Миртазапин как действует и что происходит

Миртазапин

Содержание

Фармакологические свойства препарата Миртазапин

Антидепрессант. Блокирует центральные пресинаптические α2-рецепторы, а также усиливает нервную передачу в серотонинергических синапсах только через 5-НТ1-рецепторы, так как 5-НТ2- и 5-НТ3-рецепторы блокируются. Уменьшает выраженность таких симптомов, как ангедония, психомоторная заторможенность, нарушения сна, уменьшение массы тела, суицидальные мысли, колебания настроения, потеря интереса к жизни. Антидепрессивное действие развивается через 1–2 нед лечения.
Миртазапин после приема внутрь быстро абсорбируется из пищеварительного тракта. Биодоступность — 50%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 ч. Равновесная концентрация миртазапина в плазме крови устанавливается через 3–4 дня постоянного приема. Связывание с белками плазмы крови составляет 85%. Миртазапин активно метаболизируется в печени путем деметилирования и окисления с последующей конъюгацией. Диметил-миртазапин так же фармакологически активен, как и исходное вещество. Миртазапин выводится с мочой и калом. Период полувыведения — 20–40 ч.

Показания к применениюпрепарата Миртазапин

Применение препарата Миртазапин

Начальная доза для взрослых составляет 15 мг/сут. Средняя эффективная терапевтическая доза — 15–45 мг. При достижении максимальной суточной дозы и отсутствии клинического эффекта в течение следующих 2–4 нед лечение необходимо прекратить. Терапию продолжают до полного исчезновения клинических симптомов депрессии в течение 4–6 мес. Отменяют постепенно.
У пациентов пожилого возраста дозы миртазапина повышают постепенно и при строгом наблюдении врача.
Данных о безвредности и эффективности миртазапина у детей нет.

Противопоказания к применению препарата Миртазапин

Повышенная чувствительность к миртазапину.

Побочные эффекты препарата Миртазапин

Усиление аппетита и увеличение массы тела, сонливость в первые недели лечения, редко — ортостатическая гипотензия, очень редко — судороги, тремор, миоклонус, периферические отеки, повышение активности трансаминаз плазмы крови, кожная сыпь, обратимая миелосупрессия.

Особые указания по применению препарата Миртазапин

Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют об отсутствии тератогенного эффекта, однако клинические данные об эффективности и безопасности применения миртазапина в период беременности и кормления грудью отсутствуют.
С осторожностью назначают препарат больным с эпилепсией и органическими поражениями мозга, с нарушениями функции печени и/или почек, пациентам со стенокардией и/или недавно перенесенным инфарктом миокарда, с нарушениями сердечной проводимости, с артериальной гипотензией, с нарушениями мочеиспускания при гипертрофии предстательной железы, больным с острой закрытоугольной глаукомой и повышенным внутриглазным давлением, с сахарным диабетом.
При применении миртазапина у больных с шизофренией или другими психотическими расстройствами могут усилиться психотические симптомы, бредовые переживания. При лечении депрессивной фазы биополярных аффективных расстройств это состояние может перейти в фазу мании.
Следует иметь в виду, что при развитии в период приема миртазапина таких симптомов, как лихорадка, боль в горле, стоматит, лечение следует немедленно прекратить.
Резкая отмена миртазапина после длительного применения может привести к появлению тошноты, головной боли и к общему ухудшению самочувствия.
В период лечения миртазапином следует воздерживаться от употребления алкоголя.
С осторожностью назначают миртазапин пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций (в том числе управление транспортными средствами).

Взаимодействия препарата Миртазапин

При одновременном применении миртазапин может усиливать седативный эффект бензодиазепинов, а также угнетающее действие на ЦНС этанола и этанолсодержащих препаратов.
Миртазапин не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО или в течение 2 нед после их отмены.

Передозировка препарата Миртазапин, симптомы и лечение

Заторможенность, сонливость.
Лечение: промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая терапия.

