Миофибробластическая опухоль брюшной полости что это
Воспалительная миофибробластическая опухоль печени 5/5 (2)
НИМЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Д.Рогачева
Воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМО)
Воспалительная миофибробластическая опухоль – это редко встречающееся новообразование с промежуточным биологическим потенциалом, представленное воспалительной инфильтрацией и веретеновидными миофибробластами. Опухоль наиболее распространена среди детей и молодых взрослых, средний возраст – 9 лет.
Наиболее частая локализация воспалительной миофибробластической опухоли — легкие, на втором месте брыжейка кишечника и сальник. Также описаны случаи воспалительной миофибробластической опухоли центральной нервной системы, среднего уха, сердца, костей, почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, яичников, печени у детей.
Клиническая картина полиморфна и, в первую очередь, зависит от локализации и объема образования. Часто описывают в дебюте заболевания подъемы температуры до фебрильных цифр, параклиническую активность (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение СРБ), анемию.
По данным компьютерной томографии ВМО, в большинстве случаев, определяется как мягкотканное образование с четкими контурами. Структура опухоли может быть гомогенной или неоднородной за счет кальцинатов. После внутривенного введения контрастного препарата образование может неравномерно контрастироваться или оставаться гиподенсивным.
Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) коррелируют с данными КТ. Как правило, это образование с четкими контурами, неоднородной структуры с гипоинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ и слабогиперинтесивным на Т2-ВИ. После внутривенного введения парамагнетика отмечается неоднородное усиление МР-сигнала.
Клинический случай
У пациентки в возрасте одного года во время планового медицинского осмотра выявлена гепатомегалия. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, на котором визуализировалось объемное образование правой доли печени. Девочка госпитализирована в стационар, где выполнены компьютерная томография (рис. 1) и магнитно-резонансная томография (рис. 2).
На компьютерных томограммах в 5-6 сегментах печени определялось многоузловое образование с четкими контурами, неоднородной структуры, за счет множественных кальцинатов и гиподенсивного участка в центре (распад?), объемом 269 см3. Опухоль активно накапливала контрастный препарат по периферии.
Данные МРТ коррелировали с компьютерной томографией: МР-картина многоузлового опухолевого образования правой доли печени с распадом в центральной части.
Дифференциальная диагностика проводилась с гепатобластомой.
После биопсии образования гистологически верифицирована воспалительная миофибробластическая опухоль.
Миофибробластическая опухоль брюшной полости что это
Миофибробластическая (МФБ) опухоль легкого относится к новообразованиям мезенхимальной природы и характеризуется пролиферацией миофибробластных клеток с миксоидной или коллагеновой стромой, представленной широким спектром клеток воспаления. Традиционно МФБ-опухоли рассматривались разными авторами как доброкачественные, однако по мере накопления опыта в лечении этой группы больных описаны такие свойства МФБ-опухолей, как способность к инвазивному росту, метастазированию, генетическая нестабильность.
Материал и методы
В отделении торакальной онкохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2011 по 2015 г. диагноз миофибробластическая опухоль легкого установлен 4 больным (см. таблицу).
Характеристика больных
Возраст пациентов колебался от 19 до 55 лет, медиана составила 34 года. У половины больных заболевание протекало бессимптомно, основным поводом для госпитализации являлась рентгенологическая картина образования в легком, сходная с таковой при первичном раке легкого либо при метастическом поражении. В 2 из 4 случаев больные предъявляли жалобы при поступлении: кровохарканье в случае № 2, приступообразный сухой кашель в случае № 3.
Спектр минимального предоперационного обследования включал мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, фибробронхоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных лимфатических узлов.
Морфологически верифицировать диагноз МФБ-опухоли на предоперационном этапе удалось у 2 из 4 пациентов. В случае № 1 пациентке проведено комбинированное лечение по поводу синовиальной саркомы мягких тканей правой ягодичной области. При контрольном обследовании визуализирован мягкотканный очаг в VIII сегменте левого легкого, окруженный зоной инфильтрации по типу матового стекла. Под контролем компьютерной томографии была выполнена пункция образования, иммуногистохимическим методом подтвержден диагноз МФБ-опухоли. В случае № 2 образование располагалось в левом главном бронхе и было доступно для эндобронхиальной биопсии.
В двух случаях МФБ-опухоль легкого сочеталась c другим онкологическим процессом. В случае № 3 направляющим диагнозом являлась аденокарцинома верхней доли правого легкого с отсевом в нижнюю долю правого легкого, по поводу чего было выполнено радикальное хирургическое лечение в объеме расширенной пневмонэктомии справа с медиастинальной лимфаденэктомией. Диагноз МФБ-опухоли, локализованной в нижней доле удаленного легкого, установлен при плановом патоморфологическом исследовании операционного материала. В случае № 4 в возрасте 3 лет пациентке было проведено комбинированное лечение по поводу нефробластомы левой почки в объеме нефрэктомии с последующей химиолучевой терапией. При контрольном обследовании визуализировалось солитарное очаговое образование с неровными контурами в VIII сегменте нижней доли левого легкого, трактуемое как периферический рак. Выполнена анатомическая резекция базальных сегментов, диагноз МФБ-опухоли установлен при плановом гистологическом исследовании.
