Метронидазол капельница для чего назначают после операции аппендицита
Протокол лечения пациентов с острым аппендицитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация:
Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.
Диагностика.
В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.
В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.
При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.
При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.
В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.
Анестезия.
Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.
Хирургическая тактика.
Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.
Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.
При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.
При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) «Z»-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) «Z»-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.
При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.
При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).
Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел «Перитонит»).
Применение антибиотиков при остром аппендиците.
Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.
Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.
При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.
При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.
При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.
При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).
Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Метронидазол в антибактериальной терапии гнойно–септических заболеваний в абдоминальной хирургии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Проблема лечения больных с гнойно–септическими заболеваниями остается одной из острейших в связи с большим количеством тяжелых осложнений, развитием сепсиса, полиорганной недостаточности и высоким уровнем летальности. Антибактериальная терапия является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии гнойно–септических заболеваний, и ее эффективность оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания.
Тяжесть заболеваний пациентов ОРИТ способствует почти десятикратному увеличению потребления антибактериальных препаратов по сравнению с общими отделениями. Однако обширное применение антибиотиков широкого спектра действия способствует появлению резистентной флоры. На практике врачи часто прибегают к неоправданному назначению антибиотиков, например с профилактическими целями, в то время как назначение этих препаратов должно быть максимально корректным в отношении показаний, доз и продолжительности применения. Потребность в лечении должна преследовать несколько целей: эффективное подавление возбудителей инфекции и профилактику развития резистентности к антибиотикам. Ограничение применения антибиотиков без строгих показаний и вираж антибактериальной терапии могут реально играть существенную роль в профилактике развития резистентности. Появление новых противомикробных препаратов позволяет расширить возможности ротации антибиотиков в процессе проведения антибактериальной терапии в ОРИТ.
В структуре больных, поступающих в ОРИТ, перитонит и вызывающие его острые воспалительные деструктивные заболевания органов брюшной полости занимают одно из ведущих мест. Кроме того, за последние годы увеличилось количество больных с запущенными формами перитонита. Несмотря на совершенствование методов диагностики, техники оперативных вмешательств, внедрения ряда новых методов интенсивной терапии, летальность среди больных перитонитом остается высокой. Очевидно, что лечение больных не может ограничиваться решением чисто хирургических проблем, сколь явным бы ни был прогресс в их решении. Успех лечения больных обеспечивается комплексом мероприятий. Современные патогенетически обоснованные представления о лечении перитонита базируются на трех основных принципах:
1) хирургическое вмешательство;
2) адекватная антибактериальная терапия;
3) комплексная интенсивная терапия.
Наличие абдоминального очага полимикробной инфекции, быстрое включение механизмов эндогенной транслокации микроорганизмов и их токсинов запускают реакцию системного воспалительного ответа и инициируют развитие полиорганной недостаточности. В этой связи основной задачей антибактериальной терапии является этиотропное направление, блокирующее системную воспалительную реакцию на уровне микробных медиаторов повреждения. Хотя, по литературным данным, вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных перитонитом не превышает 20%, неадекватная и несвоевременная антибактериальная терапия существенно ухудшает результаты лечения больных даже после своевременного и правильно выполненного оперативного пособия.
