Межмыщелковые бугорки заострены что это
Остеофиты коленного сустава
Специалисты ЦМРТ более 15 лет специализируются на диагностике и лечении заболеваний суставов. Читайте подробнее на странице Лечение суставов.
Одним из проявлений гонартроза, обусловленного дегенерацией суставного хряща, являются остеофиты коленного сустава. Костные краевые разрастания, формирующиеся в области апофиза большеберцовой кости, увеличивают площадь, нарушают конгруэнтность суставной поверхности, вызывают стойкий болевой синдром и существенно ограничивают подвижность. И только правильная диагностика и своевременное ортопедическое лечение дают возможность избежать серьезных угроз для здоровья.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 12 Июля 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины формирования остеофитов
Краевые остеофиты коленного сустава – это следствие ряда последовательных патологических процессов. Спровоцировать пролиферативные изменения (разрастание) может:
В отдельных случаях причиной возникновения остеофитов коленного сустава становятся опухолевые и метастатические процессы.
Симптомы наличия костных разрастаний на суставных поверхностях
Остеофитоз коленного сустава – это не болезнь, а характерный для артроза рентгенологический симптом. На ранних стадиях развития остеофиты представлены в виде небольших шипов, длиной 1-2 мм. По мере прогрессирования патологического процесса они увеличиваются в размерах, приобретают различные формы, приводят к сужению суставной щели, увеличению головки и впадины коленного сустава.
Изменение количества и размеров костных наростов является типичным маркером прогрессирования болезни. А отсутствие развития рентгенологических симптомов остеофитов коленного сустава указывает на успешность лечения. При наличии костных разрастаний пациенты жалуются на трудности со сгибанием и разгибанием колена, болезненность во время движений. В запущенных случаях боль не отступает и в состоянии покоя, наблюдается отечность, суставная деформация. Если остеофиты сдавливают нервные структуры или глубоко вдаются (застревают) в мышцах, течение заболевания усугубляется.
Стадии остеофитоза
В соответствии с клинико-рентгенологической картиной выделяют 4 стадии развития пролиферативных изменений костной ткани:
Как диагностировать остеофиты?
Для оценки состояния суставного хряща используются методы инструментальной диагностики:
Самой информативной методикой, позволяющей детализировать костно-хрящевые и прилегающие к ним мышечно-связочные, нервные и сосудистые структуры, является магнитно-резонансная томография. Высокочувствительная технология, практически вытеснившая рентгеновскую артрографию, значительно повышает точность диагностики остеоартроза и, в частности, остеофитоза.
К какому врачу обратиться
Лечением дегенеративно-дистрофических патологий коленного сустава, сопровождающихся кальцификацией менисков и разрастанием остеофитов, занимается ортопед-травматолог.
Самые очевидные клинические проявления коксартроза и гонартроза
Артроз коленного и тазобедренного суставов проявляется не сразу. На начальных стадиях многие не замечают изменений в организме, не обращают внимания на тревожные признаки, списывая их на усталость. Какие клинические проявления наиболее характерны для коксартроза и гонартроза?
Основные признаки остеоартроза такие:
Болит сустав? Не ждите, что «само пройдет»
Есть и дополнительные признаки, на которые обращают внимание ортопеды:
Во время осмотра ортопед анализирует ситуацию в комплексе
Почему при артрозе появляется боль
При артрозе коленного сустава или любого другого второй-третьей степени всегда присутствует боль. Она не связана с поражением хряща, поскольку в хрящевой ткани нет нервных окончаний. Причина боли имеет другое происхождение:
Хрящ не может болеть, так как в нем нет нервных окончаний
Как видоизменяется болевой синдром с развитием артроза
Обычно боль усиливается при физических нагрузках, а в покое постепенно исчезает. Это нормальная клиническая картина при лечении остеоартроза без синовита – воспаления в суставе. Если болезненность увеличивается без активности, появляется по ночам, сустав опухает, прогрессирует утренняя скованность, значит, к артрозу присоединился вторичный синовит, и нужен комплексный подход к терапии.
Боль в пораженном суставе часто зависит от погоды. Ее интенсивность меняется в ответ на изменение температуры воздуха и влажности, скачки атмосферного давления. Дискомфорт увеличивается зачастую в холодное время года и при высокой влажности.