Случаев интрапостоперационной летальности зафиксировано не было. Сроки наблюдения за пациентами после операции составили от 14 до 62 мес.
Представляем наиболее сложное с хирургических позиций клиническое наблюдение.
Клинический случай
Больной Т., 18 лет, поступил в МНИОИ им. П.А. Герцена 09.01.13 с жалобами на эпизоды кровохарканья.
Из анамнеза: в возрасте 11 лет впервые отмечены эпизоды кровохарканья, в связи с чем проведено обследование на базе РДКБ Москвы. Выявлена и морфологически подтверждена МФБ-опухоль левого главного бронха. После проведения эндоскопического удаления отмечалась редукция симптомов. При контрольной фибробронхоскопии в возрасте 12 лет выявлены продолженный рост опухоли, распространение на бифуркацию трахеи. Однако в связи с отсутствием клинической симптоматики лечение не проводилось. В возрасте 18 лет эпизоды кровохарканья возобновились, в связи с чем пациент обследован на базе МНИОИ им. П.А. Герцена.
При компьютерной томографии отмечено сужение левого главного бронха до 6 мм на протяжении 23 мм от уровня бифуркации трахеи (рис. 1). По задней полуокружности визуализируется мягкотканный компонент толщиной до 6 мм. Трахея и бронхи справа проходимы, не деформированы. Внутригрудные лимфатические узлы не изменены. Четко не прослеживается граница между стенкой пищевода и измененной стенкой левого главного бронха.
Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки больного Т. Сужение левого главного бронха до 6 мм.
При внутрипросветном ультразвуковом исследовании пищевода связь образования со стенкой пищевода исключена.
При флюоресцентной фибробронхоскопии в дистальной части нижней трети трахеи, в области заднего треугольника карины и устья левого главного бронха определяется экзофитная опухоль ярко-красного цвета, овальной формы на широком основании, размером 1×1 см, мягкой консистенции, выраженно контактно кровоточива. Дистальнее в начальном отделе левого главного бронха по задней стенке определяется эндофитный опухолевый компонент (2-я часть опухоли) размером 1×1 см. Слизистая в этой зоне гиперемирована, с выраженными вторично-измененными сосудами подслизистого слоя. Общий размер опухолевого поражения 2,0×2,5 см. В области эндофитного компонента опухоли просвет левого главного бронха сужен на ½. Бронхи верхней и нижней доли левого легкого без особенностей.
По данным гистологического и иммуногистохимического исследования биоптата из левого главного бронха — воспалительная МФБ-опухоль: виментин, AsmM — положительная. ALK, десмин, p53 — отрицательная. ОЦК, S100 — положительная в части клеток опухоли (рис. 2).
Рис. 2. Иммуногистохимическое исследование опухоли левого главного бронха, ×200. a — экспрессия цитокератина в части веретеновидных клеток; б — экспрессия S100 гистиоцитами воспалительного инфильтрата; в — положительная реакция с антителами к гладкомышечному актину (SmA) в клетках опухоли; г — диффузная экспрессия виментина.
Таким образом, установлен рецидив (после эндоскопического лечения) воспалительной МФБ-опухоли левого главного бронха с переходом на задний треугольник карины, дистальную часть нижней трети трахеи, осложненный стенозом левого главного бронха, кровохарканьем. Выработан хирургический план лечения. Предполагаемый объем операции: резекция бифуркации трахеи с последующим межбронхиальным анастомозом.
Операция (23.01.13). Дугообразная заднебоковая торакотомия справа в положении больного на животе (рис. 3). Выполнена поднадкостничная резекция IV ребра с формированием поднадкостнично-мышечного лоскута для укрытия в последующем анастомоза. Левый главный бронх пересечен отступя 3 полукольца от устья. В дистальный отдел левого главного бронха установлена армированная трубка для шунтирования дыхания, начата вентиляция левого легкого. При ревизии опухолевые изменения начинаются от устья левого главного бронха, переходят на задний треугольник карины и дистальную часть нижней трети трахеи (рис. 4). Произведена резекция бифуркации трахеи с участком левого и правого главных бронхов (рис. 5). Выявлено, что линия резекции левого главного бронха прошла по ткани опухоли, что требует досечения двух полуколец последнего и делает невозможным сформировать анастомоз между левым главным и промежуточным бронхом. В связи с этим показана пневмонэктомия слева. Сформирован анастомоз между правым главным бронхом и трахеей с укрытием поднадкостнично-мышечным лоскутом. После поворота больного на спину произведена переднебоковая торакотомия слева по пятому межреберью. Выполнена пневмонэктомия слева. Время операции составило 385 мин.
Рис. 3.Положение больного на операционном столе.
Рис. 4. Этап операции. Мобилизованы правый и левый главные бронхи — взяты на держалки.
Рис. 5. Макропрепарат. Резецированная бифуркация трахеи.
Послеоперационный период осложнился внутриплевральным кровотечением, свернувшимся гемотораксом, в связи с чем на 1-е послеоперационные сутки в экстренном порядке выполнены реторакотомия слева, удаление свернувшегося гемоторакса.
