Мирена или таблетки что лучше при эндометриозе
Лечение эндометриоза
Эндометриоз — заболевание, при котором ткань слизистой оболочки матки обнаруживается в местах, где в норме ее быть не должно. Чаще всего эндометриоидные гетеротопии поражают яичники, маточные трубы, мочевой пузырь, реже распространяются за пределы малого таза: на кишечник, почки, легкие, пупок, мозг, нервы, в послеоперационные рубцы.
Согласно статистике, эндометриоз встречается у 3–10% женщин детородного возраста. Но эти данные могут быть заниженными, потому что нередко заболевание протекает бессимптомно, а диагностировать его можно только после обследования или случайно во время операции по другому поводу.
Например, по данным разных исследований, бессимптомный эндометриоз обнаруживают у 1–7% женщин во время перевязки маточных труб, у 12–32% во время операций по поводу болей в области таза, у 9–50% во время хирургических вмешательств по поводу бесплодия.
Чаще всего заболевание диагностируют у женщин в возрасте 20–45 лет. У девочек до полового созревания эндометриоз практически не встречается.
Почему возникает эндометриоз?
Точная причина развития этой патологии в настоящее время неизвестна. У врачей и ученых есть некоторые теории:
Ни одна из этих теорий не дает полного объяснения причин развития эндометриоза и не отвечает на все вопросы, связанные с этим заболеванием. Ученые продолжают работать в этом направлении.
У кого повышены риски?
Известно, что вероятность развития эндометриоза повышают такие факторы, как раннее начало месячных, отсутствие беременностей и родов, поздняя менопауза, короткие менструальные циклы, высокий уровень эстрогена, низкий индекс массы тела, частое употребление алкоголя, аномалии анатомического строения матки, любые заболевания, которые приводят к нарушению месячных.
Симптомы
Основные проявления эндометриоза — боли в нижней части живота, в области таза и болезненные месячные. Другие возможные симптомы:
Многие из этих симптомов имеют циклический характер, усиливаются перед началом месячных и во время них, затем состояние улучшается.
Почему эндометриоз приводит к бесплодию?
У 20–40% женщин, страдающих бесплодием, диагностируется эндометриоз. Считается, что тут есть причинно-следственная связь. Вероятно, эндометриоз приводит к бесплодию двумя путями:
Эндометриоз и риск рака
Согласно данным исследований, у женщин, страдающих эндометриозом, повышен риск рака яичников. На фоне эндометриоидных гетеротопий может развиваться аденокарцинома, обычно это происходит у женщин старшего возраста, у которых диагноз установлен давно.
Сам эндометриоз не является злокачественной опухолью.
Методы диагностики
Основной и самый точный метод диагностики эндометриоза — лапароскопия. Во время исследования врач делает прокол в стенке живота и вводит через него лапароскоп — специальный инструмент с миниатюрной видеокамерой. Из-за характерного внешнего вида очаги часто описывают как «ожоги от сигарет». При необходимости во время лапароскопии можно провести биопсию — получить фрагменты патологически измененной ткани и отправить в лабораторию для изучения под микроскопом.
Но очаги могут не всегда находиться на поверхности органов. Например, некоторые из них представляют собой кисты внутри яичников. Их помогает выявить УЗИ. Во время операции в такой кисте обнаруживают характерное содержимое, внешне напоминающее шоколадный сироп.
Перед операцией может быть назначена магнитно-резонансная томография. Она поможет уточнить размеры и расположение очагов, спланировать хирургическое вмешательство.
Лечение эндометриоза
Эндометриоз можно лечить консервативно или хирургически. Выбирая тактику, врач в первую очередь учитывает два момента: тяжесть симптомов и вероятность того, что пациентка в будущем захочет иметь детей.
В большинстве случаев начинают с консервативных мер. Если они не помогают, показана операция.
Рост эндометриоидных гетеротопий зависит от гормонов, поэтому основным методом консервативного лечения будет гормональная терапия. Гормональные контрацептивы помогают сдержать рост очагов и в ряде случаев уменьшить боль. Для снижения уровня эстрогенов применяют агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Эти препараты вызывают искусственную менопаузу. Применяют внутриматочные спирали «Мирена», инъекции «Депо-Провера». Еще один класс препаратов, снижающих уровни эстрогенов, которые можно применять при эндометриозе — ингибиторы ароматазы.
Врачи часто назначают комбинации препаратов из разных групп, например, ингибиторы ароматазы в сочетании с гормональными контрацептивами или «Миреной».
Для борьбы с болью применяют препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), такие как ибупрофен, напроксен.
Хирургическое лечение
Когда-то золотым стандартом хирургического лечения эндометриоза считалось удаление матки вместе с яичниками. Современные хирурги отошли от такой тактики. Во время операций стараются удалить только патологические разрастания, сохранив все органы. Крайне нежелательно удалять яичники, потому что это не проходит бесследно для женского организма. Наступает искусственно созданная менопауза, из-за этого повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, ранней смерти.
Как правило, операцию при эндометриозе можно выполнить лапароскопически — через проколы в стенке живота, не прибегая к разрезам.