Ортопеды обращают внимание на такие самые знаковые проявления заболевания:
Если утренняя скованность длится дольше получаса, можно предположить не артроз, а реактивный артрит.
Причина хруста в суставах – расхождение суставных поверхностей. Из-за дегенеративных изменений они больше не прилегают физиологически друг к другу и скрипят во время движения. Особую опасность представляют суставные мыши – фрагменты хряща, которые свободно лежат в суставной полости. Они могут блокировать сустав в самый неподходящий момент. Подобная ситуация представляет даже угрозу для жизни, например, если это произойдет на проезжей части.
Причина – появление остеофитов. Этот процесс часто сопровождается вторичным синовитом – сустав отекает и краснеет.
Суставная мышь – очень опасное явление
Главные клинические проявления коксартроза
Коксартроз представляет собой самую тяжелую форму деформирующего остеоартроза. При отсутствии терапии он почти всегда приводит к потере функциональности сустава и инвалидности. Развивается артроз тазобедренного сустава в основном после 40 лет у представителей обоих полов, но у женщин протекает тяжелее. Если диагноз поставили до 40 лет, скорее всего, он стал следствием дисплазии суставов.
Примерно в половине случаев коксартроз является вторичным, развивается на фоне таких патологий:
Коксартроз без лечения – это прямая дорога к инвалидности
Особенности диагностики коксартроза
Диагностируют коксартроз с помощью рентгенологического исследования. На снимке видно сужение суставной щели и костные разрастания. На более поздних стадиях головка бедренной кости сплющивается – конечность укорачивается. Пациент может заметить такие клинические проявления:
Когда заболевание прогрессирует, мышцы бедра атрофируются, изменяется походка. Если поражены оба сустава, походка напоминает «утиную», искривляется осанка. Таз наклоняется в сторону пораженного сустава, развивается сколиоз – начинаются сильнейшие боли. Если не приступить к терапии на более ранних стадиях, не обойтись без эндопротезирования сустава.
Определить артроз по лабораторным анализам крови почти невозможно
Как распознать коксартроз на ранних стадиях? На что обратить внимание? Комментарии эксперта:
Главные клинические проявления гонартроза
Артроз коленного сустава чаще имеет вторичный характер – развивается после травм. Заболеванию больше подвержены женщины, которые страдают варикозным расширением вен и имеют лишний вес. Процесс часто носит двусторонний характер, но может проявляться и с одной стороны. Это, однако, не исключает начальные дегенеративные процессы и во втором суставе.
Гонартроз развивается чаще у женщин с лишним весом или варикозом
Особенности диагностики гонартроза
Для точной постановки диагноза делают несколько рентген-снимков – в трех проекциях: фасной, аксиальной (колено согнуто под углом 60°) и профильной. На снимке будет видно заострение и вытягивание межмыщелкового возвышения, суставная щель сужается, в задней части мыщелка бедренной и большеберцовой костей появляются остеофиты.
Рентген-снимки показывают одну из стадий гонартроза. При нулевой – изменения отсутствуют. При первой – признаки носят сомнительный характер. При второй – изменения минимальны, есть единичные остеофиты и незначительное сужение суставной щели. При третьей – остеофитов много, а щель сужена умеренно. Четвертая степень характеризуется выраженными изменениями, когда суставная щель почти не прослеживается, присутствуют грубые остеофиты.
Если у вас появились несколько или хотя бы один признак – болезненность, утренняя скованность, увеличение объема сустава, – не откладывайте визит к ортопеду. На ранних стадиях проблема решается гораздо легче, чем тогда, когда дегенеративные изменения уже приобрели необратимый характер.
Межмыщелковые бугорки заострены что это
Рекомендации по анализу рентгенограммы (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру): правильное положение.
• Проксимальная поверхность межмыщелковой ямки видна в профиль
• Верхушка надколенника визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки (рис. 3 и 4)
• Суставная щель коленного сустава открыта
• Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости, межмыщелковое возвышение и бугорки видны в профиль
• Головка малоберцовой кости визуализируется приблизительно на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 5 и 6)
• Медиальная и латеральная поверхности межмыщелковой ямки и надмыщелки бедренной кости видны в профиль.
• Большеберцовая кость перекрывает половину головки малоберцовой кости (рис. 7 и 8)
• Межмыщелковая ямка находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел голени, межмыщелковое возвышение и бугорки
РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). 