При плановом патоморфологическом исследовании — МФБ-опухоль с вовлечением проксимальных отделов мембранозной части стенки левого главного бронха на всю толщу и распространением на дистальные отделы мембранозной части стенки трахеи (рис. 6). Края резекции без опухолевого роста.
Рис. 6. Гистологическое исследование опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. а — слизистая оболочка бронха, ×200; б — воспалительная инфильтрация опухоли преимущественно лимфо- и плазмоцитами, а также гистиоцитами, единичными эозинофилами, ×400.
В последующем в связи с ограничением подвижности грудной клетки, анемией развилась нижнедолевая пневмония единственного правого легкого. На фоне антибиотикотерапии, сеансов эндобронхиальной лазеротерапии (в связи с некрозом по левой полуокружности трахеобронхиального анастомоза) отмечалась положительная динамика, клинико-рентгенологически подтверждено разрешение пневмонии. Больной выписан на 35-е сутки после операции.
Через 5 мес после операции в связи с грануляционным стенозом трахеобронхиального анастомоза был проведен 1 курс лазерной и аргоноплазменной реканализации просвета с хорошей положительной динамикой. Просвет анастомоза 12 мм. Повторных реканализаций не требовалось. Больной наблюдается больше 3 лет без признаков прогрессирования опухолевого процесса.
Обсуждение
Частота встречаемости МФБ-опухолей, по данным разных авторов, составляет 0,04—1% всех новообразований легкого [1—3]. Средний возраст пациентов 27—50 лет. Наблюдается два пика встречаемости — первый среди детей, второй среди взрослых старше 40 лет. По данным H. Lee и соавт. [4], включающим 15 пациентов, 26% пациентов были младше 18 лет, 53% — старше 40 лет. В Токийском национальном институте рака за 17-летний период (с 1985 по 2002 г.) МФБ-опухоли легких выявлены лишь у 9 (0,18%) пациентов из 4893, оперированных по поводу новообразований легких [1]. По данным из клиники Мейо, за почти что 50-летний период (с 1946 по 1993 г.) среди 56 400 торакальных операций диагноз МФБ-опухоли легких был установлен лишь у 23 больных [2].
Несмотря на то что МФБ-опухоли могут встречаться в средостении, гортани, органах желудочно-кишечного тракта, орбите, в органах мочевой системы и ретроперитонеально, легкие являются наиболее распространенной локализацией. В качестве основных этиопатогенетических звеньев развития МФБ-опухолей рассматриваются аутоиммунный механизм воспаления и связь с частыми респираторными заболеваниями. Считается, что около 30% случаев ассоциировано с пневмонитами, бронхитами, вызванными Mycoplasma, Nocardia, Actinomycetes, вирусом Эпштейна—Барр, герпеса [2, 3]. Однако у большинства пациентов проследить четкую связь заболевания с вышеуказанными причинами не удается.
По гистологическому строению МФБ-опухоли характеризуются наличием двух компонентов: 1) формирующие строму опухоли различные клетки иммунной системы — плазмоциты, гистиоциты, лимфоциты; 2) клетки мезенхимального происхождения — веретеновидные миофибробласты, фибробласты. В связи с большим разнообразием клеточной структуры ранее в литературе использовалось множество терминов, описывающих данный вид патологии: воспалительная псевдоопухоль, плазмоклеточная гранулема, ксантогранулема, фиброзная гистиоцитома, псевдосаркома. Общая черта, объединяющая эти заболевания, — строма опухоли, богатая клетками воспаления. Считалось, что все термины, представленные выше, являются равнозначными. Понятие «миофибробластическая опухоль» предложено G. Pettinato в 1990 г. [5]. Основанием для этого послужило выделение в отдельную группу образований, паренхима которых состояла преимущественно из веретеновидных миофибробластов. При иммуногистохимическом исследовании эти клетки чаще всего экспрессируют SMA и виментин. С более широким внедрением иммуногистохимического метода в практику было показано, что экспрессирующая SMA линия дифференцировки выявляется только в 56% случаев. Это позволило авторам выделить два подтипа в группе МФБ-опухолей: SMA-позитивные и SMA-отрицательные. SMA-позитивный расценивается как более агрессивный вариант, способный к инвазивному росту [3].
Обычно веретеновидные клетки характеризуются низкой митотической активностью, не имеют атипичных свойств. Клетки стромы представлены зрелыми формами, не дают моноклональных пролифератов. Встречаются как В-, так и Т-лимфоциты, что помогает в дифференциальном диагнозе с лимфомами [5].
В работе С. Coffin изучена экспрессия гена ALK на клетках МФБ-опухолей. Роль данного протоонкогена хорошо известна в развитии аденокарциномы легкого. Среди европейского населения частота экспрессии ALK при раке легкого составляет 5—7%, в то время как при МФБ-опухолях этот показатель достигает 50%. Гиперэкспрессия данного гена достоверно связана с риском локального рецидива после хирургического лечения. Однако связи с потенциалом к метастазированию отмечено не было. Среди пациентов старшего возраста с отдаленными метастазами чаще встречались варианты МФБ-опухолей, не экспрессирующие ALK. Авторы предположили, что наличие мутации ALK — благоприятный прогностический фактор [6].