Источник

Клинические особенности применения миртазапина (Миртазонала)

Опубликовано в журнале:

«Эффективная фармакотерапия в неврологиии и психиатрии»; № 3; июнь, 2010; стр. 16-20.

А.В. Павличенко
Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета, Москва

В настоящее время на отечественном рынке представлены антидепрессанты разных фармакологических групп. Ряд из них широко используется в клинической практике и достаточно известны как психиатрам, так и врачам общей практики. В первую очередь, это относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). Другие препараты менее известны, несмотря на имеющиеся в литературе данные и большой опыт их использования зарубежными коллегами при различных психических расстройствах. К одним из таких антидепрессантов относится миртазапин (Миртазонал).

Миртазапин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, его биодоступность составляет около 50%. Пик концентрации в крови достигается через 2 часа после приема таблеток. Равновесная концентрация устанавливается в течение 3-5 дней. 85% препарата связывается с белками плазмы крови. Деметилмиртазапин также фармакологически активен, как и исходное вещество. Изоэнзимы Р-450, по-видимому, не участвуют в метаболизме препарата, что позволяет избежать многочисленных взаимодействий. Период полувыведения из плазмы составляет 20-40 часов. Полностью доза выводится примерно через 4 дня, причем 85% с мочой и 15% с калом. Около 4% препарата может выводиться с мочой в неизмененном виде.

Спектр психотропной активности миртазапина определяется тимоаналептическим эффектом с седативным компонентом, особенно выраженным в начале терапии. В клинике препарат обнаружил отчетливые анксиолитические и гипнотические свойства, а также умеренные, отставленные по времени наступления, активизирующие свойства, что позволяет отнести его к сбалансированным антидепрессантам с некоторым преобладанием седативного компонента. Было проведено несколько плацебо-контролируемых исследований эффективности миртазапина при депрессивных состояниях в сравнении трициклическими антидепрессантами. Во всех исследованиях миртазапин по эффективности превосходил плацебо и демонстрировал одинаковую эффективность с ммитриптилином при тяжелых депрессиях при значительно лучшей переносимости (22, 30, 39, 47). При этом оба препарата действовали преимущественно на депрессивное настроение и другие, ассоциированные с депрессией симптомы, такие как тревога, сон, вегетативные дисфункции. При сравнении миртазапина с имипрамином оказалось, что при одинаковой общей эффективности при лечении тяжелых депрессий Миртазапин оказался эффективнее имипрамина в отношении таких депрессивных кластеров как «сон» и «тревога/ажитация», что позволяло при приеме миртазапина избегать сопутствующей анксиолитической и гипнотической терапии (16). Сравнительные исследования эффективности при депрессиях миртазапина с некоторыми из СИОЗС (Циталопрам, Сертралин, Пароксетин, Флуоксетин) показали, что миртазапин превосходил все из указанных препаратов в скорости наступления эффекта (10, 11, 44, 46), а у пациентов с сопутствующей инсомнией только миртазапин улучшал объективные параметры сна (6, 9, 46). Показана эффективность миртазапина в лечении депрессий с соматическими симптомами (20). При доминировании в клинической картине депрессий астеноанергической симптоматики монотерапия миртазапином оказалось менее эффективной (4).

Хотя миртазапин и не является гипнотиком, в случае инсомнии с сопутствующими депрессивными симптомами или у больных с депрессивными симптомами в прошлом целесообразно его назначение в малых дозах, где он укорачивает период засыпания и увеличивает его длительность (41, 45). Для пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией особенно важна способность Миртазапина контролировать ранние пробуждения, поскольку именно в эти часы чаще всего происходят сердечно-сосудистые катастрофы (8).