РИСУНОК 3 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). Коленный сустав был согнут избыточно. 
РИСУНОК 4 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). Коленный сустав был согнут недостаточно. 
РИСУНОК 5 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции. Либо дистальный отдел голени был поднят, либо ЦЛ был наклонен в краниальную сторону избыточно. 
РИСУНОК 6 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). Либо дистальный отдел голени был опущен, либо ЦЛ был наклонен в каудальную сторону избыточно. 
РИСУНОК 7 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). Коленный сустав был повернут наружу. 
РИСУНОК 8 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). Коленный сустав был повернут внутрь, ЦЛ был наклонен в краниальную сторону избыточно.
а) Положение нижней конечности для отображения проксимальной поверхности межмыщелковой ямки. Если ЦЛ направлен параллельно проксимальной поверхности межмыщелковой ямки, на рентгенограмме она будет видна в профиль. Для этого при рентгенографии коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции длинная ось бедренной кости должна располагаться под углом 60° к ПИ, а ЦЛ должен быть правильно наклонен и направлен в центр ямки (см. рис. 2).
При правильном положении ЦЛ неправильное отображение проксимальной поверхности межмыщелковой ямки может быть обусловлено тем, что бедренная кость наклонена к ПИ больше или меньше чем на 60°. Это может привести также к тому, что коленный сустав будет согнут больше или меньше чем на 45°, и положение надколенника относительно бедренной кости будет отличаться от ранее описанного.
б) Избыточный наклон бедренной кости к ПИ. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции проксимальная поверхность межмыщелковой ямки не видна в профиль, а вершина надколенника визуализируется в проекции межмыщелковой ямки, то диафиз бедренной кости был наклонен более чем на 60° к ПИ (рис. 3).
в) Недостаточный наклон бедренной кости к ПИ. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции проксимальная поверхность межмыщелковой ямки не видна в профиль, а вершина надколенника визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки, то диафиз бедренной кости был наклонен менее чем на 60° к ПИ (рис. 4).
г) Избыточный краниальный наклон ЦЛ: закрытая суставная щель коленного сустава. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции его суставная щель закрыта или сужена, а головка малоберцовой кости визуализируется более чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости, то либо дистальный отдел голени был поднят слишком высоко, либо ЦЛ был наклонен в краниальную сторону избыточно (рис. 5).
д) Избыточный каудальный наклон ЦЛ: закрытая суставная щель коленного сустава. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции его суставная щель закрыта или сужена, а головка малоберцовой кости визуализируется менее чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости, то либо дистальный отдел голени был опущен слишком низко, либо ЦЛ был наклонен в каудальную сторону избыточно (рис. 6).
е) Наружная ротация коленного сустава. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции латеральная и медиальная поверхности межмыщелковой ямки не видны в профиль, медиальный мыщелок бедренной кости кажется больше, чем латеральный мыщелок, а большеберцовая кость перекрывает более чем половину головки малоберцовой кости, то коленный сустав был повернут наружу (рис. 7).
ж) Внутренняя ротация коленного сустава. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции латеральная и медиальная поверхности межмыщелковой ямки не видны в профиль, латеральный мыщелок бедренной кости кажется больше, чем медиальный мыщелок, а большеберцовая кость перекрывает менее чем половину головки малоберцовой кости, то коленный сустав был повернут внутрь (рис. 8).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.8.2021
Межмыщелковые бугорки заострены что это
Изолированные переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости наблюдаются редко. Обычно при них повреждаются крестообразные связки. Классификация этих переломов основана на системе Meyers и МсКееver:
I тип: неполный отрыв без смещения
II тип: неполный отрыв со смещением
III тип: полный отрыв межмыщелкового возвышения.
Переломы межмыщелкового возвышения являются результатом непрямой травмы, например воздействия силы, направленной спереди или сзади на проксимальный отдел согнутой голени, что приводит к натяжению крестообразных связок и отрыву кости. Данный вид перелома также может быть вызван переразгибанием или чрезмерным отведением, приведением или ротацией.
При обследовании больного отмечают боль и припухлость в коленном суставе. В анамнезе часто прослеживается травма. При осмотре выявляется также наличие выпота в полости сустава, невозможность полного разгибания и у большинства больных — симптом выдвижного ящика. Спазм окружающих мышц препятствует точной диагностике симптома выдвижного ящика.
