Мифепристон или левоноргестрел что безопаснее
Поделиться:
Мы продолжаем разбираться в том, почему целое поколение женщин считает таблетки для экстренной контрацепции страшным злом и боятся их как огня.
В первой части статьи мы рассказали, как часто можно принимать эти средства без вреда для здоровья, относятся ли эти препараты к гормональным, насколько высока их эффективность.
Нужен ли рецепт?
В РФ – да, рецепт необходим, хотя строгость отечественных законов компенсируется необязательностью их исполнения.
Смысл экстренной контрацепции — принять меры экстренно. Визит к врачу не всегда возможен экстренно, поэтому врачебные ассоциации приветствуют безрецептурную продажу препаратов.
Подростки могут принимать такие таблетки?
Более того, серьезно обсуждается и рекомендовано последними гайдами рассказывать молодым женщинам о возможностях экстренной контрацепции на приеме и давать рецепт «на всякий случай», потому что эффективность зависит от того, сколько прошло времени от «события» до таблетки.
Визит к врачу необходим в первую очередь для обсуждения вопросов ИППП и своевременного переключения на плановые методы контрацепции, потому что плановая контрацепция эффективнее. Кроме того, «таблетка завтрашнего утра» не защитит от ВИЧ-инфекции – об этом важно помнить.
В современном мире придумывают специальные онлайн-сервисы, которые помогают пациентам получить простой и удобный доступ к экстренной контрацепции. В США это PRJKT RUBY или Nurx. А мы всё продолжаем пугать пациенток «опасностью» и «гормональностью».
Сколько времени у меня есть?
Главная новость 2018 года – эксперты считают, что у женщины есть 120 часов для того, чтобы принять экстренные меры. Это целых 5 дней!
Однако эксперты провели анализ данных четырех крупных исследований и не обнаружили большой разницы между эффективностью в первые четыре дня, на пятый день эффективность будет низкая или вообще никакая [11].
Поскольку данные противоречивы, разумная рекомендация – стараться принять таблетку как можно скорее после полового акта.
Еще одна хорошая новость – мифепристон лучше препятствует наступлению беременности, чем левоноргестрел [15, 16]
О чем надо помнить?
Медицинская наука не стоит на месте. Это значит, что время «вечного» знания и «точной» истины прошло.
И врачам, и пациентам пора учиться быть более гибкими и пересматривать привычные взгляды.
То, что когда-то казалось страшным и вредным, при ближайшем рассмотрении оказывается просто не слишком эффективным.
Подумайте об этом перед тем, как кричать о том, какое «страшное зло» таблетки экстренной контрацепции.
1. Festin MP, Bahamondes L, Nguyen et al. A prospective, open-label, single arm, multicentre study to evaluate efficacy, safety and acceptability of pericoital oral contraception using levonorgestrel 1.5 mg // Hum Reprod. 2016 Mar; 31(3): 530–40. doi: 10.1093/humrep/dev341. Epub 2016 Jan 31.
2. Halpern V, Raymond EG, Lopez LM. et al. Repeated use of pre- and postcoital hormonal contraception for prevention of pregnancy. // Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 26; (9): CD007595.
3. Kapp N, Abitbol JL, MatheÌ H, Scherrer B, Guillard H, Gainer E, Ulmann A. Effect of body weight and BMI on the efficacy of levonorgestrel emergency contraception. Contraception. 2015 Feb; 91(2).
4. Glasier A, Cameron ST, Blithe D, Scherrer B, Mathe H, Levy D, et al. Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception. 2011; 84: 363.
5. Festin MP, Peregoudov A, Seuc A, Kiarie J, Temmerman M. Effect of BMI and body weight on pregnancy rates with LNG as emergency contraception: analysis of four WHO HRP studies. Contraception. 2017;
6. Praditpan P, Hamouie A, Basaraba CN, Nandakumar R, Cremers S, Davis AR, et al. Pharmacokinetics of levonorgestrel and ulipristal acetate emergency contraception in women with normal and obese body mass index. Contraception. 2017.
7. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-recommends-availability-ellaone-emergency-contraceptive-without-prescription
8. Harper CC, Rocca CH, Darney PD. Tolerability of levonorgestrel emergency contraception in adolescents.// Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct; 191 (4): 1158–63.
9. Raine TR, Ricciotti N, Sokoloff A. et al. An over-the-counter simulation study of a single-tablet emergency contraceptive in young females.// Obstet Gynecol. 2012 Apr; 119 (4): 772–9.
10. ACOG. Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception.// Obstet Gynecol. 2015 Sep; 126 (3):e1–11.
11. Piaggio G, Kapp N, von Hertzen H. Effect on pregnancy rates of the delay in the administration of levonorgestrel for emergency contraception: a combined analysis of four WHO trials. Contraception. 2011.
12. Creinin MD, Schlaff W, Archer DF, et al. Progesterone receptor modulator for emergency
contraception: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology. 2006.
13. Piaggio G, von Hertzen H, Grimes DA, Van Look PF. Timing of emergency contraception with levonorgestrel or the Yuzpe regimen. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. The Lancet. 1999; 353 (9154): 721.
14. von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. The Lancet 2002; 360 (9348).
15. Cheng L, Gulmezoglu AM, Piaggio G, Ezcurra E, Van Look PF. Interventions for emergency
contraception. Cochrane Database Syst Rev 2008 (2): CD001324.
16. Shen J, Che Y, Showell E, Chen K, Cheng L. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Научная электронная библиотека
8.4. Экстренная контрацепция – неиспользованный резерв
Экстренная контрацепция (ЭК) – самый простой, высокоэффективный, не имеющий противопоказаний, не требующий дорогостоящего обследования, безопасный при использовании, самый недорогой, а значит, доступный метод контрацепции.
Это пока еще неиспользованный резерв для снижения уровня нежелательных беременностей и абортов в РФ.
Приходится констатировать, что, судя по вторичной оценке, использование метода ЭК в России незначительно – менее 1% и, пока не может существенно влиять на статистику нежелательных беременностей. В то же время, международные эксперты отмечают, что экстренная контрацепция позволяет на 85-99% снизить риск нежеланной беременности после полового акта, незащищенного другим методом контрацепции, при этом его эффективность зависит от сроков его использования и самого метода.
Препараты для ЭК входят в Список жизненно важных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения.
Основной причиной, заставляющей женщин прибегать к ЭК, является отсутствие какого-либо другого метода контрацепции на момент коитуса.
Не менее частая причина – неудача традиционного или барьерного метода. В такой ситуации абсолютно оправдано применение ЭК. В соответствии с рекомендациями Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) ранний доступ к гормональной ЭК повышает успешность ее использования, а, следовательно, уменьшает риски для здоровья, связанные с нежелательной беременностью и абортом. И хотя метод ЭК не может являться оправданным как постоянный метод контрацепции, доступ к нему должен быть важным компонентом немедленной помощи за изнасилованными женщинами, подверженных риску нежеланной беременности.
Подростки же из-за их особой уязвимости образуют другую группу, для которой ЭК всегда должна являться низкопороговой и легко доступной. ЭК называют еще «планом Б», и это повод для ее использования в качестве одной из стратегий профилактики непланируемой беременности при централизованных закупках в программах охраны репродуктивного здоровья населения, как в российских регионах, так и на Федеральном уровне.
Согласно последнему руководству по ЭК (Emergency Contraception: A guideline for service provision in Europe, ECEC, 2013), специально для экстренной контрацепции применяются медьсодержащие внутриматочные средства, которые отнесены к наиболее эффективному варианту экстренной контрацепции, и три группы гормональных препаратов (таблетки для экстренной контрацепции – ТЭК) (табл. 8.7):
• Левоноргестрел (Levonorgestrel), доза: 1,5 мг или доза: 0,75 мг (в этом случае принимать дважды с интервалом в 12 часов)
• Улипристала ацетат (Ulipristal Acetate): доза 30 мг
• Мифепристон (Mifepristone): доза 10-25 мг
Мифепристон в качестве специализированного продукта для ЭК имеется в наличии только в нескольких странах, включая Китай, Вьетнам и Россию.
