Метронидазол или тержинан что лучше

Бактериальный вагиноз. Опыт применения препарата Тержинан в лечении бактериального вагиноза

В последние годы одним из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости нижнего отдела половых путей занимают инфекции влагалища, среди которых приоритет отдается бактериальному вагинозу (БВ). Частота возникновения БВ варьирует, по данным различных авторов, от 30 до 60-80% в структуре воспалительных заболеваний половых органов. По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляется у 24% практически здоровых женщин, которые не предъявляли каких-либо жалоб и обратились в научно-поликлиническое отделение НЦ АГиП РАМН для профилактического осмотра, и у 61% пациенток с жалобами на обильные выделения из половых путей преимущественно в раннем репродуктивном возрасте.

Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д., что влияет на частоту акушерской и неонатальной патологии. В связи с этим ранняя диагностика и проведение своевременной этиотропной терапии позволит избежать развитие осложнений и повысить эффективность лечения БВ.

В настоящее время установлено, что в отличие от неспецифического вагинита бактериальный вагиноз в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и при отсутствии лейкоцитов во влагалищном отделяемом, что подтверждается данными морфологических исследований.

Следует отметить, что при бактериальном вагинозе нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно-патогенной эндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами, в частности бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейллонеллами, а также гарднереллами и микоплазмами.

Учитывая тот факт, что основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища, представление о нормальной микроэкологии влагалища позволяет более точно понять те изменения экосистемы влагалища, которые происходят в ответ на различные неблагоприятные воздействия.

При бактериальном вагинозе, под воздействием определенных факторов (гормональные нарушения, применение антибиотиков, снижение иммунной системы и др.), происходит резкое снижение уровня НО-продуцирующих лактобактерии, вплоть до их полного исчезновения. При этом происходит замещение лактобактерий гарднереллами, которые выявляются во влагалище в высокой концентрации. Кроме того, создаются условия для массивного размножения во влагалище строгих анаэробов (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobi I uncus spp.). Характерно, что гарднереллы не продуцируют амины. Эти бактерии высвобождают большое количество пировиноградной кислоты и аминокислот, которые утилизируются другой влагалищной микрофлорой. Гарднереллы способствуют увеличению роста анаэробов, которые в свою очередь декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете. Именно амины (кадаверин, путресцин и др.) придают влагалищным выделениям неприятный запах, который может усиливаться во время полового акта, при попадании во влагалище спермы. С выработкой аминов анаэробными бактериями связывают также и увеличение рН влагалищного отделяемого с одной стороны, и выраженным снижением молочнокислых бактерий, которые в норме поддерживают кислую среду влагалища — с другой стороны.

Таким образом, бактериальный вагиноз можно рассматривать как синдром с полимикробной этиологией.

Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ, наиболее часто встречаются вагиниты (63,9%). Кроме того, выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия шейки матки, реже — лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.

Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы, и у женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет).

В последние годы в литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки. Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов являются коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических процессов и даже рака шейки матки.

Результаты проведенных исследований позволили нам выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами.

При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.

Второй вариант течения БВ характеризуется: длительными (в среднем 2—3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями преимущественно с неприятным запахом «гнилой рыбы»; частым сочетанием с патологическими процессами шейки матки; рецидивирующим течением.

Для правильной постановки диагноза БВ наряду с клиническими признаками заболевания, несомненно, большая роль принадлежит лабораторным методам исследования.

Важно отметить, что перед взятием материала для исследования при БВ необходимо соблюдение основных правил забора материала:
— материал для исследования должен быть взят в день обращения к врачу;
— забор материала должен осуществляться до начала антибактериальной терапии;
— накануне взятия материала пациентка не должна осуществлять интимный туалет или иметь половую связь;
— микробиологическое исследование должно осуществляться по возможности быстро во избежание гибели бактерий.

Среди лабораторных методов диагностики БВ ведущим является микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Наличие «ключевых» клеток — зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки) в мазках, является важным диагностическим признаком БВ. Чувствительность и специфичность данного метода близки к 100%.

Для БВ характерны массивная общая микробная обсеменённость. В микробном пейзаже преобладают морфотипы облигатных анаэробов и гарднереллы; лактоморфотипы лактобацилл либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единичными в редких полях зрения. Вагинальный эпителий представлен эпителиальными клетками поверхностных слоев, в 100% случаев обнаруживаются «ключевые» клетки, отмечено отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции.

Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах «гнилой рыбы», который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. Как было сказано выше, гарднерелла, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будут отрицательными. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого диагностического теста составляет 79 и 97% соответственно.

Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (>4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Материалом для исследования может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН. Чувствительность и специфичность теста составляет 89 и 85% соответственно.

Таким образом, диагноз БВ может быть поставлен при выявлении 3-х из 4-х диагностичесих тестов, которые были предложены R.Amsel и соавт. (1983) и включают в себя: 1) патологический характер вагинальных выделений; 2) рН вагинального отделяемого более 4,5; 3) положительный аминный тест; 4) выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму.

Кроме скрининг-тестов для диагностики БВ используются хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов-пролин-аминопептидазы и сиалидазы и некоторые другие.

В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляется у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Исследования Е.Hoist и соавт. выявили возможность орально-генитального пути передачи M.homims, как одного из возбудителей БВ. Скептическая точка зрения на половой путь передачи бактериального вагиноза опирается на ряд исследований, в которых описаны результаты наблюдений за супружескими парами и подростками, имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи БВ половым путем не обнаружена. Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих БВ.

В настоящее время с целью лечения БВ предлагаются различные методы терапии.

Препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются Метронидазол и Клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.

Эффективным препаратом для лечения БВ является Метронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Известно, что применение Метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ. В частности, однократное пероральное применение Метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5—7-дневный пероральный прием. Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром. В литературе встречаются данные о гиперчувствительности к Метронидазолу.

Широкое применение в клинической практике врача акушер-гинеколога для лечении БВ нашел препарат Клион, выпускаемый в виде таблеток для перорального применения, содержащих в своем составе 250 мг Метронидазола. Проникая внутрь микробной клетки, Метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот, что в свою очередь приводит к гибели микроорганизма. Клион применяют по 250 мг 4 раза в день per os в течение 5—7 дней. Альтернативной схемой лечения является применение Клиона 2 г однократно.

Для лечения БВ используют также препарат Тиберал, действующим веществом которого является орнидазол (одна таблетка содержит 500 мг орнидазола). Тиберал не ингибирует альдегиддегидрогеназу и следовательно может быть совместим с алкоголем. Вместе с тем необходимо соблюдать осторожность при применении Тиберала у пациентов с заболеваниями ЦНС, в частности у женщин, страдающих эпилепсией, поражениями головного мозга, рассеянным склерозом. Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 5 дней.

Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел Клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период выведения Клиндамицина составляет 3 часа. Однако оральный прием препарата может осложняться диареей. Препарат назначают по 150 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении данных методов терапии нередко наблюдаются нежелательные побочные реакции, многие клиницисты отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных женщин и женщин, кормящих грудью.

В настоящее время широкое применение нашел 0,75% Метронидазоловый гель, который используется интравагинально в течение 2-х недель. Эффективность его применения составляет 85-91 %.

В последние годы особую популярность приобрел Далацин-вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат), который представляет собой антибиотик широкого спектра действия, воздействующий на анаэробный компонент микрофлоры влагалища. Препарат выпускается в тубах по 15 г с прилагающимися 3-разовыми аппликаторами. Эффективность его составляет, по данным различных авторов, от 86 до 92%.

Широкое применение в последние годы при лечении БВ нашел препарат Флагил — производное нитро-5 имидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече во влагалище в течение 10 дней.

В настоящее время для лечения БВ используют препарат Метрогил-вагинальный гель (1% гель метронидазола с прилагаемым к нему аппликатором). Обладая высокой проникающей способностью во влагалищные жидкости препарат начинает действовать сразу же после аппликации и терапевтический эффект достигается уже при низких концентрациях метронидазола. Препарат назначают по 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в день утром и вечером в течение 5 дней.

Важно отметить, что среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов следует отметить развитие кандидозного вульвовагинита, который развивается в 6—1 8% случаев.

В связи с этим в настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам. В частности, мы имеем опыт применения препарата Тержинан в лечении БВ.

В состав этого препарата входит Тернидазол, который воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; антибиотик-антимикотик — нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов; неомицина сульфат — действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии; микродоза преднизолона — позволяющая быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.).