Особо следует остановиться на исследованиях, посвященных использованию Миртазапина при неэффективности других антидепрессантов. Такие данные были получены в отношении ТЦА и СИОЗС. Эффективность Миртазапина при неэффективности предшествующей терапии ТЦА составляет 50-60 %. При этом уже на второй неделе лечения у больных отмечается отчетливая редукция идеаторной и моторной заторможенности, что превосходит данные показатели у нерезистентных больных (7). У резистентных к лечению СИОЗС депрессивных больных перевод на миртазапин приводил к выраженному улучшению в 40-50 % случаев (19, 43), причем показано, что при этом не было необходимости в соблюдении washout периода. Другим способом преодоления терапевтической резистентности при депрессивных состояниях является совместный прием двух антидепрессантов. В плацебо-контролируемых исследованиях показано, что добавление миртазапина к амитриптилину минимально меняет фармакокинетику обоих препаратов, а уровень ремиссии после 4-х недель совместного приема достигает 45% (17, 36). Близкие показатели уровня ремиссий были получены при совместном приеме пароксетина и миртазапина (48%), флуоксетина и миртазапина (52%), венлафаксина и миртазапина (58%) (13, 33).

Хорошие результаты были получены при профилактическом применении Миртазапина у больных с реккурентной депрессией (26, 29). Рецидивы депрессивной симптоматики при приеме миртазапина в течение года наблюдаются не более, чем у 10 % пациентов, при этом миртазапин играет меньшую роль в начальном периоде противорецидивной терапии (26, 29).

Благодаря хорошему спектру переносимости, миртазапин в последние годы используется при лечении депрессий при соматических и неврологических заболеваниях. При коморбидности большого депрессивного расстройства и височной эпилепсии прием Миртазапина значительно смягчал депрессивные симптомы к концу первого месяца терапии, не приводя к увеличению припадков и изменению дозы основных антиконвульсантов в крови (24, 37). В одном мультицентровом исследовании показано, что лечение постинфарктных депрессий Миртазапином может не только уменьшить депрессивные симптомы, но и значительно улучшить прогноз и качество жизни у этих больных (15). В другом исследовании Миртазапин был добавлен к базовой терапии у онкологических больных со стойким болевым синдромом: Миртазапин при этом приводил к улучшению качества жизни этих больных и смягчал болевой синдром (40). Были получены данные относительно эффективности миртазапина и при других болевых синдромах. Миртазапин, наряду с амитриптилином, признается препаратом первого выбора при лечении хронической головной боли напряжения (9, 27). Успех антидепрессантов при этом связывают с усилением активности антиноцицептивной системы, угнетение которой имеет место при болевых синдромах. Кроме того, миртазапин может приводить к урежению частоты мигренозных приступов и уменьшению хронических дорзалгий (9).

Известно, что значимыми признаками депрессивных состояний у лиц пожилого и старческого возраста является выраженность тревожных расстройств и когнитивных дисфункций. В нескольких исследованиях отмечается, что миртазапин приводит к исчезновению трудностей засыпания, восстановлению продолжительности и глубины ночного сна, а также к уменьшению слезливости уже к 1-2 неделям лечения, а концу 4 недели лечения процент респондеров достигает 60-70 % (95). В плацебо-контролируемых исследованиях с использованием пароксетина в качестве препарата сравнения показано преимущество миртазапина по ряду показателей, в первую очередь по степени редукции тревоги (34, 35). Применение миртазапина не сопровождается снижением когнитивных возможностей пожилых пациентов. Более того, препарат оказывает позитивное влияние на интегративные психофизиологические параметры внимания, улучшает объем оперативной памяти (1, 5).

Хорошо себя зарекомендовал миртазапин и в качестве средства купирования депрессивных расстройств в структуре алкогольного абстинентного синдрома. Миртазапин приводил к нормализации сна, обладал вегетостабилизирующим и соматотропным эффектом, а также создавал благоприятные условия для проведения психотерапии (2, 25). Миртазапин также можно рекомендовать для купирования субдепрессивных расстройств при проведении длительной противорецидивной терапии во время ремиссии у больных алкоголизмом (2). Показана его высокая эффективность и хорошая переносимость при нарушениях сна в структуре метамфетаминового абстинентного синдрома (28).