Если вас беспокоят симптомы, которые описаны в этой статье — посетите клинику «ПрофМедЛаб». Здесь вас осмотрит, проконсультирует и порекомендует оптимальное лечение опытный врач-гинеколог. У нас можно пройти УЗИ на аппарате экспертного класса, запишитесь на прием по телефону: +7 (495) 120-08-07.
Спираль или противозачаточные таблетки: что лучше?
В современном мире велик выбор всего и вся, в том числе и контрацептивов. Причем каждый производитель нахваливает свое средство защиты, подчеркивая обычно лишь преимущества и умалчивая о недостатках.
Самостоятельно разобраться в таком потоке разнообразной и порой противоречивой информации довольно сложно, однако в данной статье мы постараемся объективно осветить все плюсы и минусы основных средств контрацепции.
Для начала стоит отметить, что методов контрацепции довольно много, но всего лишь 2 из них применяются для долгосрочной защиты от беременности: внутриматочные спирали и гормональные контрацептивы.
Внутриматочные спирали: преимущества и недостатки
Внутриматочные спирали бывают:
Гормональные спирали обладают всеми преимуществами и недостатками негормональных спиралей и, кроме того, включают преимущества и недостатки гормональных средств контрацепции.
Гормональная внутриматочная спираль заслуживает отдельного рассмотрения.
В этой статье подробно рассмотрим принципы работы, преимущества и недостатки лишь негормональных спиралей.
Негормональные внутриматочные спирали: механизмы действия
Механизмы действия спирали:
Последнее свойство позволяет использовать внутриматочную спираль, как средство экстренной контрацепции, что намного безопаснее для организма, чем применение специальных таблеток экстренной контрацепции, содержащих большие дозы гормонов.
Преимущества внутриматочных негормональных спиралей
Недостатки внутриматочных негормональных спиралей
Противопоказания для установки спирали
Противозачаточные таблетки: преимущества и недостатки
Противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы) – наиболее распространенный метод гормональной контрацепции.
В оральных контрацептивам используются синтетические гормоны, аналогичные по действию вырабатываемым самим организмом.
В состав противозачаточных таблеток в обязательном порядке входит гормон гестаген, который обеспечивает защиту от наступления беременности.
По составу оральные контрацептивы делятся на:
Принципы действия оральных контрацептивов
Преимущества противозачаточных таблеток
Недостатки противозачаточных таблеток
Многие недостатки оральных контрацептивов вытекают из их принципа действия:
В зависимости от типа гестагена (в фармацевтике используется около десятка различных гестагенов) и от наличия или отсутствия эстрогенов (обычно используется этинилэстрадиол) в составе орального контрацептивам могут наблюдаться различные побочные эффекты. Перечень всех побочных эффектов указан в инструкциях к таблеткам.
Противопоказания к использованию противозачаточных таблеток
Вывод
Применение противозачаточных таблеток требует повышенной ответственности и самоорганизации, ведь эффективность этого метода зависит от регулярности приема.
Контрацептивный эффект наступает не сразу, а в течении недели после начала приема.
Оральные контрацептивы воздействуют на гормональный фон, что ведет к появлению как просто неприятных, так и опасных побочных эффектов. Однако могут использоваться при лечении некоторых гинекологических заболеваний.
Внутриматочные спирали не влияют на гормональный фон женщины, их контрацептивный эффект основан на физических свойствах компонентов и проявляется сразу после установки.
Возможно спонтанное выпадение спирали, поэтому необходимо проверять наличие нитей спирали во влагалище. Также довольно часто наблюдается усиление менструальных выделений в первые месяцы после установки. Помимо этого внутриматочные спирали повышают риск развития воспалительных процессов.
Оба метода контрацепции имеют высокую эффективность.
Установку и извлечение спирали проводит гинеколог. Через некоторое время требуется повторный осмотр, и, если ничего не беспокоит, дальнейшее наблюдение у гинеколога необязательно.
Подбор и назначение противозачаточных таблеток должно проводится только гинекологом. Неправильно подобранные таблетки могут привести к серьезным побочным эффектам. Желательно постоянно мониторить состояние организма, чтобы своевременно выявить недостаток микроэлементов или развитие сопутствующих заболеваний и скорректировать их негативные проявления.
Спираль при аденомиозе матки
Содержание:
Мирена – внутриматочная спираль, которая представляет собой целую гормональную систему, используемую в гинекологии не только с контрацептивной, но и с лечебной целью. Мирена при аденомиозе помогает снять сопутствующую симптоматику, облегчить состояние пациентки, остановить прогрессирование патологических процессов, связанных с неконтролируемым разрастанием эндометрия.
Установка спирали проводится только по врачебным показаниям, потому что у нее есть свои противопоказания и побочные эффекты. Срок действия препарата – до 5 лет. По истечении этого периода спираль извлекается и при необходимости устанавливается новая. Перед тем, как назначить пациентке спираль Мирену, специалисты медицинского центра «Здоровая семья» проведут комплексное диагностическое обследование, которое поможет исключить противопоказания и избежать побочных эффектов.