Для исключения сопутствующих повреждений тщательно обследуют остальные связки коленного сустава.
Для выявления этих переломов обычно достаточно рентгенограмм в рутинных проекциях, включая туннельную проекцию.
Этим переломам нередко сопутствуют повреждения коллатеральных и боковых связок коленного сустава.
Лечение переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Целью лечения является восстановление стабильности сустава и движений в нем. Рекомендуется ранняя консультация ортопеда.
Класс Б: I тип (неполный отрыв без смещения), II тип (неполный отрыв со смещением). Эти переломы можно репонировать закрытым методом с наложением гипсовой повязки в положении полного разгибания сроком на 4—6 нед. При наличии сопутствующих повреждений связок закрытая репозиция противопоказана.
Класс Б: III тип (полный отрыв). При данном переломе показано оперативное лечение. Кроме того, хирургическому лечению подлежат неадекватно репонированные переломы I и II типа или переломы, связанные с повреждением связочного аппарата.
Самыми частыми осложнениями этого перелома являются постоянные боли и нестабильность коленного сустава во фронтальной плоскости.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
КСС. Коленный сустав. Эффективность рентгенологических и ультразвуковых методов диагностики дегенеративных заболеваний суставов (на примере коленного сустава). +
Ультразвуковая диагностика большими шагами завоевывает все новые и новые позиции в лучевой диагностике органов и систем. Под ее натиском давно пала пищеварительная система и вместе с ней и мочевыделительная система. Затем склонились эндокринная, половая системы. И вот пришла очередь опорно-двигательного аппарата. Ультразвук проник в, казалось бы, незыблемую цитадель классической рентгенологии.
Коллеги-доктора лечебных специальностей и пациенты, читая в Сети передовые статьи по ультразвуковой диагностике костно-мышечной системы, стали массово требовать от врачей УЗД проведения ультразвуковых исследований с целью диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. При этом доктора-лечебники не всегда (а пациенты никогда!) четко представляют себе возможности классической рентгенологии и ультразвуковой диагностики в выявлении заболеваний опорно-двигательного аппарата. С помощью данной работы хотелось бы внести некоторую ясность в определении возможностей ультразвука и рентгеновых лучей в диагностике заболеваний костей, суставов и мягких тканей.
В данной работе будут учитываться только ультразвуковой и рентгенологический методы исследования, доступные в Нижегородском военном госпитале. КТ И МРТ не рассматриваются, т.к. в госпитале отсутствует соответствующее оборудование и специалисты. Конечно КТ (МРТ) высокоинформативные технологии, однако следует учитывать, что вышеперечисленные методики являются дорогостоящими и доступны далеко не всем пациентам, в то время как в повседневной практике рентгеновское и ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата доступно абсолютно всем категориям населения, особенно по ценовой категории, что очень важно в современных реалиях.
Итак, рассмотрим лучевую диагностику дегенеративных заболеваний суставов на примере коленного сустава.
Коленный сустав, являясь вторым (после тазобедренного) по величине, в функциональном отношении играет для человека исключительную роль, будучи залогом его физической активности. Сложность строения, функциональные особенности коленного сустава, повышенные нагрузки, травматизация обусловливают развитие большого количества видов его патологии. Даже незначительные нарушения функции этого сустава вызывают ощутимый дискомфорт у человека, что приводит к снижению его трудоспособности, а значительные повреждения — к инвалидности.
Для того, чтобы грамотно проводить и оценивать результаты проведенных рентгенологических и ультразвуковых исследований коленного сустава необходимо хорошо знать его анатомическое строение.
Нормальная анатомия коленного сустава
Несколько простых иллюстраций для понимания анатомии и функциональных особенностей коленного сустава.
Коленный сустав (вертикальный разрез):
Стабильность костей друг относительно друга обеспечивается за счет связок коленного сустава. К наиболее важным связкам коленного сустава относятся:
Крестообразные связки, которые удерживают голень от смещения кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) которая удерживает голень от отклонения кнаружи.
Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка), которая удерживает голень от отклонения кнутри.
