Миома матки тип 4 по figo что это такое
Миома матки
Миома матки – это доброкачественная опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов. Распространенность заболевания в клинических популяциях варьирует от 20 до 77%, у многих женщин может протекать бессимптомно и диагностируется случайно при клиническом обследовании. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты и «омоложению» миомы матки.
Достоверно не известны причины, вызывающие рост опухоли, но существует ряд факторов – провокаторов миомы:
Классификация миомы матки
Подслизистая миома на ножке
Выступающая в полость матки более 50%
Субсерозная миома на ножке
Диагностика миомы матки в Одессе
Объем инструментальных методов обследования в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Опасность заболевания состоит в его бессимптомности на ранней стадии, поэтому мы рекомендуем регулярно посещать специалиста для профилактического осмотра.
Лечение миомы матки в Одессе
Миома матки это гормончувствительная доброкачественная опухоль растущая из незрелых мышечных или соединительных клеток ткани матки. Узел представляет собой переплетение волокон из миометрия, который может иметь размеры от мелкой крупицы до рекордного 63 килограммового образования.
В силу разнообразия клеточных элементов и возможной локализации, миомы бывают следующие:
По количеству: единичные (1 солитарный узел) и множественные
По локализации в матке:
Каждый из видов узлов будет иметь свои характерные особенности, что будет проявляется специфическими симптомами.
Достоверных данных, являющимися точкой отсчета возникновения миомы матки не определено. На сегодняшний день это полиэтиологическое (имеющее разную природу причин возникновения) заболевание.
Так как заболевание имеет разные причины, можно выделить группы признаков, которые послужили пусковым механизмом для развития узла:
Симптомы зависят от локализации, размеров и особенностей клеточного строения опухоли.
К наиболее достоверным и распространённым относятся :
В некоторых ситуациях миома матки является причиной бесплодия.
Первоочередно, при возникновении симптомов, следует придерживаться следующего плана обследования:
Первый вопрос, на который стоит ответить при выборе тактики лечения: есть ли симптомы, либо узел носит бессимптомных характер, а так же намерений пациентки.
В отношении симптомных миом есть два пути:
Миома матки
Миома матки — заболевание, которым, по данным Минздрава РФ, страдает примерно треть женщин. При этой патологии в стенке органа образуются узлы из гладкомышечной ткани. В миомах нет злокачественных клеток, они не опасны для жизни, но могут вызывать некоторые симптомы, проблемы с беременностью.
«УЗИ показало, что у вас в матке миома», — часто эти слова заставляют женщин сильно переживать. На самом деле всё не так страшно.
Причины возникновения миомы матки
Раньше считалось, что миома матки — доброкачественная опухоль, которая растет из-за дисбаланса между женскими половыми гормонами — эстрогенами и прогестероном. Современной науке известно, что это не так. Ученые и врачи вынуждены признать: на данный момент нельзя назвать точные причины развития миом матки. Существуют две теории:
Эмбриональная теория утверждает, что нарушения возникают еще до того, как девочка появляется на свет. Дело в том, что гладкомышечные клетки в стенке матки плода созревают относительно поздно — к 38 неделе беременности. В кишечнике и мочевом пузыре эти процессы завершаются уже к 16 неделе. Из-за позднего созревания гладкомышечная ткань матки дольше остается в нестабильном состоянии, поэтому в ней выше риск нарушений, приводящих к миоме.
Травматическая теория гласит, что повреждение миометрия происходит уже в течение жизни. К нему могут привести многократные месячные, перенесенные выскабливания и аборты, воспалительные заболевания, неаккуратные действия акушеров во время родов.
Миома матки развивается не из-за гормонов, но они влияют на её рост. Миоматозные узлы практически никогда не возникают у девочек до первых месячных и уменьшаются после менопаузы.
Риск развития миомы матки повышают некоторые факторы:
Миомы чаще возникают у женщин, которые никогда не рожали. Риски снижаются в зависимости от количества беременностей и родов.