Применение комбинированного гормонального средства (метод Юзпе – КОК в дозе 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела дважды через 12 часов) в настоящее время рассматривается как средство ЭК лишь в тех регионах, где специализированная продукция не имеется в наличии и/или не доступна.
Состав и дозы гормональных средств для экстренной контрацепции
зарегистрированных в РФ
Таблетки следует принимать в первые 3-5 дней – как можно скорее после полового акта. Их необходимо использовать после каждого незащищенного полового акта, не откладывая прием до окончания последнего полового акта. Повторное применение ТЭК возможно так часто, как это необходимо.
Отсутствуют данные о безопасности ЭК при частом использовании в течение длительного периода. Тем не менее, экстренная контрацепция может использоваться более чем один раз, даже в пределах одного менструального цикла (Emergency contraception, 2010). Однако не рекомендуется преднамеренно использовать ТЭК в качестве постоянного, планового метода контрацепции, поскольку для этих целей существуют более эффективные методы.
Информационный бюллетень Всемирной организация здравоохранения № 244, датированный июлем 2012 года, в основных фактах об экстренной контрацепции сообщает следующее:
Ниже приводятся наиболее распространенные ситуации, в которых ТЭК могут понадобиться женщине, пользующейся стандартными методами контрацепции.
КОК, контрацептивный пластырь, влагалищное кольцо: начало применения метода на более позднем этапе менструального цикла, чем требуется согласно инструкции (задержка с началом их применения на 3 дня и более); непоследовательное (неправильное) применение метода в течение менструального цикла (пропуск 3 и более таблеток КОК; начало использования или удаление вагинального кольца или пластыря на 3 и более дней позже; более 16 недель после последней инъекции Депо-провера; более 7 дней после удаления медьсодержащей ВМС или ВМС с левоноргестрелом; перерыв более 27 часов при приеме мини-пили); прием лекарственных препаратов, которые могли снизить эффективность метода.
Инъекции, содержащие только прогестин: начало применения метода на более позднем этапе менструального цикла, чем требуется согласно инструкции; срок действия контрацептивной защиты, обеспечиваемой инъекцией, истек до полового акта.
Имплантаты: срок действия контрацептивной защиты, обеспечиваемой имплантатом, истек до полового акта.
Внутриматочное средство или система: средство непроизвольно удалено; срок действия контрацептивной защиты, обеспечиваемой ВМС, истек до полового акта.
Презерватив: презерватив порвался, соскользнул или был использован неправильно.
Диафрагма или колпачок: средство было смещено или удалено до или во время полового акта; средство было смещено или удалено после полового акта раньше, чем того требует инструкция.
Спермицид: спермицидное средство не было введено до полового акта, как того требует инструкция; спермицидная таблетка или пленка не успела раствориться до начала полового акта.
Механизм действия ТЭК
Основным, документально подтвержденным механизмом действия, как в случае левоноргестрела, так и улипристала является торможение процесса овуляции (Stratton P. et al., 2010; Croxatto H.B. et al., 2001; Brache V. et al., 2010; Marions L. et al., 2002).
Если принять левоноргестрел до начала предовуляционного подъема секреции лютеинизирующего гормона, то он может подавить подъем секреции, препятствуя развитию яйцеклетки в фолликуле, а также созреванию и/или выходу яйцеклетки (Brache V. et al., 2010). Говоря о способности левоноргестрела подавлять овуляцию, следует учитывать, что данный механизм успешно реализуется в том случае, если размер доминирующего фолликула не превышает 17 мм. Такой размер доминирующего фолликула характерен в период за 3 дня до овуляции (среднее значение – 17-17,5 мм). В случае приема левоноргестрела после произошедшего незащищенного полового акта за 1-2 дня до овуляции левоноргестрел значительно теряет в эффективности (до 68%). А в случае приема в день овуляции или сразу после нее может быть вовсе неэффективен (FIGO, 2011).