Арсенал антибактериальных препаратов ежегодно пополняется и расширяется в связи с изменяющейся резистентностью микробов. Количество антибактериальных препаратов, предлагаемых для практической медицины, нередко не столько облегчает лечебную деятельность, сколько ставит врача перед достаточно сложным выбором. Критерием выбора препарата по–прежнему остается спектр его противомикробной активности идентифицированного микроорганизма к нему. В ближайшие сутки после операции врач не располагает информацией о микробной флоре. Антибактериальную терапию приходится начинать с учетом предполагаемого возбудителя препаратами широкого спектра действия. Это так называемая эмпирическая антимикробная терапия, которая предполагает назначение антибиотиков при наличии клинических признаков инфекционного процесса еще до микробиологического подтверждения, а иногда и в отсутствие возможности для достоверного выявления внутрибрюшинного инфекционного процесса. Целенаправленную антибактериальную терапию назначают при выделении и идентификации возбудителя и определении его чувствительности к антибиотикам, а также при документированной госпитальной инфекции экстраабдоминальной локализации. Говоря о микробном спектре при перитоните, надо отметить, что в настоящее время по–прежнему преобладает смешанная микрофлора грамотрицательных и грамположительных аэробов. Около 85% от общего числа занимают энтеробактерии, представленные как монокультурой, так и в комбинации со стафилококками, стрептококками, а иногда и энтерококками. За последние годы процентное соотношение внутри этой группы микроорганизмов менялось, но в любом случае лидерство удерживали Escherichia coli и Enterococcus. В ряде случаев, особенно при абсцессах брюшной полости, преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии).
Современные подходы к антибактериальной терапии перитонита предполагают сочетание препаратов, исходя из наличия полимикробной флоры, учета их фармакодинамических особенностей, сочетания антибактериальной терапии с разрешением синдрома кишечной недостаточности, коррекции нарушений метаболизма, гемодинамики, транспорта кислорода. Вместе с тем неудовлетворенность результатами антибактериальной терапии диктует необходимость поиска более эффективных путей ее реализации и применения новых препаратов.
Наиболее ранние схемы антибактериальной терапии перитонита включали различные комбинации аминопенициллинов, аминогликозидов и препаратов, обладающих антианаэробной активностью (метронидазол, Метрогил, фармацевтическая компания «Юник»). В последующем появление препаратов более широкого спектра действия (цефалоспорины II–III поколения) позволило заменить этими препаратами аминопенициллины и аминогликозиды. Дальнейшее совершенствование схем антибактериальной терапии связано с появлением препаратов, сочетающих широкий спектр активности в отношении Гр(+), Гр(–) и анаэробной микрофлоры, что позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении перитонита. Однако, наряду с клинической эффективностью схем антибактериальной терапии, при выборе препаратов определенное значение имеют экономические показатели (стоимость лечения).
Вместе с тем антибактериальная терапия может быть неэффективной в силу различных причин. К причинам неудовлетворительного эффекта антибактериальной терапии относятся, в частности, назначение препаратов без учета полимикробной этиологии (аэробы + анаэробы) интраабдоминальной инфекции, недостаточная биодоступность препарата в очаге инфекции, обусловленная нарушением системного и регионарного кровотока в этой зоне, а также рост культуральной резистентности. Следует также отметить, что в большинстве случаев оперативные вмешательства по поводу перитонита выполняются в экстренном порядке, и антибактериальная терапия в ближайшие сутки после операции носит эмпирический характер. В этой связи представляет интерес целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса, внутриаортальный путь реализации антибактериальной терапии с применением препарата с антианаэробной активностью (Метрогил), антибиотика группы аминогликозидов III поколения – нетромицина.
В предложенной схеме лечения особый интерес представляет метронидазол (Метрогил). Препарат представляет собой нитроимидазол с противобактериальным и противопротозойным действием. Препарат обладает бактерицидным действием против патогенных анаэробных бактерий, в частности против бактероидов и фузобактерий. Бактерии подавляются уже при такой низкой концентрации метронидазола, как 3,1 мкг/мл, и убиваются при концентрации в 6,3 мкг/мл, включая следующие бактерии: В. fragilis, В. melaninogenicus, Campylobacterfetus, С. perfningens, Eubacterium, Peptococcus, Fusobacterium Peptostreptococcus и Veilonella. В присутствии смешанной флоры (аэробные и анаэробные бактерии) Метрогил действует синергически с антибиотиками, эффективными против обычных аэробных патогенов.