Виды миомы матки
Стенка матки похожа на бутерброд, «начинкой» которого как раз и является мышечный слой. Внутри полость органа выстилает слизистая оболочка (эндометрий), снаружи его покрывает серозная оболочка (периметрий). Миоматозные узлы могут расти внутрь или наружу, в зависимости от этого их делят на три вида:
Субсерозные миомы растут на наружной поверхности органа, на широком основании (как холмик) или на ножке (как гриб). Они чаще всего не вызывают симптомов.
Субмукозные миомы выступают в полость органа. Они самые проблемные, так как из-за них чаще всего возникают кровотечения и проблемы с беременностью. Субмукозные миомы делят на три типа:
Интрамуральные миомы расположены внутри мышечного слоя, могут больше расти в сторону полости матки, наружу, или находиться посередине.
Отдельно выделяют миому шейки матки.
Симптомы миомы матки
Большинство женщин не испытывают симптомов и даже не догадываются о том, что у них есть миома матки. Нередко диагноз устанавливают случайно, во время УЗИ по другому поводу. Бывают ситуации, когда у женщины проводят анализ крови, обнаруживают анемию (сниженный уровень гемоглобина), и дальнейшее обследование показывает, что причина — обильные месячные из-за миомы матки.
Чаще всего встречаются три симптома:
Боли в низу живота, в ногах и пояснице, болезненность во время половых актов и другие симптомы встречаются реже и обычно вызваны другими сопутствующими заболеваниями.
Миома матки — НЕ злокачественная опухоль. Но онкологические заболевания могут проявляться схожими симптомами, поэтому нужно посетить гинеколога и пройти обследование.
Чем опасна миома матки?
На этот счет существует немало мифов. В них продолжают верить даже некоторые гинекологи, хотя уже давно проведены серьезные научные исследования, и расставлены все точки над i.
Главное заблуждение — «со временем миома обязательно превратится в рак». И отсюда следует вывод — «страшную опухоль нужно как можно быстрее удалить». На самом деле миома матки не имеет никакого отношения к онкологическим заболеваниям. Злокачественные опухоли миометрия называются лейомиосаркомами. Причины их возникновения неизвестны, и нет никаких доказательств того, что это может произойти из-за миомы матки.
Миоматозные узлы перерождаются в злокачественные опухоли не чаще, чем нормальный миометрий.
Второй распространенный миф гласит, что женщина с миомой матки не сможет забеременеть. На самом деле это далеко не всегда так. И даже если миома становится причиной бесплодия или невынашивания, в большинстве случаев это можно исправить с помощью лечения.
Некоторые гинекологи «старой школы» запугивают женщин, говорят, что им теперь нельзя посещать бани, солярии, отдыхать в теплых странах, заниматься в спортзале, делать массаж и физиопроцедуры, заниматься сексом. Доказано, что это не так. Женщина с миомой матки может вести полноценную, активную жизнь, если нет сильных кровотечений.
Ни один из этих факторов не приведет к тому, что узлы начнут быстро расти. Вообще, рост миом матки — вещь непредсказуемая. В каждом конкретном случае нельзя сказать, как поведет себя заболевание в динамике, какого бы образа жизни ни придерживалась женщина, и какие бы ограничения она ни соблюдала. Поэтому важно регулярно проходить УЗИ и контролировать состояние узлов.
Например, в одном исследовании за женщинами с миомами матки наблюдали в течение года. Результаты оказались очень разными. У одних узлы за это время уменьшились на 25%, у других увеличились на 138%.
Чем же на самом деле опасна миома матки? У некоторых женщин развиваются осложнения:
Чем лечат миому матки современные гинекологи?
В современной гинекологии изменилось не только понимание механизма развития миомы матки, но и подходы к ее лечению. Применяются разные методы, каждый из них имеет свои преимущества и показания. В первую очередь нужно разобраться, нуждается ли женщина в лечении. Если миомы матки небольшие, не растут и не вызывают симптомов, достаточно наблюдения в динамике.
