Мигрень при лактации чем лечить

Головная боль при беременности и грудном вскармливании

Головная боль во время беременности возникает довольно часто, и, как правило, она не опасна для здоровья.

Шум, стресс, усталость, слишком мало движения на свежем воздухе, недостаток сна, а также его избыток (особенно во второй половине беременности), недостаточное потребление жидкости и плохое питание являются главными виновниками головной боли при беременности. Боль, возникающую на ранних сроках беременности, можно связать с гормональными изменениями. Увеличение синтеза эстрогена и прогестерона, необходимых для развития ребенка, вызывает задержку воды в тканях. Возникают отеки, в том числе и в мозговых тканях, где нервные рецепторы реагируют болью на повышение давления. К счастью, это не опасно для матери и плода.

ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:

Профилактика боли головы при беременности

Прежде всего, необходимо расслабиться. На самом деле существуют более важные вещи, чем настроение начальника, цвета обоев в комнате или порядка в шкафу. Ежедневно вы должны обеспечить себе 8-10 часов сна. Необходимо помнить о прогулках и регулярном питании, потому что голод проявляется не только ощущениями в желудке, но и головной болью. В вашем рационе должны быть источники магния (гречневая крупа, мука, семена тыквы, какао, бананы), так как дефицит этого элемента часто вызывает головную боль напряжения. Такие притуплённые и не очень сильные боли могут сохраняться в течение недели.

Похожие проблемы вызывает также даже небольшое обезвоживание, так что не забывайте о питье. Стоит помнить, что не все напитки одинаково хороши при беременности. Кофе, чай или густые соки могут способствовать потере жидкости из организма или препятствовать её поглощению. Лучше всего чистая негазированная вода с низким содержанием минеральных веществ (до 500 элементов мг на литр), которая не будет слишком нагружать почки, несущие в период беременности двойную нагрузку.

Необходимо помнить про удобную кровать, потому что причиной головной боли может быть и позвоночник. Матрас не должен быть не слишком жестким, так как на жестком основании ваши кости и мышцы постоянно находятся напряжении и не отдыхают, и не слишком мягким, так как в таком случае нагрузка на позвоночник будет неравномерна.

Головная боль во время беременности: когда обращаться к врачу?

Головная боль может являться симптомом гипертонии, что может сигнализировать о серьезном токсикозе. При таких головных болях (появляются, как правило, по утрам в затылочной области и иногда могут сопровождаться звоном или шумом в ушах и перевозбуждением) при беременности необходимо регулярно измерять давление. Если норма превышена, следует проконсультироваться с врачом.

Головная боль при грудном кормлении

Возникновение головной боли при лактации и грудном вскармливании часто связывают с хроническим недосыпом и усталостью молодых мам. Это могут быть головные боли напряжения и мигреневые боли. При организации своего дня и частом отдыхе, такие боли проходят сами.

Однако при более серьезных причинах (гипертония, травмы головы, инфекционные заболевания) необходима консультация врача, который сможет осмотреть вас на предмет других заболеваний, таких как межреберная невралгия или ишиас.

Лечение головной боли при беременности и грудном вскармливании

Приём и дозировку обезболивающих лекарств необходимо обсудить с лечащим врачом-гинекологом. В связи с тем, что многие обезболивающие препараты (в том числе анальгин и аспирин) обладают вредным для будущего ребёнка действием (тератогенным эффектом), во время беременности вводятся ограничения приёма лекарственных средств. Эти ограничения сохраняются при головных болях и на период грудного вскармливания по описанной выше причине, так как все медикаментозные препараты поступают в молоко.

Одними из мягких рекомендуемых обезболивающих средств являются лекарства на основе парацетамола.

Однако ещё подчеркнём, что перед лечением головной боли необходимо выявить её причину, чтобы головная боль не оказалась симптомом опухоли в головном мозге.

В нашей многопрофильной клинике Вы можете пройти обследование и проконсультироваться у грамотных врачей.

Источник

Что делать, если вы кормите грудью и у вас мигрень

С грудным молоком ребенок может получать не только полезные, но и небезопасные вещества, в особенности это касается лекарств – это известный факт. А как же быть кормящим женщинам с мигренью? Разбираемся.

Профилактика и борьба с мигренью без лекарств

Избежать или уменьшить количество дней с головной болью поможет профилактика. Рекомендации такие:

Эти простые советы могут выглядеть неубедительно. Но, поверьте, они помогут сделать приступы реже (за счёт исключения факторов, провоцирующих мигрень)!