В каких случаях при аденомиозе назначается Мирена
Аденомиоз – гинекологическая патология, при которой наблюдается прорастание эндометрия в мышечный слой матки. Прогрессирование заболевания сопровождается патологической симптоматикой, нарушением работы органов репродуктивной системы, невозможностью зачать и выносить ребенка. Мирена при аденомиозе матки помогает остановить неконтролируемое разрастание эндометрия и снять неприятные симптомы.
Внутриматочная спираль устанавливается только по показаниям врача. Препарат рекомендован в таких случаях:
Прогрессирующий внутренний аденомиоз, проявляющийся ярко выраженной клинической картиной. Женщину беспокоят сильные боли в нижней части живота, обильные, продолжительные менструальные кровотечения, дискомфорт в момент полового акта.
Нарушение менструального цикла.
Обширное поражение очагами аденомиоза миометрия.
Обильные маточные кровотечения, способствующие развитию железодефицитной анемии.
Внутриматочную спираль устанавливают женщинам, которые уже родили ребенка. В исключительных ситуациях препарат используется и для нерожавших, но в таком случае существует большой риск выпадения системы из матки. Перед установкой врач проводит санацию влагалища и шейки матки, чтобы убедиться в отсутствии активных воспалительных процессов. Стоит отметить, что после имплантации женщина не сможет забеременеть в течение 5 лет, этот факт тоже учитывается врачом перед назначением препарата.
Принцип действия гормональной внутриматочной системы
В состав лечебной спирали Мирена входит гормон левоноргестрел из группы прогестерона. Гормон заключен в специальный корпус и защищен мембраной, которая регулирует его выделение. Гестаген высвобождается непосредственно в маточную полость, оказывая влияние на работу репродуктивной системы.
Принцип действия гормональной внутриматочной системы:
Снижает чувствительность рецепторов к таким специфическим гормонам, как эстроген и прогестерон.
Делает слизистую матки невосприимчивой к женскому половому гормону эстрадиолу.
Препятствует разрастанию новых патологических тканей.
Благодаря таким лечебным свойствам, спираль при аденомиозе матки помогает существенно улучшить состояние пациентки:
Нормализовать количество менструальных выделений, сделав их умеренными.
Устранить боль и дискомфорт.
Снизить риск развития маточных кровотечений.
Устранить вторичную анемию, вызванную обильными кровопотерями
Преимущества МЦ «ЗДОРОВАЯ СЕМЬЯ»
Преимущества использования Мирены
Во время консервативного лечения аденомиоза используются разные гормональные препараты, но у Мирены есть свои достоинства:
Установка производится один раз в 5 лет. В отличие от гормональных таблеток, которые необходимо принимать строго по графику, после постановки внутриматочной спирали женщине не нужно соблюдать никаких правил и схемы терапии. ВМС сохраняет эффективность весь период пребывания в организме.
Позволяет добиться лечебного эффекта с минимальной дозировкой гормона. Входящий в состав препарата гормон левоноргестрел поступает непосредственно в маточную полость, оказывая локализованное действие.
Минимальный риск развития побочных эффектов. Препарат не проходит через пищеварительную систему, поэтому не оказывает влияния на другие внутренние органы.
Отсутствие риска передозировки. В течение суток выделяется строго фиксированная доза левоноргестрела – 20 мкг.
Надежная контрацепция. После имплантации внутриматочной спирали женщина надежно защищена от нежелательной беременности.
Нормализация гормонального фона.
Нередко пациенткам назначается препарат Визанна при аденомиозе матки. Действующим веществом средства является микронизированный диеногест – синтетический гибридный гестаген третьего поколения. Препарат выпускается в форме таблеток, применяется при внутреннем и наружном эндометриозе. Решить, что лучше – Визанна или Мирена при аденомиозе, должен врач, учитывая характер течения болезни, степень запущенности, наличие показаний и противопоказаний.
Недостатки ВМС
Как и у любого другого медикаментозного средства, у терапевтической системы Мирена есть свои минусы, среди которых самыми значительными считаются такие:
Установка и удаление проводится только врачом.
Не подходит женщинам, которые в ближайшее время планируют беременность.
Обладает абортивным эффектом. ВМС не всегда подавляет овуляцию, поэтому зачатие ребенка не исключено. Но беременность прерывается еще не ранних сроках, так как процесс имплантации нарушается и случается выкидыш.
Продолжительный период адаптации. В первые 3 – 6 месяцев после имплантации ВМС могут беспокоить межменструальные кровянистые выделения, которые являются вариантом нормы.
При установке спирали повышается риск проникновения инфекции в тело матки.
Редко, но случается, что препарат приводит к прогрессированию асептического воспалительного процесса в репродуктивном органе.
Схема применения гормональной спирали
Перед введением внутриматочной спирали требуется несложная подготовка, включающая такие этапы:
Первичный осмотр у врача. Во время процедуры гинеколог оценивает общее состояние половых путей пациентки, исключает противопоказания для применения препарата.
Сдача анализов на половые инфекции. Выявить возможные проблемы помогут такие лабораторные процедуры, как бакпосев и обзорный мазок. При необходимости назначаются анализы на вирусную и внутриклеточную инфекцию – ПЦР, ИФА.
