Миома матки с аденомиозом что это
Что такое аденомиоз (эндометриоз матки)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Климанов А. Ю., гинеколога со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Как и при многих других гинекологических заболеваниях, хирургические внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания, резекции полипов без контроля гистероскопии) могут стать пусковыми механизмами для развития аденомиоза. В момент проведения этих процедур может возникнуть повреждение базальной пластинки, отделяющей эндометрий от миометрия, вследствие чего происходит инвазия (заражение) клеток эндометрия в толщу стенки матки. Осложнённые роды, длительное использование внутриматочных средств контрацепции (спиралей), дисфункциональные маточные кровотечения также следует отнести к группе риска.
Стоит отметить ряд причин, негативно сказывающихся на состоянии репродуктивной системы: возраст менархе (слишком раннее или слишком позднее наступление первого менструального кровотечения), поздняя дефлорация (разрыв девственной плевы), длительный прием КОК и других гормональных препаратов, возраст (наличие гормональной активности), ожирение.
Факторы, сопряжённые с высокими рисками развития аденомиоза:
Симптомы аденомиоза
Отличительной особенностью таких пациенток является тяжёлое течение предменструального синдрома. Кроме того, менструации всегда сопровождаются болевыми ощущениями, возникающими в преддверии и стихающими в первые двое суток после их начала. Во многом интенсивность и характер боли предопределяется локализацией и степенью распространения очагов аденомиоза. Иррадиация (распространение болевых симптомов) в промежность обуславливается образованием очагов в перешейке матки. Боли в области паха говорят о наличии в матке очагов аденомиоза в области маточного угла. Зачастую женщины жалуются на появление при половом контакте резких болей и чувство дискомфорта.
Клиническая картина аденомиоза может быть стертой и не всегда соответствует степени распространённости и тяжести заболевания.
Патогенез аденомиоза
Аденомиоз относится к гормонозависимым патологиям, однако дать однозначный ответ на вопрос: «Что же на самом деле приводит к аденомиозу?» на данный момент наука не может. Существует ряд теорий, объясняющих патогенез этого заболевания.
На сегодняшний день многими исследователями проводится изучение теории развития эндометриоидных гетеротопий (вне полости матки) из элементов эндометрия и его смещение в толщу матки.
Классификация и стадии развития аденомиоза
Классификация аденомиоза основывается на морфологических признаках, а также на степени глубины поражения миометрия. Исходя из этого можно выделить четыре формы аденомиоза:
По глубине проникновения эндометрия подразделяется на:
Осложнения аденомиоза
Большинство женщин, у которых был выявлен аденомиоз, проходят наблюдение по поводу бесплодия, возникающего вследствие образования спаек в области фаллопиевых труб, затрудняющих или препятствующих прохождению яйцеклетки в матку. Анамнестически у таких пациенток, как правило, выявляется отсутствие наступления беременности в течение долгого времени при регулярной половой жизни без контрацепции, или же анамнез отягощен множественными спонтанными самопроизвольными выкидышами. Это происходит в связи с изменением состояния эндометрия, которое затрудняет процесс имплантации яйцеклетки, в сочетании с развивающимся воспалением и увеличением тонуса мышечного слоя.
Продолжительные, обильные менструальные циклы, сопровождающиеся сильными болями и предшествующим тяжелым предменструальным синдромом, пагубно сказываются на психоэмоциональном состоянии пациентки, снижается её стрессоустойчивость. В последующем это может привести к развитию неврозоподобных и депрессивных состояний.
Помимо этого, аденомиоз создает проблемы для женщины как в социальном плане (интенсивные выделения при менструации вынуждают снизить физическую активность и на время отказаться от любимых дел), так и в интимном: половые акты становятся болезненными, снижается их частота.
Диагностика аденомиоза
Иногда аденомиоз может протекать бессимптомно или же со слабой клинической симптоматикой, поэтому необходимо тщательно провести комплекс мероприятий по диагностике, включающий в себя:
В момент осмотра на гинекологическом кресле врач может выявить изменение формы, структуры, размера матки. Осмотр необходимо проводить за 3-4 дня до даты предполагаемой менструации.