Таким образом, МФБ-опухоли выделены из большой категории воспалительных псевдоопухолей как самостоятельная нозологическая единица со злокачественным потенциалом, усиливающимся при гиперэкспрессии SMA, ALK.
Макроскопически МФБ-опухоль не имеет капсулы, гомогенная, плотная. Иногда встречаются очаги некроза.
Чаще всего, особенно в старшем возрасте, течение заболевания бессимптомное. У детей клиническая картина обусловлена синдромом обструкции дыхательных путей, что приводит к частым респираторным заболеваниям. Основные симптомы в старшей возрастной группе — боль в груди, кровохарканье, анорексия, артралгия, симптом барабанных палочек. Часть этих симптомов может быть связана с повышенным синтезом интерлейкина-1а, продуцируемого макрофагами стромы. В лабораторных анализах встречаются железодефицитная анемия, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Описаны варианты эндобронхиального роста, приводящие к ателектазу сегментов или целого легкого [1]. Редким вариантом роста опухоли является инвазия в окружающие структуры средостения. В этом случае чаще всего поражаются тела позвонков, магистральные сосуды средостения [2, 7]. Внелегочная локализация характеризуется повышенным потенциалом к агрессивному течению, высокой частоте локального рецидива. Несмотря на общепринятое отношение к МФБ-опухолям как к доброкачественным, способность к инвазивному росту, локальному рецидиву, характеризует злокачественный потенциал заболевания [8].
Установление диагноза МФБ-опухоли на предоперационном этапе является сложной задачей. Характерные рентгенологические признаки сформированы G. Agrons [9]. При компьютерной томографии в 90% случаев опухоль представлена солитарным очагом, в 5% — множественными узлами. Как правило, образование с четкими, ровными контурами, отграниченное от окружающих тканей. Однако нередко выявляются спикулообразные контуры, напоминающие таковые при аденокарциноме легкого. Типичные размеры от 1 до 6 см в диаметре. Описаны случаи гигантских МФБ-опухолей, достигающих 36 см [10]. Наиболее распространена локализация в нижних долях. В редких случаях встречаются кальцификаты, наличие полости, медиастинальная лимфоаденопатия. В 10% случаев течение заболевания осложняется плевральным выпотом, в 8% — сегментарным ателектазом. В связи с высокой активностью опухоли при позитронно-эмиссионной томографии происходит активное накопление 18-FDG, что еще больше затрудняет дифференциальную диагностику с злокачественными новообразованиями легких. М. Patnana и соавт. [11] в обзоре, посвященном воспалительным псевдоопухолям, называет данное заболевание «великий подражатель», подчеркивая схожесть клинико-рентгенологической картины с раком легкого.
Морфологическая верификация очагов в легком методом тонкоигольной биопсии позволяет установить диагноз лишь в 6,3% случаев, что обусловлено особенностями данной опухоли [4].
Дифференциальный диагноз следует проводить с лимфомой, солитарной фиброзной опухолью, карциномой, склерозирующей гемангиомой, нейрофибромой, десмоидным фиброматозом, ангиомиофибробластомой, фибросаркомой, лейомиомой, злокачественной фиброзной гистиоцитомой. Такие признаки, как низкий митотический индекс, поликлональность лимфатических маркеров, отсутствие экспрессии CD34, позволяют предположить доброкачественный характер образования. Окончательный диагноз зачастую возможен только после полного гистологического исследования удаленной опухоли.
Золотым стандартом в лечении данной категории опухолей является хирургический метод. Объем оперативных вмешательств варьирует от сегментэктомии до комбинированной пневмонэктомии, порой с резекцией грудной стенки, магистральных сосудов средостения. При нерадикально выполненной операции риск рецидива достигает 60%. В наблюдении R. Cerfolio и соавт. [2] 4 из 23 пациентов поступили в клинику по поводу продолженного роста МФБ-опухоли легкого после предшествующего неполного хирургического удаления.
В связи с тем что у большей части пациентов оперативное вмешательство выполняется по поводу предполагаемого рака легкого, традиционно выполняется рутинная медиастинальная лимфаденэктомия, не показанная этой категории больных.
В случаях мультифокального поражения или нерезектабельности, обусловленной массивным вовлечением в процесс структур средостения, одним из методов лечения может являться введение высоких доз глюкокортикостероидов. Такой вариант терапии может выступать в качестве неоадъювантного, повышая возможность полного удаления опухоли. При низких резервах кардиореспираторной системы в случае эндобронхиального расположения опухоли возможно применение внутрипросветных методик, таких как лазерная деструкция, абляция, электрокаутеризация [12]. Эти методы широко применяются в лечении пациентов детского возраста, однако сопряжены с высоким процентом рецидивов.
В случае отказа от хирургического вмешательства в литературе имеются указания на применение методов лучевого воздействия на зону опухоли, однако эти исследования относятся к 70-м годам прошлого века и не получили большого распространения в связи с низкой эффективностью [10].
