Микрососудистая стенокардия что это такое
Микрососудистая стенокардия что это такое
Обсуждение проблемы «быть или не быть ИБС при неизмененных КА?» длилось последние 30 лет и выносилось на страницы авторитетных международных изданий и конгрессов кардиологов. В результате в 2013г. сформированы критерии диагностики так называемой «Микрососудистой стенокардии» (МСС) (ранее Кардиальный синдром Х) в рекомендациях Европейского общества кардиологов. Помимо наличия болевых приступов по типу стенокардии, ишемических изменений ЭКГ в виде депрессии сегмента ST по результатам нагрузочных тестов, в качестве еще одного диагностического критерия МСС принято выявление дефектов перфузии миокарда по данным методов визуализации ( однофотонной эмиссионной томографии сердца, либо мультиспиральной компьютерной томографии сердца, либо МРТ сердца). Патофизиологическим феноменом развития дефектов перфузии миокарда левого желудочка, при ангиографически неизмененных эпикардиальных артериях является снижение резерва коронарного кровотока на уровне сосудов микроциркуляции.
Отделом ангиологии (рук. проф. Карпов Ю.А.) совместно с отделом томографии (рук. академик РАН, проф. Терновой С.К.) проводятся научные исследования перфузии миокарда в фармакологической пробе с АТФ, позволяющие выявить нарушения перфузии миокарда ЛЖ в том числе обусловленные снижением резерва сосудов микроциркуляции. Исследования проводятся с помощью объемной мультиспиральной компьютерной томографии (оМСКТ) на приборе Aquilion ONE, Toshiba с высокой временной и пространственной разрешающей способностью, которая позволяет получать одновременно 640 срезов толщиной 0,5 мм за один сердечный цикл, захватывая всю область сердца, определять анатомическое расположение зоны дефектов перфузии миокарда ЛЖ (субэндокардиальные, трансмиокардиальные). Исследования выполняются с кардиосинхронизацией, одновременной с определение дефектов перфузии позволяют выявить начальные изменения коронарных артерий, оценить структуру и размер атеросклеротических бляшек. Общая продолжительность одного исследования (покой/нагрузка) составляет около 25-30 мин. При этом время каждого сканирования занимает не более 10-15 сек. Таким образом, количественные параметры и анатомическая локализация дефектов перфузии, дополненные фармакологическим тестом с вазодилататором, позволят дифференцировать ишемию миокарда ЛЖ, вызванную атеросклеротическими бляшками, и обусловленную нарушениями микроциркуляции. Помимо этого немаловажным моментом является преимущество метода в виде снижения получаемого пациентом дозы облучения при выполнении оМСКТ (около 7-12 мЗв). На слайде приводятся изображения перфузии миокарда ЛЖ в покое (рис.1) и в фармакологическом тесте с АТФ (рис.2). У больной Микрососудистой стенокардией в покое определяются зоны сниженного контрастирования в базальных сегментах заднеперегородочной и задненижней стенок ЛЖ (участки сине-фиолетовой гаммы), которые в пробе с АТФ контрастируются более интенсивно (участки желто-розовой гаммы), что может быть расценено как наличие в этих зонах артефактов контрастирования в покое, которые исчезают на нагрузке. При пробе с АТФ определяются зоны сниженного контрастирования во всех сегментах боковой стенки ЛЖ (участки сине-фиолетовой гаммы), которые в покое не определялись, что может быть расценено как дефект перфузии миокарда ЛЖ.
Рис.1 Объемная мультиспиральная компьютерная томография сердца, исследование в покое. Многополярная карта контрастирования миокарда ЛЖ, 16-сегментная модель («бычий глаз»): от периферии к центру располагаются базальные, средние и верхушечные сегменты миокарда ЛЖ.
Рис.2 Объемная мультиспиральная компьютерная томография сердца, исследование на фоне введения АТФ. Многополярная карта контрастирования миокарда ЛЖ, 16-сегментная модель («бычий глаз»): от периферии к центру располагаются базальные, средние и верхушечные сегменты миокарда ЛЖ.