Нами было обследовано 68 пациенток в возрасте от 18 до 50 лет, которые предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд, жжение в области вульвы и влагалища. При комплексном клинико-лабораторном исследовании диагноз БВ был установлен у 32 пациенток, которым был назначен препарат Тержинан по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней.

Данные опроса показали, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на вторые-третьи сутки от начала применения препарата.

Динамика клинических симптомов БВ на протяжении курса терапии Тержинанам

Клинические симптомы

Число женщин

До
лечения

2-3-и сутки
после
начала
лечения

Источник

Применение тержинана в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза

Д.м.н., проф. О.И. Линева, к.м.н., доц. Е.П. Шатунова, Ю.В. Степанова
Кафедра акушерства и гинекологии ИПО (зав. — проф. О.И. Линева) Самарского государственного медицинского университета

Ключевые слова: хронические воспалительные заболевания органов малого таза, комплексная терапия, тержинан.

Use of Tergynan in the complex therapy of chronic inflammatory diseases of small pelvic organs

O.I. LINEVA, E.P. SHATUNOVA, YU.V. STEPANOVA

Key words: chronic inflammatory diseases of small pelvic organs, complex therapy, Tergynan.

Воспалительные процессы в матке и ее придатках на протяжении многих лет занимают одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний. Наличие стойкого болевого синдрома, нарушений менструальной функции, бесплодия является следствием хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков и обусловливает актуальность данной проблемы [2].

С позиции современной патофизиологии развитие воспалительного заболевания, особенности его течения и исход инфекционного процесса определяются тремя компонентами: микроорганизмом, макроорганизмом и условиями внешней среды [2, 3]. Одной из причин неудач в лечении больных с воспалительными заболеваниями половых органов являются особенности взаимоотношений макроорганизма с измененной реактивностью, (важнейший компонент которой — иммунный гомеостаз) и микроорганизма, приобретшего новые биологические свойства, в новых экологических условиях [5].

Пусковым механизмом в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) служит воздействие микробного фактора. В настоящее время в структуре возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза преобладает полимикробная флора, включающая как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы [4, 5]. К патогенным микроорганизмам, выделение которых однозначно трактуется как установление этиологического агента, относятся Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis [5].

В настоящее время большинство авторов отмечают возрастание роли условно-патогенных возбудителей, которые в небольшом количестве присутствуют в организме человека, не вызывая заболевания, и лишь при определенных условиях могут стать истинно патогенными [6]. К таким потенциально патогенным возбудителям неспецифических ВЗОМТ относят аэробные грамположительные бактерии родов: Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus, Corynebacterium и аэробные грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. Среди анаэробных бактерий чаще встречаются грамотрицательные неспорообразующие бактерии родов Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella и грамположительные бактерии родов Clostridium spp, Peptostreptococcus, Peptococcus [2].

Что касается микоплазм и уреаплазм, относящихся к условно-патогенным возбудителям, то их роль в развитии воспалительного процесса окончательно не определена, хотя большинство практикующих врачей, несмотря на сомнительную этиологическую роль этих микроорганизмов, рекомендуют применять антибактериальные препараты, направленные на эрадикацию микоплазм и уреаплазм в случае их обнаружении в отделяемом из цервикального канала.

Пути проникновения инфекции во внутренние половые органы различны, но главным механизмом инфицирования внутренних половых органов является восходящий. Реже возможен лимфогенный путь из рядом расположенных органов малого таза. Не исключена возможность занесения в половые органы инфекции из отдаленных очагов гематогенным путем.

Однако для развития картины воспаления, помимо наличия микроорганизма-возбудителя, необходимы дополнительные условия: нарушение барьерных механизмов защиты (анатомо-физиологические особенности строения наружных половых органов, колонизационная резистентность, кислая среда влагалища, способность его к самоочищению, наличие слизистой пробки цервикального канала) нарушение местного и общего противоинфекционного иммунитета [1, 6].

Таким образом, пусковым механизмом развития обострения хронического сальпингоофорита служит воздействие микробного фактора вследствие активизации условно-патогенной флоры влагалища или попадания инфекционного агента извне при нарушении барьерных механизмов защиты, локального противоинфекционного иммунитета.