Итак, лечить женщину с миомой матки нужно, если:
Хирургическое лечение
Так как раньше миому матки считали опухолью (пусть и доброкачественной), то и боролись с ней радикально. Зачастую врачи сразу предлагали женщинам удалить матку. «Не планируете больше беременеть? Тогда зачем вам этот мешок с узлами?». Раньше услышать такое от врачей можно было часто. А если так говорит современный гинеколог — от него лучше держаться подальше. Операция хирургического удаления матки (гистерэктомия) — крайняя мера, она допустима, когда по-другому уже совсем нельзя.
Матка нужна не только для вынашивания потомства. Этот орган выполняет в женском организме и другие важные функции. После удаления матки развивается постгистерэктомический синдром, он грозит серьезными осложнениями.
Другой вариант хирургического вмешательства — миомэктомия. Во время операции хирург удаляет только миому, матка остается на месте, и женщина может в будущем забеременеть. Провести хирургическое вмешательство можно разными способами: через разрез, прокол (лапароскопически), с помощью роботизированных установок, без разреза через влагалище.
Последствия удаления миомы матки и беременность
После миомэктомии симптомы миомы матки исчезают, женщина может забеременеть и родить ребенка. Но главный минус хирургического лечения — высокий риск рецидива. Через 4–5 лет примерно у половины прооперированных женщин миомы будут обнаружены снова. Поэтому операция показана в случаях, когда женщина планирует беременность в ближайшее время, а не когда-то потом.
Другие условия, при которых может быть выполнено удаление миомы:
Впрочем, даже один рубец способен создать проблемы во время беременности и стать показанием к кесареву сечению. Другое возможное осложнение — спайки, из-за которых может развиться бесплодие. Не говоря уже о том, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. В последние годы список показаний к миомэктомии сильно сократился, потому что появились новые, малоинвазивные методики.
Современный метод лечения миомы матки — ЭМА
Процедура под названием эмболизация маточных артерий — сокращенно ЭМА — существует уже несколько десятилетий, но широко применять ее для лечения миом матки стали относительно недавно. Из-за этого к ней относятся с недоверием даже некоторые врачи-гинекологи. Но научные исследования убедительно доказали, что это эффективный и безопасный метод, и он подходит для большинства женщин с миомами матки, которым показано лечение.
Суть процедуры в том, что под контролем рентгена в сосуд, питающий миому матки, вводят катетер, а через него — специальный эмболизирующий препарат. Этот препарат состоит из микроскопических частиц, которые закупоривают просвет мелких сосудов. Миоматозный узел перестает получать кислород и питательные вещества, погибает и замещается соединительной тканью. Если миома находится внутри полости органа на ножке, она отделяется и выходит наружу.
Эмболизация маточных артерий имеет некоторые преимущества перед хирургическими методами лечения миомы:
А самое главное — это результат. Исследования показывают, что 98% женщин после ЭМА не нуждаются в каких-либо дополнительных видах лечения. В то же время, после миомэктомии из-за высокой вероятности рецидива миомы женщинам назначают гормональные препараты.
Риск рецидива после ЭМА составляет менее 1%. Если миоматозный узел снова будет обнаружен, процедуру можно провести повторно.
Эмболизация маточных артерий — предпочтительный метод лечения миомы, если женщина планирует беременность в отдаленной перспективе, если в матке обнаружено много узлов.
Почему же гинекологи не всегда рассказывают женщинам об этом виде лечения? Во-первых, некоторые врачи сами плохо осведомлены о процедуре ЭМА при миоме. Они действуют по принципу «а вдруг это еще недостаточно изучено и опасно». Хотя, как мы уже говорили, для таких мыслей нет никаких оснований: эффективность и безопасность ЭМА доказаны в серьезных клинических исследованиях.