Представленное исследование в сочетании с ОМСКТ-коронарографией позволяет не только верифицировать ишемию миокарда у больных при неизмененных коронарных артериях, но и расширить наши представления о патофизиологии этого заболевания, оптимизировать подбор эффективной медикаментозной терапии.
Вед.н.с. отдела ангиологии д.м.н. Соболева Г.Н.
Н.с. отдела томографии к.м.н. Гаман С.А.
Синдром Х в кардиологии («микроваскулярная стенокардия»)
Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году [1]. Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».
Приблизительно у 10–20% больных, которым проводится диагностическая коронарография в связи с острым или хроническим кардиальным ишемическим синдромом, коронарные артерии оказываются интактными. Если даже предположить, что у части из них симптомы ишемии могут быть обусловлены другими кардиальными и некардиальными причинами, то, по крайней мере, у одного из десяти больных с наличием типичной стенокардии отсутствуют гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий. Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году [1]. Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».
Кардиальный синдром Х – это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии (признаки ишемии миокарда: типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ).
Таким образом, кардиальный синдром Х диагностируется у больных:
• с типичными загрудинными болями;
• с положительными нагрузочными тестами;
• с ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными артериями и отсутствием клинических или ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий;
• с отсутствием системной артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка и без нее, а также с отсутствием нарушений систолической функции левого желудочка в покое.
В редких случаях у больных с синдромом Х возникает блокада левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии. Следует обратить внимание на то, что при отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии часто имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия).
Некоторые авторы используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва.
Синдром Х обычно относят к одной из клинических форм ИБС, поскольку понятие «ишемия миокарда»’ включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих.
Следует отметить, что возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности, микрососудистого, ограничены. Поэтому понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях. Анатомические особенности мелких коронарных артерий остаются «ангиографически невидимыми».
Причины кардиального синдрома Х:
Этиология кардиального синдрома Х остается до конца не выясненной и установлены лишь некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к развитию типичных клинико–инструментальных проявлений заболевания:
• увеличенная симпатическая активация;
• дисфункция эндотелия;
• структурные изменения на уровне микроциркуляции;
• изменения метаболизма (гиперкалиемия, гиперинсулинемия, «окислительный стресс» и др.);
• повышенная чувствительность к внутрисердечной боли;
• хроническое воспаление;
• повышенная жесткость артерий и др.
Существует ряд гипотез, которые определяют патогенез синдрома Х. Согласно первой из них болезнь обусловлена ишемией миокарда вследствие функциональных или анатомических нарушений микроциркуляции в интрамускулярных (интрамуральных) преартериолах и артериолах, т.е. в сосудах, которые не могут быть визуализированы при коронароангиографии. Вторая гипотеза предполагает наличие метаболических нарушений, приводящих к нарушению синтеза энергетических субстратов в сердечной мышце. Третья гипотеза предполагает, что синдром Х возникает при повышении чувствительности к болевым стимулам (снижение болевого порога на уровне таламуса) от различных органов, включая сердце.
Несмотря на интенсивные исследования в последние 35 лет относительно патогенеза коронарного синдрома Х, многие важные вопросы остаются без ответа.
Среди больных с кардиальным синдромом Х преобладают лица среднего возраста, в основном женщины. Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом Х наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части – болевой синдром в груди атипичен.Симптомы кардиального синдрома Х:
В качестве основной жалобы фигурируют эпизоды болей за грудиной стенокардитического характера, возникающих во время физической нагрузки или провоцирующихся холодом, эмоциональным напряжением; с типичной иррадиацией в ряде случаев боли более продолжительные, чем при ИБС, и не всегда купируются приемом нитроглицерина (у большинства больных препарат ухудшает состояние).
Сопутствующие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегето-сосудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации у психиатра.
В качестве диагностических критериев кардиального синдрома Х выделяются:
• типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);
• преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
положительная дипиридамоловая проба;
• положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне;
• отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии;
• повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из зоны коронарного синуса;
• ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl.