УЗИ органов таза. Ультразвуковое исследование помогает оценить состояние матки и придатков, диагностировать сопутствующие патологии, определить степень прогрессирования аденомиоза.
Если противопоказания к введению внутриматочной спирали отсутствуют, врач согласует дату и время проведения процедуры. Гормональная система Мирена устанавливается на 3 – 7 день цикла – по завершении менструации. В этот период шейка матки расширена, что позволяет беспрепятственно вживить ВМС внутрь.
Технология ведения терапевтической системы Мирена включает такие этапы:
Контрольный осмотр и обработка слизистой половых органов антисептическим раствором.
Захват верхней губы шейки матки специальными гинекологическими щипцами.
Проверка проходимости цервикального канала и глубины полости матки зондом.
Введение проводника и через него внутриматочной спирали.
После удаления проводника спираль остается в матке. Все манипуляции проводятся поз контролем УЗИ, что существенно снижает риск развития побочных эффектов. Через 5 лет сприаль нужно будет удалить. Преждевременное извлечение системы проводится в таких ситуациях:
развитие нежелательных побочных эффектов;
осложнения, возникшие на фоне установленной ВМС;
Побочные эффекты и противопоказания
После установки терапевтической системы Мирена редко развиваются побочные эффекты, но все же они не исключены. Среди самых распространенных можно выделить такие осложнения:
Индивидуальная непереносимость препарата, сопровождающаяся патологическими реакциями и ухудшением общего самочувствия.
Частые приступы головной боли, тошнота, подавленное настроение, снижение либидо.
Периодические боли в животе, вздутие.
Резкие скачки артериального давления.
Инфекции органов, расположенных брюшной полости.
Сбой менструального цикла, проявляющийся длительным отсутствием месячных.
На фоне вживленное внутриматочной спирали может ухудшиться состояние кожного покрова. На лице и теле появляются угри, акне, воспаления. В крайне редких случаях после установки ВМС в миометрии формируются кисты.
Терапевтическая система Мирена не назначается пациенткам при подозрении на беременность. В этом случае женщина должна сдать анализы, чтобы убедиться в отсутствии зачатия. Также ВМС противопоказана к имплантации, если диагностированы такие патологии:
новообразования злокачественной природы;
миома матки величиной более 5 см;
воспалительные процессы в органах мочеполовой системы;
врожденный или приобретенный иммунодефицит;
маточные кровотечения невыясненной этиологии;
индивидуальная непереносимость действующего компонента препарата.
Осложнения на фоне введения ВМС
Во время установки внутриматочной спирали существует риск развития таких осложнений:
Перфорация матки. Травмирование приводит к обильному кровотечению и резкому ухудшению состояния. Перфорация в основном возникает на фоне деформации репродуктивного органа или врожденных аномалий развития.
Экспульсия системы. Если спираль выпала, нужно обратиться к врачу, который заменит препарат.
Эндометрит. Главная причина возникновения – не долеченная инфекция половых путей.
Атрезия фолликулов. После имплантации ВМС гормональный фон меняется, поэтому созревание яйцеклетки возможно, но фолликул не всегда созревает полностью. Он увеличивается в размерах и становится похож на кисту яичника. Зачастую такой фолликул самостоятельно рассасывается в течение 2,5 – 3 месяцев. Если этого не произошло, план лечения пациентки меняется.
Стоимость постановки внутриматочной спирали Мирена
Чтобы уточнить стоимость постановки внутриматочной спирали и записаться на прием к специалисту многопрофильной клиники «Здоровая семья», позвоните по номеру +7 (495) 185 93 07 или закажите обратный звонок. Как только администраторы увидят ваш запрос, они сразу свяжутся с вами и ответят на все интересующие вопросы.
Мирена или таблетки что лучше при эндометриозе
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Ассоциация гинекологов-эндокринологов, Москва
ЛНГ-ВМС в помощь врачу в наиболее сложный период репродуктивного старения женщин
Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(1): 79-86
Юренева С. В., Ильина Л. М. ЛНГ-ВМС в помощь врачу в наиболее сложный период репродуктивного старения женщин. Проблемы репродукции. 2016;22(1):79-86.
Yureneva S V, Il’ina L M. LNG-IUS for helping a doctor during the most difficult period of women’s reproductive aging. Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(1):79-86.
https://doi.org/10.17116/repro201622179-86
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Левоноргестрел-выделяющая система (ЛНГ-ВМС) Мирена помогает решить комплекс общеизвестных проблем переходного периода у женщин. Многочисленные преимущества менопаузальной гормональной терапии, включающей ЛНГ-ВМС в комбинации с различными формами эстрогенов, следующие: надежный контрацептивный эффект; лечение маточных кровотечений; эффективная защита эндометрия от развития гиперплазии при приеме эстрогенов; индивидуализация терапии; хорошая переносимость; отсутствие клинически значимого влияния на липидный и углеводный обмен или другие сердечно-сосудистые факторы риска. У женщин, использующих ЛНГ-ВМС плюс эстрогензаместительную терапию, улучшается качество жизни; приверженность лечению и показатель его продолжения остаются высокими.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Ассоциация гинекологов-эндокринологов, Москва
Ведение женщин в переходный период представляет значительные трудности, поскольку врачу приходится решать комплекс проблем: контрацепция, лечение маточных кровотечений и первых вазомоторных симптомов, а также выявление возможных латентных кардиометаболических факторов риска будущих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
В настоящее время левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС; Мирена) лицензирована более чем в 130 странах мира в качестве контрацептивного средства, и в большинстве из них, в том числе и в России, дополнительным показанием служит лечение маточных кровотечений неорганического характера и защита эндометрия при назначении менопаузальной гормональной терапии (МГТ).