Есть единичные указания на возможность использования миртазапина при тревожно-фобических состояниях, в частности при паническом расстройстве. Миртазапин приводит к снижению частоты панических атак, начиная со 2 недели лечения, с максимальным развитием эффекта к 8 неделе (14). В одном исследовании миртазапин при терапии панического расстройства продемонстрировал такую же эффективность, что и флуоксетин (32). Однако следует признать, что миртазапин для лечения обсессивно-фобических расстройств изучен недостаточно.

Миртазапин применяется в средних дозах 15-45 мг/сут. Начальная доза составляет 15 мг/сут., через 4 дня ее увеличивают до 30 мг/сут., через 10 дней при отсутствии эффекта ее можно увеличить до 45 мг/ сут. В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 60-80 мг/сут. Достаточно длительный период полувыведения позволяет назначать препарат один раз в сутки, как правило, на ночь. Эффект развивается постепенно, обычно на 2-3-й неделе терапии, но лечение препаратом следует продолжать еще в течение 4-6 месяцев.

По сравнению с трициклическими антидепрессантами препарат хорошо переносится и поэтому может применяться у пожилых больных. Среди побочных явлений наиболее часто отмечаются преходящая дневная сонливость (исчезает в течение первой недели лечения по мере адаптации к препарату или после уменьшения дозы), сухость слизистых оболочек полости рта, а также увеличение аппетита и веса тела. Значительно реже встречаются такие симптомы как потливость, головная боль, тахикардия, тошнота. Причем наибольшее число нежелательных эффектов приходится на первые 2 недели терапии, со значительным их уменьшением к 3-4 недели лечения.

Противопоказаниями к лечению препаратом являются почечная и печеночная недостаточность. Не рекомендуется применять миртазапин в сочетании с ингибиторами МАО и в период беременности.

Источник

С.Г. Бурчинский, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

депрессивные расстройства, Миртазапин.

Антидепрессанты в настоящее время являются одной из наиболее интенсивно разрабатываемых групп психотропных средств. Так, например, в США они занимают первое место как по количеству изучаемых новых соединений, так и по объему капиталовложений в создание новых препаратов [19].

Учитывая значимость депрессивных расстройств с точки зрения их колоссальной роли в структуре заболеваемости, инвалидизации, экономических затрат на них в развитых странах, особую актуальность приобретает эволюция клинической картины депрессий, наблюдаемая за последние десятилетия, а именно:

Кроме того, отдельно необходимо выделить тенденцию к учащению полипрагмазии при лечении депрессий за счет увеличения количества параллельно принимаемых психо- и соматотропных средств, а также к ухудшению переносимости многих препаратов первого поколения, особенно ТАД [4, 31].

Чем же интересен такой механизм действия с точки зрения фармакотерапии депрессий?

Как известно, активация альфа-2-аутоадренорецепторов, располагающихся на пресинаптических терминалях адренергических нейронов, благодаря механизму обратной связи способствует уменьшению выделения норадреналина из синаптического нервного окончания и, соответственно, торможению реализации адренергических процессов в мозге. В то же время альфа-2-гетероадренорецепторы расположены на терминалях серотонинергических нейронов, а их активация также ослабляет серотонинергические влияния в ЦНС. Таким образом, блокада обоих типов упомянутых рецепторов способствует активации как серотонин-, так и адренергических процессов, т.е. обеспечивает механизм реализации антидепрессивного эффекта [7, 16, 26].

Кроме того, миртазапин блокирует 5-НТ-2- и 5-НТ-3-рецепторы, с активацией которых связываны нежелательные побочные эффекты ТАД и СИОЗС, в том числе серотониновый синдром, ажитация, беспокойство, сексуальная дисфункция, диспептические расстройства, головная боль и др. [27]. В то же время миртазапин стимулирует 5-НТ-1-рецепторы, через которые реализуется собственно антидепрессивное и анксиолитическое действие серотонина [8, 12].