Во-вторых, не все врачи владеют техникой ЭМА, и не во всех клиниках есть оборудование для ее проведения. Гинекологи работают по старинке и неохотно направляют «своих» пациентов к другим специалистам.
Что же делать женщине, у которой диагностировали миому матки? Стать хорошо информированной пациенткой. В интернете можно найти массу информации об эмболизации маточных артерий. Если в вашем городе нет специалиста, который практикует этот вид лечения, можно приехать в Европейскую клинику или получить консультацию нашего врача удаленно — для этого отправьте результаты проведенных исследований на нашу электронную почту.
Помогают ли лекарственные препараты?
Медикаментозное лечение миомы матки возможно, но показания к его применению ограничены. Целесообразно применять только один препарат — улипристал ацетат. Он блокирует рецепторы гормона прогестерона и останавливает рост миомы. Узлы уменьшаются в 60% случаев. Рекомендуется проводить два или три цикла лечения с интервалами 2 месяца, при этом регулярно выполнять УЗИ и контролировать рост узлов.
Такая терапия показана только молодым женщинам с миомами матки до 3 см. Ее недостаток в том, что она оказывает только временный эффект. Невозможно предсказать, когда после курса лечения снова начнется рост миом.
Есть ли эффективные меры профилактики миомы матки?
Так как точные причины заболевания неизвестны, то и эффективных методов профилактики не существует.
Риски снижаются у женщин, у которых есть несколько детей. Но, конечно же, защита от миомы матки — далеко не первая в списке причин, по которым женщины планируют беременность, и это не определяющий фактор.
Самая важна мера — это регулярные посещения гинеколога и УЗИ. Они помогают вовремя диагностировать миому матки, оценить ее размеры в динамике и узнать, когда требуется лечение.
В Европейской клинике работает гинеколог Дмитрий Михайлович Лубнин — первый врач в России, защитивший диссертацию, посвященную применению эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки. Наш доктор уже много лет практикует ЭМА и хорошо знает все тонкости процедуры, ведения женщин после неё. Запишитесь на консультацию к Дмитрию Михайловичу в Европейской клинике.
МИОМА МАТКИ, СУБМУКОЗНЫЙ УЗЕЛ
Миома матки (ММ) представляет собой неоднородную доброкачественную опухоль, которая различается размерами, локализацией, темпами роста, морфологическими и клиническими проявлениями. Следует отметить, что понятие миома матки подразумевает использование врачами и пациентами разных терминов. Приведем список наиболее часто используемые: лейомиома, фибромиома, узловая миома, множественная миома, фиброма матки, узел или узлы миомы, фиброматоз. Если не вникать в тонкости, то все эти термины подразумевают один диагноз: миома матки.
Причины возникновения миомы матки
Несмотря на то, что ММ является одной из самых распространенных патологий в структуре гинекологических заболеваний у женщин, до настоящего момента нет единой точки зрения о причинах возникновения и развития данной опухоли.
Большинство исследователей ведущую роль в возникновении миомы матки отводят гормонам (эстрогены, прогестерон, пролактин), различным факторам роста (это естественные соединения, способные стимулировать рост, пролиферацию и/или дифференцировку клеток.). Также, повреждение миометрия, в результате воспалительного или механического воздействия (выскабливания и оперативного вмешательства), может способствовать возникновению миомы матки.
Различают 3 типа узлов:
— субсерозные (растут из мышцы матки по направлению к брюшной полости);
— интрамуральные (полностью, или большей частью располагаются в мышце матки);
— субмукозные (растут из мышцы матки по направлению к её полости, с прорастанием слизистого слоя).
В 2011 году, Международной федерацией акушерства и гинекологии (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) была опубликована классификация, описывающая десять типов локализации узлов миомы, включая гибридный тип узла и шеечный узел (смесь двух типов миом).
