Микрокарцинома простаты что это
Аденокарцинома
Рак предстательной железы (аденокарцинома)
Одна из самых главных особенностей рака предстательной железы (рака простаты) состоит в том, что эта болезнь на начальных стадиях не проявляет конкретных симптомов. Рак простаты часто находят случайно, например при проведении операции ТУР при диагнозе «аденома простаты». В настоящее время все больше и больше мужчин уделяют внимание своему здоровью, диагностике и анализу крови на ПСА (простат специфический антиген) и это положительная тенденция развития диагностики рака предстательной железы. Рак обнаруженный на ранних стадиях можно лечить и достичь отличных результатов.
В Европе, при обнаружении рака предстательной железы, уролог с пациентом принимают важное для пациента решение. Необходимо в первую очередь понять на какой стадии развития находится рак предстательной железы и своевременно принять правильное решение о виде лечения рака простаты.
Лечение или активное наблюдение рака предстательной железы
Если обнаруженный рак простаты находится на начальной стадии развития есть 2 варианта действий: лечение или так называемое активное наблюдение.
Вопрос: «Что значит активное наблюдение? Ведь рак констатирован, его нужно лечить!»
Ответ: Лечить можно, но важно понять, ввиду того что рак простаты развивается медленно, умрет ли пациент ОТ рака простаты или С раком простаты.
Если же пациент относительно молод, серьезных сопутствующих заболеваний не имеет, хорошо перенесет лечение, то естественно имеет смысл лечить рак предстательной железы.
Вопрос: «Если было принято решение лечить рак предстательной железы, какой метод лучше выбрать?»
Ответ: «Лечение рака простаты необходимо подбирать индивидуально. Все зависит от общего состояния здоровья пациента, шансов на выздоровления, стадии развития рака простаты»
Радикальная простатэктомия при раке простаты
Если пациент операбелен, а операбелен он тогда, когда рак не находится на продвинутой стадии развития (Глисон не выше 8-ми) и не было обнаружено метастазирования на соседние органы/кости скелета, то чаще всего рекомендуется радикальная простатэктомия – полное удаление предстательной железы. Если позволяют возможности, то конечно стоит сделать выбор в пользу робот-ассистированного метода Да Винчи радикальной простатэктомии.
Данный метод предполагает:
— минимум побочных эффектов и осложнений
— сохранение функции потенции (эрекция) и континенции (удержание мочи)
Лучевая терапия рака предстательной железы
Если пациент не операбелен по каким-либо причинам, жалобы кардиологического характера например, то можно рассмотреть лучевую (внутреннюю или наружную) терапию. Однако стоит принимать во внимание, что данный вид терапии имеет множество побочных эффектов:
— большой шанс того, что раковые клетки не будут уничтожены полностью
— при лучевой терапии затрагиваются не только больные, но и здоровые клетки
— жалобы на отсутствие эрекции
— жалобы связанные с работой кишечника
— жалобы связанные с мочеиспусканием
Гормональная и химио терапия при раке простаты
Эти 2 вида лечения рака простаты рекомендуются в основном пациентам при продвинутой стадии рака предстательной железы. Гормональная терапия направлена на подавление гормонов, которые являются «пищей» способствующей росту раковых клеток. Гормональная терапия проводится так же в комбинации с простатэктомией если после проведения операции по удалению простаты было констатировано (или специалист считает что существует большой шанс распространения) распространение раковых клеток на соседние органы. В таких случаях часто рекомендуют облучение простатического ложа.
Химиотерапия рака предстательной железы направлена на предотвращение возникновения болевых ощущений и не является методом полного излечения от рака простаты. Химиотерапия так же может быть назначена в комбинации с простатэктомией.
Аденокарцинома простаты
Аденокарцинома – самое частое злокачественное новообразование простаты. Другие опухоли (плоскоклеточный и переходно-клеточный рак) встречаются намного реже. В большинстве стран рак простаты входит в пятерку самых частых онкологических заболеваний, а в некоторых даже занимает первое место (Канада и несколько государств Европы). Пройти диагностику и лечение этого заболевания вы можете в клинике СОЮЗ.
Причины аденокарциномы простаты
Причины аденокарциномы простаты неизвестны. Установлены некоторые факторы риска:
Нет доказательств, что риск рака простаты увеличивает ожирение, питание, курение, химические вещества, хронический простатит или инфекции с половым путем передачи.
Виды аденокарциномы простаты
По гистологической структуре аденокарцинома может быть:
На прогноз влияет степень дифференцировки. По классификации аденокарцинома простаты ВОЗ она обозначается буквой G с цифрой от 1 до 4. Самая злокачественная опухоль с худшим прогнозом – G4.