Известны случаи полной спонтанной регрессии опухоли. S. Bilaceroglu и соавт. [10] сообщают о 21-летней пациентке, поступившей в клинику с жалобами на отсутствие аппетита, потерю 6 кг массы тела за 6 мес. При обследовании, по данным компьютерной томографии, визуализировано два солитарных очага: в нижней доле правого легкого диаметром 6 см и в нижней доле левого легкого диаметром 2 см. По данным пункции под КТ-контролем подтвержден диагноз МФБ-опухоли. После выполненной на первом этапе нижней лобэктомии справа исследователи отметили полную инволюцию очага в контралатеральном легком.
Прогноз после радикально выполненного хирургического вмешательства благоприятный. 3-летняя выживаемость 82%, 5-летняя 74%. Основная причина летальности от прогрессирования заболевания кроется в неполном удалении опухолевого образования.
Заключение
Таким образом, миофибробластические опухоли легкого — чрезвычайно редкая патология, составляющая 0,04—1% от всех новообразований легких. Установить диагноз на предоперационном этапе сложно в связи с рентгенологической семиотикой периферически расположенных опухолей, схожей с таковой при аденокарциноме легкого. В случае центрального расположения миофибробластическая опухоль чаще проявляется клинически, ведущими симптомами являются кровохарканье, нарушение бронхиальной проводимости, обусловленное экзофитным компонентом опухоли. Опухоль характеризуется промежуточным злокачественным потенциалом, склонна к метастазированию, инвазивному росту в случае гиперэкспрессии SMA, ALK, подтвержденной иммуногистохимическим методом. Единственным методом полного излечения данной категории больных является полное удаление опухоли. Перибронхиальный рост затрудняет определение истинных границ распространения опухоли, вынуждая расширять объем оперативного вмешательства. Радикально выполненная операция определяет хорошую отдаленную выживаемость.
Миофибробластическая опухоль брюшной полости что это
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Воспалительные миофибробластические опухоли пищеварительного тракта
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(6): 72-76
Маскин С. С., Карсанов А. М. Воспалительные миофибробластические опухоли пищеварительного тракта. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(6):72-76.
Maskin S S, Karsanov A M. Inflammatory tumors of the digestive tract. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2014;3(6):72-76.
https://doi.org/10.17116/oncolog2014672-76
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Рассмотрены вопросы этиологии, морфологической и иммуногистохимической характеристики, клинических проявлений, диагностики, лечения воспалительных миофибробластических опухолей органов пищеварительного тракта. Приведены данные о причинах рецидивов и консервативных методах лечения. Показано, что основная трудность лечения заключается в выборе адекватного объема резекции и непредсказуемом течении послеоперационного периода, а в качестве перспективного направления для прогноза исхода лечения предполагается поиск достоверных критериев дифференциации между агрессивными и неагрессивными формами воспалительных опухолей.
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
С современных позиций под воспалительными миофибробластическими опухолями (inflammatory myofibroblastic tumors) (ВМО) понимают гетерогенную группу очень редких, преимущественно доброкачественных, мезенхимальных новообразований с широким спектром биологического поведения и непредсказуемым прогнозом. Среди висцеральных интраабдоминальных локализаций ВМО чаще всего выявляют в печени, затем в желудке, кишечнике и селезенке [1]. Впервые ВМО была описана в печени G. Pack и H. Baker в 1953 г. [2]. ВМО чаще всего диагностируют в легких, но возможна их локализация в любой анатомической области [3—5].
Настоящий обзор посвящен ВМО полых органов пищеварительной системы, поскольку поражение паренхиматозных органов не только встречается значительно чаще, но и по целому ряду объективных причин не может быть корректно систематизировано в когорте с опухолями пищеварительного тракта [6, 7].
Авторство термина «воспалительные псевдоопухоли» принадлежит W. Umiker и L. Iverson, применившим его в 1954 г. для описания опухоли легкого, схожей по отдельным клинико-диагностическим характеристикам со злокачественными опухолями [8]. Для обозначения данного новообразования использовали множество терминов: воспалительная псевдоопухоль, плазмоклеточная гранулема, плазмоклеточная псевдоопухоль, воспалительный миофибробластический пролиферат, сальниково-брыжеечная миксоидная гамартома, ксантоматозная псевдоопухоль, воспалительная фибросаркома [9].
Согласно гистологической классификации ВОЗ по патологии и генетике опухолей мягких тканей, изданной в 2013 г., ВМО (код 8825/1) отнесены к промежуточным (редко метастазирующим) фибробластическим/миофибробластическим опухолям [10]. Характерной особенностью этого класса опухолей является местно-агрессивный характер роста, обусловливающий высокую частоту местных рецидивов при недостаточном хирургическом клиренсе, и способность формировать редкие (до 2%) отдаленные метастазы в лимфатических узлах и легких, предсказать которые по характеру первичной опухоли обычно крайне затруднительно [4].
Макроскопически ВМО чаще бывают представлены одним или несколькими (до 20% случаев) четко отграниченными и даже инкапсулированными опухолевыми узлами с разным соотношением фиброзных и некротических компонентов [5]. Микроструктурно ВМО преимущественно сформированы плохо организованными пучками веретеновидных миофибробластов (реже — фибробластов) и полиморфными воспалительными клетками (плазматическими, лимфоцитами, макрофагами и эозинофильными гранулоцитами), локализованными в массиве опухоли среди коллагенизации разной степени выраженности в виде очаговых либо пучковых пролифератов [9, 11].