Было установлено, что улипристал предотвращает овуляцию как до начала, так и во время предовуляционного подъема секреции, задерживая разрыв созревшего фолликула как минимум на 5 дней (Brache V. et al., 2010).
Целый ряд исследований продемонстрировал, что применение этих лекарственных средств в указанных дозах не препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полость матки (Gemzell-Danielsson K., 2010).
Предполагаемые дополнительные механизмы включают в себя нарушение функции желтого тела, утолщение цервикальной слизи (в результате чего блокируется продвижение спермы) и изменения в транспортировке сперматозоидов или яйцеклетки по маточной трубе.
Если левоноргестрел был принят после того, как произошла имплантация, то указанный способ применения левоноргестрела не влияет на уже появившуюся беременность и не увеличивает показатель самопроизвольных абортов (De Santis M. et al., 2005; Zhang L et al., 2009). Предварительные данные по улипристалу не выявили какого-либо воздействия на уже имеющуюся беременность.
Механизм действия антигестагена (мифепристона) – вызывает торможение овуляции, препятствует секреторной трансформации эндометрия и имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В отличие от гестагенсодержащих препаратов, антигестагены действуют в любую фазу менструального цикла, при приеме до овуляции – подавляют её, при приеме после состоявшейся овуляции – препятствуют адгезии оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки, поскольку под действием препаратов не образуется окно имплантации.
Антигестагены способны подавлять овуляцию даже при размерах доминантного фолликула 20 мм и более и способен замедлять овуляцию до 4 дней и более.
Мета-анализ 8 исследований, изучавший эффективность метода Юзпе, проведенный в 1999 г., заключил, что она составила 74% (Trussell J. et al., 1999). Анализ 2003 г. из 2 самых крупнейших исследований дал оценку эффективности 47% и 53% (Trussell J. et al., 2003).
На основе 12 исследований левоноргестрела, в ходе которых было обследовано в общей сложности свыше 13500 женщин, был сделан вывод, что данный способ применения контрацептивного средства снижает вероятность наступления беременности после одного полового акта в пределах от 52% до 100% (Emergency Contraceptive Pills, 2012).
Тщательный анализ данных по двум рандомизированным исследованиям выявил, что применение левоноргестрела снижает абсолютный риск беременности после незащищенного полового акта, как минимум, на 49% (95% ДИ: 17-69%) (Raymond E. et al., 2004).
Некоторые данные позволяют предположить, что эффективность данного способа применения левоноргестрела сокращается по мере того, как проходит все больше времени с момента полового акта (95 % в течение 0-24 ч., 85 % – в течение 24-48 ч. и 58 % – в течение 48-72 ч.). В противоположность этим данным, комбинированный анализ данных, полученных в ходе четырех крупных исследований, не выявил значительное снижение эффективности данного способа применения в течение первых четырех дней после полового акта (Emergency Contraceptive Pills, 2012).
В ходе ряда исследований было установлено, что как эффективность, так и побочные эффекты от применения левоноргестрела не изменяются независимо от того, принимается ли это гормональное средство в виде одной дозы в 1,5 мг или двух доз по 0,75 мг каждая с интервалом в 12 часов или 24 часа.
В ходе двух рандомизированных исследований было установлено, что при указанных способах применения улипристал, как минимум, столь же эффективен, как левоноргестрел, если его принять в течение 72 часов после полового акта. Мета-анализ (2010 г.), показал наступление беременности у 22 (1,4%) женщин из 1617 в группе, принимавших улипристала ацетата, и 35 (2,2%) среди 1625 женщин, использовавших левоноргестрел (ОР=0,58; 95% ДИ: 0,33-0,99; р=0,046) (Glasier A.F. et al., 2010). На основе анализа сводных данных этих исследований, можно предположить, что в течение пяти дней после полового акта улипристал более эффективен, чем левоноргестрел.