Но чаще используется классификация по шкале Глисона. Она может иметь оценку от 2 до 10 баллов. Чем выше балл, тем более злокачественной является аденокарцинома и тем хуже прогноз.
Стадии аденокарциномы простаты
Стадия аденокарциномы простаты определяется не только характеристиками первичной опухоли и наличием метастазов, но также степенью злокачественности.
Симптомы аденокарциномы простаты
В большинстве случаев опухоль начинает рост в периферических отделах предстательной железы. По этой причине симптомы аденокарциномы простаты длительное время отсутствуют. При достижении крупных размеров появляются три группы клинических признаков:
Диагностика аденокарциномы простаты
Ранняя диагностика аденокарциномы простаты стала возможной благодаря внедрению анализа крови на ПСА (простатспецифический антиген). При его повышении до 10 нг/мл и выше вероятность обнаружить рак по результатам биопсии предстательной железы составляет около 50%.
Анализ на ПСА рекомендован всем мужчинам старше 60 лет. В норме этот показатель не превышает 2,5 нг/мл. Уровень ПСА 2,5-10 нг/мл обычно свидетельствует о доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы.
Несмотря на доступность скрининга, в России у одного из шести мужчин рак простаты обнаруживается на 4 стадии, а у каждого четвертого – на 3 стадии.
Дальнейшая диагностическая тактика после анализа крови на ПСА:
В сомнительных диагностических случаях для определения целесообразности биопсии используют МРТ.
Перед биопсией может быть выполнено УЗИ, так как это исследование повышает точность исследования и позволяет выбрать лучшие зоны для получения образцов.
По показаниям может быть дополнительно выполнена биопсия семенных пузырьков. Она проводится не всем мужчинам, а только при значительном повышении уровня ПСА (если этот показатель выше 15 нг/мл, то риск инвазии рака в семенные пузырьки достигает 25%), и если результаты исследования влияют на терапевтическую тактику. Обычно биопсию семенных пузырьков выполняют, если делается выбор между лучевой терапией и операцией.
Для оценки распространенности опухолевого процесса лучшим вариантом является МРТ. УЗИ не заменяет этот метод, так как не всегда позволяет достоверно выявить прорастание опухоли за пределы капсулы простаты. КТ обычно не используют для установления стадии аденокарциномы простаты, а применяют исключительно для планирования лучевой терапии.
Для более точного определения стадии заболевания может проводиться биопсия лимфоузлов. МРТ, к сожалению, не заменяет эту инвазивную процедуру, так как в большинстве случаев не может исключить наличие метастазов. Пункционная биопсия лимфоузлов не требуется пациентам в таких случаях:
При ПСА выше 10 нг/мл или наличии боли в костях может быть выполнена остеосцинтиграфия для обнаружения метастазов. Кроме того, с этой же целью может быть выполнена ПЭТ/КТ или МРТ всего тела.
Лечение аденокарциномы простаты
Основной метод лечения – операция. Вместо неё может быть использована радиотерапия. После операции обычно назначается гормональная терапия, а некоторым пациентам также требуется облучение. Химиотерапия используется на 4 стадии аденокарциномы простаты.
Наблюдение за аденокарциномой простаты
Тщательное наблюдение – может быть использовано при наличии заболеваний внутренних органов, делающих проведение операции небезопасным для пациента. Условием для тщательного наблюдения являются низкая степень злокачественности опухоли, ранняя стадия и ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10-15 лет. Пациент периодически обследуется, и в случае прогрессирования заболевания получает лечение – обычно гормональную терапию.
Активное наблюдение – отличается от тщательного тем, что нет полного отказа от радикального лечения. Тактика применяется у пациентов с неагрессивными, медленно растущими, небольшими опухолями. С высокой вероятностью они никогда не достигнут той стадии, чтобы вызвать симптомы. Но в случае выявления признаков прогрессирования болезни, пациенту проводят операцию или лучевую терапию.
Операция при аденокарциноме простаты
Основной, самый надежный метод лечения – хирургическая операция. Простату полностью удаляют вместе с семенными пузырьками и частью мочеиспускательного канала. Операция в классическом варианте проводится через открытый доступ – большой разрез в промежности или внизу живота.
При локализованной форме и некоторых вариантах местнораспространенной аденомы простата целью вмешательства является полное излечение патологии. Но даже если оно видится маловероятным, врач проводит паллиативную простатэктомию – удаляет простату, расположенные рядом органы и ткани. Задача лечения состоит в том, чтобы устранить как можно больше опухолевой массы и создать предпосылки для эффективного проведения консервативной терапии.
