Митральная регургитация небольшая что это такое
Что такое недостаточность митрального клапана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Верещагиной Н. В., врача общей практики со стажем в 28 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Патология проявляется слабостью, головокружением, ощущением нехватки кислорода и утомлением, так как при заболевании нарушается кровоснабжение головного мозга. Без лечения тяжёлая регургитация митрального клапана может стать причиной сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма (аритмии).
Причины митральной недостаточности:
Симптомы недостаточности митрального клапана
Симптомы заболевания:
Патогенез недостаточности митрального клапана
Сердце человека состоит из четырёх камер: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. Между предсердиями и желудочками расположены входные клапаны — трикуспидальный и митральный. На выходе из желудочков находятся похожие по строению выходные клапаны — лёгочный и аортальный.
Клапаны имеют створки, которые открываются и закрываются во время сердечных сокращений. Иногда клапаны не открываются или не закрываются должным образом, при этом нарушается ток крови.
Митральный клапан состоит из двух створок и открывается, позволяя крови течь в левый желудочек. Затем клапан закрывается, чтобы кровь не текла обратно в левое предсердие. При митральной недостаточности этот клапан закрывается неплотно, в результате чего кровь попадает обратно в левое предсердие.
Классификация и стадии развития недостаточности митрального клапана
В течении заболевания выделяют три периода:
С учётом выраженности обратного тока крови выделяют четыре степени митральной недостаточности: с незначительной митральной регургитацией, с умеренной, выраженной и тяжёлой.
Стадии митральной недостаточности:
Осложнения недостаточности митрального клапана
Осложнения порока:
Диагностика недостаточности митрального клапана
При сборе анамнеза кардиолог уточняет:
Лечение недостаточности митрального клапана
При обострении заболевания необходим постельный режим. Также следует принимать препараты, содержащие магний и B6 по две таблетки три раза в день (например, «Магнелис»).
Если беспокоит частый пульс (более 80 ударов в минуту), то назначаются бета-адреноблокаторы, диуретики, антикоагулянты, нитроглицерин.
Если пациент страдает от приступов тревоги, то в качестве симптоматической терапии можно рекомендовать короткий курс феназепама на ночь.
Если развивается сердечная недостаточность и нарушается сердечный ритм, то проводят лечение бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антикоагулянтами, блокаторами кальциевых каналов.
При значительной недостаточности митрального клапана показано оперативное лечение.
Основные хирургические методы коррекции митральной недостаточности:
Своевременное хирургическое вмешательство позволяет достичь хороших результатов и не допустить развитие осложнений.
Прогноз. Профилактика
При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный.
Для профилактики осложнений следует:
При ревматизме и после перенесённой ангины для профилактики недостаточности митрального клапана назначают антибиотик «Бициллин-3». Препарат подавляет развитие стрептококковой и стафилококковой инфекций.
После 40 лет всем пациентам, страдающим недостаточностью митрального клапана, необходимо контролировать уровни фибриногена, РФМК (растворимых фибринмономерных комплексов), D-димера (продукта распада фибрина). Эти анализы нужны для предотвращения тромбоэмболии лёгочной артерии и артерий внутренних органов. При повышении вышеуказанных показателей назначают антикоагулянты.
Если недостаточность митрального клапана обнаружена у ребёнка и его беспокоит слабость, головокружение, расстройство внимания, то рекомендуется временно перейти на домашнее обучение. Таким детям следует избегать чрезмерных физических нагрузок, им разрешена только лечебная физкультура.
Если при проведении Эхо-КГ обнаружено сильное прогибание створок клапана, то необходима консультация у кардиохирурга. Восстановление клапана или его замена могут потребоваться при эндокардите, сердечной недостаточности, нарушениях ритма, сильных болях в грудной клетке, признаках застоя в лёгочной системе (одышке, уменьшении объёма вдоха и ощущении нехватки воздуха).
Митральная регургитация
(Митральная недостаточность)
, MD, Waitemata Cardiology, Auckland Valvular Disorders
Этиология митральной регургитации
Недостаточность митрального клапана может быть
Острый или хронический
Первичный или вторичный
К причинам острой митральной недостаточности относятся:
дисфункция сосочковых мышц или их разрыв при ИБС
Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения 
с разрывом сухожильных хорд
Миксоматозные разрывы сухожильных хорд
механическая поломка протеза митрального клапана
Общими причинами хронической митральной недостаточности являются внутренняя патология клапана (первичная MН) или деформация здорового клапана по причине дилатации и поражения миокарда левого желудочка (вторичная MН).
Патофизиология митральной недостаточности
Осложнения хронической МН включают постепенное увеличение левого предсердия (ЛП); увеличение ЛЖ и эксцентрическая гипертрофия, которая сначала компенсирует регургитацию (сохраняя ударный объем), а потом начинается декомпенсация, приводящая к снижению ударного объема; фибрилляция предсердий (ФП), которая, в свою очередь, может осложняться тромбоэмболией, и инфекционный эндокардит.