При любом способе применения ЭК риск беременности у женщины значительно повышается в случае последующих незащищенных половых актов в ходе того же менструального цикла.
Некоторые данные, полученные в Европе и Северной Америке, указывают на то, что вышеупомянутый способ применения левоноргестрела может оказаться менее эффективным для полных женщин по сравнению с более худыми женщинами (не подтверждается последними клиническими исследованиями). Пока не ясно, проявляется ли эта тенденция при использовании улипристала. Увеличение дозы любого из этих двух гормональных средств у полных женщин никогда не изучалось и не рекомендуется.
Применение левоноргестрела и улипристала после наступления овуляции и имплантации не эффективно (Gemzell-Danielsson K., 2010).
Мифепристон, применяемый указанным способом, является более эффективным, нежели левоноргестрел, но его эффективность никогда не сравнивалась непосредственно с эффективностью улипристала. Комбинированный показатель частоты наступления беременности из 12 РКИ составил 1,7% (95% ДИ: 1,3-2,2), в трех испытаниях – 1,3% (95% ДИ: 0,9-1,7) (Piaggio G. et al., 2003).
Недавно проведенный систематический обзор публикаций указывает на то, что дозы мифепристона в 25-50 мг могут быть значительно более эффективными при ЭК, чем доза в 10 мг (Mittal S. et. al., 2012). Из четырех указанных видов ТЭК наименее эффективным является комбинированное гормональное средство (метод Юзпе).
Сравнительная оценка различных методов (выполненная двумя составителями обзора ВОЗ за 2008 год независимо друг от друга) показала, что любая форма ЭК была лучше, чем ее отсутствие или плацебо.
Мифепристон в средней (25-50 мг) или низкой ( 29 дней) циклом отмечали более постоянное удлинение или укорочение циклов, соответственно, по сравнению с исходным уровнем.
Изменение длительности менструального цикла, может быть, и не связано с приемом ТЭК. Отмечается, что менструальный цикл человека характеризуется средним интервалом 28 дней между двумя менструациями, при этом наблюдается значительная естественная изменчивость его продолжительности, даже среди женщин, которые считают, что они имеют «регулярные» циклы.
Почти половина женщин, которые утверждали, что имеют постоянную продолжительность цикла, на самом деле имели его длину в диапазоне ±7 дней. Средняя продолжительность циклов с разницей не более 2-х дней имеет место у 62% женщин (при условии, что большинство женщин могут точно описать их продолжительность).
Тошнота и рвота. Тошнота, изредка сопровождаемая рвотой, встречается менее, чем у 20% женщин, придерживающихся вышеуказанного способа применения левоноргестрела, и почти у 12% женщин, использующих улипристал.
Поскольку эти симптомы достаточно редки, то обычно не предусматривается прием противорвотного препарата перед использованием указанных гормональных средств.
Если рвота возникла в течение 2 часов после приема левоноргестрела/КОК или 3 часов после приема улипристала ацетата/мифепристона, метод необходимо повторить после применения противорвотных средств или установить медьсодержащую ВМС. Если рвота возникла более, чем через 2 и 3 часа соответственно после прием ЭК – их эффективность не снижается.
Другие симптомы, которые могут наблюдаться у женщин, принимающих ТЭК, включают головную боль, боли в брюшной полости, чувствительность молочных желез, головокружение и усталость. Эти побочные эффекты обычно длятся не более нескольких дней после приема ТЭК; как правило, они проходят в течение 24 часов.
Доказано, что таблетки ЭК не представляют опасности для репродуктивного здоровья женщины и не вызывают бесплодия. Положительное влияние на здоровье связано с исключением рисков, связанных с нежелательной беременностью, и обеспечивают плавный переход к плановому методу контрацепции.
В случае наступления беременности после принятия ТЭК или на фоне уже существующей беременности раннего срока, они не оказывают влияние на течение беременности и здоровье будущего ребенка.