Контактирующие поверхности бедренной, большеберцовой костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение. Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски – хрящевые прослойки полулунной формы. Мениски выполняют разные функции: распределяют нагрузку, амортизируют толчки, уменьшают контактное напряжение, выполняют роль стабилизаторов, ограничивают амплитуду движений, участвуют в проприоцептивной афферентации при движениях в коленном суставе, т.е. сигнализируют нашему мозгу о том, в каком положении находится коленный сустав. Главными среди этих функций считаются первые четыре — распределение нагрузки, амортизация толчков, распределение контактного напряжения и стабилизация.
И наружный (латеральный), и внутренний (медиальный) мениск условно делятся на три части: заднюю (задний рог), среднюю (тело) и переднюю (передний рог).
И о еще одной важной анатомической особенности коленного сустава необходимо сказать. Это синовиальные сумки коленного сустава. Важно при поиске скоплений жидкости в коленном суставе.
Схема расположения синовиальных сумок в области коленного сустава: 1 — передняя подкожная преднадколенниковая сумка; 2 — передняя подфасциальная преднадколенниковая сумка; 3 — верхняя надколенниковая сумка; 4 — сумка медиальной головки икроножной мышцы: 5 — сумка подколенной мышцы; 6 — область расположения сумок «гусиной лапки»; 7 — поверхностная предбольшеберцовая сумка; 8 — нижняя глубокая поднадколенниковая сумка; 9 — верхняя сумка медиальной коллатеральной связки; 10 — передняя подсухожильная преднадколенниковая сумка.
Немного освежим в памяти причины и патологическую анатомию остеоартрозов.
Все остеоартрозы делятся на две группы: первично-костные и первично-хрящевые.
Первично-костные развиваются в результате остеохондропатий, развиваются почти всегда в детском и юношеском возрасте и имеют моноартикулярный характер.
Первично-хрящевые остеоартрозы характеризуются первичным невоспалительным дегенеративным поражением покровного хряща, вплоть до его некроза включительно. Страдают люди среднего и зрелого возрастов. По своему существу являются моноартикулярными, хотя могут одновременно или последовательно захватить и несколько суставов. Именно эта группа остеоартрозов нас и интересует в большей степени.
Деформирующий артроз — самое распространенное хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, дистрофическими нарушениями в эпифизах сочленяющихся костей, компенсаторным краевым новообразованием костной ткани и изменением суставных поверхностей костей со снижением или утратой функции пораженного сустава. В процесс вовлекаются и окружающие сустав ткани.
Главной причиной возникновения дегенеративных изменений в хряще служат повторные, длительно продолжающиеся травматические инсульты, именно травматизация, выходящая из пределов физиологической компенсации и регуляции, но не однократная травма. Это может происходить не только в результате профессиональных, бытовых, спортивных влияний, но и вследствие статической перегрузки и изменения соотношений между суставными поверхностями.
Суставной гиалиновый хрящ соответственно его функциональному назначению обладает рядом уникальных особых качеств:
Поверхность хрящей обладает идеальной скользкостью. Благодаря этой скользкости давление двух прилегающих и всегда в нормальных условиях точно соответствующих друг другу хрящевых поверхностей распределяется на более или менее значительную площадь, чему еще способствует эластичность хряща, выравнивающая несоответствия в форме соприкасающихся поверхностей.
При остеоартрозе суставной хрящ меняет свои свойства. Теряется белизна и блеск, становится мутной, желтовато-серой. Ткань хряща разволакнивается. Разволокнение, или фибрилляция, происходит под прямым углом к поверхности сустава. Вначале, при стирании самых поверхностных слоев покровного хряща, истончается только один из покровных суставных хрящей, а другой утолщается, возникает своеобразный компенсаторный процесс в со стороны сустава в целом. Функция сустава в начальных стадиях не страдает и движения продолжаются в полном объеме, хрящевые пластинки все больше и больше стираются и рассасываются. Этим и объясняется возникающий хруст при движениях в суставе. Хрящ не способен к регенерации. Убыль ткани не возмещается хрящевой же тканью. В дальнейшем дегенеративным изменениям подвергаются и костные поверхности, стираются и отшлифовываются, полируются. Обнаженный от хряща поверхностный костный слой уплотняется, уподобляется слоновой кости. Особый отпечаток остеоартрозу придают не деструктивные изменения, а значительно преобладающие над ними явления реактивного репаративного порядка. Появляются обильные и неправильные разрастания костной ткани, главным образом на боковых свободных краях суставных поверхностей, краевые костные губы и гребни, ведущие к утолщению эпифизарных концов костей. Нарушается нормальная картина строгого соответствия между формой головки и впадины.