Бугристость матки и опухолевидные образования могут свидетельствовать о наличии аденомиоза в узловой форме; увеличенная, шаровидная форма матки — о распространенности процесса диффузного характера. Иногда аденомиоз является сочетанной с миомой патологией, в подобных ситуациях симптоматика аденомиоза остается классической. Исключением является размер матки по окончании менструального цикла: она не становится меньше и соразмерна миоме. Сочетание вышеперечисленных признаков с наличием у пациентки интенсивных болезненных и продолжительных менструаций позволяет предварительно поставить диагноз — «аденомиоз».
При возникновении трудностей дифференциальной диагностики прибегают к выполнению МРТ. Плюсами этого метода является неинвазивность (проникновение в организм, не повреждающее кожные покровы) и точность полученных данных, а также получение чёткого трехмерного изображения, что исключает возможность диагностических ошибок.
Для своевременного выявления и предупреждения анемии и воспалительных процессов необходимо выполнить:
Неправильная диагностика аденомиоза чревата опасностью назначения тяжёлой и агрессивной терапии.
Лечение аденомиоза
Возраст пациентки, распространенность и локализация болезни, его степень тяжести и форма, а также наличие у пациентки сопутствующих соматических заболеваний предопределяют тактику лечения (консервативная или оперативная).
При выявлении аденомиоза у молодых пациенток необходимо сохранить репродуктивную функцию. В качестве препаратов первой линии выступают комбинированные гормональные контрацептивы [20] (их назначают на длительное время). Также практикуется использование производных норстероидов. Проводится противовоспалительное лечение, назначаются витамины и препараты, действие которых направлено на снижение болевого синдрома, а также мероприятия, способствующие повышению иммунитета.
Прогноз. Профилактика
Аденомиоз сложно поддается лечению, а хирургическая операция зачастую решает проблему лишь на время. Именно поэтому профилактика аденомиоза невероятно актуальна.
Конечно же, своевременность выявления заболевания играет значительную роль, поэтому важно обращать внимание на состояние своего здоровья, регулярно посещать врача-гинеколога, выполнять ультразвуковое исследование органов малого таза.
В комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития аденомиоза, можно включить:
Нормализация режима труда и отдыха также благотворно сказывается на общем состоянии жизни.
При должном отношению к своему здоровью снижаются риски развития не только аденомиоза, но и сопутствующих патологий.
Миома матки в сочетании с эндометриозом
Миома матки и эндометриоз — наиболее распространенные заболевания в гинекологии. Обе патологии относятся к заболеваниям прогрессирующего характера, и при отсутствии адекватного лечения способны стать причиной сложных осложнений.
При эндометриозе частицы ткани, по свойствам и строению подобные эндометрию, могут быть обнаружены в различных тканях организма. Гетеротопии подвержены тем же цикличным изменениям в зависимости от фазы цикла, что и эндометрий в матке. Эндометриоидные очаги могут быть в виде небольших узелков или разрастаться до больших размеров, что влияет на клинические проявления.
Миома матки — доброкачественное образование, появившееся из клетки миометрия вследствие нарушения ее роста. Миоматозные узлы могут быть единичными или множественными, разных размеров и располагаться в толще стенки матки, под слизистой, расти к центру или в сторону брюшной полости, иметь широкой основание или располагаться на ножке.
Симптомы при миоме и эндометриозе
На начальном этапе не исключено бессимптомное течение, однако со временем проявления становятся многочисленнее. При сочетании миомы матки с эндометриозом существуют признаки, встречающиеся у большинства пациенток.
Лечение при эндометриозе и миоме матки
Лечение зависит от количества миоматозных узлов, от величины и локализации эндометриоидных очагов, а также наличия осложнений. В основе консервативной терапии лежит использование гормональных препаратов. Также показано назначение противовоспалительных препаратов, спазмолитиков, анальгетиков. Медикаментозная терапия может назначаться при бессимптомном течении болезни, а также с целью облегчения состояния женщины и устранения симптомов заболевания. Также медикаментозная терапия рекомендована для профилактики рецидивов после оперативного лечения.