Еще можно подключить такие нелекарственные методы (используются в мировой практике):

Лекарства

При грудном вскармливании все препараты в той или иной степени попадают в грудное молоко, поэтому перед тем, как их принимать нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Если головная боль нестерпима, предпочтение лучше отдать парацетамолу, так как концентрация его в молоке минимальна, и он может использоваться кормящей мамой вне зависимости от времени кормления. Для купирования приступов высокой интенсивности также можно рассмотреть ибупрофен. Есть данные о том, что ибупрофен в незначительных количествах может проникать в грудное молоко без каких-либо отрицательных последствий для здоровья грудного ребенка, однако если его использовать часто (более 2 раз в неделю) речь может пойти о прекращении ГВ. Категорически противопоказан аспирин (противопоказан у детей до 15 лет, применять при грудном вскармливании его тоже нельзя).

Если головная боль существенно мешает привычной жизни, нужно обратиться к врачу, который подберет эффективные и максимально безопасные для ребенка препараты для профилактики приступов. Это, например, пропранолол. Но назначать препараты должен только врач, с учетом обстоятельств вашего заболевания и противопоказаний!

Подробнее узнать о препаратах, разрешенных кормящим матерям, можно на сайте LactMed.

Для тех, кому интересно углубиться в эту тему

Есть запись эфира с нашим неврологом Дарьей Захаровной Коробковой. Смотрите пост в нашем аккаунте в Инстаграме «Запись эфира: мигрень при беременности и ГВ».

Подписывайтесь на наш Инстаграм, чтобы читать свежие материалы о диагностике и лечении головной боли!

Источник

Головная боль у кормящей мамы: путеводитель по лекарствам

Кормящей маме требуются лекарства, которые победят боль и не нанесут при этом вреда ребенку. Но существуют ли они?

К сожалению, практически все фармакологические препараты проникают в грудное молоко. А значит, любое лекарственное средство, которое примет кормящая мама, может попасть к ребенку. Если в аннотации к препарату нет информации о том, можно ли его принимать во время лактации, необходимо проконсультироваться с врачом. Но бывают ситуации, когда подобная консультация по каким-то причинам невозможна. Чтобы головная боль не застала врасплох, полезно узнать о ней как можно больше, а также подробнее ознакомиться с лекарствами, предназначенными для устранения этого неприятного симптома.

Многоликая «пытка»

Головная боль бывает разной – постоянной и приступообразной, сильной и не очень, неожиданной и медленно развивающейся, нарастающей; иногда она выступает надоедливым «фоном» или обрушивается на человека такими приступами, при которых кажется, что само существование уже невозможно. Кроме того, голова может болеть только в одной области (например, в височной), а может быть охвачена болью вся. Жалобы на головную боль могут быть основным или единственным симптомом при более 40 различных заболеваниях: инфекциях любого происхождения, действии лекарств, химических веществ или алкоголя (например, противозачаточные препараты, нитроглицерин, кофеин, бытовая химия), а также при остеохондрозе шейного отдела позвоночника[1], депрессиях, гипертонии (повышение артериального давления), гипотонии (понижение артериального давления), заболеваниях почек, нервной системы, ЛОР-органов, глаз и др.

Одной из самых распространенных форм головной боли является головная боль напряжения (70%). Она возникает в ответ на психическое перенапряжение, которое является результатом острого или хронического стресса. При этом человек испытывает ощущение стягивания, сдавливания, «каски» или «обруча» вокруг головы. Как правило, это боль разлитая, слабой или умеренной интенсивности, она не усиливается от физической нагрузки. Возникает чаще всего эпизодически, поэтому для ее устранения возможен «разовый» прием лекарственных препаратов.

Что можно, а что – нельзя

Поэтому при беременности и грудном вскармливании АНАЛЬГИН противопоказан.

Если причина – патология сосудов

Например, не оценивалась продолжительность грудного вскармливания с учетом приема лекарственных средств, были ли отказы ребенка от кормления, когда мама принимала данные препараты.

Рассмотрим основные группы лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертонии, наиболее часто использующихся в повседневной практике :

При возникновении «разовой» головной боли у кормящей мамы, возможен однократный прием ею ПАРАЦЕТАМОЛА. Любая головная боль, которая сохраняется относительно долгое время, требует обследования.