Для принятия ТЭК не нужно проходить осмотр или сдавать лабораторные анализы. Одновременное принятие нескольких лекарственных препаратов может снизить эффективность ТЭК. Однако, независимо от этого, способ применения ТЭК остается неизменным.
По данным совместного отчета Росстата с Минздравом России, Фондом ООН в области народонаселения и Центром по контролю и профилактике заболеваний (США) о проведенном в 2011 г. обследовании репродуктивного здоровья женщин, о методах экстренной контрацепции информировано только 58% российских женщин и 53% опрошенных знают источник их приобретения (Репродуктивное здоровье …, 2012). В целом, 98% женщин или не знают как пользоваться таким методом предохранения от НБ, или считают его недостаточно эффективным. Наиболее негативные последствия низкой информированности об ЭК наблюдаются в возрастной группе девочек-подростков, среди которых только половина использует какие-либо методы контрацепции при своем сексуальном дебюте и всего 0,7% применяли методы ЭК (Г.Б. Дикке с соавт., 2013).
Потенциал ЭК в полной мере можно реализовать только тогда, когда люди (особенно женщины) будут знать о существовании таких методов и применять их в кратчайшие сроки для максимальной эффективности.
Таким образом, история вопроса радикального снижения числа абортов в мире доказывает, что сохранение репродуктивного здоровья сексуально-активных женщин возможно лишь путем планирования беременностей, как за счет использования современных плановых видов контрацепции ежедневного приема или пролонгированного действия, так и, применяя экстренную контрацепцию в случаях незащищенных сексуальных контактов и контрацептивных ошибок.
Экстренная контрацепция – недостаточно использованный резерв в профилактике нежелательной беременности – эффективное и безопасное средство, позволяющее свести к минимуму число непланируемых зачатий
Современные методы экстренной контрацепции
Экстренной контрацепцией (ЭК) принято обозначать методы, применяемые для предупреждения нежелательной беременности в случаях, когда по какой-либо причине не были использованы другие общепринятые методы и существует вероятность зачатия.
В некоторых ситуациях экстренная контрацепция является единственным методом контрацепции и используется, как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической и физической травмы (изнасилование, принуждение к половому контакту).
В литературе данный метод контрацепции называется по-разному: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная, посткоитальная контрацепция и др.
К сожалению, отсутствие знаний врачей и населения о методах экстренной контрацепции, во многих случаях не позволяет оказать женщине своевременную помощь. Это является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных берсменностей и в последующем искусственных абортов.
Нами проведено анкетирование 420 молодых женщин (учащихся различных учебных заведений Москвы) с целью изучения уровня знаний и использования средств контрацепции, которые показали, что 80% из числа опрошенных при первом половом контакте не использовали никаких средств контрацепции, а о методах ЭК не знали. Вместе с тем, именно первая беременность прерывается путем аборта в 2 из 3 случаев со всеми вытекающими из этого последствиями.
За рубежом ЭК начала распространяться с начала 90-х годов и в настоящее время получила должное признание. Так, в Финляндии с 1990 по 1994 г. число женщин, когда-либо применяющих ее, возросло с 3 до 10%. В США этот метод использовали 15% молодых женщин (1995 г.).
Предложено множество методов ЭК и они продолжают совершенствоваться до настоящего времени.
Механизм действия посткоитальной контрацепции заключается в десинхронизации менструального цикла, подавлении или отдалении овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации.
Многие авторы основным механизмом действия ЭК считают воздействие на эндометрий, в результате чего нарушается его чувствительность к половым стероидам, и он не может имплантировать оплодотворенную яйцеклетку.
Показания. Как уже было сказано, ЭК следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при наличии сомнений в целости использованного презерватива; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается диафрагма; при экспульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по каким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальных методов нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может возникнуть нежелательная беременность после первого полового контакта без применения контрацептивных средств.
Методы экстренной контрацепции.
Наиболее эффективными в настоящее время являются два пути экстренной контрацепции: использование гормональных препаратов и введение внутриматочного контрацептива.