Таким образом, миртазапин характеризуется высокой степенью селективности в отношении влияния на серотонин- и адренергические процессы в мозге. Важно подчеркнуть, что эта селективность проявляется не только на рецепторном, но и на системном уровне, способствуя активации серотонин- и адренергических реакций, наиболее значимых с точки зрения фармакотерапии депрессий.

Кроме того, миртазапин обладает свойствами центрального блокатора гистаминергических Н1-рецепторов, в незначительной степени проявляет антихолинергические свойства и практически не влияет на дофаминергические процессы [16, 24].

В итоге, клинико-фармакологический спектр действия миртазапина характеризуется следующими основными особенностями:

В клинической практике наиболее эффективным оказалось применение миртазапина при тревожно-депрессивных расстройствах, в том числе у пациентов с выраженной ажитацией, тревогой, нарушениями сна [2, 6, 7, 18, 21]. Особенно важно подчеркнуть эффективность миртазапина при тяжелой депрессии, а также при клинических формах, резистентных к конвенционной терапии (ТАД и СИОЗС) [5, 7, 16, 29]. Кроме того, учитывая низкий потенциал межлекарственного взаимодействия миртазапина, в ряде случаев при тяжелых резистентных депрессиях целесообразно сочетание миртазапина и венлафаксина как препаратов, эффективно дополняющих друг друга с фармакологической и клинической точки зрения [17].

Одним из ведущих клинических преимуществ миртазапина является раннее начало тимоаналептического и анксиолитического действия. При проведении различных исследований эффективности миртазапина по сравнению с пароксетином, циталопрамом, флуоксетином была выявлена достоверно более выраженная эффективность миртазапина на 1-4-й неделе лечения, а также более высокие показатели ответа на терапию [7, 16, 34]. При сравнении с амитриптилином миртазапин проявляет сопоставимую эффективность, однако у пациентов, получавших миртазапин, число рецидивов (в 2-летнем исследовании) было меньше, а устойчивость ремиссии больше, чем при лечении амитриптилином [33].

Таким образом, миртазапин проявил себя в качестве эффективного антидепрессанта как при лечении острого депрессивного эпизода, так и в рамках поддерживающей терапии. Помимо анксиолитического профиля действия препарата, особо следует отметить его нормализующее влияние на сон.

Таким образом, лечебная стратегия, направленная на нормализацию структуры сна у пациентов с депрессиями, может рассматриваться не столько как симптоматическая, а скорее как патогенетическая терапия. В этом отношении миртазапин является одним из немногих антидепрессантов с доказанной эффективностью в отношении коррекции инсомнических нарушений у больных с депрессиями [16].

Еще одной актуальной сферой применения миртазапина следует назвать гериатрическую практику. Данный препарат является одним из лучших с точки зрения как эффективности, так и переносимости в пожилом и старческом возрасте [20, 28]. Учитывая, что такие симптомы депрессии, как сопутствующая тревожность, нарушения сна, ангедония и другие особенно часты именно в старости, а также то обстоятельство, что препараты ТАД не рекомендуются для применения в данной возрастной группе [1], миртазапин следует рассматривать как препарат выбора в геронтопсихиатрии для лечения всех форм депрессивных расстройств.

Миртазапин является одним из наиболее безопасных препаратов группы антидепрессантов. В отличие от ТАД, он лишен кардиотоксичности, не обладает способностью вызывать серотониновый синдром, в незначительной степени проявляет антихолинергические свойства (сухость во рту, диспепсия). Препарат может иногда в начале лечения вызывать повышенную седацию, головокружение, сонливость, которые, впрочем, редко достигают клинически значимой выраженности и обычно проходят в процессе дальнейшего лечения. Более существенным побочным эффектом миртазапина считается повышение аппетита и увеличение массы тела, которые, однако, также чаще отмечаются в начале лечения и лишь в отдельных случаях могут служить причиной отмены препарата [15, 25].