Симптомы и признаки митральной регургитации
Острая митральная регургитация вызывает те же симптомы и признаки, что и острая сердечная недостаточность Клинические проявления Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения 
(одышка, утомляемость, слабость, отеки) и кардиогенный шок Клинические проявления Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения (гипотония с последующей полиорганной недостаточностью). Специфические признаки митральной регургитации могут отсутствовать.
Большинство больных с хронической митральной регургитацией изначально не имеют симптомов, клинические проявления развиваются незаментно, по мере увеличения ЛП, нарастания давления в легочной артерии и повышения венозного давления и декомпенсации ЛЖ. Симптомы включают одышку, усталость (из-за сердечной недостаточности), ортопноэ и сердцебиение (часто вследствие фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий – это быстрый нерегулярный предсердный ритм. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные. Прочитайте дополнительные сведения ). Иногда у больных развивается эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения (лихорадка, похудание, эмболии).
Симптомы появляются, только когда митральная регургитация становится умеренной или тяжелой. При осмотре и пальпации можно выявить усиленный верхушечный толчок и выраженные движения в левой парастернальной области из-за значительного расширения увеличенного ЛП в систолу. Импульс сокращения ЛЖ усилен, разлитой, смещен вниз и влево, что свидетельствует о гипертрофии и дилатации ЛЖ. Разлитой сердечный толчок встречается при тяжелой МН вследствие увеличения ЛП, вызывающего смещение сердца кпереди, и легочную гипертензии, вызывающей гипертрофию ПЖ. В тяжелых случаях пальпаторно может выявляться дрожание (обусловленное шумом регургитации).
При аускультации I сердечный тон (S1) может быть ослаблен (или иногда громким). Появление III тона (S3) на верхушке свидетельствует о дилатации ЛЖ и тяжелой митральной регургитации.
Главный признак митральной недостаточности – голосистолический (пансистолический) шум, который слышен лучше всего на верхушке сердца через стетоскоп с диафрагмой, когда больной лежит на левом боку. При легкой МН систолический шум может быть более коротким или возникать в позднюю систолу.
Шум начинается с S1, если МН вызвана несостоятельностью створок в течение всей систолы, но часто начинается после (S1) тона (например, когда расширение ЛЖ в систолу меняет расположение аппарат клапана, а также если ишемия или фиброз миокарда меняют гемодинамику). Если шум начинается после первого тона S1 всегда продолжается до второго тона (S2). Шум проводится в левую подмышечную область; интенсивность может оставаться такой же или меняться. Если интенсивность изменяется, шум имеет тенденцию к нарастанию в объеме до S2-тона.
Шум уменьшается в положении стоя и при пробе Вальсальвы. Шум МН усиливается при рукопожатии или приседании, потому что нарастает периферическое сосудистое сопротивление изгнанию из желудочка, увеличивая регургитацию в ЛП. После S3 может быть слышен короткий урчащий шум в середине диастолического притока из-за обильного митрального диастолического потока. У пациентов с пролапсом задней створки шум может быть грубым и иррадиирует к верхней части грудины, напоминая шум при аортальном стенозе.
Диагностика митральной недостаточности
В случае, когда острая, тяжелая МН не может быть выявлена цветной допплер-эхокардиографией, это заболевание следует подозревать, если острая сердечная недостаточность сопровождается гипердинамической систолической функцией ЛЖ.
При подозрении на эндокардит или тромбы на клапане чреспищеводная эхокардиография Эхокардиография На данном фото изображен пациент, которому выполняется эхокардиография. На этом изображении показаны все 4 камеры сердца, а также трикупсидальный и митральный клапаны. Эхокардиография использует. Прочитайте дополнительные сведения 
(ЧПЭ) может обеспечить более детальную визуализацию митрального клапана и ЛП. Также ЧПЭ назначают в тех случаях, когда планируется пластика митрального клапана, а не его замена, поскольку это исследование позволяет лучше оценить механизм развития МН.
Первоначально обычно выполняется ЭКГ и рентгенография грудной клетки.
При ЭКГ можно выявить увеличение ЛП и гипертрофию ЛЖ с ишемией или без нее. При острой МН обычно присутствует синусовый ритм, так как предсердия не успевают растянуться и трансформироваться.
Рентгенография грудной клетки при острой МН может показать наличие отека легких; при отсутствии фонового хронического заболевания аномалий сердечной тени не обнаруживается. При хронической МН на рентгенограмме можно увидеть расширение ЛП и ЛЖ. Кроме того, рентгенологическая картина может указать на признаки легочного застоя и отек легких при сердечной недостаточности.