Применение Метрогила в хирургической практике особо эффективно при лечении внутрибрюшных инфекций (аппендицит, холецит, холецистит, перитонит и др.), вызванных В. fragilis и другими видами бактероидов, например, Fusobacterium Peptostreptococcus, а также при профилактике послеоперационных инфекций, вызываемых анаэробными бактериями.
Таким образом, анализ результатов исследований последних лет показал, что антибактериальная терапия, включающая комбинированное применение метронидазола (Метрогила), аминогликозидов III поколения в сочетании с цефалоспоринами III поколения, является высокоэффективным методом лечения больных перитонитом; не менее эффективной является антибактериальная терапия по схеме Метрогил + цефалоспорины IV поколения.
Метронидазол Фармлэнд : инструкция по применению
Инструкция
Лекарственное средство представляет собой прозрачную бесцветную или с желтовато-зеленоватым оттенком жидкость.
Состав лекарственного средства
Метронидазол – 500 мг
Натрия дигидрофосфат дигидрат – 75 мг
Натрия цитрат – 49 мг
Натрия хлорид – 740 мг
Вода для инъекций – до 100 мл
Фармакотерапевтическая группа
Антибактериальные средства для системного применения. Производные имидазола.
Препарат проявляет высокую активность в отношении Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, а также в отношении облигатных анаэробов (споро- и неспорообразующих) – Bacteroides spp. (B. fragilis, B. ovatus, B.distasonis, B. thetaiotaomicron, B. vulgatus), Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., чувствительные штаммы Eubacterium.
К метронидазолу не чувствительны аэробные микроорганизмы и факультативные анаэробы, но в присутствии смешанной флоры (аэробы и анаэробы) метронидазол действует синергически с антибиотиками, эффективными против обычных аэробов.
Механизм действия метронидазола заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий.
Всасывание. После внутривенного введения в дозе 500 мг в течение 20 мин Cmax в сыворотке крови через 1 ч составляет 35,2 мкг/мл, через 4 ч – 33,9 мкг/мл, через 8 ч – 25,7 мкг/мл; Cmin при последующем введении – 18 мкг/мл. При внутривенном введении Cmax достигается через 30–60 мин, терапевтическая концентрация сохраняется в течение 6–8 ч. При нормальном желчеобразовании концентрация метронидазола в желчи после внутривенного введения может значительно превышать концентрацию в плазме.
Распределение. Связывание с белками плазмы – 10–20 %. Vd у взрослых – 0,55 л/кг, у новорожденных – 0,54–0,81 л/кг. Метронидазол обладает высокой проникающей способностью. Достигает бактерицидных концентраций в легких, почках, печени, мозге, коже, спинномозговой жидкости, желчи, слюне, амниотической жидкости, полости абсцессов, вагинальном секрете, семенной жидкости, грудном молоке. Проникает через ГЭБ, проходит через плацентарный барьер.
Метаболизм. Метаболизируется (около 30–60 %) путем гидроксилирования, окисления и глюкуронирования. Основной метаболит – 2-оксиметронидазол – оказывает противопротозойное и противомикробное действие.
Выведение. Выводится почками (60–80 %), 20 % – в неизмененном виде; через кишечник выводится 6–15 %. T1/2 – 8 ч (6–12 ч). Почечный клиренс – 10,2 мл/мин.
Фармакокинетика в особых клинических случаях. При алкогольном поражении печени T1/2 составляет 18 ч (10–29 ч), у новорожденных, родившихся при сроке беременности 28–30 недель – 75 ч, при сроке 32–35 недель – 35 ч, при сроке 36–40 недель – 25 ч.
У больных с нарушением функции почек после повторного введения может наблюдаться кумуляция метронидазола в сыворотке крови.