ЛНГ-ВМС — обоснованный выбор метода контрацепции в переходный период, вследствие его высокой надежности, кроме того, некоторые женщины могут иметь артериальную гипертензию, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа (СД2) или венозную тромбоэмболию (ВТЭ) в анамнезе, что ограничивает использование эстрогенсодержащих контрацептивных средств.
Мирена продемонстрировала свою высокую эффективность при лечении женщин с обильными менструальными кровотечениями, в том числе в переходном периоде как в виде монотерапии, так и в комбинации с эстрогенами. ЛНГ-ВМС служит надежным методом профилактики гиперплазии у женщин, получающих терапию эстрогенами для лечения менопаузальных расстройств, независимо от дозы или пути их введения.
ЛНГ-ВМС в качестве прогестагенного компонента не противодействует эффектам эстрогенов в отношении менопаузальных симптомов как в пери-, так и в ранней постменопаузе, и позволяет использовать различные формы эстрогенов в составе МГТ.
Во многих исследованиях продемонстрирована метаболическая нейтральность ЛНГ-ВМС и отсутствие клинически значимого влияния на артериальное давление, липидный профиль, уровень С-реактивного белка, являющегося важным маркером субклинического воспаления и повышения риска ССЗ, на углеводный обмен и чувствительность к инсулину.
Таким образом, наличие зарегистрированного показания к применению в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ выдвигает Мирену в первый ряд средств, оказывающих врачу существенную помощь при ведении женщин в непростой период возрастной перестройки репродуктивной системы. Комбинация ЛНГ-ВМС с различными формами эстрогенов представляет практичный, безопасный, долгосрочный и удобный метод лечения менопаузальных расстройств у женщин в перименопаузе («контрацепция, встроенная в МГТ»), что находит отражение в высоких показателях приверженности лечению.
Вне зависимости от возраста женщины в переходный период, определяемый с момента увеличения вариабельности продолжительности менструальных циклов (от 7 до 60 дней) [1], врачу приходится решать несколько важных клинических проблем: контрацепция, лечение маточных кровотечений, первых вазомоторных и других менопаузальных симптомов, а также выявление возможных латентных кардиометаболических факторов риска будущих ССЗ.
ЛНГ-ВМС; Мирена, изначально разрабатывалась в качестве обратимого контрацептивного средства длительного действия и продемонстрировала высокую эффективность и безопасность во многих исследованиях [2]. Мирена выделяет локально ЛНГ в дозе 20 мкг/сут и может использоваться непрерывно до 5 лет, после чего при наличии показаний вводится новая ВМС [3]. ЛНГ-ВМС лицензирована более чем в 130 странах мира в качестве контрацептивного средства, и в большинстве из них, в том числе и в России, дополнительным показанием служит лечение маточных кровотечений неорганического характера и защита эндометрия при назначении МГТ [4]. К настоящему времени совокупный международный опыт насчитывает 32 млн введений ЛНГ-ВМС, что подразумевает 96 млн женщин-лет наблюдения [5].
С начала 90-х годов прошлого века ЛНГ-ВМС успешно используют в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ. Добавление прогестагенов у женщин с интактной маткой необходимо с позиций онкологической настороженности, поскольку назначение монотерапии эстрогенами повышает риск развития гиперплазии и даже рака эндометрия. Преимущества использования Мирены в перименопаузе (переходный период плюс первый год постменопаузы) и ранней постменопаузы [1] в составе МГТ множественны и включают: надежную контрацепцию, купирование менструальных кровотечений, отсутствие противодействия лечебному эффекту эстрогенов в отношении менопаузальных симптомов и метаболическая нейтральность. Все это укладывается в рамки вышеприведенных проблем переходного периода, поэтому рассмотрение данных вопросов может представить интерес для практического врача.
Внутриматочная контрацепция
Хотя у женщин в возрасте старше 35 лет фертильность непрерывно снижается, возможность наступления беременности в позднем репродуктивном периоде/в перименопаузе сохраняется и в 17,9% случаев она является незапланированной [6]. В США частота абортов у женщин в возрасте старше 35 лет в целом ниже, чем в популяции более молодых женщин, но это единственная группа, продемонстрировавшая увеличение данного показателя с 1998 по 2008 г. [7]. В Канаде частота абортов у женщин в возрасте 40 лет и старше составляет 4,3% от их общего числа; хотя в этой возрастной группе она ниже, чем у молодых женщин (13 на 1000 женщин), но остается достаточно высокой — 2,9 на 1000 женщин [8].Таким образом, проблема нежелательной беременности и «поздних» абортов не теряет своей актуальности вследствие морально-этических вопросов и неизбежных рисков для матери и новорожденного, если женщина решается ее сохранить.