В ранней работе C. Coffin и соавт. [11] выделяют три основных гистологических варианта ВМО:
а) миксоидный с сосудистым и воспалительным компонентами, напоминающий узловой фасцит;
б) компактный веретеноклеточный с непостоянными воспалительными клетками (лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы), напоминающий фиброзную гистиоцитому;
в) коллагенизированный (фиброзный), напоминающий десмоид или келлоид.
При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании ВМО проявляют выраженную иммунопозитивность к виментину, очаговую иммунопозитивность к гладкомышечному актину (Smooth Muscle Actin — SMA), анапластической лимфомной киназе (Anaplastic Lymphoma Kinase — ALK) и еще более редкую к десмину. При этом они иммунонегативны к панцитокератину, протеину S-100, CD21, CD34, CD35, CD68, CD117, Ki-67, p53 [5, 11—16]. Присутствие лимфоплазмоцитарной инфильтрации отмечают в 100% случаев, в том числе и в заинтересованных лимфатических узлах [3, 9, 13, 16].
ВМО чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста [9, 17—19], но могут быть диагностированы у лиц любого пола и в любом возрасте [5, 9]. Этиология ВМО до сих пор остается неизвестной [9, 11]. В качестве причин ВМО приводятся травмы и воспаления после хирургических вмешательств, иммунные и аутоиммунное заболевания, перенесенное лечение по поводу некоторых видов сарком, имеющих воспалительный компонент и сопровождающихся системной воспалительной реакцией и цитокинемией [20, 21]. Гипотетически ВМО рассматриваются как морфологическое выражение реактивных, репаративных, инфекционных и неопластических, в первую очередь лимфопролиферативных, процессов [9, 14, 16, 18]. S. Lee и соавт. [22] верифицировали ВМО желудка, индуцированную радиочастотной термоабляцией гепатоцеллюлярной карциномы.
Диагностика ВМО
У ВМО не были выявлены какие-либо эксклюзивные физические и анатомические (перфузионные) свойства, позволяющие использовать это в визуализационных методах дифференциальной диагностики от сарком и иных злокачественных опухолей [1, 9, 20]. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) ВМО обычно имеют низкую интенсивность сигнала на Т1 и гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях, что соответствует их фиброзному характеру [9, 23]. При контрастной компьютерной томографии (КТ) ВМО выявляются как гомо-, так и гетерогенные поражения с задержкой элиминации контраста, обусловленной наличием фиброза [9, 17].
Формальное морфологическое сходство опухолей различных гистогенетических групп, их кругло-, веретено- или полиморфно-клеточное строение, степень коллагенизации и миксоидной трансформации стромы в большинстве случаев не дают возможность патологоанатому установить уверенный морфологический диагноз. Окончательная диагностика должна базироваться на результатах ИГХ-биоптатов с помощью моно- и поликлональных антител [1, 11, 12, 16, 18]. Однако избирательность экспрессии цитоспецифичностных маркеров (гладкомышечный актин) и белков промежуточных филаментов (десмин) как критерий, характерный для данной конкретной гистогенетической группы или нозологической формы, относительная, так как оба этих маркера применимы и для ИГХ-диагностики лейомиосаркомы [1, 4].
ВМО глотки
Сообщения о поражении глотки ВМО не превышают десятка наблюдений исключительно взрослых пациентов [24, 25]. Проявлялись ВМО этой локализации в виде внешней обструкции дыхательных путей [26]. Несмотря на то что после хирургического лечения в четверти случаев имел место рецидив, вариант с адъювантной терапией авторами не рекомендуется [24].
ВМО пищевода
ВМО пищевода являются казуистикой. Сочетание стойкой, усугубляющейся в динамике дисфагии, длительного рефлюкс-эзофагита (возможный этиологический фактор), инструментальных признаков подслизистой структурирующей солидной опухоли, является основанием для включения в дифференциальный ряд помимо саркомы и ВМО [27, 28], особенно при наличии системной воспалительной реакции [29], в детском возрасте, при большом размере опухоли, как в наблюдении, описанном китайскими коллегами, когда ВМО пищевода достигала 20 см в длину и 6 см в диаметре [30]. При эффективной дооперационной диагностике и благоприятных анатомических условиях возможна эндоскопическая энуклеации опухоли [31]. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что операцией выбора является субтотальная резекция пищевода [27—30].
ВМО желудка
Общее число описанных в литературе ВМО желудка (ВМОЖ) не превышает 40, причем у взрослых на момент настоящей публикации в англоязычной литературе приведены сведения о 15 случаях в мире [12—18, 32], большинство из которых являются единичными [12, 13, 15, 17, 18] либо небольшими сериями наблюдений [11, 16].
Среди особенностей желудочных ВМО от других отмечают отсутствие клеточной атипии или некроза. Митотическая активность ВМОЖ слабая: от 1 до 2 митозов в каждом из 10 полей зрения [12—16].