Миома матки
Общая информация
Краткое описание
Миома матки (лейомиома) – моноклональная доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон матки [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| Коды МКБ-10 | Коды МКБ-9 |
| D25 Лейомиома матки D25.0 Подслизистая лейомиома матки D25.1 Интрамуральная лейомиома матки D25.2 Субсерозная лейомиома матки D25.9 Лейомиома матки неуточненная | 39.7944 Эндоваскулярная эмболизация сосудов тазовых органов, маточных артерий. 68.4110 Лапароскопическая консервативная миомэктомия или гистерорезекция субмукозных узлов. 68.51 Лапароскопическая вагинальная гистерэктомия. 68.411 Лапароскопическая полная гистерэктомия. 67.30 Другие виды иссечения или деструкции пораженного участка или ткани шейки матки. 67.39 Другие методы иссечения или деструкции пораженного участка или ткани шейки матки. 68.31 Лапароскопическая надвлагалищная экстирпация матки. 68.41 Лапароскопическая полная абдоминальная гистероэктомия. 68.29 Другие виды иссечения или деструкции пораженного участка матки. 68.30 Надвлагалищная абдоминальная ампутация матки. 68.39 Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии. 68.40 Полная абдоминальная экстирпация матки. 68.49 Другие и неопределенные полные абдоминальные гистерэктомии. 68.50 Влагалищная экстирпация матки. 68.59 Другие вагинальные гистероэктомии. 68.81 Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий. 68.90 Другая и неуточненная экстирпация матки. 69.09 Другие виды дилатации и кюретажа матки. |
Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).
Пользователи протокола: ВОП, акушер-гинекологи, онкологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований.
| Уровень доказательности | Классификация рекомендаций | ||
| I | Доказательства, полученные, по меньшей мере от одного тщательно рандомизированного контролируемого исследования | А | Высокий уровень доказательности для применения клинических превентивных действий. |
| II-1 | Данные из хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации | В | Хороший уровень доказательности для применения клинических превентивных действий |
| II-2 | Данные полученные из хорошо разработанных когортных исследований (проспективных или ретроспективных) или исследованиях случай-контроль, предпочтительно полученных из нескольких научных медицинских центров или нескольких исследовательских групп | С | Данное доказательство конфликтует и не позволяет дать конкретную рекомендацию за или против применения клинических превентивных действий |
| II-3 | Доказательства, полученные посредством сравнения количества или места локализации с или без вмешательства. Очевидные результаты в неконтролируемых исследованиях (такие как результаты лечения пенициллином в 1940-е годы) также могут быть включены в эту категорию | D | Хороший уровень доказательности не рекомендующий применение клинических превентивных действий |
| III | Мнения авторитетных специалистов, основанные на клиническом опыте, наглядных исследованиях или отчеты экспертных комитетов | E | Высокий уровень доказательности против применения клинических превентивных действий |
| L | Недостаточный уровень доказательности (в качестве или количестве) для того чтоб дать рекомендации, однако другие факторы могут повлиять на принятие решения |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Согласно FIGO (2011 г.) [2].
По клиническим проявлениям:
· бессимптомная миома матки (50-80% случаев) – без клинических проявлений;
· симптомная миома матки (20-50% случаев) – с клиническими проявлениями.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Жалобы:
· аномальные маточные кровотечения;
· тазовая боль;
· тяжесть внизу живота;
· увеличение живота;
· нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);
· нарушение функции кишечника (дисхезия)
· бесплодие.
Анамнез:
Значимыми моментами анамнеза являются:
· отсутствие беременности и родов;
· раннее менархе,
· увеличение частоты менструации;
· длительность дисменореи;
· отягощенная наследственность;
· повышенная масса тела;
· артериальная гипертензия;
· сахарный диабет;
· возраст (пик заболеваемости 40-50 лет).
Физикальное обследование:
Бимануальное влагалищное исследование:
· матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов.
Лабораторные исследования:
· ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.