Показания к применению
Протозойные инфекции: внекишечный амебиаз, включая амебный абсцесс печени, кишечный амебиаз, трихомониаз, гиардиазис, балантидиаз, лямблиоз, трихомонадный вагинит, трихомонадный уретрит;
инфекции, вызываемые Bacteroides spp. (в т. ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus): инфекции костей и суставов, инфекции ЦНС (в т. ч. менингит, абсцесс мозга), бактериальный эндокардит, пневмония, эмпиема и абсцесс легких;
инфекции, вызываемые Bacteroides spp. (в т. ч. Bacteroides fragilis), Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.: инфекции брюшной полости (перитонит, абсцесс печени), инфекции органов малого таза (эндометрит, эндомиометрит, абсцесс фаллопиевых труб и яичников, инфекции свода влагалища после хирургических операций), инфекции кожи и мягких тканей;
сепсис, вызываемый Bacteroides spp. (в т. ч. Bacteroides fragilis) и Clostridium spp.;
профилактика послеоперационных осложнений (особенно вмешательства на ободочной кишке, околоректальной области, аппендэктомия, гинекологические операции);
комбинированная терапия тяжелых смешанных аэробно-анаэробных инфекций.
Способ применения и дозы
Раствор вводят внутривенно, капельно, со скоростью 5 мл в минуту.
Раствор можно вводить в неразбавленном виде или развести 300–400 мл физиологического раствора.
Взрослым и детям старше 12 лет при анаэробных инфекциях – 500 мг каждые 8 часов в течение 7–10 дней, в тяжелых случаях – 2–3 недели. Максимальная суточная доза – 4 г.
Для профилактики анаэробной инфекции перед плановой операцией на тазовых органах и мочевыводящих путей взрослым и детям старше 12 лет метронидазол назначают в виде инфузий в дозе 500–1000 мг, в день операции и на следующий день – в дозе 1500 мг/сут (по 500 мг каждые 8 часов). Через 1–2 дня обычно переходят на поддерживающую терапию пероральными формами метронидазола.
Детям до 12 лет: 7,5 мг/кг массы тела (1,5 мл/кг) каждые 8 часов со скоростью 5 мл в минуту.
Для пациентов с выраженными нарушениями функции почек (КК менее 30 мл/мин) и/или печени суточная доза метронидазола до 1000 мг; (кратность приема 2 раза).
Побочное действие
Тошнота, рвота, отсутствие аппетита, неприятный металлический привкус, сухость во рту (или влагалище), диарея, головная боль, головокружения, нарушения сознания, сна, повышенная возбудимость, атаксия, депрессия, периферическая нейропатия, судороги, шум в ушах, снижение слуха, аллергические реакции (кожные высыпания, зуд), энцефалопатия, асептический менингит, спутанность сознания, дизартрия, раздражительность, слабость и бессонница, агранулоцитоз, временное нарушение зрения (диплопия и близорукость), неврит зрительного нерва; глоссит и стоматит, связанные с размножением грибов рода Candida, диспепсия, лихорадка, крапивница, эритематозная сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, приливы, заложенность носа, уплощение зубца T на ЭКГ, дизурия, цистит, полиурия, недержание мочи, потемнение мочи, кандидоз влагалища, диспареуния, снижение либидо, проктит. Редко – транзиторная лейкопения и тромбоцитопения, описан случай аплазии костного мозга, иногда тромбофлебит. Очень редко – нарушение функции печени, холестатический гепатит, желтуха и панкреатит, обратимые после отмены лекарственного средства, миалгия, артралгия.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к метронидазолу или другим нитроимидазольным производным;
органические поражения ЦНС;
болезни крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия);
печеночная недостаточность (при применении препарата в высоких дозах);
I триместр беременности,
лактация (грудное вскармливание).
Беременность и лактация
Метронидазол противопоказан к применению в I триместре беременности. Во II и III триместрах беременности препарат применяют только по жизненным показаниям.
Метронидазол выделяется с грудным молоком. При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Передозировка
Симптомы: тошнота, рвота, атаксия, в тяжелых случаях – периферическая нейропатия и эпилептические припадки.