Миртазапин в рамках прямых сравнительных исследований оказался достоверно более безопасным антидепрессантом, чем амитриптилин, а по сравнению с препаратами СИОЗС реже вызывал желудочно-кишечные расстройства. Также миртазапин оказывал благоприятное влияние на сексуальную сферу [23, 25].

Таким образом, на примере миртазапина можно убедиться в эффективности антидепрессантов нового поколения с двойным рецепторным механизмом действия (НаССА) [3, 22, 32]. Возможность применения препаратов, сочетающих в своем механизме действия влияние на различные нейромедиаторные системы и высокую селективность этого влияния, позволяет:

Кроме того, была доказана более высокая экономическая эффективность лечения миртазапином по сравнению с амитриптилином и флуоксетином при суммарной оценке прямых и непрямых затрат [10].

Из препаратов миртазапина на отечественном фармацевтическом рынке слудет отметить появление препарата Миртазапин Гексал (Германия), сочетающего высокий уровень качества в соответствии с европейскими стандартами и экономическую доступность. Миртазапин Гексал выпускается в виде таблеток по 15, 30 и 45 мг, что позволяет эффективно комбинировать различные дозовые режимы и схемы и проводить титрование дозы в зависимости от особенностей клинической картины, переносимости лечения и сопутствующей фармакотерапии у конкретного больного.

Дальнейшее расширение опыта применения миртазапина может способствовать оптимизации фармакотерапии депрессивных расстройств и совершенствованию стратегии и тактики применения новых поколений антидепрессантов.

Источник

Как использовать миртазапин в клинической практике?

М. Ю. Дробижев, С. В. Кикта
ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, ГМУ УД президента РФ.

С появлением значительного числа новых антидепрессантов (тимоаналептиков), открываются возможности для индивидуального подбора препарата наиболее адекватного психопатологическим особенностям курируемого состояния. Реализация такой возможности сопряжена с точной оценкой спектра психотропной активности препарата, включая симптомы (синдромы мишени) и их соответствие механизмам действия препарата. Вместе с тем эта имеющаяся в открытой печати информация порой разноречива.

Возьмем, к примеру, миртазапин, доступный в настоящее время в нашей стране как в виде брендового препарата (Ремерон), так его дженериков, включая Миртазонал (произведенный фирмой Актавис). Характеристики спектра психотропной активности этого антидепрессанта можно встретить в различных источниках. Так, в распространенном и доступном для практикующих психитаров справочнике Vidal сообщается, что Миртазонал ослабляет выраженность таких симптомов депрессии как ангедония, психомоторная заторможенность, нарушения сна, снижение массы тела, суицидальные мысли, колебания настроения, потеря интереса к жизни (6). При этом указывается, что этих эффектов препарат достигает за счет блокады центральных пресинаптических α2-рецепторов, которые повышают норадренергическую нейротрансмиссию, а также усиления нейротрансмиссии в серотонинергических синапсах только через серотониновые 5-HT1-рецепторы, т.к. другие серотониновые 5-HT2- и 5-HT3-рецепторы блокируются.

Что же касается того, как Миртазонал (равно как и другие антидепрессанты) достигает указанных эффектов, то сообщается следующее. Депрессии с проявлениями позитивной аффективности поддаются лечению этим препаратом (наряду с иными антидепресантами) вне зависимости от его фармакологических свойств (воздействие на серотонинергические, норадернергические структуры мозга и т.д.). При депрессивных состояниях с негативной аффективностью Миртазонал (равно как и другие современные антидепрессанты, обладающие высокой, по сравнению с ТЦА, нейрохимической селективностью) легче переносятся, не сопряжен с поведенческой токсической, и гипотетически более эффективен.