Инструментальные исследования:
NB! трансвагинальная соногистерография с контрастированием (введение физиологического раствора в полость матки), имеет высокую диагностическую значимость при субмукозных узлах и позволяет дифференцировать от полипов эндометрия.
NB! субмукозная миома матки имеет меньшую эхогенность, чем полипы и окружающий эндометрий и тщательный осмотр позволяет визуализировать ее «продолжение» в окружающем миометрии.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.
Физикальный осмотр:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия.
Осмотр и пальпация живота:
· щадящее положение женщины;
· болезненность при пальпации нижних отделов живота;
· положительные симптомы раздражения брюшины при перекруте ножки узла и некрозе узла.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: смотрите диагностические критерии на амбулаторном уровне.
Диагностический алгоритм:
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ малого таза трансвагинально и /или абдоминально,
· гистеросонография малого таза;
· гистероскопия;
· МРТ малого таза.
NB! В условиях стационара могут проводиться все виды лечебно-диагностических мероприятий при обоснованности и вынесении показаний с учетом имеющихся основных и сопутствующих заболеваний в рамках существующих клинических протоколов.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследование | Критерии исключения диагноза |
| Аденомиоз | Одинаковая клиническая картина, отсутствие специфических симптомов | УЗИ, МРТ Гистологическое исследование | Характерно отсутствие кровотока в ЦДК режиме при аденомиозе, утолщение переходной зоны эндометрия; |
| Рак матки/Саркома матки | Отсутствие специфических симптомов | Анамнез, УЗИ, МРТ | Быстрый рост опухоли, атипичная сонографическая картина и на МРТ, как нечеткие границы и прорастание в смежные органы |
| Полип эндометрия | Отсутствие специфических симптомов | УЗИ, МРТ | Хорошо очерченное полиповидное образование с структурой схожей с эндометрием. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Гестоден (Gestodene) |
| Даназол (Danazol) |
| Дезогестрел (Desogestrel) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диеногест (Dienogest) |
| Железа сульфат (Ferric sulfate) |
| Железа сульфат (Ferric sulfate) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Напроксен (Naproxen) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия ацетата тригидрат (Sodium acetate trihydrate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Транексамовая кислота (Tranexamic acid) |
| Улипристал (Ulipristal) |
| Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol) |
| Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Лечение женщин с миомой/лейомиомой должно быть индивидуализированным на основе симптоматики, размера и расположения миомы, возраста, желания пациента, потребности в сохранении способности к деторождению или матки, доступности терапии, а также опыт врача (УД-IIIB) [1,4,5].
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
Показания к медикаментозной терапии миомы матки:
· желание больной сохранить репродуктивную функцию;
· миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности;
· миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском;
· медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.
NB! ОК и ВМС-ЛНГ эффективны в отношении маточных кровотечений, но неэффективны в уменьшении объемов миоматозных узлов.
NB! Даназол – уменьшает объем узлов на 20-25%, эффективно снижает объем тяжелых менструальных кровотечений, однако недостаточно данных в отношении эффективности длительной терапии миомы.
Перечень основных лекарственных средств:
· улипристала ацетат – 5 мг;
· А-ГнРг – 11,25 мг;
· ВМС с левоноргестрелом – 52 мг;
· Даназол;
· этинилэстрадиол диеногест 2 мг;
· этинилэстрадиол гестоден 75 мг;
· этинилэстрадиол дезогестрел 150 мкг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· НПВС;
· препараты железа;
· тренакса.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях на амбулаторном уровне:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет
Таблица – 1. Таблица сравнения препаратов:
| Наименование ЛС | УД | Прекращение Симптомов | Уменьшение размеров узла | Максим-я длительность терапии | Возможные побочные эффекты |
| Улипристала ацетат | А | + | + | 4 курса по 3 мес | Головная боль, тошнота, изменение настроения, PAEC |
| А-ГнРг | А | + | + | 6 мес | Симптомы медикаментозной менопаузы |
| ВМС с ЛНГ | В | + | — | 5 лет | Нерегулярные мажущие выделения, экспельсия |
| КОК | В | + | — | Не ограничена, если нет противопоказаний со стороны ЭГЗ | Тошнота, головная боль, масталгия |
| Даназол | А | Исследований мало | + | 6 мес | Андрогенный побочный эффект |
| Прогестагены с выраженным влиянием на эндометрий | В | + | Воздействие не доказано | 6 мес | Тошнота, головная боль, масталгия |
Показания для консультации специалистов:
· консультация онкогинеколога – при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
· консультация терапевта – при анемии, для определения консервативного лечения.