У большинства пациентов операция дополняется удалением тазовых лимфоузлов. Исключение составляют мужчины с начальной стадией аденокарциномы при соблюдении таких условий:
После хирургического лечения аденокарциномы простаты осложнения могут быть следующими:
Другие осложнения встречаются с частотой менее 1%. Летальность при правильном отборе пациентов и качественно выполненной операции практически нулевая.
После операции для снижения риска рецидива назначается гормональная терапия.
Лучевая терапия аденокарциноме простаты
У некоторых пациентов в качестве радикального метода лечения может быть использована лучевая терапия:
После операции облучение проводится при местнораспространенной форме аденокарциномы.
Лучевая терапия – основной метод лечения рецидива рака простаты после хирургического вмешательства.
Профилактика аденокарциномы простаты
Не существует эффективных методов профилактики аденокарцинома простаты, но возможно раннее выявление этой патологии для её своевременного лечения. Для обнаружения рака простаты до появления симптомов используется анализ крови на ПСА, который мужчины сдают 1 раз в год.
Прогноз при аденокарциноме простаты
На прогноз аденокарциномы простаты влияет множество факторов. Основные:
Дополнительные прогностические факторы:
В целом, рак простаты является относительно благоприятным онкологическим заболеванием. Большинство опухолей неагрессивны и при правильном подходе большинство пациентов могут быть излечены.
Куда обратиться при аденокарциноме простаты
Для лечения аденокарциномы простаты обратитесь в клинику СОЮЗ. Наши преимущества:
Чтобы пройти лечение рака простаты в клинике СОЮЗ, запишитесь на прием к урологу или онкологу.
Что такое рак предстательной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатова Бориса Васильевича, уролога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Рак предстательной железы (РПЖ) — это злокачественное новообразование, развивающееся из патологических клеток предстательной железы. Рак предстательной железы является самым распространённым новообразованием у мужчин старше 50 лет и характеризуется значительной летальностью (свыше 16% в отдельных случаях), занимая второе место в структуре смертности после рака лёгких. [1]
Предстательная железа — особый орган мочеполовой системы мужчин, расположенный в промежутке между прямой кишкой, лобковой костью и мочевым пузырём, охватывает значительный участок мочеиспускательного канала. Простата вырабатывает гормоны и сок простаты, являющийся средой для жизни сперматозоидов, при попадании их в матку участвует в регуляции мочеиспускания.
Наиболее высокий процент заболевания РПЖ наблюдается в США, Канаде, а также в некоторых европейских странах — там болезнь занимает первое место среди всех онкологических заболеваний. Согласно данным Национального института рака (National Cancer Institute, США), с 1986 по 1992 год процент заболеваемости раком простаты среди белокожего населения вырос на 108% и на 102% — для афроамериканцев. [2]
Уровень заболеваемости РПЖ на территории России также неумолимо увеличивается. В 2006 году впервые было выявлено 18 092 случая рака предстательной железы, а стандартизованный показатель равнялся 21,4 на 100 тысяч населения. Прирост заболеваемости с 1996 по 2006 год составил 94,84% при учёте среднего темпа прироста за 2006 год — 6,9%.
Прирост летальности от рака простаты за последние 20 лет составил 58,76%. Такой прирост равнозначен распространению самой настоящей эпидемии. Так, в США в 2016 году было заявлено 272843 (а в 2009 году — 207789) первичных выявлений рака предстательной железы, приведших к 29225 летальным случаям в 2009 году. По данным европейских урологов, в 2017 году заболеваемость в Европе составила 219 случаев на 1000 мужчин. В России, согласно эпидемиологическим данным Чиссова В.И., в 2012 году впервые выявлено 24911 случаев рака предстательной железы. [3]
Следует понимать, что интенсивный прирост заболеваемости раком предстательной железы связан, в частности, с широким внедрением в клиническую практику новейших диагностических методов обследования пациентов среднего и пожилого возраста. Огромное значение имеет определение ПСА в качестве скрининга мужчин старше 50 лет, основанный на выявлении простатического специфического антигена в крови и моче мужчин. Например, в 60-х и 70-х годах прошлого века, при отсутствии данной методики, рак предстательной железы выявляли только на поздних стадиях уже в крайне запущенном состоянии. [4]
Частота распространения онкологии этой локализации неодинакова в разных регионах, а также среди лиц разных профессий и представителей определённых национальностей. Чаще всего рак предстательной железы выявляется у североамериканцев и европейцев, реже всего у азиатов. [5]
Причины заболевания раком предстательной железы:
Симптомы рака предстательной железы
Как распознать первые симптомы рака простаты
Следует знать, что рак предстательной железы на ранних стадиях протекает совершенно бессимптомно.