Таблица 1. Состав и дозы комбинированных оральных контрацептивов для ЭК (Консорциум по срочной контрацепции, 1996 г)
Для экстренной гормональной контрацепции предлагаются следующие средства.
1. Эстрогены.
2. Эстроген-гестагенные препараты.
3. Гестагены.
4. Антигонадотропины.
5. Аптипрогестины.
Первыми средствами экстренной контрацепции были эстрогены. Метод предложен в 60-х годах. В литературе имеются сведения об использовании диэтилстильбэстрола, конъюгированных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении 5 дней после полового акта. Эстрогенный метод признан высокоэффективным, однако, при его использовании отмечена довольно высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты, не исключены осложнения, связанные с гиперкоагуляцией. Кроме того, большинство исследователей считают, что при неэффективности метода возникшая беременность должна быть прервана ввиду того, что эстрогены могут оказывать тератогенное влияние на плод.
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты Эти препараты являются наиболее распространенными средствами экстренной контрацепции. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двухкратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч. В США и Канаде такое посткоитальное средство выпускается под названием «Оврал», и представляет собой 4 таблетки, каждая из которых содержит 50 мкг этилэстрадиола и 0,50 мг норгестрела. В Германии и Швеции аналогичный препарат называется «Тетрагинон». Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой, имеющийся в продаже комбинированный ОК, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки (табл. 1).
Эффективность метода экстренной контрацепции по Юзпе составляет 75%. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией.
Для того, чтобы подсчитать коэффицент эффективности метода Юзпе нужно разделить число беременностей возникших при использовании ЭК на число возможных беременностей без использования ЭК [Kubba А.А., 1993]. Коэффицент эффективности при использовании метода Юзпе равен от 75 до 80%.
Нами изучены эффективность и приемлемость комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по методу Юзпе у женщин репродуктивного возраста и разработаны рекомендации для его применения. Обследованы 30 женщин в возрасте от 15 до 39 лет, обратившиеся в НЦАГиП РАМН для экстренной контрацепции. Препарат «Овидон», содержащий 50 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левоноргестрела в каждой таблетке рекомендовался для двухкратного приема по 2 таблетки с перерывом в 12 ч. Эффективность данного метода составила 94%. Побочные реакции в виде диспептических расстройств наблюдались у 23% женщин. Гестагены
Синтетические гестагены подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. С целью ЭК наиболее часто используются производные тестостерона, которые подразделяются на: производные левоноргестрела и производные порэтистерона. По химической структуре они близки к натуральному прогестерону. Их способность в больших дозах блокировать овуляцию и предотвращать наступление беременности известна давно.
Из этой группы препаратов в нашей стране распространение получил венгерский препарат «Постинор», содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, который рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку в течение 48 ч, но не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 ч.
В мире нашли применение различные схемы назначения гестагенов с целью ЭК (табл. 2).
Таблица 2. Схема применения гестагенов с целью ЭК (Консорциум по срочной контрацепции, 1996 г.)
Оврет
норгестрела
Таблица 3. Побочные реакции (в %) при использовании методов ЭК (гестагенный, Юзпе) [Ро Kwan Р.С., 1993]
| Побочные реакции | Метод Юзпе | Гестагенный |
| Toшнотa | 46,5 | 16,1 |
| Рвота | 22,4 | 2,7 |
| Головокружение | 23,1 | 18,5 |
| Утомляемость | 36,8 | 23,9 |
| Масталгия | 20,8 | 15,9 |
Сравнительное исследование гестагенного (1-я группа) метода контрацепции и метода Юзпе (2-я группа) показало, что эффективность гестагенного метода ЭК была выше: только у 2,9% женщин после применения гегтагенного метода ЭК наступила беременность.
Кроме того, побочные реакции при применении метода Юзпе возникали в 3 раза чаще (47%) по сравнению с пациентками 2-й группы, использующих гестагенный метод ЭК (16%). Эти результаты свидетельствуют о лучшей переносимости левоноргестрела.