· консультации смежных специалистов при наличии экстрагенитальных заболеваний.
Профилактические мероприятия: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
· уменьшение размеров миомы матки или отсутствие роста узлов;
· предотвращение рецидивов заболевания.
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Инфузионная терапия кристаллоидами при массивном кровотечении:
· раствор натрия хлорид;
· натрия ацетат;
· натрия гидрокарбонат;
· калия хлорид;
· натрия ацетата тригидрат,
· калия хлорид;
· раствор Рингера Локка;
· раствор глюкозы.
· обезболивание при выраженном болевом синдроме:
· напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
· ибупрофен 5мг/ 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг.
· антифибринолитическая терапия – для уменьшения кровопотери:
тренакса таблетки 250 мг, 500 мг; 5 мл ампулы.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
· антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных осложнений;
· антибиотикотерапия при экстренной госпитализации по поводу некроза или перекрута ножки узла;
· адекватная обезболивающая терапия;
· инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами по показаниям;
· коррекция анемии;
· профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
Перечень основных лекарственных средств
Антифибринолитические прапараты:
· транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 5 мл ампулы.
Препараты железа:
· железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка 320 мг/60мг;
· железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл, железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Коллоидные и кристаллоидные растворы (в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
· раствор натрия хлорид;
· натрия гидрокарбонат;
· калия хлорид;
· натрия ацетата тригидрат;
· калия хлорид;
· раствор глюкозы.
Анальгетики:
· напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
· ибупрофен 5мг/2 мл, ампулы; таблетка, 5мг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· СМПР (улипристал ацетат 5 мг);
· гемотрансфузия (в соответствии с показаниями).
NB! Анемия должна быть коррегирована до плановой операции (УД – II-2А). Селективные модуляторы рецепторов прогестерона и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона эффективны при коррекции анемии и их следует применять до операции (УД-I-А).
NB! Использование вазопрессина, бупивакаина и адреналина, мизопростола, пери-цервикального жгута или тромбиновые матрицы уменьшают потерю крови при миомэктомии и должны быть предусмотрены (УД-I-А).
Хирургическое вмешательство
Хирургическое планирование должно быть основано на точной установке местоположения, размера и количества миоматозных узлов [УД-III-A]. В случаях необходимости использования морцеляции для удаления миоматозного узла из брюшной полости, пациент должен быть проинформирован о возможных рисках и осложнениях, в том числе о том факте, что в редких случаях миомы могут содержать элементы злокачественности и что лапароскопическая морцелляция может распространять рак, потенциально ухудшая их прогноз [УД – III-B].
Выскабливание полости матки:
Показания:
· при маточном кровотечении/
Гистерэктомия
Показания:
· женщины, завершившие детородную функцию;
· быстрый рост миомы в менопаузе у женщин, не применяющих заместительную гормональную терапию (даже при отсутствии симптоматики);
· подозрение на наличие лейомиосаркомы.
NB! Женщинам с бессимптомной миомой матки, при низком уровне подозрения на злокачественный процесс, удаление матки не показано [1].
NB! Гистерэктомию не нужно рекомендовать в качестве профилактики возможного будущего роста миомы.
Виды гистерэктомии:
· вагинальной гистерэктомии;
· абдоминальной гистерэктомии;
· существуют четкие показания и противопоказания;
· ВГ с лапароскопической асистенции.