Многие эксперты в своей клинической практике придерживаются следующих рекомендаций: после констатации стабильной ановуляции контрацепцию необходимо использовать в течение 1 года у женщин в возрасте старше 50 лет или 2 лет у более молодых женщин [9, 10]. Согласно современным рекомендациям, только возраст женщины не может служить противопоказанием ни для одного контрацептивного метода [11]. Однако с возрастом частота некоторых нарушений и заболеваний повышается, что требует ежегодной переоценки баланса польза/риск эстрогенсодержащих средств, применение которых на определенном этапе переходного периода может оказаться неприемлемым. ЛНГ-ВМС представляется обоснованным контрацептивным выбором у многих женщин старшего возраста, поскольку они уже могут иметь артериальную гипертензию, инсулинорезистентность, СД2 или ВТЭ в анамнезе, что ограничивает использование эстрогенсодержащих контрацептивных средств [12—14].
Мирена и кровотечения в перименопаузе
В переходный период менструальные кровотечения теряют регулярность, становятся непредсказуемыми по срокам и более обильными [15]. При появлении первых приливов назначение циклического и тем более непрерывного комбинированного режима МГТ до окончания первого года постменопаузы нередко приводит к прорывным кровотечениям [16].
Как уже отмечалось, во многих странах мира, включая Россию, ЛНГ-ВМС одобрена для лечения маточных кровотечений, не связанных с органическими нарушениями [4]. На фоне Мирены происходит снижение объема кровопотери более чем на 90% к 12-му месяцу лечения и отмечаются высокие показатели удовлетворения пациенток результатами лечения, поскольку купируются также дисменорея и тазовая боль [17, 18]. Хотя в начале лечения могут отмечаться нерегулярные кровотечения/«мажущие» выделения, к 12-му месяцу лечения аменорея развивается у 20—80% женщин [2, 19]. Результаты многих рандомизированных контролируемых исследований позволяют приравнять эффективность ЛНГ-ВМС к таковой абляции эндометрия. При этом во многих случаях пациенткам удается избежать хирургического лечения, а улучшение гематологических параметров и качества жизни на фоне ВМС-ЛНГ сопоставимы с результатами гистерэктомии [20—23]. С конца 90-х годов прошлого века ЛНГ-ВМС продемонстрировала свою эффективность при лечении женщин с обильными менструальными кровотечениями в перименопаузе, в том числе при сопутствующей патологии матки (аденомиоз и не субмукозная миома матки небольшого размера), часто встречающейся в этот период, хотя в инструкции по применению Мирены такие показания отсутствуют [24—26].
В перименопаузе назначение по поводу вазомоторных симптомов МГТ, включающей ЛНГ-ВМС в комбинации с различными формами эстрогенов (пероральными или трансдермальными), приводит к развитию аменореи к первому году лечения в 59—64%, ко второму году —в 62—67% и к пятому году лечения — в 67—85% случаев [27—29]. «Мажущие» выделения могут наблюдаться в течение первых 3—6 мес, однако к первому году лечения у большинства пациенток отмечается аменорея [27]. Наблюдение в течение 2 лет за женщинами в перименопаузе, получающими терапию эстрадиолом в непрерывном режиме (2 мг в 1—21-й день и затем 1 мг на 22—28-й день цикла) и норэтистероном (НЭТА) в циклическом режиме (1 мг в течение 13—22 дней цикла) или эстрадиолом (2 мг/сут) непрерывно в комбинации с ЛНГ-ВМС, продемонстрировало статистически значимое снижение выраженности менструальных кровотечений (p>0,001) при использовании Мирены по сравнению с традиционной пероральной МГТ. При этом аменорея отмечалась в 38% случаев и ни у одной пациентки на фоне НЭТА [30].
В ранней постменопаузе отмечается еще более высокий уровень аменореи, чем в перименопаузе, при применении МГТ, включающей ЛНГ-ВМС. Кровотечения/«мажущие» выделения (чаще последние) могут наблюдаться в течение первых 3 мес на фоне комбинации ЛНГ-ВМС с трансдермальным эстрадиолом (50 мкг/сут) по сравнению с непрерывным режимом терапии, включающей НЭТА (1 мг/сут) плюс эстрадиол (2 мг/сут), но это различие исчезает к 5-му месяцу лечения [31]. Еще в одном исследовании пациентки в постменопаузе в возрасте 45—66 лет использовали трансдермальный гель с эстрадиолом (1,5 мг/сут), а в качестве прогестагенного компонента — ЛНГ-ВМС или пероральный/вагинальный микронизированный прогестерон (100 мг/100—200 мг с 1-го по 25-й день цикла) в течение более 12 мес. Хотя «мажущие» выделения в течение первых 3 мес одинаково часто имели место в трех группах женщин, к 12-му месяцу лечения на фоне ЛНГ-ВМС аменорея отмечалась у 80% женщин, а на фоне перорального/вагинального прогестерона — в 67 и 53% случаев соответственно [32].