Основное место в терапии воспалительных заболеваний органов малого таза принадлежит антибактериальным средствам, подобранным с учетом данных микробиологического исследования. Учитывая полиэтиологичность воспалительных заболеваний придатков матки, а также необходимость начинать лечение как можно раньше, еще до лабораторной идентификации возбудителя, врачи широко применяют комбинации антибактериальных препаратов, способных устранять наиболее широкий спектр возможных патогенных микроорганизмов, либо препараты широкого спектра действия, обеспечивающие достаточный клинический эффект в виде монотерапии [7, 8].

Помимо использования антимикробных химиопрепаратов, в комплексное лечение хронических ВЗОМТ необходимо включать лекарства, препятствующие чрезмерной активации воспалительной реакции при ее избыточном проявлении и активирующие ее при недостаточной выраженности, с коррекцией гемостазиологических, гемодинамических и метаболических нарушений [9].

Лечение и последующая реабилитация женщин должны основываться на патогенетических принципах с учетом механизмов инфицирования внутренних половых органов. Длительная персистенция возбудителя в нижних отделах половых путей при неадекватной реакции иммунной системы способствует хронизации воспалительного процесса. Развитие последующих обострений, как правило, связано с нарушением механизмов противоинфекционной защиты и с активацией условно-патогенной флоры.

Следовательно, наряду с препаратами системного действия для лечения, а также профилактики ВЗОМТ, оправдано применение препаратов локального действия, направленного на нормализацию микробиоценоза влагалища.

Преобладание преимущественно полимикробных ассоциаций с доминирующей ролью условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов-бактероидов объясняет то, что в настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам, способным устранять наиболее широкий спектр возможных патогенных микроорганизмов. Одним из таких препаратов является тержинан, представляющий собой комбинированное средство, имеющее в своем составе компоненты, необходимые для лечения бактериальных (неомицина сульфат), грибковых (нистатин), паразитарных и смешанных (тернидазол) вагинитов и кольпитов. Входящий в его состав преднизолон уменьшает проницаемость капилляров, способствует нормализации микроциркуляции в слизистой оболочке влагалища, за счет чего улучшается приток компонентов противовоспалительной защиты к очагу воспаления, уменьшаются явления экссудации, облегчается проникновение в ткани антибактериальных препаратов. Таким образом, реализуется противовоспалительный эффект преднизолона, клинически проявляющийся быстрым исчезновением основных проявлений воспалительной реакции: боли, гиперемии, зуда, жжения. Отсутствие системного влияния на организм и необходимости дополнительного применения антимикотических средств с целью профилактики кандидоза, а также отсутствие угнетающего влияния на лактофлору влагалища позволяет использовать тержинан для лечения смешанных инфекций нижнего отдела половых путей.

Целью исследования явилась оценка клинической эффективности препарата тержинана в комплексной терапии хронических неспецифических ВЗОМТ: хронического метроэндометрита, хронического сальпингоофорита в сочетании с неспецифическим кольпитом, эндоцервицитом, бактериальным вагинозом.

Материал и методы исследования

В ходе работы проведено клинико-лабораторное обследование 60 женщин в возрасте от 15 до 50 лет с обострением хронических неспецифических ВЗОМТ: хронического сальпингоофорита и хронического метроэндометрита. У всех пациенток воспалительные заболевания верхнего отдела полового тракта сочетались с воспалительными процессами в его нижнем отделе (с неспецифическим кольпитом, эндоцервицитом, бактериальным вагинозом). Обследование пациенток включало изучение анамнеза, общеклинические лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи, биохимические тесты), а также бактериологические (исследование посевов из цервикального канала на флору), бактериоскопические (исследование мазков влагалищного содержимого, уретры, области ануса) и инструментальные (кольпоскопия, УЗИ органов малого таза) методы.

В ходе исследования все пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли у 40 женщин, у которых в комплексном лечении ВЗОМТ с целью санации влагалища применялся комбинированный препарат тержинан (по 1 таблетке во влагалище на ночь в течение 10 дней), 2-ю группу составили 20 женщин, использовавших препарат местного действия, содержащий метронидазол и миконазола нитрат.

Результаты исследования и обсуждение

Средний возраст пациенток составил 26,78±0,78 года. При анализе социально-бытовых факторов выявлено, что 61% женщин были не замужем, по профессиональной принадлежности 34% женщин были домохозяйками, 29% — учащимися.