NB! Выбор вида гистерэктомии, вне зависимости от доступа (влагалищный, лапароскопический или лапаротомный), должен быть основан на опыте, предпочтениях хирурга и объективному статусу пациентки (размеры и количество миоматозных узлов, предшествующие оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и т.п.). По возможности, предпочтительнее использовать наименее инвазивный подход к лечению.
Миомэктомия
Показания: женщины, страдающие невынашиванием беременности или бесплодием, с наличием одного или более миоматозного узла, деформирующего полость матки (наиболее часто подслизистой миомы), миомэктомия может способствовать повышению фертильности и успешного исхода беременности [1].
Гистероскопическая миомэктомия
Показания: симптоматическая внутриполостная миома матки, подслизистые миомы (типы 0, I и II), до 4-х до 5 см в диаметре [1].
NB! Cледует с осторожностью проводить в случаях, когда толщина между миомой матки и серозной оболочкой менее чем 5 мм.
Лапароскопическая миомэктомия:
Показания: миомы в сложных локализациях (нижний сегмент или шейка матки), множественных узлов и/ или больших размеров узлов (> 10 см).
Другие виды лечения:
Эмболизация маточных артерий:
Показания: симптомная миома матки, при желании пациенток, которые желают сохранить орган, но не планирующих в последующем беременность.
NB! Женщин, выбирающих ЭМА для лечения миомы, следует проконсультировать относительно возможного риска, снижения фертильности и исходов беременности [УД-II-3A].
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук с МРТ ассистенцией (ФУЗ-абляция)
Показания: размер миомы матки меньше или равной 10 см и общий размер матки меньше или равный 24 недель.
Показания для консультации специалистов:
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
· острый ДВС-синдром;
· нарушения сознания, судороги;
· ранний послеоперационный период.
Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение размеров миомы матки (при ЭМА, ФУЗ абляции);
· уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
· удаление миомы матки и/или матки.
Дальнейшее ведение
Специфической профилактики нет. Пациенткам рекомендуется обязательное обращение к врачу при появлении аномального маточного кровотечения, патологических выделений из половых органов и других симптомов повторного возникновения миомы матки после лечения.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов) у женщин завершивших репродуктивную функцию;
· размер миомы 13-14 недель и более;
· наличие субмукозного узла;
· подозрение на нарушение питания узла;
· наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);
· быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии а-ГнРГ);
· миома в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия и /или опухолью яичников;
· бесплодие и/или невынашивание беременности вследствие миомы матки, деформирующей полость матки.
Показания для экстренной госпитализации:
· маточное кровотечение;
· клиника острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла);
· выраженные болевые синдромы (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).
Информация
Источники и литература
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ЗГТ | – | заместительная гормональная терапия |
| а- ГнРГ | – | агонисты-гонадотропин рилизинг гормонов |
| КОК | – | комбинированные оральные контрацептивы |
| ОК | – | оральные контрацептивы |
| ВМС | – | внутриматочная система |
| ДВС | – | синдром – синдром внутрисосудистого свертывания |
| ВГ | – | вагинальная гистерэктомия |
| АГ | – | абдоминальная гистерэктомия |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ЭМА | – | эмболизация маточных артерий |
| АД | – | артериальное давление |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ПВ | – | протромбиновое время |
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| СМРП | – | селективный модулятор рецепторов прогестерона |
| ЭГЗ | – | экстрагенитальная патология |
| PAEC | – | Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes (изменения в эндометрии, связанные с антагонистическим действием на рецепторы прогестерона) |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «Медицинский университет Астана».
2) Токтарбеков Галымжан Кабдулманович – врач акушер-гинеколог высшей категории, филиал КФ «UMC» ННЦМД.
3) Тулетова Айнур Серикбаевна – PhD, врач первой категории, ассистент кафедры акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».
4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.
Конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Калиева Лира Каббасовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.