Таким образом, ЛНГ-ВМС помогает быстрее справиться с проблемой кровотечений в пери- и в ранней постменопаузе как в виде монотерапии, так и в комбинации с эстрогенами, назначаемыми для лечения менопаузальных симптомов, чем при использовании пероральных или вагинальных прогестагенов. Адекватное консультирование женщины перед введением Мирены и информирование о возможных кровотечениях/«мажущих» выделениях и их последующем снижении улучшают приверженность лечению [33]. У некоторых женщин могут быть предубеждения и неправильные представления относительно использования ВМС в переходном периоде. Нужно объяснить женщине, что при назначении эстрогенов для лечения вазомоторных симптомов пероральные прогестагены назначаются только с целью профилактики пролиферативных изменений в эндометрии, поэтому более логично использовать ЛНГ-ВМС (локальная защита там, где это необходимо), что минимизирует системное воздействие гормональной терапии.
Профилактика гиперплазии эндометрия при приеме эстрогенов в составе МГТ
Главными патогенетическими причинами развития гиперплазии эндометрия служат: ановуляция и чрезмерное влияние эстрогенов без противодействующих эффектов прогестерона; дисбаланс процессов пролиферации и апоптоза и изменение функции рецепторного аппарата эндометрия [34]. Вероятность развития гиперплазии эндометрия повышается на фоне повышенной активности инсулиноподобных факторов роста (ИПФР), особенно при наличии гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и других метаболических нарушений, характерных для женщин более старшего возраста.
ЛНГ-ВМС оказывает выраженное локальное ингибирующее влияние на эндометрий с помощью множественных механизмов: модулирующее воздействие на рецепторный фенотип эндометрия и активность факторов роста, снижение пролиферативных процессов и, наоборот, активация процессов апоптоза и др., что крайне важно для профилактики гиперплазии эндометрия у женщин в перименопаузе [35, 36]. Профилактика гиперплазии эндометрия у женщин, получающих терапию эстрогенами для лечения менопаузальных расстройств, является важным не контрацептивным преимуществом ЛНГ-ВМС, хотя и не входит в число показаний для ее применения.
ЛНГ-ВМС продемонстрировала высокую эффективность в отношении защиты эндометрия при проведении сочетанного анализа результатов 6 клинических исследований с участием женщин в пери- и постменопаузе, результаты которого подробно представлены в обзоре [5]. В этих исследованиях Мирена использовалась в комбинации с эстрогенами и не было обнаружено ни одного случая гиперплазии эндометрия к пятому году лечения (верхняя граница одностороннего 95% доверительного интервала (ДИ): 0,28) [5]. В то же время у женщин, получавших ЛНГ перорально в дозе 75 мкг в циклическом режиме с 17-го по 28-й день цикла, частота гиперплазии эндометрия составила ко второму году лечения 0,42 на 100 женщин-лет (верхняя граница одностороннего 95% ДИ: 1,99). Следует особо отметить, что надежная защита эндометрия была продемонстрирована на фоне достаточно высоких доз эстрогенов (2 мг/сут эстрадиола перорально или 50 мкг/сут трансдермально в виде пластыря) в составе МГТ [5]. Признаки пролиферации эндометрия не выявлялись у 89,5% женщин на фоне МГТ, включавшей ЛНГ-ВМС, к первому году лечения и у 94,8 и 97,5% женщин ко второму и пятому годам лечения соответственно по сравнению с пациентками, получавшими циклический режим МГТ с пероральным ЛНГ: пролиферация отсутствовала в 84,9% случаев к первому году лечения против 87,2% случаев ко второму году лечения [5]. Хотя не было обнаружено случаев гиперплазии эндометрия на фоне комбинированной МГТ вне зависимости от пути введения прогестагена (перорально, вагинально или подкожно) [5], доказано, что степень ингибирования пролиферативных процессов в эндометрии выше на фоне Мирены по сравнению с пероральными прогестагенами [37, 38].
Систематический обзор и метаанализ данных у женщин в пери- и постменопаузе подтверждают выше приведенные данные: ЛНГ-ВМС высокоэффективна для профилактики гиперплазии у женщин, получающих терапию эстрогенами для лечения менопаузальных расстройств, независимо от дозы или пути их введения [39, 40].
ЛНГ-ВМС позволяет использовать различные формы эстрогенов в составе МГТ
Для переходного периода, особенно для его поздней стадии, когда интервалы между менструациями превышают 60 дней и периодически возникает состояние выраженной гипоэстрогении [1], характерно появление не только нарушений менструального цикла и маточных кровотечений, но и первых вазомоторных нарушений, снижающих качество жизни (quality of life — QOL) и общее благополучие женщин. Хочется еще раз подчеркнуть, что использование ЛНГ-ВМС в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ позволяет индивидуализировать лечение и применять не только пероральные, но и парентеральные формы эстрогенов в зависимости от рисков и потребностей женщины.