В данной работе не будем останавливаться на методиках рентгенологического и ультразвукового исследования коленного сустава. Они достаточно подробно освещены в соответствующих руководствах по рентгенологической и ультразвуковой диагностике.
Рентгенологические симптомы деформирующего остеоартроза
1.Основной рентгенологический признак – сужение рентгеновской суставной щели. Рентгеновская суставная щель – условное понятие, представляющее собой сумму не контрастных обоих хрящей покрывающих головку сустава и суставную впадину.
2. Изменение формы костных суставных элементов.
Нельзя обойти вниманием клинико-рентгенологическую классификацию деформирующих артрозов (по Н.С.Косинской).
II – общее ограничение подвижности в суставе, более выраженное в определённых направлениях, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах;умеренно выраженные гипотрофия мышц конечности и ограничение движений в суставе.
Ультразвуковые симптомы деформирующего артроза
Ультразвуковая томография позволяет выявить минимальные структурные изменения в гиалиновом хряще уже на ранней (субклинической) стадии деформирующего артроза.
Основными ультразвуковыми признаками, позволяющими установить наличие деформирующего остеоартроза, считаются:
Ведущими критериями ультразвуковой оценки стадии деформирующего артроза являются:
Для оценки гиалинового хряща коленного сустава рекомендуется руководствоваться следующими критериями: характеристика толщины хряща, однородность структуры, ровность поверхности, изменения в области субхондральной пластины (наличие кист, эрозий). При этом необходимо проводить осмотр и сравнение хряща медиального и латерального мыщелков бедренной кости, а также и различных отделов самих мыщелков (в зонах большей или меньшей механической нагрузки), устанавливать наличие или отсутствие над ними избытка жидкости.
Ультразвуковая классификация стадий деформирующего артроза
В различных источниках приводятся различные классификации стадий деформирующего артроза. Выделяется от 3-х до 5-ти стадий. Наиболее приемлемой в практической работе считаем следующую классификацию.
III (соответствует второй стадии рентгенографии — R2) Толщина гиалинового хряща 0,5-1,5 мм. Наблюдается наличие в нем узур и вертикальных трещин до 1 мм, образование краевых остеофитов крючковидной формы размером 3- 5 мм, выявляемых не только на фронтальных, но и на других сечениях. Отмечаются пролабирование менисков до 4-6 мм, неоднородность и повышение их эхогенности. Толщина синовиальной оболочки увеличивается до 6 мм, резко повышается ее эхогенность.
IV (соответствует третьей стадии рентгенографии — R3) Толщина гиалинового хряща менее 0,5 мм, местами не покрывает опорную поверхность кости. Грубые массивные остеофиты по всем краям суставных поверхностей более 5 мм, полным пролабированием менисков с выраженным повышением их эхогенности и неоднородностью структуры(появление кист менисков). Синовиальная оболочка имеет вид гиперэхогенной, неравномерно утолщенной (от 6 до 7,0 мм) структуры с наличием в ней участков повышенной акустической плотности до 7,0 мм в диаметре.
Далее рассмотрим практические аспекты рентгенологической и ультразвуковой диагностики дегенеративных заболеваний коленного сустава на примере пациентов Нижегородского военного госпиталя. Методика ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата у пациентов в госпитале стала применяться с 2010 года. По возможности исследования проводились двумя методиками – классической рентгенологической и ультразвуковой. Рентгенологические исследования проводились на стационарных рентгенодиагностических комплексах TUR-D800/4 и КРД-3 “Вымпел». Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковых сканерах «Aloka SSD 4000», «Toshiba SSA220», «Mindray M7». Для удобства обозначим рентгенологические стадии буквой «R», ультразвуковые стадии буквой «U».
1. Пациенты со стадией U1-R0
Пациентка М., 42 года. Жалобы на ноющие боли в обоих коленных суставах, особенно после физических нагрузок. Боли мешают выполнять функциональные обязанности на работе. Обратилась на консультацию к травматологам. Назначено рентгенологическое и ультразвуковое диагностическое исследование коленных суставов.
На выполненных рентгенограммах костные изменения минимальны. Кроме уплощения смежных суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, других костных изменений не определяется.