Если кормящая мама заболела,

ей следует соблюдать несколько правил при лечении:

* не заниматься самоисцелением. Лечение должен назначать только врач (даже не фармацевт);

* при необходимости выбора лекарственного средства надо руководствоваться в первую очередь, не критерием его эффективности, а степенью безопасности для ребенка;

* если свойства назначенного препарата вызывают беспокойство у мамы, ей следует попросить врача рассказать о возможном влиянии лекарства на малыша или попросить о назначении альтернативного препарата;

* при приеме фармакологических средств важно следить за появлением побочных эффектов у ребенка (аллергия, жидкий стул и т.д.);

* следует максимально использовать возможности щадящего лечения: физиотерапевтические методы, общеукрепляющие средства;

* если использование лекарств необходимо, то лучше принимать их сразу после кормления, пока еще не произошло максимальное накопление препарата в крови;

* если необходимо принять лекарство, которое категорически не подходит для кормящей матери, на время лечения грудное вскармливание придется прекратить, а чтобы сохранить лактацию, необходимо сцеживать и выливать молоко, поскольку в этих порциях будет содержаться и фармакологическое средство. После завершения курса лечения, можно будет вернуться к грудному вскармливанию.

[1] Остеохондроз позвоночника – хроническая болезнь, обусловленная истончением хрящевых межпозвоночных дисков, в результате чего сдавливаются корешки спинномозговых нервов, появляется боль в позвоночнике и ограничение движений.

[2] Анафилактический шок – тяжелая аллергическая реакция, при которой в ответ на введение какого-либо вещества в организм, происходит резкое падение артериального давления, что нарушает жизнедеятельность организма, в этом случае требуется немедленная реанимационная помощь.

Автор: Светлана Вавилонская, гинеколог, сотрудник кафедры клинической фармакологии Московского Государственного Медицинского Стоматологического Университета

Источник

Мигрень при лактации чем лечить

Отдел патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Современные подходы к терапии мигрени во время беременности

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(11): 124-132

Екушева Е. В., Дамулин И. В. Современные подходы к терапии мигрени во время беременности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(11):124-132.
Ekusheva E V, Damulin I V. Current approaches to treatment of migraine during pregnancy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(11):124-132.
https://doi.org/10.17116/jnevro2015115111124-132

Отдел патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

Головная боль — одна из самых частых жалоб во время беременности у большинства женщин, при этом наиболее частой причиной цефалгии является мигрень без ауры. В 50—80% случаев отмечается улучшение течения этого заболевания. Около трети женщин во время беременности отмечают наличие тяжелых, длительных приступов с выраженными сопутствующими симптомами и дезадаптацией, требующих обязательного лечения. В статье представлен обзор современной литературы по вопросам дифференциальной диагностики и принципов ведения этой категории пациентов.

Отдел патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Мигрень — вид головной боли (ГБ) с четкими гендерными различиями, в том числе по распространенности [1—3]. В репродуктивном возрасте у женщин заболевание встречается в 2—3 раза чаще [1, 3—5]. Отмечается [1] большая представленность у женщин мигрени без ауры. Длительность и число приступов, интенсивность цефалгии и выраженность сопровождающих симптомов у женщин также больше по сравнению с мужчинами [1, 6, 7]. Это, вероятно, обусловливает частую обращаемость женщин к врачу в связи с ГБ и назначение им на 40% больше препаратов по поводу цефалгии [7]. Показано, что у подавляющего числа женщин наблюдается развитие хронической и рефрактерной мигрени [8].

Циклические гормональные колебания — важный фактор, определяющий выраженность разных болевых синдромов у женщин, особенно Г.Б. Различные периоды жизни женщины (менархе и менструация, беременность, лактация, менопауза) сопровождаются изменением частоты и характера приступов мигрени [4, 5, 9, 10]. Эти же клинические особенности течения болезни определяются при приеме гормональных препаратов (противозачаточные средства или заместительная гормональная терапия), что связано с изменением гормонального статуса, в том числе уровня половых гормонов [5, 11, 12]. Так, около 60% пациенток отмечают четкую связь между приступами мигрени и началом менструации [12, 13].

Еще в XX веке было показано колебание уровня репродуктивных гормонов (эстроген и прогестерон), регулируемых гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой, в разные периоды как менструального цикла [14], так и беременности, лактации и менопаузы [10]. Половые стероидные гормоны в женском организме вырабатываются в незначительных количествах до пубертатного возраста, после наступления которого эстрогенпродуцирующая активность яичников резко возрастает. Эстрогены совместно с прогестероном способствуют сохранению беременности.