Синдром Х напоминает стабильную стенокардию. Однако клинические проявления у больных с синдромом Х весьма вариабельные, а помимо стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя.
При диагностике кардиального синдрома Х также должны быть исключены:
• пациенты со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия),
• пациенты, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке, например:
— мышечно-костные причины (остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.);
— нервно-психические причины (тревожно–депрессивный синдром и др.);
— желудочно-кишечные причины (спазм пищевода, желудочно–пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и др.);
— легочные причины (пневмония, туберкулезный процесс в легких, плевральные наложения и др.);
— латентно протекающие инфекции (сифилис) и ревматологические заболевания.
Лечение кардиального синдрома Х:
Лечение группы больных с синдромом Х остается до конца не разработанным. Выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом Х.
Существуют различные подходы к медикаментозному лечению: антиангинальные препараты, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, психотропные препараты и др.
Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил, амлодипин) и β–адренергические блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией. Сублингвальные нитраты эффективны у 50% больных с кардиальным синдромом Х. Имеются доказательства в отношении эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, α1–адреноблокатора празозина, L–аргинина, ингибиторов АПФ (периндоприла и эналаприла), цитопротекторов (триметазидина).
Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами (снижение общего холестерина до 4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.
Физические тренировки. При кардиальном синдроме Х снижается толерантность к физическим нагрузкам, наблюдается физическая детренированность и неспособность выполнять нагрузку из–за низкого болевого порога. Физические тренировки увеличивают болевой порог, нормализуют эндотелиальную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке у этой категории больных.
Прогноз.
Прогноз больных с кардиальным синдромом «Х», как правило, благоприятный. Осложнения, характерные для больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (в частности, инфаркт миокарда), встречаются крайне редко. Выживаемость при длительном наблюдении составляет 95–97%, однако у большей части больных повторные приступы стенокардии на протяжении многих лет отрицательно влияют на качество жизни. Если кардиальный синдром Х не связан с увеличением смертности или с увеличением риска кардиоваскулярных «событий», то он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть, что прогноз благоприятный при отсутствии эндотелиальной дисфункции. В этих случаях пациента следует информировать о доброкачественном течении заболевания. При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вследствие серьезных системных заболеваний, таких как амилоидоз или миеломная болезнь, прогноз больных с кардиальным синдромом Х благоприятный как в отношении выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка, однако у некоторых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго.
Микрососудистая стенокардия: вопросы диагностики и лечения 2019 г.
Опубликовано в журнале:
«Атмосфера. Новости кардиологии», 2018, 4, с. 16-27
Ю.А. Карпов, Г.Н. Соболева, Е.А. Ерпылова
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, микрососудистая стенокардия, нарушение эндотелиальной функции, коронарный кровоток, диагностика, подходы к лечению, активаторы калиевых каналов, никорандил.
На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания, особенно ишемическая болезнь сердца (ИБС), относятся к числу основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения [1,2]. Согласно данным Росстата, количество смертей от ИБС в 2016 г. составило 328,5 на 100 000 населения [3]. Наиболее распространенной причиной развития ИБС и, соответственно, ишемии миокарда считается коронарный атеросклероз с различной степенью обструкции, вплоть до окклюзий, питающих миокард сосудов, имеющий грозные осложнения (коронарный тромбоз, сердечная недостаточность, внезапная смерть). Тем не менее, по разным данным, примерно у половины пациентов со стабильной стенокардией, которым проводится диагностическая коронарная ангиография (КАГ), и у 10-20% пациентов с острым коронарным синдромом выявляются неизмененные или малоизмененные (менее 50% сужения просвета сосуда) коронарные артерии [2, 4].