Пациентке выполнено полипозиционное ультразвуковое исследование коленного сустава. В верхнем завороте лоцируется наличие свободной жидкости толщиной слоя до 4 мм. Структура ее однородная. Синовиальная оболочка утолщена до 3 мм. Контуры ее неровные. Медиальный мениск пролабирует за пределы суставных поверхностей до 3 мм. Структура его неоднородная с мелкими гиперэхогенными включениями. Толщина хрящевой ткани в зоне максимальной нагрузки 2,1 мм. Причины болей в коленном суставе стали понятны.
Пациентке проводилось консервативное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Про контрольном ультразвуковом исследовании в динамике наличия свободной жидкости в полости сустава не выявлено.
2. Пациенты со стадией U2-R1
Пациент Г., 52 года. После дачного сезона появились довольно интенсивные боли в правом коленном суставе. Консультирован травматологом и направлен на рентгенологическое и ультразвуковое исследование коленных суставов.
На рентгенограммах правого коленного сустава определяется уплощение смежных суставных поверхностей. Неравномерное сужение суставной щели до 3 мм. Субхондральный склероз. Заострены межмыщелковые бугорки, края суставной поверхности надколенника.
При ультразвуковом исследовании выявлены следующие патологические изменения.
В области верхнего заворота лоцируется наличие свободной жидкости толщиной слоя до 5-6 мм. Структура ее однородная. Синовиальная оболочка утолщена до 5 мм. Контуры ее неровные, четкие. Медиальный мениск пролабирует за пределы суставных поверхностей на 4 мм, структура его неоднородная с мелкими гиперэхогенными включениями. Костные остеофиты краев суставной поверхности бедренной и большеберцовой костей 1,6 мм. Толщина хрящевой ткани 1,9 мм. Структура ее неоднородная с гиперэхогенными линейными включениями (стрелочки на сонограмме).
Пациенту проведено медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. При ультразвуковом исследовании в динамике количество жидкости в суставе уменьшилось до 1-2 мм.
3. Пациенты со стадией U3-R2
Это наибольшая группа пациентов. Пациентка Н., 53 года. Традиционно жалобы на боли в правом коленном суставе. Затруднено движение по лестнице (особенно спускаться по лестнице). Травматологом направлена на рентгенологическое и ультразвуковое исследование коленных суставов.
На рентгенограммах правого коленного сустава определяется неравномерное сужение суставной щели, склероз субхондральных пластин. Смежные суставные поверхности уплощены. Губовидные костные разрастания боковых отделов суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. По рентгенограммам заключение: артроз 2-й стадии.
При ультразвуковом исследовании в полости сустава лоцируется наличие свободной жидкости толщиной слоя до 14 мм. Синовиальная оболочка утолщена до 5 мм. Контуры ее нечеткие, неровные. Медиальный мениск пролабирует за пределы суставных поверхностей до 6 мм. Структуре его неоднородная, повышенной эхогенности. Здесь же лоцируется анэхогенное образование размером 5х2 мм. Капсула сустава утолщена до 5 мм, структура ее неоднородная пониженной эхогенности. Краевые остеофиты до 4 мм. Хрящевая ткань неравномерно истончена до 0,7 мм в зоне наибольшей нагрузке. В области задней поверхности медиального мыщелка бедренной кости анэхогенное образование размером 48х12 мм с четкими, ровными контурами, неоднородное по структуре с эхогенными включениями.
Заключение по ультразвуковому исследованию: дегенеративные изменения правого коленного сустава 3-й стадии, кистозные изменения медиального мениска, правосторонний синовиит, бурсит, киста Бейкера справа.
В последующем пациентке рентгенологические исследования не проводились. С целью контроля за эффективностью проводимого лечения в динамике проводились ультразвуковые исследования. Маркером эффективности лечения являлось уменьшение количества жидкости в полости сустава и значительное уменьшение размеров кисты Бейкера.
4. Пациенты со стадией U4-R3
В условиях военного госпиталя пациенты с данной стадией заболевания встречаются довольно редко. Среди действующих военнослужащих не встречается вовсе. Пенсионеры МО с данной стадией заболевания проходят лечение в специализированных лечебных учреждениях МО или Министерства здравоохранения.