Взаимосвязь ГБ и гормонального статуса до конца не ясна и во многом противоречива. Некоторые авторы назвают это «эстрогеновым парадоксом» [5, 15, 16]. Так, женский организм содержит большее количество репродуктивных стероидов, однако мигрень чаще отмечается именно у женщин. Резкое снижение уровня эстрогена служит триггером мигренозного приступа [5, 11, 14]. Это явление наблюдается перед менструацией, в I триместре беременности, сразу после прекращения беременности, в перименопаузе и во время короткого периода перерыва приема оральных контрацептивов [5, 12, 16—18]. Напротив, повышение уровня эстрогена вызывает урежение приступов мигрени, что отмечается со II триместра беременности, достигая максимума к концу III триместра [4]. С другой стороны, прием оральных контрацептивов или заместительной терапии, содержащей эстроген, приводит к учащению болевых атак [5, 11], а период относительной гормональной стабильности во время менопаузы, когда выработка репродуктивных стероидов приостанавливается, характеризуется редкими и менее интенсивными приступами мигрени или их отсутствием [12, 18, 19].

ГБ — одна из самых частых жалоб во время беременности у подавляющего числа женщин, наиболее частой причиной цефалгии является мигрень без ауры [1, 5, 20]. Около 80% пациенток отмечают существование мигрени до беременности, у 1,3—16,5% женщин заболевание возникает в этот период впервые [20—23]. Примерно в 7% случаев характер цефалгии вторичный [20].

Особенностями мигрени во время беременности является улучшение течения в 50—80% случаев, чаще наблюдаемое во II и III триместре [11, 20, 21, 24—26]. Во время I триместра уровень эстрогена снижается, что влияет на частоту и интенсивность мигренозных приступов, с 10—12-й недели отмечается его достаточное количество и урежение приступов мигрени, которые становятся менее интенсивными и продолжительными [4, 10, 11, 17, 20, 24]. В III триместре уровень эстрогена, как правило, максимальный и стабильный, что у многих пациенток соотносится с отсутствием болевых атак [4, 10, 11, 20]. Отметим, что описанная динамика течения болезни отмечается при мигрени без ауры [4], в том числе и полное отсутствие болевых приступов на протяжении всей беременности [25]. Также показано, что во II и III триместрах болевые атаки наблюдаются значительно реже или не возникают при существовании заболевания до беременности [20, 27], особенно менструальной мигрени [10, 17, 26—28].

Эстроген является нейромодулятором, влияющим на многие процессы в организме человека: регуляцию опиоидной системы, секрецию мелатонина, освобождение пролактина, изменение уровня простагландина и нейротрансмиттеров, в том числе катехоламинов, серотонина и эндорфинов [11]. При снижении уровня репродуктивного гормона увеличиваются как чувствительность тригеминального рецепторного поля и усиление восприятия боли, так и церебральная вазоактивность серотонина. Происходит повышение сенситивности эстрогеновых рецепторов гипоталамических нейронов [11]. Большая встречаемость мигрени у женщин связана не только с влиянием женских половых гормонов, но и более низкими болевыми порогами, в том числе во время менструации и беременности [29, 30].

Для мигрени с аурой характерно персистирование болевых приступов, возможно возникновение впервые этого заболевания во время беременности [4, 5, 11, 12, 17, 22, 23, 29, 31, 32], чаще в I триместре [5, 17]. Особенностями ауры в гестационный период являются большая длительность (в среднем около 1 ч), сложный «рисунок» и чаще отмечаемые сенсорный и дисфазический характер этих нарушений [22], кроме того, возможно отсутствие последующей цефалгии [4, 22].

Течение мигрени во время беременности не всегда благоприятно: у 21—28% женщин сохраняется болевой паттерн на протяжении всей беременности [17, 33], у 4—8% (по некоторым данным, до 15%) — ухудшается течение заболевания [16, 17, 20, 21, 31, 34, 35]. Кроме того, при исследовании более 1000 женщин во время беременности в 4% случаев было показано изменение характера мигренозной боли [20]. При этом большинство беременных с подобным течением мигрени не получали адекватной превентивной терапии [2, 20, 35].