В одном из исследований у 44,5% из 925 пациентов, направленных на плановую диагностическую КАГ, были выявлены неизмененные или малоизмененные коронарные артерии [5]. Согласно данным W.L. Proudfit et al., у 20% пациентов, которым была выполнена КАГ при болях в груди, обнаруживались нормальные коронарные артерии [6]. Еще в одном исследовании у 14,6% пациентов, которым была выполнена КАГ при наличии болевого синдрома в груди и подозрении на поражение коронарных артерий, также не было выявлено их изменений [7]. Следует отметить, что у пациентов с болями в груди и без предварительного установления ишемии миокарда обнаруженные при КАГ неизмененные коронарные артерии исключают диагноз микрососудистой стенокардии (МСС), а само инвазивное обследование может оказаться малообоснованным в отсутствие других данных и факторов риска.
Указанное состояние впервые было описано примерно 40 лет назад H.G. Kemp et al. и получило название “кардиальный синдром Х” (КСХ) [8]. Наряду с этим термином в последующем использовались и многие другие определения, такие как синдром Х, болезнь малых сосудов, стенокардия с поражением сосудов малого диаметра, синдром Джорлина-Лайкоффа, необструктивная болезнь коронарных артерий, а в последние годы наибольшее распространение получил термин МСС. Следует напомнить, что термин МСС был первоначально предложен R.O. Cannon, S.E. Epstein еще в 1988 г. для обозначения миокардиальной ишемии, возникшей не вследствие обструктивных изменений коронарного русла, а в связи с микрососудистыми аномалиями [9]. В российских и европейских рекомендациях по стабильной ИБС предлагается в подобных случаях использовать термин МСС [1,2], который и употребляется наиболее часто в последнее время, в том числе в клинической практике. Его популяризация, возможно, связана еще и с тем, что у многих из таких пациентов клинические симптомы могут быть, как предполагают эксперты, следствием микрососудистой дисфункции (МСД) коронарного русла, которая чаще всего и описывается в указанных случаях 10.
Также предполагается, что МСС может возникать в результате функциональной или структурной дисфункции коронарной микроциркуляции при специфических заболеваниях сердца и сосудов, например при кардиомиопатии, сочетаться с ИБС на фоне коронарного атеросклероза или при системных заболеваниях, например в связи с аутоиммунными заболеваниями, коллагеновыми заболеваниями, артериальной гипертонией, и в таких случаях она определяется как вторичная МСС 15. Однако в большинстве случаев MCC развивается вследствие изолированной коронарной МСД, которая является единственным или преобладающим механизмом, ответственным за возникновение эпизодов стенокардии или ишемии миокарда. Такая МСС определяется как первичная [13, 14].
Совсем недавно группа COVADIS предложила диагностические критерии для определения МСС в виде триады признаков [10, 14]:
1) боль в груди (стенокардия), в основном при нагрузке (иногда также в состоянии покоя);
2) ишемические изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) (депрессия сегмента ST) во время нагрузочного теста или других неинвазивных тестов на выявление ишемии миокарда;
3) нормальные или малоизмененные коронарные артерии при КАГ.
Не всегда МCC клинически представляет собой стабильную стенокардию, возникающую при напряжении. У некоторых пациентов заболевание может манифестировать в форме острого коронарного синдрома с выраженными и длительными болями в грудной клетке и изменениями реполяризации на ЭКГ, иногда также с повышенными уровнями сывороточных маркеров некроза миокарда, что обусловливает определение этого конкретного состояния как нестабильной (или острой) МCC с развитием инфаркта миокарда (ИМ) [13, 14].
Распространенность заболевания, влияние пола
У женщин, обращающихся к врачу с болевым синдромом с подозрением на стенокардию, при проведении КАГ в 5 раз чаще, чем у мужчин, выявлялись нормальные или малоизмененные коронарные артерии [4]. В исследованиях также указывается на значительное преобладание женщин в этой группе больных [5]. У женщин с КСХ симптомы появляются, как правило, в перименопаузе или менопаузе, между 40 и 50 годами [16]. По данным одного из исследований, пациенты, у которых отмечалась меньшая выраженность коронарного стеноза, были моложе и среди них было больше женщин. У них наблюдалась меньшая распространенность периферического и цереброваскулярного атеросклеротического поражения и факторов риска развития ИБС [5, 14]. Между этими пациентами не было статистически значимых различий по выраженности стеноза при нестабильной и стабильной стенокардии [5].