Систематический обзор 9 двойных слепых рандомизированных клинических исследований показал высокую эффективность низкодозированных трансдермальных эстрогенов для лечения умеренных/тяжелых менопаузальных симптомов, являющихся главным показанием для этой терапии [41]. В рекомендациях Международного общества по менопаузе (International Menopause Society — IMS) от 2013 г. [42] подчеркивается:
— при парентеральном применении эстрогены и прогестерон минуют первичный пассаж через печень, в связи с чем обладают меньшим потенцирующим влиянием на белки печени и нейтральным метаболическим профилем, что имеет преимущества в отношении сердечно-сосудистого риска, в том числе тромбоэмболии;
— применение трансдермальной формы 17β-эстрадиола предпочтительно у женщин с гипертриглицеридемией, заболеваниями печени, поджелудочной железы, мигренями и при уровне систолического артериального давления >170 мм рт.ст. по сравнению с пероральными формами эстрогенов.
ЛНГ-ВМС в качестве прогестагенного компонента не противодействует эффектам эстрогенов в отношении менопаузальных симптомов как в пери-, так и в ранней постменопаузе. Физические (приливы, потливость, сухость влагалища и диспареуния) и психологические (раздражительность, депрессия) менопаузальные симптомы существенно снижались к 12-му месяцу лечения у женщин в перименопаузе на фоне комбинации ЛНГ-ВМС с пероральными эстрогенами [28, 43]. Результаты проспективного клинического исследования показали, что на фоне комбинации ЛНГ-ВМС с пероральным 17β-эстрадиолом (1 мг/сут) снижение менопаузальных симптомов к 6-му месяцу лечения было более значимым по сравнению с пероральным непрерывным комбинированным режимом МГТ, включающим такую же дозу эстрадиола (p 0,001) [59], поэтому авторы сочли такой режим оптимальным для женщин в постменопаузе с интактной маткой, особенно при повышении риска ССЗ.
Качество жизни, приемлемость и экономическая рентабельность лечения
Включение ЛНГ-ВМС в состав МГТ в переходном периоде коррелирует с улучшением качества жизни, связанного со здоровьем (health-related quality of life —HRQOL). H. Depypere и соавт. [29] обследовали группу женщин в перименопаузе в возрасте 46—51 года, завершивших переход от использования ЛНГ-ВМС только в качестве контрацептивного средства к комбинированной МГТ (дополнительное назначение трансдермальной или пероральной формы эстрадиола) [29]. Если до применения эстрогенов 29,4% женщин предъявляли жалобы хотя бы на один из симптомов шкалы Women’s Health Questionnaire (WHQ), включающей вопросы, касающиеся вазомоторных симптомов, нарушений сна и ухудшения качества жизни, то число таких женщин снизилось до 7,0 и 7,6% соответственно к 6-му и 12-му месяцу комбинированной терапии [29]. В этом исследовании не было отмечено увеличения числа дней, в которые наблюдались кровотечения/«мажущие» выделения при переходе от использования ЛНГ-ВМС с целью контрацепции к МГТ, наоборот, число таких дней продолжало снижаться. В целом переносимость лечения пациентки оценивали как «превосходную» или «хорошую» в 50,8 и 33,5% случаев соответственно и только 4,8% женщин определили ее как «плохую». Спустя 6 мес применения такой сочетанной терапии 89,9% женщин продолжали лечение [29]. В другом исследовании с использованием индекса EuroQuality of Life Visual Analogue Scale (EQVAS) повышение HRQOL было выше у женщин в постменопаузе на фоне ЛНГ-ВМС и перорального 17β-эстрадиола (1 мг/сут) по сравнению с традиционным пероральным комбинированным режимом МГТ, включающим такую же дозу эстрадиола (p>0,005) [44]. Возможно, на результаты лечения оказало влияние купирование не только менопаузальных симптомов, но и маточных кровотечений, часто встречающихся в переходном периоде. Это подтверждают результаты исследования S. Heliövaara-Peippo и соавт. [23], которые сравнивали показатели HRQOL и экономические затраты на лечение маточных кровотечений с помощью ЛНГ-ВМС и после гистерэктомии в течение 10-летнего последующего наблюдения. При этом Мирена была признана более экономически рентабельным методом лечения по сравнению с гистерэктомией.
Заключение
Наличие зарегистрированного показания к применению в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ выдвигает Мирену в первый ряд средств, оказывающих врачу существенную помощь при ведении женщин в непростой период возрастной перестройки репродуктивной системы. К многочисленным преимуществам такой МГТ можно отнести следующие: надежный контрацептивный эффект; обеспечение эффективной защиты эндометрия от развития гиперплазии при приеме эстрогенов; возможное появление мажущих выделений на начальных этапах лечения сменяется высоким показателем аменореи; возможность индивидуализации терапии с применением различных доз и пути введения эстрогенов; хорошая переносимость; профиль безопасности сопоставим с таковым у женщин в пременопаузе, использующих ЛНГ-ВМС только с целью контрацепции; отсутствие клинически значимого влияния на липидный и углеводный обмен или другие сердечно-сосудистые факторы риска, особенно в случае комбинации Мирены с трансдермальным эстрогеном; и удобная форма введения прогестагена, что нашло отражение в высоких показателях приверженности лечению.