По мере распространения опухоли и появления метастазов начинают проявляться определённые клинические симптомы:
Патогенез рака предстательной железы
Причины, по которым возникает рак простаты, разнообразны и до конца не установлены. Выделяют следующие механизмы молекулярного возникновения РПЖ:
Классификация и стадии развития рака предстательной железы
Классификация рака предстательной железы по системе TNM
Классификацию стадий развития рака разработал французский хирург Пьер Денуа в 1952 году. В дальнейшем она была многократно переработана. В 2002 году было принято решение о прекращении внесения изменений до возникновения радикальных перемен в диагностике и лечении злокачественных опухолей. Идею новой знаковой классификации по системе TNM поддержали национальные комитеты TNM различных стран, данная система получила признание во всём мире. Классификация 2002 года помогает интерпретации полученных результатов, оптимизирует алгоритмы лечения. Система TNM в последней редакции повсеместно используется в установлении диагноза и определении стадии рака предстательной железы.
Т — опухоль первичная:
— ТX — недостаточно сведений для интерпретации первичной опухоли;
— Т0 — первичная опухоль не выявляется;
— Т1 — клинических проявлений опухоли нет, она не проявляется при пальпации, её не удаётся визуализировать специальными методами:
— Т2 — опухоль, ограниченная предстательной железой или распространённая в капсуле:
— Т3 — опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы:
— Т4 — несмещаемая опухоль или опухоль, которая распространяется на соседние ткани и органы, но не на семенные пузырьки: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.
N — регионарные лимфоузлы
Регионарные лимфоузлы предстательной железы — это узлы малого таза, находящиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.
— NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов;
— N0 — отсутствие метастаз в регионарных лимфоузлах;
— N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах присутствуют.
M — отдалённые метастазы:
— МX — определение наличия отдалённых метастазов невозможно;
— М0 — признаки отдалённых метастазов отсутствуют;
— М1 — присутствие отдалённых метастазов:
Классификация рака простаты по шкале Глисона (Gleason score)
Шкала Глисона позволяет определить степень злокачественности опухоли, выявленной при биопсии предстательной железы. Об уровне опасности опухоли свидетельствуют набранные баллы по данной шкале: чем бал больше, тем опаснее опухоль. В основе оценки опухоли лежит сравнение раковых клеток, полученных при биопсии простаты, с нормальными клетками. Так, отсутствие отличия раковых клеток от обычных позволяет оценить опухоль в 1 балл по шкале Глисона. При радикальном отличии клеток опухоли ставится максимальная оценка в 5 баллов.
Степень злокачественной опухоли определяется по сумме Глисона, то есть путём суммирования баллов данной шкалы (от 1 до 5) по двум самым обширным и злокачественным новообразованиям, которые обнаружили в тканях предстательной железы.
Оценка злокачественных опухолей по сумме Глисона:
Классификация рака простаты по системе Джюит-Уайтмор
По системе Джюит-Уайтмора классификация рака предстательной железы делится на стадии: А, В, С и D. Стадии А и В — излечимы, стадии С и D также вылечиваются, но прогноз их излечения менее благоприятный.
Стадия А. Она является самой ранней стадией. Симптомы не проявляются, хотя раковые клетки уже локализуются в простате:
Стадия В. Опухоль не выходит за пределы простаты. Определяется при пальпировании, и/или фиксируется повышенный уровень ПСА:
Стадия С. Опухоль выходит за пределы капсулы простаты и распространяется на соседние ткани и органы, включая семенные пузырьки:
Стадия D. Опухоль распространяет метастазы в регионарные лимфатические узлы или в отдалённые органы и ткани (лёгкие, печень, кости, желудок и т. д.):
Осложнения рака предстательной железы
Метастазы при раке простаты
Раковые клетки продвигаются через соединительную ткань и в результате проникают внутрь кровеносной или лимфатической системы. Затем они переносятся с кровью или лимфой, пока не закрепятся на новом месте, — так образуются метастазы.
Наиболее часто метастазы рака простаты поражают кости. При этом возникает боль в поражённой костной ткани, иногда в отдалённых участках. Если сдавливается нерв, боль может отдавать в другие участки, особенно такое характерно для рук и ног. При поражении метастазами позвоночника часто сдавливается спинной мозг и возникают переломы. Сдавливание нервных стволов может приводить к различным неврологическим симптомам: боли, парестезии (ощущению покалывания, жжения, «ползания мурашек»), гиперестезии (повышенной чувствительности) и т. д.