Патофизиология
Понимание причин развития, патогенеза и сопутствующих факторов, лежащих в основе болей в грудной клетке, которые манифестируют ишемическими изменениями на ЭКГ при нормальных или малоизмененных коронарных артериях по данным КАГ, имеет большое значение для правильного ведения больных с МСС [1,2, 11, 15].
На сегодняшний день нет сомнений в том, что МСС является гетерогенным синдромом, в основе развития которого могут лежать различные патогенетические механизмы. К предполагаемым механизмам относятся МСД, измененная регуляция коронарной микроциркуляции вегетативной нервной системой, генерализованные сосудистые нарушения и изменения субэндокардиальной перфузии (рисунок) [10, 11, 14, 17, 18]. Основной причиной развития МСС может служить дисфункция коронарных микрососудов как аномальный ответ коронарной микроциркуляции на различные вазоконстрикторные и вазодилатирующие стимулы [11, 12]. Кроме того, к числу факторов, способствующих возникновению МСС, относят воспаление, гипер-инсулинемию, повышение активности натрий-водородного обмена, гормональный дефицит, нарушение восприятия внутрисердечной боли и, наконец, врожденные патогенетические механизмы [11].
Механизмы миокардиальной ишемии
Диагностика
Среди пациентов со стенокардией невозможно с уверенностью выделить лиц с MCC и обструктивными поражениями коронарных артерий при использовании только клинических данных и неинвазивной диагностики, без проведения КАГ [1, 2]. Тем не менее некоторые особенности болевого синдрома в груди позволяют заподозрить диагноз МСС. В частности, типичными для МСС являются большая длительность болевого синдрома после нагрузки и неустойчивый эффект при приеме сублингвальных нитратов. Наблюдая подобную клиническую картину, особенно у женщин, врач может сделать предположение о микрососудистом происхождении симптомов [1,2, 11].
Неинвазивные диагностические исследования также редко способствуют установлению дифференциального диагноза с ИБС на фоне стенозирующего поражения коронарных артерий. Результаты нагрузочных проб не различаются у пациентов с МСС и пациентов с обструктивным поражением коронарных артерий; при нагрузочной сцин-тиграфии миокарда у 50% пациентов с МСС выявляются дефекты перфузии, неотличимые от таковых у пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом [2, 11].
Вместе с тем, если при стресс-эхокардиографии (с физической нагрузкой или фармакологической пробой) отсутствуют глобальные или региональные нарушения сократимости стенки левого желудочка при наличии у пациента клинической картины стенокардии и изменений сегмента ST на ЭКГ, то это скорее указывает на микрососудистое происхождение симптомов, хотя и умеренные обструктивные изменения коронарных артерий при ИБС не могут быть полностью исключены [10, 11, 14].
Повторение нагрузочного теста после приема сублингвальных нитратов может облегчить диагностику у пациентов с МСС. У больных ИБС на фоне обструктивных изменений отрицательная динамика сегмента ST уменьшается, в то время как у больных с МСС действие сублингвальных нитратов является переменным и непостоянным, а в некоторых случаях у них отмечается более раннее возникновение ишемических изменений, таких как депрессия сегмента ST во время нагрузки [2, 10, 14].
Основополагающими методиками верификации ишемии миокарда у больных с МСС являются (табл. 1) [2, 10, 11, 14]:
— однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) сердца, совмещенная с нагрузочным или фармакологическим тестом;
— интракоронарное введение аденозина с оценкой скорости коронарного кровотока методом внутрисосудистого ультразвукового исследования;
— аномальное соотношение фосфокреатина/аденозин-трифосфата (АТФ) в миокарде у больных с МСС по данным магнитно-резонансной спектрографии (МРС);
— субэндокардиальные дефекты перфузии по данным магнитно-резонансной томографии сердца.
Таблица 1.
Обследование пациентов с подозрением на МСС [2]
Группой COVADIS было предложено выставлять окончательный диагноз МСС после верификации МСД при помощи определения резерва коронарного кровотока (РКК) [10]. Исследование коронарной микрососудистой функции можно проводить как инвазивными, так и неинвазивными методами.