Применение лекарственных средств при беременности — одна из наименее изученных проблем клинической фармакологии. В силу этических ограничений обширные клинические исследования у беременных не проводятся [36], а имеющиеся данные противоречивы. Основная информация может быть получена из про-, ретроспективных и когортных исследований и опросов.

В России проблема правильного применения лекарственных средств во время беременности осложняется отсутствием классификации их безопасности в период гестации, а имеющаяся крайне малая информация не систематизирована и труднодоступна. В инструкциях по применению препаратов в большинстве случаев предлагают использовать их в период беременности только в том случае, если «польза превышает риск», хотя оценить это соотношение, не зная вероятности нежелательного воздействия препаратов на плод, не всегда легко.

Для обозначения потенциального риска лекарственных средств для плода в разных странах были разработаны классификации категорий риска при беременности. Наиболее широко применяемыми являются классификация FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств, США), FASS (Farmaceutiska Specialiteter i Sverige — Фармацевтическая Специальность в Швеции) и ADEC (Australian Drug Evaluation Committee — Австралийский комитет по оценке лекарственных средств) [37]. Причем между ними существует много разногласий, в том числе в определении категорий риска.

Наиболее распространенным во многих странах, в том числе России, является упрощенный вариант классификации FDA. Он включает пять категорий препаратов в зависимости от наличия или отсутствия потенциального риска для плода при приеме: «А» (англ. absent — отсутствие) — отсутствие риска; «В» (англ. best — лучшие) — нет доказательств риска; «С» (англ. caution — осторожность) — риск не исключен; «D» (англ. dangerous — опасные) — риск доказан; «Х» — противопоказаны при беременности [37, 38]. Например, к категории «В» относят парацетамол, к «С» — препараты из группы антидепрессантов и противопаркинсонические средства, к «D» — диазепам и диклофенак, а к «Х» — карбамазепин, обладающий наибольшим тератогенным влиянием [5, 39].

Категории риска, разработанные FDA, приводятся в настоящее время в отечественном Государственном реестре лекарственных средств, «Справочнике лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача» и описаниях препаратов [36]. Наиболее распространенными источниками информации о безопасности препаратов в России являются справочник лекарственных средств и инструкция от производителя и в меньшей степени — информация, полученная из рецензированной медицинской литературы и руководств. В других странах этим целенаправленно занимаются различные некоммерческие организации, осуществляющие сбор, анализ, систематизацию и дальнейшее широкое распространение результатов клинических исследований, например Кокрановское сообщество.

Несмотря на то что головная боль является одной из самых частых жалоб у подавляющего числа беременных, необходимо в первую очередь исключить вторичный характер цефалгии, даже при ее длительном существовании до этого и особенно при возникновении впервые во время беременности (табл. 1). Особое внимание следует обращать на изменение характера и частоты боли, провоцирующих факторов и сопровождающих симптомов, возникающих во время беременности [28, 40]. Для исключения вторичной природы головной боли (в 3,5—7% случаев [20, 21]) проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, в том числе диффузионно-взвешенный, FLAIR и GRE режимы, МРТ сосудов головного мозга (артериальный и венозный режимы, включая исследование венозных синусов) или мультиспиральную компьютерную ангиографию, и дуплексное сканирование магистральных сосудов головы [15, 22, 29, 31, 41—44].

Таблица 1. Основные принципы ведения женщин с мигренозными приступами во время беременности

Во время беременности и послеродового периода повышается риск возникновения тромбоза венозных синусов и церебральных вен [4, 28, 31, 42, 45—47]. Вероятность тромбозов у беременных в 10 раз выше по сравнению с небеременными того же возраста [46]. Это объясняется тем, что в этот период возникает физиологический сдвиг в сторону гиперкоагуляции с увеличением числа прокоагулянтных факторов и снижением фибринолитической активности, что в дальнейшем способствует снижению послеродовой кровопотери. Отличительная особенность церебральных венозных синус-тромбозов — примерно в 75% случаев развивается тромбоз нескольких синусов и наиболее частой комбинацией является тромбоз верхнего сагиттального и латерального синусов [45]. У 30—40% пациентов в патологический процесс вовлекаются одновременно не только синусы, но и церебральные вены [46]. Клиническая картина этого патологического состояния имеет широкий спектр проявлений, зависит от протяженности, локализации, активности тромботического процесса и степени развитости коллатерального кровообращения и чаще наблюдается в III триместре беременности или сразу после родов [45]. Диагноз устанавливается на основании результатов МР-ангиографии, главным образом при использовании венозного режима, или спиральной компьютерной томографии, позволяющей визуализировать венозную систему.