Помимо костей, метастазы рака простаты часто развиваются в лимфоузлах. Выделяют поражение ближайших лимфатических узлов и отдалённых. Если опухоль распадается и продукты её распада разносятся по организму, метастазы могут появиться в любом лимфатическом узле. Увеличенные лимфоузлы сдавливают органы, что приводит к нарушению их работы и характерным проявлениям. Симптомы зависят от того, где именно локализовались очаги опухоли.
Диагностика рака предстательной железы
Пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку (задний проход) долгое время являлось основным и чуть ли не единственным методом диагностики рака простаты. Метод не потерял своего значения и на сегодняшний день. Специфической характеристикой РПЖ при ректальном исследовании является плотность узлов в одной или двух долях предстательной железы, доходящая до так называемой «каменистости». Однако низкий процент выявления первичного рака простаты (меньше 6% по последним данным), при развитии более информативных методов, постепенно сводит диагностическую ценность метода к минимуму. Кроме того, пальцевое исследование приводит к ложному повышению уровня простатического специфического антигена в результате вынужденной стимуляции предстательной железы. [11] [12]
Простатический специфический антиген (ПСА) является онкомаркером рака предстательной железы и обладает высокой чувствительностью и хорошей специфичностью в отношении данного процесса. ПСА — это белок гликопротеин, который может вырабатываться только эпителием простаты. При раке он старается блокировать развитие клеток эндотелия простаты.
В норме содержание ПСА в крови равно 4,0 нг/мл. Значения 4,0-10,0 нг/мл являются промежуточными (так называемая «серая зона»), а более 10,0 нг/мл — диагностически значимые. ПСА является калликреиноподобной сериновой протеазой, секретируемой клетками эпителия предстательной железы. Этот маркер считается не опухолеспецифическим, а органоспецифическим, в связи с этим сывороточный уровень ПСА может увеличиваться не только при раке простате, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хроническом простатите, а также при любой стимуляции предстательной железы. [13]
Простатический специфический антиген 3 (ПСА 3) (PCA 3 (Prostate Cancer Gen 3) важен при решении вопроса о повторной биопсии после отрицательного результата первоначально проведённого исследования. PCA — наиболее значимый новый биомаркер. Антиген определяется в моче после 3-кратного массажа предстательной железы во время ректального исследования. Показатель РСА 3 превосходит чувствительность общего ПСА и свободного ПСА. Показатель РСА 3 стоит применять вместе с ПСА и иными клиническими факторами риска в номограммах или других системах стратификации риска для того, чтобы принять решение о проведении первичной или повторной биопсии. Считается, что уровень РСА 3 повышается с увеличением объёма РПЖ. [14]
Индекс здоровья простаты (показатель PHI — Prostate healthindex). Его определение основано на определении фракции свободного ПСА (-2проПСА). [15]
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование рака предстательной железы (трансректальное УЗИ предстательной железы, ТРУЗИ). Эхографическая диагностика рака предстательной железы неоднозначна. Классическая ультразвуковая картина представлена гипоэхогенными очаговыми зонами в периферических отделах предстательной железы. С увеличением площади опухолевых очагов эти зоны содержат как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 40 % опухолей предстательной железы, которые диагностированы при биопсии, представлены изоэхогенными участками. [16]
ТРУЗИ проводится для решения двух первоочерёдных задач:
Биопсия простаты — самый точный метод диагностики рака предстательной железы. Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы — трансректальная биопсия под контролем трансректального УЗИ, которая обязательно выполняется, как минимум, из 12 точек. Проводится по результатам одного из трёх методов диагностики: пальцевого ректального исследования, определения концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ. [17]
Магнитно-резонансная томографии (МРТ) предстательной железы является наиболее чувствительным методом диагностики экстрапростатической инвазии опухоли, а применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с помощью контрастного усиления и эндоректальной магнитной катушки повышает точность диагностики ещё на 18%. [18]
Компьютерная томография (КТ). Выполнение КТ предстательной железы для определения стадии процесса не рекомендуется, так как КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для дифференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического процесса. КТ чаще назначают для планирования дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) (ссылка). [19]
Методы диагностики отдалённых метастазов. Для диагностики отдалённых метастазов рекомендуются следующие методы:
Радиоизотопное исследование (сканирование) скелета применяется при первичном обследовании пациентов с высоким баллом злокачественного роста по шкале Gleason, высоким уровнем ПСА (> 10 нг/мл) и щелочной фосфатазы или при выраженном болевом синдроме (в таком случае риск костных метастазов достаточно высок).