В пределах терапевтической схемы, которая развивается другой известной школой отечественной психофармакологии, возглавляемой профессором С.Н. Мосоловым, место Миртазонала представляется следующим образом. В первом издании справочного руководства по психотропным и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России (7) сообщается, что препарат может назначаться как при депрессиях с тревогой и ажитацией, так и заторможенностью, апатией, поскольку относится к сбалансированным антидепрессантам с преобладанием анксиолитического и мягкого седативного действия. Иная версия показаний излагается в следующем издании справочного руководства (3). В качестве показаний для Миртазонала фигурирует лишь депрессии с тревогой и ажитацией. В то же время сам препарат рассматривается уже в качестве седативного антидепрессанта. Важно, также, что в обоих случаях не уточняется, как представленный спектр психотропной активности соотносится с механизмом действия этого медикаментозного средства: селективное воздействие на определенный подтип постсинаптических серотониновых рецепторов.

Наконец, приведем данные фундаментального обзора, посвященного рассматриваемому препарату, напечатанному в одном из наиболее солидных отечественных изданий, посвященных психиатрии и психофармакологии (2). Автор этой публикации П.В. Морозов, обобщая накопленный опыт работы с антидепрессантом, сообщает о высокой эффективность препарата при лечении депрессий с тревогой и бессонницей и быстроте начала действия. Однако и из этого обзора остается неясно, как психотропная активность антидепрессанта связана с его довольно сложным механизмом действия. Так, указывается лишь, что препарат является специфическим антагонистом центральных α2-рецепторов и обладает незначительным действием на α1-рецепторы. Блокада пресинаптических α2-рецепторов вызывает увеличение высвобождения норадреналина. Последующая активация α1-рецепторов ведет к активизации серотониновых клеток, а непосредственная блокада ингибирования α2-гетерорецепторов, расположенных на окончаниях этих нейронов, ведет к увеличению высвобождения серотонина. Причем указанный нейротрансмиттер действует в дальнейшем только серотониновые рецепторы первого типа (5HT1-рецепторы), в то время как 5HT2-, 5HT3-рецепторы (второго и третьего типа) блокированы рассматриваемым антидепрессантом.

Таблица 1.

Показатели, характеризующие практику применения антидепрессантов, в сравнении с рекомендациями, представленными в справочнике Vidal (4, 6)

Его получали лишь 1,2% из числа обследованных больных. На практике это означает, что нередки случаи, когда практикующие психиатры имеют весьма незначительный опыт использования миртазапина.

Таблица 2.

СДМ, депрессивные синдромы и их тяжесть (1).

Важно, что между проявлениями СДД, СДН, СДС и механизмом действия антидепрессантов устанавливаются значимые соотношения. Действительно, подавляющее большинство современных препаратов, обладающих тимоаналептическими свойствами, можно дифференцировать на группы, в соответствии с их способностью восполнять недостаток одного, двух или даже трех моноаминов, что рассматривается в качестве т.н. первичных фармакологических свойств антидепрессантов (таблица 3).

Таблица 3.

Классификация антидепрессантов: группы и механизмы действия (1).

Возвращаясь теперь к Миртазоналу, укажем, что согласно современным представлениям, этот антидепрессант относится к препаратам тройного действия, восполняющего дефицит трех моноаминов (дофамина, серотонина, норадреналина). Происходит это следующим образом (рисунок 1).

Рис 1. Норадренергический и серотонинергический нейроны при депрессии: действие Миртазонала

Миртазонал блокирует различные регуляторные α1 и α2 адренорецепторы (10). Последние (α2 адренорецепторы) необходимы, прежде всего, для самого норадреналинового нейрона, что он «понимал» достаточно ли он эффективно действует. Располагаясь на этом нейроне (за это они называются ауторецепторами) α2 адренорецепторы как бы тестируют окружающее пространство на наличие норадреналина. Если последнего много, он воздействует на α2 аутоадренорецепторы и норадреналиновый нейрон перестает выбрасывать рассматриваемый нейротрансмиттер. Блокада этих рецепторов приводит к обратному результату. Норадреналиновый нейрон продолжает «работать», выбрасывая норадреналин. В результате подвергаются редукции симптомы, связанные с СДН.