Возможно возникновение и других побочных реакций, связанных с видом ЭК, таких как головокружение, утомляемость, масталгия, головные боли и др. (табл. 3). Как правило, побочные реакции наблюдаются в течение первых суток и не требуют назначения каких-либо медикаментозных средств. В некоторых случаях используются противорвотные препараты.
В 1988 г. завершилось рандомизиронанное контролируемое сравнительное исследование метода Юзпе и контрацепции левоноргестрелом, инициированное ВОЗ. Показатель беременности составил 1,1% у пациенток, использующих левоноргестрел (1-я группа) и 3,2% у женщин, использующих метод Юзпе (2-я группа). Побочные реакции наблюдались у 23,1% женщин 1-й группы и 50,5% женщин 2-й группы.
В Китае гестагенный метод экстренной контрацепции рекомендуется использовать, как метод выбора тем супружеским парам, которые живут и работают в отдаленных друг от друга местах и встречаются редко на короткий промежуток времени. В литературе имеются данные о применении норэтистерона (препарат «Норколут») в дозе 5 мг в день с контрацептивной целью студенткам, уезжающим на двухнедельные каникулы («каникулярные таблетки»).
Даназол представляет собой препарат, который подавляет продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. С целью ЭК даназол рекомендуют принимать дважды по 600 мг с интервалом 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта. Считается, что побочных эффектов при использовании даназола с целью ПК меньше, чем при методе Юзпе. Кроме этого, даназол могут использовать пациентки с противопоказаниями к применению эстроген-гестагенных препаратов. Однако, о применении этого метода в литературе имеется пока небольшое число сообщений.
Синтетический антипрогестин, известный под названием «PY-486», является стероидным производным норэтистерона. Препарат известен, как средство для производства медицинского аборта на ранних сроках. Мифенристон может также использоваться с целью ЭК, особенно и тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы.
Для ЭК его можно применять в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. По некоторым данным PY-486 может использоваться даже в течение 5 нед после незащищенного полового контакта.
Наиболее часто после приема мифепристона встречаются следующие побочные эффекты: тошнота (50%), рвота (20%), головная боль, напряжение в молочных железах, боли в животе. Обычно эти побочные эффекты являются быстропроходящими.
Отдаленные побочные реакции после применения гормональной ЭК чаще всего проявляются в виде нарушений менструального цикла, ввиду чего при назначении ЭК следует рекомендовать после очередной менструации применять гормональную контрацепцию в постоянном общепринятом режиме, что способствует нормализации менструального цикла.
Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов: тромбоэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование курящими женщинами старше 35 лет.
Введение ВМС производится в течение 5-7 дней после незащищенного полового контакта [Hartcher R et а1., 1994]. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе [Fasoli N. el аl., 1989, Webb A., 1995].
При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следуег учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод, учитывая риск воспалительных заболеваний матки и придатков в течение первых 10-14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве экстренной контрацепции молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых контактов и партнеров, при случайных половых связях. В некоторых ситуациях, например, женщинам, имеющим одного полового партнера, с воспалительными заболеваниями половых органов в анамнезе, целесообразно использовать средства профилактики осложнений воспалительного характера (в частности, доксициклин по 0,1 г 2 раза в день в период введения ВМС и в последующие 5 дней) [Роговская С.И., 1993].
ВМС можно применять и тем женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового контакта, когда гормональный метод использовать уже поздно.
Абсолютные противопоказания к применению внутриматочной ЭК такие же, как и при использовании внутриматочной контрацепции (беременность, ЗППП или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 мес перед введением ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).
Медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК в первую очередь предусматривают исключение возможной беременности и консультирование относительно выбора длительного метода контрацепции в дальнейшем.
После использования ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции (презервативы, диафрагмы, спермициды). В дальнейшем использование с целью контрацепции оральных контрацептивов или ВМС следует начать только со следующего цикла. Во многих случаях, когда ВМС вводится в качестве метода ЭК, женщины желают оставить ее на более длительный срок.
ЛИТЕРАТУРА