Частота сопутствующей экстрагенитальной патологии составила 69,00±4,65%. Обращает на себя внимание высокий процент сопутствующих заболеваний инфекционного и воспалительного характера: ОРВИ (65,00±7,54%) и гриппа (20,00±6,32%) в анамнезе, хронического тонзиллита (30,00±7,24%), хронического пиелонефрита (22,50±6,60%), хронического бронхита и пневмоний (22,50±6,60%).

Анализ гинекологической патологии показал, что у 65,00±4,77% пациенток имелись в анамнезе эпизоды хронического сальпингоофорита. Нарушения овариально-менструального цикла занимали второе место в структуре гинекологической патологии и составляли 31,00±4,62%, проявлялись преимущественно по типу альгодисменореи и олигоопсоменореи. Часто у этих пациенток в анамнезе встречались другие заболевания половых органов воспалительного генеза: метроэндометрит (13,00±1,71%), бартолинит (2,00±1,40%) и эндоцервикоз (11,00±3,14%).

При изучении особенностей репродуктивной функции на каждую женщину приходилось по 1,42±0,21 беременности (38 закончились родами, 23 — медицинским абортом, 25 — самопроизвольным абортом).

Хроническая урогенитальная инфекция и дисбиоз влагалища в анамнезе выявлены у 42 (63,41±5,35%) пациенток. Наиболее часто был диагностирован урогенитальный кандидоз (17,07±4,15%), что может быть связано как со снижением общей иммунологической резистентности, так и с приемом антибактериальных препаратов во время предыдущих обострений. Каждая шестая женщина проходила лечение по поводу бактериального вагиноза (15,00±5,64%), являющегося признанным фактором риска ВЗОМТ. Хламидийная инфекция занимала третье место и составила 9,76±3,28%, трихомониаз в анамнезе был выявлен в 4,88±2,38% случаев.

При анализе жалоб наиболее часто пациентки отмечали тазовые боли различной степени выраженности: от периодических тянущих до острых, «режущих». Средняя температура составила 37±0,04 °С. Патологические выделения из половых путей встречались у каждой второй больной с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков и составили 74%. Кроме того, пациентки отмечали зуд, жжение во влагалище (6%), болезненное мочеиспускание (5%).

У 20 пациенток при гинекологическом осмотре воспалительный процесс во внутренних половых органах сочетался с патологией шейки матки. При кольпоскопии во всех случаях были выявлены признаки выраженного очагового и диффузного цервицита.

Ультразвуковыми признаками воспалительных заболеваний матки и ее придатков являлись увеличенные в объеме, кистозно-измененные яичники (46%), увеличенные в диаметре и по длине маточные трубы с утолщенной гиперэхогенной стенкой, которые были в большинстве случаев подпаяны к матке (63%), увеличение размеров матки, наличие в ее полости гиперэхогенного содержимого со взвесью (50%), наличие реактивного выпота в малом тазу (17%).

По результатам бактериоскопического исследования влагалищного мазка в большинстве случаев (87%) преобладал воспалительный тип мазка: большое количество лейкоцитов и кокковая микрофлора.

В 13,00±4,16% случаев был выявлен бактериальный вагиноз, являющийся одним из часто встречающихся инфекционных заболеваний нижнего отдела полового тракта и составляющий у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, от 20 до 60% случаев. Бактериальный вагиноз не сопровождается явлениями выраженного воспаления, характеризуется резким снижением или отсутствием лактофлоры и заменой ее полимикробными ассоциациями облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

Обращает на себя внимание то, что у каждой третьей женщины неспецифический кольпит и бактериальный вагиноз ассоциировался с урогенитальным кандидозом. По данным статистики, за последние 10 лет число вагинального кандидоза увеличилось почти в 2 раза. На определенном этапе жизни у 75% женщин хотя бы один раз имеет место эпизод вагинального кандидоза, у 5% женщин кандидоз постоянно рецидивирует. Это определяет выбор терапии, включающей одновременное назначение антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Комплексное лечение включало антибактериальную монотерапию препаратами широкого спектра действия (ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго—третьего поколений) либо комбинацию антибактериальных средств (амоксициллин/клавуланат + доксициклин; клиндамицин + гентамицин, цефалоспорины второго—третьего поколения — цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон с доксициклином или макролидами и метронидазолом).