Клинические проявления артериовенозной мальформации сосудов головного мозга у беременных могут имитировать симптомы мигрени с аурой [28].

Непростой задачей во время беременности является дифференциальный диагноз мигрени с аурой с преходящими неврологическими расстройствами без алгических симптомов и транзиторной ишемической атакой [4, 22, 25, 29], особенно если первичные ГБ возникли впервые во время беременности [4]. Среди возможных причин преходящих очаговых неврологических расстройств у женщин во время гестационного периода отмечают мигрень с аурой (до 76%), транзиторную ишемическую атаку, инсульт, рассеянный склероз и парциальную эпилепсию [22, 25, 29, 43]. При мигрени с аурой возникновение фокальных симптомов чаще наблюдается в III триместре, что совпадает с периодом гиперкоагуляции во время беременности [29].

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (англ. reversible cerebral vasoconstriction syndrome), проявляющийся многократными повторными эпизодами громоподобной ГБ в течение от 1 до 6 нед, может иметь как первичный, так и вторичный характер [41, 42, 47]. В обоих случаях типичный признак — сегментарная или мультифокальная вазоконстрикция церебральных артерий [41, 42]. Беременность и послеродовой период рассматривают среди возможных причин вторичного синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции [41]. При МР-ангиографии (высокочувствительный и специфичный диагностический метод при этой патологии) множественный спазм проявляется в виде картины «связки сосисок» или «четок» по ходу церебральных сосудов [47]. В диагностически неясных случаях МР-ангиография в динамике значительно повышает вероятность обнаружения типичной нейровизуализационной картины этого патологического состояния. Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями рекомендуется также использовать МРТ головного мозга (в том числе диффузионно-взвешенный режим) и МР-ангиографию в венозном режиме [41, 47].

Согласно последним исследованиям, мигрень во время беременности является одним из факторов риска ишемического инсульта, который чаще наблюдается при мигрени с аурой, поэтому необходимы тщательное обследование и дальнейшее наблюдение женщин с этим заболеванием на протяжении всего гестационного периода [12, 15, 28]. Только после исключения вторичного характера ГБ во время беременности возможны постановка диагноза мигрени и определение оптимальной тактики ведения пациентки.

Некоторые заболевания, вызывающие головную боль во время беременности: тромбоз церебральных венозных синусов; артериовенозная мальформация; опухоль головного мозга; инсульт, транзиторная ишемическая атака; субарахноидальное кровоизлияние; синдром обратимой церебральной вазоконстрикции; преэклампсия, эклампсия; рассеянный склероз; хориокарцинома; идиопатическая внутричерепная гипертензия; васкулит; менингит [20, 35, 42].

Поведенческие рекомендации — важный и необходимый этап при ведении беременных с мигренозными приступами. Нередко соблюдение достаточно простых правил и изменение стиля жизни значительно урежает болевые атаки во время беременности, независимо от применения других методов лечения цефалгии. Это подразумевает полноценный сон, частый прием пищи, соблюдение режима труда и отдыха, по возможности избегание стрессорных факторов и чрезмерных перегрузок. Важным моментом является выявление и дальнейшая минимизация событий, провоцирующих приступы цефалгии. В частности, при выявлении определенных продуктов в качестве триггеров мигренозного приступа необходимо полностью исключить их из рациона.

Соблюдение указанных поведенческих рекомендаций позволяет существенно повысить эффективность проводимого лечения и качество жизни беременных с мигренью.

Различные методы нелекарственной терапии показаны при регулярных эпизодах цефалгии во время беременности (см. табл. 1), причем адекватное использование нефармакологических стратегий может значительно помочь беременным с мигренозными приступами. Психотерапия, биологическая обратная связь и релаксационные техники применяются с целью профилактики болевых атак или уменьшения выраженности уже развившегося мигренозного приступа [15, 16, 31, 35]. В частности, регулярное использование биологической обратной связи во время беременности позволяет на 50—79% снизить частоту существующих болевых атак [35]. Эти методы направлены на поддержание психологических механизмов контроля боли, включая когнитивные и аффективные факторы, предрасполагающие и сопровождающие эпизоды цефалгии. Использование указанных подходов может не только снизить частоту и выраженность ГБ, но и уменьшить степень общей дезадаптации беременных с мигренозными приступами. Некоторые авторы указывают на пользу местного прикладывания к области боли пакета со льдом во время приступа [5, 24, 28, 48]. Несмотря на противоречивые данные об эффекте и противопоказаниях иглорефлексо-, физиотерапии, остеопатии и массажа во время беременности, эти методы могут быть полезными у ряда пациенток с мигренью [15, 31].