Симптомами первичных ВМОЖ являются периодическая боль в животе, потеря аппетита, изжога, тошнота, рвота, лихорадка, потеря массы тела, пальпируемая опухоль в брюшной полости, желудочное кровотечение, анемия, тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия, лабораторные признаки воспалительного процесса, повышенная СОЭ [12—16]. Они могут проявляться в течение нескольких месяцев или лет. Уникальное в своем роде осложнение ВМОЖ в виде гемоперитонеума описали S. Park и соавт. [13] у взрослой пациентки 55 лет, а А. Mirshemirani и соавт. [18] у 8-летней девочки.
Дифференцировать ВМОЖ следует с гастроинтестинальной стромальной опухолью (GIST), полипом, опухолью мышечной оболочки (лейомиомой, лейомиосаркомой), шванномой и саркомой [12, 13, 15, 18].
При ВМО, как правило, опухоль поражает все слои стенки желудка, при большом размере имеет тенденцию к распространению на связки желудка [13] и далее, имитируя диагностические признаки злокачественной опухоли [13, 17]. При трансабдоминальном УЗИ чаще выявляется гипоэхогенная, реже гиперэхогенная, четко отграниченная опухоль в эпигастральной области по срединной линии, расположенная кпереди от аорты, интактная по отношению к крупным сосудистым структурам, иногда с микрокальцинатами в толще [17, 32]. В среднем размер опухоли варьирует от 3 до 8 см, но может достигать 18 см в наибольшем измерении [12—18].
В диагностике ВМО, как и других неэпителиальных опухолей желудка, важное значение имеет эндоскопическое и особенно эндосонографическое исследование (ЭУЗИ) с тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией [32]. Эндоскопически, наряду с изъязвлением слизистой оболочки над опухолью [12, 15], может быть выявлен гнойный свищ [14]. При ЭУЗИ ВМО обычно дифференцируются как овальные гипоэхогенные массы, исходящие из разрушенного мышечного слоя желудка [12, 32].
ВМО двенадцатиперстной кишки
При локализации ВМО в двенадцатиперстной кишке (ДПК), чаще выявляемой в детском возрасте, превалируют симптомы дуоденальной обструкции, а при локализации в большом дуоденальном сосочке (БДС) [33] или головке поджелудочной железы [34] манифестируют признаки билиарной и панкреатической гипертензии, в связи с чем ВМО не были отличимы от локализованного рака головки поджелудочной железы.
Наиболее частыми клиническими проявлениями ВМО ДПК являются пальпируемая опухоль, потеря массы тела, лихорадка, гипохромная анемия, спленомегалия, симптомы высокой кишечной непроходимости [18, 35]. Однако в наблюдении, описанном британскими коллегами, у 16-летнего подростка показанием к обследованию были непостоянная боль в эпигастральной области, ночная потливость, общее недомогание [36].
При ВМО ДПК дооперационная морфологическая верификация часто недостижима, но при стойком опухолевом обструктивном синдроме необходимо выполнение резекционного вмешательства без нее [34]. Порой лишь после панкреатодуоденальной резекции может быть установлен истинный диагноз [35].
Значение адъювантной химиотерапии и лучевой терапии в лечении ВМО ДПК не изучено и спорно [34]. Так, Р. Mattei и соавт. [37] наблюдали быстрый регресс ВМО ДПК на фоне внутривенного лечения кеторолаком у ребенка 13 лет. При рецидиве ВМО после сегментарной резекции верхне-горизонтальной части ДПК G. Wynn и соавт. [36] эффективно применили иммуносупрессивную терапию. Редкое наблюдение успешного лечения ВМО БДС путем эндоскопической папиллэктомии (размер опухоли 2,5×2 см) описали J. Kwak и соавт. [33].
ВМО тонкой кишки
В силу понятных причин те редкие случаи ВМО тонкой кишки, которые описаны, выявляются только после исследования препарата после хирургического лечения кишечной непроходимости, в основном у детей первых лет [18, 38] и даже месяцев жизни [39]. В одном случае наряду с абдоминальным синдромом была описана клиническая картина увеита [40]. ВМО может быть причиной инвагинационной тонкокишечной непроходимости [41, 42]. При комплексном применении всего арсенала современных методов визуализации (трансабдоминальное УЗИ, цветовая допплерография, КТ) возможно выявление опухолевого генеза илеуса [42] при неспецифических, расплывчатых клинических данных (боль в животе, тошнота и рвота).
При подтверждении с помощью КТ бластомогенного характера обтурации проблемы дифференциальной диагностики ВМО тонкой кишки обычно вторичны, так как степень обструкции неизбежно диктует необходимость неотложного оперативного вмешательства [38]. Хотя резекционный клиренс радикальности при ВМО тонкой кишки достижим всегда, рекомендуется длительное наблюдение на предмет рецидива, особенно за детьми [39].
ВМО толстой кишки
Число случаев описания ВМО толстой кишки (ТК) в специальной литературе последнего десятилетия не превышает десятка у пациентов от 32-месячного до 79-летнего возраста, преимущественно мужского пола [7, 18, 43]. Семиотика ВМО ТК не является специфичной и складывается из анемии, боли в животе или грудной клетке, рвоты, лихорадки, потери массы тела, наличия скрытой (явной) крови в кале, проявлений кишечной инвагинации [18, 41, 44].