Магнитно-резонансная томография с гадолинием также является перспективным инструментом для неинвазивной оценки коронарного кровотока [2, 5, 19].
В настоящее время исследования, проведенные в ФГБУ “НМИЦ кардиологии” МЗ РФ, позволяют рекомендовать к применению в широкой клинической практике такой способ верификации ишемии миокарда у больных с МСС, как ОФЭКТ миокарда, совмещенную с введением доступного на российском фармрынке АТФ [24]. С появлением метода объемной компьютерной томографии (КТ) сердца, сочетающего проведение КТ-КАГ, изучение перфузии миокарда и выполнение фармакологической пробы с АТФ, выявление ишемии миокарда при необструктивном поражении коронарных артерий стало возможным при проведении только одного этого неинвазивного метода [24].
Подходы к лечению
Как и при лечении пациентов со стабильной ИБС на фоне обструктивного атеросклеротического поражения, комплекс мероприятий при МСС должен включать несколько основных направлений.
Общие терапевтические подходы (изменение образа жизни)
1. Прекращение курения и снижение избыточной массы тела для улучшения микроциркуляции [25, 26].
2. Использование средиземноморской диеты и проведение регулярных умеренных физических тренировок, направленных на улучшение эндотелиальной функции [27].
3. Адренергическая модуляция, связанная с физическими тренировками, которая способствует уменьшению выраженности загрудинных болей [28].
4. Обязательный контроль артериального давления при его повышении и нормализация нарушенного углеводного обмена.
Применение препаратов, направленных на улучшение микрососудистой функции
С учетом патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития коронарной МСД, предлагается целый ряд препаратов, которые могут восстановить нарушенную функцию. К ним относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), статины, бигуаниды, ингибиторы ксантиноксидазы и препараты гормональной заместительной терапии [11,29].
Ингибиторы АПФ. Препараты, блокирующие активность ренин-ангиотензиновой системы, могут улучшать микрососудистую функцию за счет устранения вазоконстрикторных эффектов ангиотензина II. В небольших исследованиях было показано, что ингибиторы АПФ улучшают симптомы, уменьшая выраженность и частоту болевых ощущений, увеличивают продолжительность нагрузочных проб и могут быть полезными в лечении МСС [10].
Также было установлено, что ингибиторы АПФ улучшают эндотелиальную функцию и могут оказывать положительное влияние при КСХ. Например, в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании наблюдалось уменьшение депрессии сегмента ST при лечении ингибиторами АПФ, улучшение показателей при пробе с физической нагрузкой у пациентов с КСХ и сниженным коронарным кровотоком [30].
Еще в одном плацебоконтролируемом исследовании также продемонстрировано, что при лечении эналаприлом на протяжении 8 нед значительно улучшились не только показатели проб с физической нагрузкой, но и РКК, а также увеличился уровень эндотелиального оксида азота у пациентов с КСХ [31].
Статины. Следует отметить, что у пациентов с МСС было проведено несколько исследований по оценке влияния статинов на течение этой формы ИБС. Статины наряду с липидснижающими эффектами оказывают и так называемые плейотропные эффекты. К ним относятся активация синтазы оксида азота (NOS) для улучшения функции эндотелия, снижение уровня эндотелина-1 в плазме (вазоконстриктор), асимметричного диметиларгинина (эндогенного ингибитора NOS) и ингибирование воспаления, а также различные антитромботические и антиоксидантные эффекты, способствующие стабилизации атеросклеротической бляшки [2].
В плацебоконтролируемом исследовании в условиях двойного слепого метода у 20 пациентов с МСС было продемонстрировано увеличение эндотелийзависимой вазодилатации вследствие улучшения эндотелиальной функции на фоне приема правастатина 40 мг в течение 3 мес [32]. Еще в одном исследовании было отмечено значительное улучшение потокзависимой вазодилатации (ПЗВД) и увеличение времени до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ более 1 мм во время нагрузочного теста (р 4,7% (р Список литературы