Любая фармакотерапия в период беременности должна быть четко и строго обоснованной. Лечение мигрени в целом основано на индивидуальном подходе, учитывающем частоту, интенсивность боли и сопровождающих симптомов, длительность приступов и степень дезадаптации пациентки. При этом следует оценить потенциальные пользу и риск назначаемого препарата и соблюдать определенные рекомендации при выборе лекарственных средств и ведении беременных (табл. 2).

Таблица 2. Особенности лекарственной терапии во время беременности

Рекомендуется по возможности избегать применения препаратов как для купирования, так и профилактики в I триместре и в течение 1—2 нед до предполагаемого родоразрешения [16, 39].

Назначение и последующий прием наиболее безопасных для этого периода лекарственных средств в минимальных дозах подразумевает использование наименьшей эффективной дозы, которая, учитывая изменения фармакокинетики у беременных, может превышать среднюю терапевтическую на протяжении минимального времени [5, 39]. При этом важно контролировать прием всех лекарственных средств беременной с учетом их клинической эффективности и безопасности и мониторировать состояние матери и плода на протяжении всего курса терапии [31, 35, 39, 43].

При необходимости применения анальгетиков во время беременности рекомендуется кратковременно использовать малые дозы. При употреблении нестероидных противовоспалительных средств на поздних сроках беременности вследствие угнетения синтеза простагландинов возможны различные осложнения (табл. 3) [4, 21, 47, 49]. Спорным вопросом является прием аспирина во время беременности, однако эпизодически в малых дозах считается относительно безопасным [49].

Таблица 3. Некоторые препараты, оказывающие нежелательное влияние на рост и развитие плода и организм матери

Парентеральное введение сульфата магния незадолго до родов может привести к выраженной заторможенности новорожденного [43, 51].

Прием триптанов в III триместре связан с небольшим риском развития атонии матки и кровотечения во время родов, что, вероятно, обусловлено снижением агрегации тромбоцитов [52] и серотонинергическим эффектом, вызванными препаратами этой группы [5, 24]. Однако данные явления отмечаются при тяжелом варианте течения мигрени [52].

Аминазин, применяемый в ряде случаев для лечения токсикоза беременных, проникает через плацентарный барьер и может вызвать гепатотоксическое действие и ретинопатию [51]. Препараты для наркоза (эфир, хлороформ, закись азота), проникая через плаценту, могут вызвать угнетение дыхательного центра у плода, в связи с чем их не рекомендуют использовать для обезболивания родов, при кесаревом сечении [51].

Применение эрготов противопоказано во время беременности в связи с выраженным тератогенным действием и частым формированием врожденных пороков развития [5].

Профилактический прием габапентина в поздний гестационный период может способствовать нарушению формирования костной ткани у плода [16]. Применение топирамата на ранних сроках беременности может привести к формированию пороков развития верхней челюсти, а вальпроатов — выраженному постнатальному когнитивному дефициту и значительным эмбриональным дефектам, особенно невральной трубки [4, 5, 16]. Следует отметить, что наиболее высоким потенциалом тератогенного действия обладают фенитоин, карбамазепин, вальпроаты и препараты лития [53].

Безопасность приема венлафаксина во время беременности до конца не изучена: в одном исследовании не наблюдалось каких-либо побочных эффектов при его профилактическом приеме, тогда как в другом — его использование в I триместре приводило к самопроизвольным ранним выкидышам [16].

Каждому пациенту с мигренью необходимо купировать болевые атаки, особенно если это тяжелые, длительные приступы с выраженными сопутствующими симптомами и дезадаптацией. Подобные мигренозные атаки наблюдаются у 1/3 беременных на протяжении гестационного периода [20]. Несмотря на широкий арсенал лекарственных средств для купирования боли, терапия беременных является сложной задачей, что связано с ограничением приема различных средств с доказанной эффективностью и необходимостью соблюдения определенных рекомендаций при выборе препарата для лечения приступа (см. табл. 2). При этом отнесение различных лекарственных средств к определенным категориям потенциального риска для плода не всегда однозначно [4, 5, 16, 49] (табл. 4).