Лечение ВМО пищеварительного тракта
Дооперационно в большинстве случаев невозможно дифференцировать, является ли опухоль злокачественной или доброкачественной. Поэтому, по мнению большинства авторов [11—14, 18, 34], расширенное хирургическое удаление является наиболее оправданным методом лечения ВМО пищеварительного тракта.
ВМО абдоминальной локализации имеют повышенную склонность к агрессивному течению с множественными рецидивами, инвазией в соседние структуры [17], что в немалой степени связано с наличием факторов, исключающих полное хирургическое удаление — вовлечение жизненно важных структур и мультифокальный рост [1, 9, 11]. В этих случаях следует проводить симптоматическую терапию, а при прогрессировании заболевания либо его симптомов — более агрессивные методы: химиотерапию или лучевое лечение [14, 18]. По сборной статистике адъювантную химиотерапию или лучевую терапию применяют не более чем в 6% случаев [11].
Паллиативные резекции либо симптоматические операции оправданны при осложненном течении ВМО пищеварительного тракта в виде геморрагического или обструктивного синдрома, когда радикальные, в первую очередь мультиорганные, резекции не показаны пациентам по тяжести соматического статуса. При этом могут быть применены: высокодозная кортикостероидная терапия, лучевая терапия, химиотерапия (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид) [14], таргетная терапия — Infliximab и Xalkori (Crizotinib) [6]. Y. Tao и соавт. [45] при нерезектабельной забрюшинной ВМО успешно применили комбинацию полихимиотерапиии (ПХТ) (метотрексат/цисплатин) в средних дозах с пероральным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Период безрецидивного незавершенного наблюдения составил более 3 лет.
Говоря о новых возможностях лекарственного лечения рецидивных ВМО, K. Johnson и соавт. [46] из клиники Мейо сообщили об обнадеживающих результатах включения НПВП (ингибитора циклооксигеназы-2 целекоксиба) в стандартный режим ПХТ сарком (винкристин, ифосфамид, доксорубицин) у 5-летнего ребенка с мультфокальными метастазами по плевре ВМО легкого, выявленными через 11 мес после хирургического лечения, добившись 4-летней продолжающейся ремиссии, что согласуется с результатами иранских педиатров [18]. Единичные наблюдения иллюстрируют эффективность монотерапии НПВП в лечении нерезектабельных первичных ВМО печени [47, 48], нерезектабельных абдоминальных [49] и повторных рецидивных ВМО легких [50].
Факторы рецидива ВМО
Вероятность рецидива и метастазов ВМО может прямо коррелировать с размером опухоли, ALK-реактивностью [5]. Так, C. Coffin и соавт. [5] из университета штата Юта в США на основании целенаправленного анализа множества потенциальных факторов агрессивности 59 ВМО различных локализаций выявили в 85% вероятность рецидива при их висцеральной локализации. Если ALK-позитивный характер опухоли был ассоциирован только с местным рецидивом, то все случаи с развившимися отдаленными метастазами отмечены у пациентов с ALK-негативными ВМО. По другим данным, высокий резидуальный потенциал ВМОЖ был сопряжен с иммунологической либо молекулярно-генетической позитивностью по гену ALK-1 либо ALK-TPM-3 [12]. После хирургического лечения первичных ВМО локальные, в том числе мультифокальные, рецидивы выявляются с интервалом в 1—24 мес (в среднем 6 мес, при медиане 10 мес) в 15—37% случаев [9, 11, 16, 17]. Повторное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать на выздоровление [16].
Стандартизированный подход применительно к ВМО в мире отсутствует, за исключением Франции, где существует «Руководство по лечению локализованных воспалительных миофибробластических опухолей у детей» [19], постулирущее, что ВМО могут с одинаковой вероятностью возникать у детей в любом возрасте, с повсеместной локализацией, чаще в верхних и нижних дыхательных путях. Гистологически ВМО состоят из массы веретенообразных миофибробластов и воспалительного инфильтрата. Диагноз ВМО должен быть подтвержден отсутствием молекулярных и иммуногистохимических маркеров саркомы. Дифференцировка между ВМО и саркомой необходима в связи с различной тактикой лечения. Лечение ВМО включает операцию с нео- или адъювантной кортикостероидной терапией. При нерезектабельной опухоли химиотерапия может быть оправданна, чтобы избежать калечащей операции.
Заключение
ВМО ДТ являются чрезвычайно редкими мезенхимальными опухолями. Дифференциальная диагностика ВМО ДТ сложна, обширна, зависима от клинико-морфологических особенностей конкретной опухоли, объема диагностического комплекса, качества забора биоптата. Основная трудность их лечения заключается в выборе адекватного объема резекции и непредсказуемом течении послеоперационного периода, так как до сих пор нет достоверных и убедительных клинических, гистопатологических или генетических критериев прогнозирования рецидива или метастазов. Предметом особого интереса исследователей должно быть изучение достоверных критериев дифференциации между агрессивными и неагрессивными формами ВМО.