Лечение: симптоматическое; специфический антидот отсутствует.
Меры предосторожности
При лечении метронидазолом нельзя принимать алкогольные напитки, т. к. вследствие окисления этанола может происходить накопление альдегида. При назначении лекарственного средства больным с нарушением функции печени следует проводить коррекцию режима дозирования из-за возможной кумуляции метронидазола в организме. С осторожностью следует назначать лекарственное средство пациентам склонным к появлению отеков и больным, которые получают глюкокортикостероиды. Следует избегать одновременного приема метронидазола и непрямых антикоагулянтов, а при необходимости их совместного назначения следует тщательно контролировать протромбиновое время и установить соответствующую дозу противосвертывающего средства. При применении метронидазола более 10 дней рекомендуется регулярный клинический и лабораторный мониторинг (особенно лейкоцитов). Пациенты должны быть обследованы на побочные реакции, такие как периферическая или центральная нейропатия (например, парестезии конечностей, атаксия, дизартрия, головокружение, судорожные эпилептические припадки). При использовании метронидазола были зарегистрированы случаи асептического менингита.
Метронидазол следует с осторожностью применять у пациентов с активным хроническим или тяжелым заболеванием периферической и центральной нервной системы в связи с риском развития неврологических осложнений. Симптомы могут возникнуть через несколько часов после использования лекарственного средства, в течение лечения либо после его прекращения. Появление аномальных неврологических симптомов требует скорейшей оценки соотношения польза/риск для определения возможности продолжения терапии. Симптомы со стороны ЦНС, как правило, обратимы в течение от нескольких дней до нескольких недель после прекращения применения метронидазола.
Во время лечения метронидазолом раствором для инфузий могут появиться симптомы кандидозной инфекции.
У пациентов, находящихся на гемодиализе, метронидазол и метаболиты эффективно удаляются в течение восьмичасового периода диализа. Метронидазол следует повторно вводить сразу после гемодиализа.
Пациенты должны быть предупреждены, что при применении метронидазола может потемнеть моча.
Из-за недостаточных данных относительно риска мутагенности у человека решение о назначении длительного применения метронидазола должно быть тщательно взвешено.
Влияние на способность к управлению автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами
Возможно развитие головокружения, спутанности сознания, галлюцинаций или судорог, связанных с приемом этого лекарственного средства, что нарушает операторскую активность.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Метронидазол для внутривенных вливаний не рекомендуется смешивать с другими лекарственными средствами.
При применении метронидазола следует соблюдать осторожность при одновременном назначении с некоторыми лекарственными средствами:
Варфарин и другие непрямые антикоагулянты. Метронидазол усиливает действие непрямых антикоагулянтов, что ведет к увеличению времени образования протромбина.
Дисульфирам. Психотические реакции были зарегистрированы в больных алкоголизмом, которые используют метронидазол и дисульфирам одновременно. Метронидазол не следует назначать пациентам, которые принимали дисульфирам в течение последних двух недель.
Алкогольные напитки. При одновременном употреблении алкоголя или препаратов, содержащих пропиленгликоль, может развиться дисульфирамоподобный синдром со спазмами в животе, тошнотой, рвотой, головной болью, «приливами», гипотензией и т. д.
Циметидин ингибирует метаболизм метронидазола, что может привести к повышению его концентрации в сыворотке крови и увеличению риска развития побочных явлений.
Одновременное назначение препаратов, стимулирующих ферменты микросомального окисления в печени (фенобарбитал, фенитоин) может ускорять элиминацию метронидазола, в результате чего понижается его концентрация в плазме.
У пациентов, длительно получающих лечение препаратами лития в высоких дозах, при приеме метронидазола возможно повышение концентрации лития в плазме крови и развитие симптомов интоксикации.
Антимикробное действие метронидазола усиливается в комбинации с сульфаниламидами и антибиотиками.
Условия хранения
. Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
2 года. Не использовать по истечении срока годности.