Таблица 4. Препараты для купирования мигренозных приступов в разные триместры беременности в зависимости от категории потенциального риска по FDA (степень доказательности)

В связи со сказанным выше наиболее безопасным средством для лечения мигренозных приступов во время беременности считается парацетамол [4, 16, 21, 28, 31, 48, 49]. Однако этот препарат эффективен при мигренозных атаках слабой и средней интенсивности [31].

Применение триптанов на протяжении всего гестационного периода является наиболее дискутабельным вопросом, в том числе их отнесение к разным категориям потенциального риска FDA [4, 5, 28, 31, 33, 52, 54, 55].

Суматриптан был первым препаратом, утвержденным FDA в 1992 г. и разрешенным к использованию для лечения мигрени во время беременности [33]. В исследованиях беременных с мигренью было показано, что процент встречаемости врожденных аномалий у новорожденных после приема суматриптана для купирования боли на протяжении всего гестационного периода не превышает частоту аналогичной патологии в популяции [4, 52, 56]. Также продемонстрировано отсутствие какого-либо тератогенного влияния при его применении на разных сроках беременности, включая I триместр, как при экспериментальных, так и клинических исследованиях [33, 47, 57]. На сегодняшний день суматриптан является наиболее изученным препаратом из этой фармакологической группы, и многие исследователи считают его наиболее безопасным для приема во время беременности, в том числе в I триместре [24, 31, 33, 52, 57—59].

Другими рекомендуемыми препаратами из группы триптанов являются наратриптан и ризатриптан, применение которых во время всего гестационного периода также показало отсутствие существенных побочных явлений и сопоставимую с аналогичной в популяции частоту врожденной патологии, однако они изучены меньше [24, 33, 57, 59].

Метоклопрамид рассматривается как эффективный препарат для купирования легких приступов мигрени, лечения тошноты и предотвращения рвоты в этот период и усиления действия совместно принимаемых с ним лекарственных средств за счет уменьшения атонии желудка во время болевой атаки [16, 24, 31, 35, 50].

Прохлорперазин и хлорпромазин являются рекомендованными препаратами для купирования приступа боли и сопутствующей тошноты и рвоты [4, 24, 35, 49] и не вызывают значимых побочных эффектов [31]. При тяжелых, трудно купируемых приступах рассматриваются комбинация прохлорперазина, используемого внутривенно или ректально, и преднизолона [16, 50], а также внутривенные инфузии раствора сульфата магния [31].

Показаниями для превентивной терапии во время беременности являются приступы частые (2 раза в 1 нед и более), интенсивные, длительные; тяжелые приступы с риском дегидратации; неэффективность, побочные эффекты или противопоказания для средств купирования; злоупотребление средствами для купирования приступов; выраженная дезадаптация [5, 16, 35, 47, 49, 60].

Пропранолол является одним из эффективных и безопасных средств для превентивной терапии во время беременности (табл. 5) [4, 31], однако его употребление необходимо прекратить за 1—2 нед до родоразрешения [4]. Прием небольших доз препарата предпочтителен при наличии текущей артериальной гипертензии [49].

Таблица 5. Препараты для профилактического лечения мигрени в разные триместры в зависимости от категории потенциального риска по FDA (степень доказательности)

Следует отметить, что из группы ß-блокаторов атенолол является препаратом с доказанным потенциальным риском для плода при использовании во время беременности, в связи с чем в этот период не применяется [4].

Некоторые исследователи относят флуоксетин к достаточно безопасной категории «В», в том числе в связи с тем, что его использование на протяжении всей беременности не оказывает тератогенного влияния [5], тогда как прием амитриптилина в минимальных дозах допустим только в I и II триместрах [31]. Применение этих антидепрессантов предпочтительно при наличии у больных с мигренью депрессии [49].

Таким образом, лечение мигрени во время беременности — непростая задача, обусловленная в том числе проблемой выбора безопасной терапии при ведении этой категории пациентов. Важными моментами являются постановка диагноза мигрени и ее обязательное дальнейшее лечение. Среди приоритетных направлений терапии во время беременности — поведенческие и нефармакологические методы, а также использование лекарственных средств с наиболее приемлемым профилем безопасности, принимаемых непродолжительное время в минимально эффективных дозах с учетом потенциальных пользы и риска.

Источник