Для радиоизотопного исследования внутривенно вводят аналог пирофосфата, объединённый с радиоактивным изотопом технеция-99.
Через три часа после введения препарата (пирофосфат + технеций-99), когда изотоп накопился в костной ткани, пациента укладывают на диагностический стол и с помощью гамма-камеры исследуют расположение радиоактивной метки в костной ткани. Обработка информации происходит с помощью компьютерной программы. Доза радиации, получаемая пациентом при обследовании, очень мала и безопасна.
Лечение рака предстательной железы
Радикальная простатэктомия (РПЭ) — полное удаление простаты
Хирургическое вмешательство в объёме полной простатэктомии является наиболее радикальным методом лечения. Большинство урологов рекомендуют радикальную простатэктомию как метод выбора при лечении локализованного рака предстательной железы. Под таким оперативным лечением подразумевается удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Целью операции при локализованном и некоторых вариантах местно распространённого РПЖ является полное излечение пациента. В редких случаях полное удаление простаты нацелено на паллиативную помощь при лечении местно распространённого процесса, т. е. для улучшения состояния больного. В этих случаях задача операции состоит в удалении основной массы опухоли для повышения эффективности консервативного лечения.
Радикальное хирургическое лечение обычно проводится у пациентов с РПЖ локализованной формы с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
Варианты операционного доступа при выполнении радикальной простатэктомии:
Показания к радикальной простатэктомии:
Преимущества радикальной простатэктомии перед консервативными методами лечения:
В последние несколько лет стала широко применяться лапароскопическая радикальная простатэктомия, которую можно выполнить чрезбрюшинным или внебрюшинным доступами. Применение данной техники позволяет снизить число осложнений и ускорить процесс реабилитации больных.
Один из вариантов лапароскопической операции — робот-ассистированная радикальная простатэктомия (согласно материалам Guidelines EAU 2015 года — клинического руководства Европейской ассоциации урологов). Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) активно «вытесняет» РПЭ в качестве «золотого стандарта» оперативного лечения локализованного рака простаты во всём мире. [22] При РАРП, по сравнению с РПЭ, достоверно уменьшается объём кровопотери, имеются преимущества при оценке восстановления удержания мочи и эректильной функции. [14]
Лучевая терапия (ЛТ)
Как и простатэктомия, лучевую терапию относят к радикальным методам лечения локализованного рака простаты. При местно распространённом РПЖ, ЛТ проводят для того, чтобы улучшить выживаемость больных, и чаще в сочетании с гормонотерапией. Цель лучевой терапии — максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани предстательной железы при условии минимального лучевого воздействия на окружающие органы и ткани. [23]
Брахитерапия (внутритканевая ЛТ) — имплантация радиоактивных источников в ткань предстательной железы. Для терапии РПЖ применяется постоянная (низкодозная) и временная (высокодозная) брахитерапия. Для временной брахитерапии применяют изотоп 192 Ir. Удаление радиоактивных игл осуществляется после подведения необходимой дозы к предстательной железе. Высокодозную брахитерапию применяют при местно распространённом РПЖ (T3 N0 M0), комбинируя с дистанционным облучением. При локализованном РПЖ чаще применяют постоянную брахитерапию: в предстательную железу вводятся радиоактивные гранулы 125I (период полураспада — 60 дней) или 103Pd (период полураспада — 17 дней). Более локализованное распределение ионизирующего излучения при брахитерапии позволяет подвести более высокую дозу облучения к предстательной железе с меньшим лучевым воздействием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной ЛТ. Внедрение радиоактивных источников производится через промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации 125I составляет 140-160 гр, при имплантации 103Pd — 115-120 гр. [24]
Минимально инвазивные методы лечения РПЖ
К минимально инвазивным методам лечения РПЖ относятся криоабляция простаты и абляция предстательной железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука — HIFU (англ. High Intensity Focused Ultrasound). Криоабляция простаты — хорошо изученный альтернативный метод терапии РПЖ, в то время как метод HIFU до конца не изучен. Фокальная терапия РПЖ с помощью различных методик, таких как криоабляция, ультразвуковая или лазерная абляция и пр.) активно изучается во многих клиниках. [14]
Гормональная терапия
Гормонотерапия, в качестве самостоятельного способа лечения РПЖ, рекомендуется с паллиативной целью. В то же время назначение гормональных препаратов может быть показано в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением в качестве комбинированной противоопухолевой терапии. Основой механизма действия эндокринного лечения является снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, реализованное одним из следующих способов:
К методам гормонотерапии относят:
Гормональные препараты других классов
Рекомендуется принимать кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечников. Применяют в качестве второй линии гормональной терапии метастатического РПЖ на фоне прогрессирования процесса после проведения максимальной андрогенной блокады. Кетоконазол назначают внутрь в дозе 400 мг 3 раза в сутки.
