза, лактаза), неабсорбирующиеся антибиотики (рифаксимин) [11, 12, 17].
Быстро и эффективно устранить метеоризм помогает препарат Эспумизан® (симетикон). Симетикон представляет собой кремнийорганическое соединение, обладающее свойствами пеногасителя. Это вещество меняет поверхностное натяжение пузырьков газа, затрудняет их образование и способствует их разрушению. Высвобождающиеся из пузырьков газы могут диффундировать в кровоток или выводиться через прямую кишку. Вследствие физиологической и химической инертности симетикон не всасывается в кровь и выводится с калом в неизмененном виде.
Эспумизан® выпускается в форме капсул и эмульсии (последнюю также применяют при эндоскопии для осаждения пузырьков газа). Препарат удобен в применении: маленькие капсулы не надо запивать, а капли можно не считать, т. к. прилагается мерный колпачок.
Показания к назначению препарата Эспумизан® включают: лечение метеоризма любого происхождения, в т. ч. в послеоперационном периоде; подготовку к диагностическим манипуляциями на брюшной полости (способствует улучшению контрастирования кишечника, предупреждает возникновение дефектов изображения, позволяет более полно произвести орошение кишечника контрастом); борьбу с проявлениями аэрофагии, лечение диспепсии, синдрома Ремхельда; в качестве «пеногасителя» при острых отравлениях моющими средствами; в качестве добавки к суспензии контрастных средств для получения двойного контрастного изображения. Эспумизан® не содержит сахара, поэтому возможно его назначение больным с сахарным диабетом и нарушением пищеварения. Применяется Эспумизан® по 2 капсулы 3–5 раз в сутки или по 2 мл 3–5 раз (Эспумизан® L). Исходя из клинической практики, в отдельных случаях для купирования выраженных симптомов метеоризма эффективно применение препарата Эспумизан® по 3 капсулы 5 раз в сутки. Российские исследователи описывали высокую эффективность препарата Эспумизан® в купировании отрыжки, вздутия живота, избыточного отхождения газов [1, 2].
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показано, что симетикон в комбинации с лоперамидом эффективно устраняет острую диарею и дискомфортное ощущение вздутия живота [14].
Применение симетикона при подготовке к капсульной видеоэндоскопии существенно улучшает качество изображения [3]. Российская ассоциация специалистов по ультразвуковой диагностике рекомендует применять Эспумизан® для подготовки к ультразвуковому исследованию брюшной полости; при этом существенно повышается качество визуализации поджелудочной железы и желчного пузыря [27].
Эспумизан® характеризуется высоким профилем безопасности и может применяться длительно. У многих врачей и пациентов создался стереотип эпизодического приема симетикона – «по требованию». Однако проведение более длительных курсов лечения, устраняющих длительное воздействие газов на стенку кишечника, вероятно, может способствовать уменьшению висцеральной гиперчувствительности. Этот аспект курсового применения препарата очень интересен и заслуживает дальнейшего изучения.
В целом проблема истинного метеоризма и проблема симптомов, которые принято трактовать как проявления метеоризма, остается очень распространенной и оставляет все также много непонятного. Одна из самых насущных проблем – определить, где проходит граница между действительно повышенным газообразованием и дискомфортным ощущением вздутия вследствие аномальной чувствительности кишечной стенки.