Хирургическое лечение
Радикальное удаление эндометриоза и миомы матки возможно лишь методом операции. Показанием к оперативному лечению являются:
Возможность излечения зависит от радикальности операции, целью которой является максимальное удаление всех имеющихся очагов эндометриоза и миоматозных узлов. Поэтому в ходе ревизии брюшной и тазовой зоны я тщательно осматриваю придатки, связки матки, мочевой пузырь, кишечник, диафрагму. При наличии очагов эндометриоза проводится их удаление.
Для удаления миоматозных узлов существует несколько методик. Например, при наличии узлов, выступающих в полость матки, может быть проведена гистерорезектоскопия — малотравматичная операции, выполняемая через трансцервикальный доступ. При этом узел иссекается с максимальной точностью под визуальным контролем эндоскопического оборудования.
«Золотым» стандартом при удалении миом является миомэктомия, в ходе которой узел «вылущивается» в пределах капсулы, при этом миометрий не повреждается. После удаления миомы тело матки ушивается. Операция проводится через лапароскопический доступ.
При сочетании миомы матки и эндометриоза для достижения наилучшего результата могут комбинироваться различные методики, например,
При невозможности сохранения матки проводится ее удаление, показанием к радикальной операции является:
Операция может быть проведена методом надвлагалищной ампутации с сохранением придатков и шейки матки, или же удалению подлежит матка с шейкой, при этом яичники сохраняются. Предпочтение чаще отдается методу, позволяющему сохранить придатки, как следствие — гормональный статус сохраняется, что важно для профилактики осложнений в дальнейшем, которые связаны с нарушением гормонального уровня.
Особенности уникальной методики
Несмотря на использование видеоэндоскопического оборудования при проведении лапароскопии, при удалении миомы существует риск развития кровотечения из ложа узла, что усложняет ход операции. Необходимость коагуляции приведет к ожогу здоровой ткани и формированию несостоятельного рубца на матке. Невозможность тщательного сопоставления краев раны при развившемся кровотечении также приводит к появлению несостоятельного рубца.
Чтобы предупредить подобное развитие событий, я разработал авторскую методику — лапароскопическую миомэктомию с временной окклюзией маточных артерий: кровоток в матке приостанавливается, узел удаляется, его ложе ушивается. При этом все манипуляции выполняются в условиях сухого операционного поля, возможность визуализации зоны вмешательства не страдает. На заключительном этапе кровоток восстанавливается.
При поражении эндометриозом тонкой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, маточных труб я использую методику «сбривания» — шейвинг, что позволяет сохранить целостность органа. Резекция кишки проводится лишь по строгим показаниям, одним из которых является сужение просвета вполовину на протяжении 2-3 см. При этом удаляется не более 1-2 см части неповрежденной кишки, вместо 15-25 см при методике, практикуемой большинством колоректальных хирургов. Таким образом удается сохранить функцию дефекации и качество жизни пациентки.
При поражении эндометриозом червеобразного отростка я провожу аппендэктомию, поскольку оставленный эндометриоидный очаг в дальнейшем станет причиной рецидива.
Преимущества лапароскопической операции
Удаление эндометриоидных очагов и миоматозных узлов может быть проведено с помощью открытой операции или лапароскопически — все действия выполняются через 3-4 прокола на передней брюшной стенке. Среди преимуществ лапароскопии также можно отметить:
Если это возможно, я всегда отдаю предпочтение органосохраняющей методике, позволяющей сохранить матку. Но самое главное — это индивидуальный подход к каждой пациентке. При планировании лечения я учитываю множество нюансов: возраст женщины и желание сохранить функцию репродукции, наличие сопутствующих заболеваний и т.п. Для достижения лучшего результата я нередко комбинирую различные методики, например, гистерорезектоскопию с лапароскопией. У нас также проводятся симультанные операции, позволяющие избавиться от нескольких патологий, требующих оперативного лечения, в ходе одной анестезии.
Поскольку особенностью эндометриоза является распространение процесса на другие органы, оперирующий хирург должен обладать достаточным опытом в проведении операций, кроме гинекологического направления, на кишечнике органах мочевыведения. Я имею многолетний опыт проведения операций хирургического, гинекологического, урологического и проктологического профиля.
Среди пациенток, обратившихся ко мне, немало тех, кто уже имеет за плечами 3-4 безуспешных попытки лечения. В результате обращения в нашу клинику этим женщинам удалось не только вернуть прежнее качество жизни, но и восстановить функцию деторождения.