Иммунотерапия рака простаты
Иммунная терапия рака предстательной железы активирует лимфоциты, способные уничтожить раковые клетки. Мишень — антигены, характерные для рака простаты. Это, прежде всего, PSA, а также простатическая фосфатаза и простатспецифический мембранный антиген (PSMA). При иммунологическом лечении злокачественных опухолей простаты применяются дендритно-клеточные вакцины, вакцины клеток всей опухоли, векторсвязанные вакцины и моноклональные антитела.
На сегодняшний день появились новые лекарственные средства, которые могут стать препаратами первой линии лечения данного заболевания. Абиратерон (Zytiga) — препарат, утверждённый в Израиле и предназначенный для лечения кастрат-резистентного рака предстательной железы. Проствак, как вакцина, стимулирует иммунитет для мобилизации организма на борьбу с раковыми клетками. Выживаемость пациентов с тяжёлыми формами рака простаты, принимающих проствак, повышается с 16-ти месяцев до 24-х. Алфарадин — радиофармпрепарат, выделяющий радиоактивные альфа-частицы, они локально воздействуют на метастазы. Деносумаб защищает кости при возникновении метастаз, препятствуя выводу кальция из костей, притормаживая развитие метастатического процесса в 5 раз эффективнее других препаратов. [14]
Химиотерапия рака простаты
На начальных этапах рака простаты химиотерапия малоэффективна. Это связано с тем, что злокачественные опухолевые клетки предстательной железы растут так же, как и здоровые. Цитостатики же действуют исключительно на быстрорастущие клеточные структуры. Чаще всего противоопухолевые препараты назначаются на III–IV стадии болезни — при больших размерах первичной опухоли, сильной боли, метастазах и наличии нескольких очагов в костной ткани.
Преимущество противоопухолевых химиопрепаратов — это возможность использовать их при агрессивных опухолях предстательной железы, которые уже дали метастазы и не могут быть удалены хирургически. В сочетании с операцией и гормональными препаратами химиотерапия позволяет стабилизировать или улучшить состояние пациента.
Химиотерапия заключается во внутривенном введении специальных химиотерапевтических средств. В среднем один цикл химиотерапии при раке простаты длится 1–4 недели. При раке предстательной железы применяется Доцетаксел с Гозерелином, Бусерелином и Трипторелином.
При неэффективности Доцетаксела или устойчивости к нему применяется Кабазитаксел (Джевтана). Результаты исследований показали, что этот химиопрепарат гораздо эффективнее Митоксантрона, который ранее выбирался для замены Доцетаксела.
Химиотерапевтические препараты останавливают деление злокачественных клеток, замедляя или полностью останавливая рост опухоли. В то же время эти препараты вызывают тяжёлые побочные эффекты, такие как:
Виротерапия
Спасительная терапия
У всех пациентов с метастатическим процессом в костях, получающих терапию на основе доцетаксела, наблюдалось прогрессирование. В связи с этим были проведены многочисленные исследования, связанные с изучением роли спасительной терапии. Результаты этих исследований показали, что терапия кабазитакселом, интермиттирующая химиотерапия доцетакселом и молекулярно-направленная терапия — наиболее приемлемые режимы лечения. В настоящее время эти методики не рекомендуются в связи с малым количеством рандомизированных исследований.
Методы паллиативной терапии
У большинства пациентов с костно-распространённым раком предстательной железы с (КР РПЖ), костные метастазы сопровождаются выраженным болевым синдромом. Два радиоизотопа, Sr-89 и Sа-153, способны уменьшить или купировать боль в костях у 72 % пациентов. У больных с костными метастазами, которые сопровождаются болевым синдромом, применение Rа-233 оказалось весьма эффективным.
Осложнения, вызванные костными метастазами, выражаются в болевых ощущениях в костях, разрушении позвонков, деформирующих патологических переломах и компрессии спинного мозга. Ещё одна причина патологических переломов — остеопороз, поэтому необходимо проведение его профилактики.
Применение костного цемента — продуктивный метод лечения патологических переломов, который позволяет значительно уменьшить болевые ощущения и повысить качество жизни. При возникновении подозрения на существование компрессии спинного мозга необходимо как можно скорее назначить высокие дозы кортикостероидов и выполнить МРТ.