Кроме того, компонентами комплексного лечения были нестероидные противовоспалительные средства, иммуномодуляторы, препараты, улучшающие реологические свойства крови, десенсибилизирующие средства.

С целью снижения токсического эффекта антибактериальных препаратов и улучшения результатов лечения пациенткам назначались полиферментные препараты, пробиотики.

В острый период заболевания пациентки получали такие физиотерапевтические процедуры, как магнитотерапия, низкочастотная электротерапия. На втором этапе лечения практиковалось применение ультразвука, низкоимпульсного лазерного воздействия, оказывающих фибролитический эффект.

По данным клинико-лабораторного исследования, эффективность терапии тержинаном составила 87,7%, что проявлялось нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, субъективным и объективным улучшением, которое характеризовалось исчезновением или уменьшением выделений из половых путей, а в 12,3% случаев эти показатели значительно улучшились по сравнению с таковыми до начала лечения (см. таблицу).

Таблица.

Микроскопическая картина вагинального содержимого у женщин (%) до лечения тержинаном и после него

Динамика клинических симптомов при применении тержинана заключалась в исчезновении зуда вульвы в среднем на 5-й день лечения, снятии болевых ощущений в области преддверия влагалища — на 2-й, нормализации характера выделений — на 6-й день. К концу курса лечения (на 10-й день) у всех пациенток жалобы отсутствовали. Из 40 пациенток с неспецифическим кольпитом, по данным микробиологического исследования, излечение было констатировано у 34. Кроме того, у всех пациенток отмечалось увеличение количества лактобацилл без дополнительного применения эубиотиков.

Во 2-й группе исчезновение указанных симптомов происходило на 1—2 сут позже, а в некоторых случаях патологические симптомы возобновлялись на 9—10-й день и позже (см. рисунок). У 12 пациенток из 20 была констатирована неэффективность лечения, что потребовало проведения дополнительного противовоспалительного курса лечения.

Рисунок. Сроки купирования основных клинических проявлений воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта при лечении в обследованных группах.

Побочные эффекты тержинана наблюдались у 2 больных в виде невыраженных кратковременных ощущений жжения, причем лишь в 1—2-й день после аппликации.

Среди пациенток 1-й группы у 12 была выявлена сопутствующая патология шейки матки, во 2-й группе — у 8. По результатам кольпоскопии у пациенток обеих групп были выявлены признаки очагового и диффузного цервицита. Цитологическое исследование, позволяющее оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, проводилось после противовоспалительного лечения.

В группе, где использовался тержинан, отсутствовали сомнительные данные цитологического исследования о наличии интраэпителиальной неоплазии; ни в одном случае не понадобилось проведения дополнительного противовоспалительного лечения. Во 2-й группе у 5 пациенток из 8 в связи с неполным купированием воспалительного процесса в тканях шейки матки возникли сложности с дифференциальной диагностикой интраэпителиальной неоплазии и воспалительных изменений, что потребовало проведения дополнительного курса санации влагалища.

Таким образом, снижение локальной иммунологической резистентности нижнего отдела полового тракта, характерное для хронического течения воспалительного процесса, способствует нарушению нормальной колонизационной резистентности влагалища, служит источником восходящего пути инфицирования внутренних половых органов и является основным фактором в развитии обострения. Антибактериальная терапия, являющаяся неотъемлемой частью в лечении обострения инфекционных процессов во внутренних половых органах, в свою очередь, сопровождается развитием дисбиоза влагалищной флоры. Таким образом замыкается один из порочных кругов патогенеза обострения ВЗОМТ. Местное применение в комплексном лечении антибиотика широкого спектра действия, метронидазолового компонента, воздействующего на анаэробную флору, противогрибкового препарата способствует не только санации влагалища, но и предотвращает развитие бактериального вагиноза. Значительна роль преднизолона как одного из компонентов тержинана, который позволяет нормализовать микроциркуляцию в слизистой оболочке влагалища, способствует притоку компонентов противовоспалительной защиты, оптимизирует доставку препаратов к очагу воспаления, обеспечивает поддержание во влагалище нормальной флоры.

Выводы

Комбинированный препарат местного действия тержинан наряду с антибактериальными химиопрепаратами системного действия, иммуномодуляторами, средствами, направленными на борьбу с гемодинамическими и обменными нарушениями, а также с дистофическими процессами в тканях матки и ее придатков, является препаратом выбора в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза.

Источник