Однако регуляторные α2 адренорецепторы имеются и на серотониновом нейроне (за это они называются гетерорецепторами). Воздействуя на эти гетерорецепторы, норадреналин способен прекратить выброс серотонина. Блокада этих рецепторов, напротив, способствует выделению указанного нейротрансмиттера. В результате подвергаются редукции симптомы, связанные с СДС. Кроме того, уровень серотонина повышается и иным способом.

Наконец, назначение Миртазонала ведет к усилению нейротрансмиссии в серотонинергических синапсах через серотониновые рецепторы первого типа (5-HT1), т.к. аналогичные рецепторные структуры 2-го и 3-го типов (5-HT2 и 5-HT3) блокируются этим антидепрессантом.

Следует, однако, отметить, что роль серотониновых рецепторов 2-го типа в механизме действия Миртазонала на этом не исчерпывается. Дело в том, что блокада серотониновых рецепторов типа 2А и 2С способствует выделению в головном мозге дофамина и норадреналина. Происходит это следующим образом (рисунок 2).

Рис. 2. Серотониновый, дофаминовый и ГАМК-нейроны при депрессии: действие Миртазонала

Регуляторные серотониновые рецепторы типа 2А (5-НТ2А) располагаются как на ГАМКергическом, так и на дофаминовом нейроне. При воздействии на них серотонина способны работа этих нейронов затрудняется. В результате редуцируется активирующее воздействие ГАМК на дофаминовый нейрон. Последний, кроме того, тормозится при непосредственном воздействии серотонина на его собственные 5-НТ2А рецепторы. Миртазонал, блокируя эти серотониновые рецепторы способствует активации дофаминовых нейронов. Это в свою очередь ведет к увеличению содержания в головном мозге дофамина. В результате подвергаются редукции симптомы, связанные с СДД.

В многом сходное действие оказывает Миртазонал на серотониновые рецепторы типа 2С (5-НТ2С) (рисунок 3).

Рис. 3. Серотониновый, дофаминовый и норадреналиновый нейроны при депрессии: действие Миртазонала

Эти регуляторные рецепторы под действием серотонина способны затормозить ГАМКергические нейроны. Последние, в свою очередь, снижают активность норадреналиновых и дофаминовых нейронов. Миртазонал, блокируя серотониновые рецепторы типа 2С (5-НТ2С), напротив, растормаживает ГАМКергические нейроны. Те в свою очередь повышают активность норадреналиновых и дофаминовых нейронов. В результате в головном мозге растет уровень норадреналина и дофамина, а симптомы, свойственные СДН и СДД, редуцируются.

Кроме того, широкому использованию препарата могут препятствовать т.н. дополнительные фармакологические свойства Миртазонала. Имеется в виду способность препарата блокировать H1 гистаминовые, серотониновые рецепторы 3-го типа (5-НТ3). Это приводит к развитию седативного эффекта, улучшению сна, аппетита (блокада H1 гистаминовых рецепторов), а также выраженному противорвотному действию (блокада 5-НТ3 рецепторов) (10). Кроме того, по некоторым данным Миртазонал является частичным агонистом каппа 3 опиоидных рецепторов (9). Соответственно, предполагается, что антиноцицептивное (обезболивающее) действие препарата, весьма важное при лечении соматизированных депрессий, реализуется не только через нормализацию обмена норадреналина и серотонина, но и в результате воздействия на опиоидную систему. Казалось бы, все эти дополнительные фармакологические свойства могут быть только терапевтически желательными при лечении депрессий. Однако следует учитывать, что все указанные свойства, в отличие от первичных, развиваются достаточно быстро, уже в первые дни приема. В результате у практикующего психиатра вполне может сложиться впечатление, что Миртазонал наиболее востребован лишь при лечении тревожных и соматизированных депрессий, протекающих с нарушениями сна и аппетита. Между тем, такое использование свойств препарата будет чрезмерно узким. Соответственно, частота назначений Миртазонала может напрямую зависеть от информированности врачей относительно механизмов действия антидепрессантов.

Источник