Пацент П., 62 года. Сильные боли в области левого коленного сустава, мешающие пациенту жить полноценной жизнью. На рентгенограмме определяется неравномерное сужение суставной щели до 1 мм, смежные суставные поверхности уплощены, субхондральный склероз, массивные губовидные костные разрастания краев суставных поверхностей по всему периметру сустава, суставной поверхности надколенника. Заключение по рентгенологическому исследованию: артроз левого коленного сустава 3-й стадии.
При ультразвуковом исследовании получены следующие результаты.
В полости сустава лоцируется наличие свободной жидкости толщиной слоя до 5 мм. Структура ее однородная. Мениски неправильной формы, полностью пролабируют за пределы суставных поверхностей. Контуры костей, образующих сустав, неровные. Массивные краевые остеофиты 5-6 мм. Свободно лежащие костной плотности фрагменты размером до 4 мм. Капсула сустава утолщена до 6 мм, структура ее неоднородная. Пониженной эхогенности. Хрящевая ткань менее 0,5 мм, местами не покрывает костную ткань (стрелочки). Заключение по ультразвуковому исследованию: дегенеративные изменения левого коленного сустава 4-й стадии, левосторонний синовиит, бурсит. Для дальнейшего лечения пациент переведен в травматологическое отделение 1586 ВКГ г. Подольск.
На основании вышеизложенного можно сделать выводы:
1. Применение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний коленных суставов в повседневной клинической практике позволяет установить диагноз деформирующего остеоартроза уже на ранних стадиях заболевания и точнее определить структурные изменения всех составляющих коленного сустава.
2. Разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет достоверно оценить не только структуру костных, хрящевых, но и мягкотканных компонентов, таких как мышцы, сухожилия, связки, что абсолютно невозможно при традиционном рентгенологическом исследовании.
Пример диагностики остеохондропатии бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд_Шляттера) у мальчика 14 лет. Диагноз изначально был поставлен по ультразвуковому исследованию. Рентгенологические исследования не проводились.
3. Ультразвуковое исследование позволяет уже на ранних этапах выявить воспалительные и деструктивные изменения в суставах и мягкотканых компонентах, определить наличие минимального объема свободной жидкости в полости сустава и околосуставных сумках, оценить характер этой жидкости.
4. Особое значение приобретает метод ультрасонографии в диагностике травматических повреждений опорно-двигательного аппарата, включая повреждение внутрисуставных хрящей, сухожилий, связок и мышц. Своевременная диагностика позволяет достоверно установить не только наличие травмы, но и определить характер и степень травматического повреждения той или иной анатомической структуры.
Пример диагностики травматических изменений медиального мыщелка коленного сустава у девушки–волейболистки. Справедливости ради надо отметить, что данное исследование проводилось не в госпитале, а в одном из частных медицинских центров на аппарате экспертного класса с возможностью использования 3D-4D реконструкции. Трансхондральный разрыв переднего рога внутреннего мениска.
Совсем свежий случай диагностики стабильного неполного, частично вертикального разрыва переднего рога внутреннего мениска. Стрелочки на сонограмме.
5. К преимуществам данного метода относится и возможность многократного
динамического исследования в ходе проводимой терапии. Результатом своевременной и достоверной диагностики заболеваний и травматических повреждений опорно-двигательного аппарата является улучшение качества жизни пациента, снижение риска возможных осложнений.
6. Классическая рентгенологическая диагностика ни сколько не уступила своих позиций в диагностике изменений костной ткани, т.к. позволяет оценить состояние суставов в целом. И начинать диагностику заболеваний суставов необходимо с рентгенологических методик. Классическая рентгенология совместно с ультразвуковыми исследованиями позволяет поднять на новый качественный уровень диагностику и динамическое наблюдение за эффективностью проводимых лечебных мероприятий заболеваний суставов.
Несколько слов о протоколе ультразвукового исследования суставов в целом и коленного сустава в частности. Формализованных протоколов не существует. Однако считаем, что в протоколе УЗИ коленного сустава должны быть отражены следующие позиции:
Никогда в протоколе ультразвукового исследования суставов не должен использоваться термин «ширина суставной щели» ибо в суставах нет никакой щели(!). В рентгенологических протоколах есть такое понятие «рентгеновская суставная щель», которая представляет собой на рентгенограммах сумму толщины рентгенонегативной хрящевой ткани. В протоколах ультразвукового исследования должна указываться толщина хрящевой ткани.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.