Бифосфонаты используются для торможения резорбции костной ткани. При применении золедроновой кислоты было отмечено увеличение времени до появления первого скелетного осложнения, что улучшало качество жизни пациентов. В настоящее время бифосфонаты показаны пациентам с КР РПЖ с костными метастазами для профилактики скелетных осложнений, хотя однозначного оптимального интервала между приёмами не существует (на данный момент он составляет 3 недели или менее).
Всегда стоит помнить о том, что у этих препаратов существуют побочные эффекты, в особенности у амино-бисфосфонатов (например, некроз верхней челюсти). Бисфосфонаты назначают на раннем этапе лечения КР РПЖ с клиническими проявлениями. При дополнительной системной терапии обнаруживают методы устранения возможных побочных эффектов — болевого синдрома, запора, отсутствия аппетита, тошноты, усталости, депрессии, которые развиваются при проведении паллиативного лечения. Терапия включает в себя паллиативную ДЛТ, кортизон, анальгетики и противорвотные средства.
Деносумаб — моноклональное антитело человека, направленное против рецептора-активатора ядерного фактора В-лиганда, является ключевым медиатором образования остеокластов (больших многоядерных клеток). У пациентов с КР РПЖ стадии М0 деносумаб привёл к увеличению показателя выживаемости без костного метастазирования по сравнению с плацебо. При проведении третьей фазы лечения было отмечено, что эффективность и безопасность деносумаба сопоставима с золедроновой кислотой у пациентов с метастатическим КР РПЖ. Деносумаб разрешён к применению Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США для профилактики скелетных осложнений у пациентов с костными метастазами, обусловленными наличием раковых опухолей.
После терапии доцетакселом, при прогрессии РПЖ рекомендовано применение кабазитаксела.
Рейтинг ведущих онкоцентров России:
Рейтинг ведущих зарубежных клиник, специализирующихся на лечении рака предстательной железы:
Далее рассмотрим осложнения различных методов лечения РПЖ.
Осложнения радикальной простатэктомии:
Нарушение эрекции может развиваться у всех больных после выполнения радикальной простатэктомии, не применяя при этом нервосберегающую технику. Для того, чтобы сохранить эректильную функцию, разработана техника операции, позволяющая сохранить кавернозные нервно-сосудистые пучки.
Осложнения дистанционной лучевой терапии:
Осложнения эстрогенотерапии:
Прогноз. Профилактика
Классификация прогностических факторов риска по DAmico
По этой классификации учитывается вероятность прогрессирования рака на начальных стадиях до проявления клинических симптомов и летального исхода, а также риск возникновения рецидивов после локализованного лечения рака.
По классификации рака предстательной железы DAmico, пациентов относят к одной из трёх групп прогрессирования болезни: низкой, средней или высокой. Для оценки берутся следующие показатели:
В группу низкого риска относятся пациенты, у которых уровень ПСА ≤ 10 нг/мл, шкала Глисона ≤ 6 баллов, клиническая стадия — T1-2a. К группе среднего риска относят пациентов, у которых уровень ПСА 10-20 нг/мл, шкала Глисона — 7 баллов, клиническая стадия — T2b. К группе высокого риска относят пациентов, у которых уровень ПСА > 20 нг/мл, шкала Глисона ≥ 8 баллов, клиническая стадия — T2c-3a.
Прогнозирование по таблицам Алана Партина (номограммам)
Таблицы Партина представляют собой шкалы, в которых учитываются математические модели, высчитанные на основании значения уровня ПСА, баллов по шкале Глисона и клинической стадии рака простаты по классификации по системе ТNM. График Партина позволяет сделать прогноз дальнейшей прогрессии заболевания. Номограммы составлялись на основании исследования данных о мужчинах, которые проходили лечение рака предстательной железы. Таким образом, базируясь на этих данных, были составлены таблицы, которые делятся следующим образом:
Вот так выглядят модифицированные номограммы Партина, по которым можно определить вероятность дальнейшего прогрессирования рака простаты:
Прогноз выживаемости при раке простаты
Профилактика
— Ежегодное урологическое обследование после 50 лет, а мужчин с генетической предрасположенностью — после 40 лет по стандартной программе обследования, включающее:
— Правильное сбалансированное питание:
— Отказ от вредных привычек: курения, алкоголя, наркотиков.
— Физическая активность.
Одним из основных факторов, способствующих развитию болезни, является образ жизни. Умеренные физические нагрузки на свежем воздухе — бег трусцой, ходьба, плавание, езда на велосипеде — улучшают иммунитет, устраняют гиподинамию как фактор развития рака простаты, усиливают кровообращение малого таза мужчины.