Перед хирургическим вмешательством выполняют катетеризацию сердца Катетеризация сердца Катетеризация сердца представляет собой проведение катетера через периферические артерии или вены в камеры сердца, легочную артерию, коронарные артерии и вены. Катетеризацию сердца используют. Прочитайте дополнительные сведения 
, главным образом, чтобы выявить ишемическую болезнь сердца (ИБС). Выраженную систолическую c-v волну выявляют при определении давления окклюзии легочной артерии (давление заклинивания в легочных капиллярах), во время систолы желудочков. Вентрикулографию можно использовать для количественной оценки МН. МРТ сердца позволяет точно измерить фракцию регургитации и определить причину дилатации при МН.
Часто проводят периодический нагрузочный тест Стресс-тест В процессе проведения стресс-тестов сердце подвергают индуцированной повышенной потребности в кислороде, наблюдая за ним с помощью электрокардиографии или визуализирующих методов, что может. Прочитайте дополнительные сведения 
(стресс ЭКГ) для выявления любого уменьшения переносимости физических нагрузок, которое требует срочного рассмотрения необходимости хирургического вмешательства. Периодически проводят эхокардиографию для выявления прогрессирования МН.
Прогноз при митральной регургитации
Прогноз при митральной регургитации зависит от ее длительности, степени тяжести и причины. В некоторых случаях МН ухудшается, в конечном итоге переходя в тяжелую форму. В течение каждого года после того, как тяжесть МН нарастает, приблизительно у 10% пациентов развиваются клинические симптомы. Порядка 10% больных с хронической МН, вызванной пролапсом митрального клапана, нуждаются в хирургическом вмешательстве.
Лечение митральной недостаточности
Пластика или замена митрального клапана
Антикоагулянты для пациентов с фибрилляцией предсердий
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и другие вазодилататоры не предупреждают прогрессирование дилатации ЛЖ и МН, и, таким образом, их применение при бессимптомной регургитации с сохраненной функцией ЛЖ неоправданно. Однако если существует дилатация или дисфункция ЛЖ, показаны вазодилататоры, спиронолактон и вазодилатирующие бета-блокаторы (например, карведилол).
Если ЭКГ выявила блокаду левой ножки пучка Гиса у пациентов с вторичной МН, можно выполнить электростимуляцию обоих желудочков.
Петлевые диуретики, такие как фуросемид, могут помочь пациентам с одышкой при физической нагрузке или ночной одышке. Дигоксин может уменьшить симптомы у пациентов с ФП или у больных, которым не может быть выполнена операция.
Профилактика антибиотиками показана только пациентам, которым клапан был заменен или восстановлен с помощью протезных материалов (см. таблицу Рекомендуемая профилактика эндокардита во время стоматологических процедур или процедур на дыхательных путях [Recommended Endocarditis Prophylaxis During Oral-Dental or Respiratory Tract Procedures] Рекомендованная профилактика эндокардита при выполнении стоматологических процедур и манипуляций на верхних дыхательных путях* Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения ).
Антикоагулянты назначаются для предупреждения тромбоэмболий Профилактика Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения 
пациентам с ФП.
Выбор времени хирургического вмешательства
Острая митральная недостаточность является показанием к экстренной пластике митрального клапана или его замене, при необходимости может сочетаться с коронарной реваскуляризацией. Перед хирургическим вмешательством можно использовать инфузию нитропруссида натрия или нитроглицерина. а также внутриаортальный баллонный насос для уменьшения постнагрузки, что увеличит ударный систолический объем и уменьшит объем ЛЖ и объем регургитации.
Хроническая первичная тяжелая степень митральной недостаточности требует вмешательства при появлении симптомов или декомпенсации (ФВ ЛЖ 40 мм, впервые возникшая МА, систолическое давление в легочной артерии в состоянии покоя > 50 мм.рт.ст.). Даже в отсутствие этих триггеров вмешательство может быть выгодным, когда хирургический риск низок, а морфология клапана указывает на высокую вероятность успешного восстановления, если имеется молотящая створка или значительная дилатация левого предсердия (индекс объема ≥ 60 мл/м 2 в синусовом ритме). Когда ФВ снижается до
Хроническая вторичная регургитация вследствие недостаточности митрального клапана дает меньше показаний для проведения вмешательства. Поскольку первичная патология затрагивает мышцы ЛЖ, коррекция MН, вероятнее всего, не будет эффективной. Тем не менее, рекомендации по-прежнему слабо поддерживают (т.е., рекомендации класса IIb) рассмотрение хирургического вмешательства на митральном клапане по поводу восстановления (с кольцом для аннулопластики) или замены при наличии у пациента тяжелой симптоматической митральной регургитации с персистирующими симптомами III-IV ФК Классификация выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения по NYHA (New York Heart Association).
Для пациентов, которым выполняют хирургическое вмешательство на сердце по другим показаниям, необходимо рассмотреть возможность проведения сопутствующей операции на митральном клапане для восстановления клапана с умеренной степенью MН. Тем не менее, для вторичной МН эта тактика была поставлена под сомнение из-за результатов недавнего двухлетнего рандомизированного сравнения с изолированным АКШ. Восстановление митрального клапана не отразилось негативно на ремоделировании ЛЖ или на жизнеспособности, но произошло избыточное количество нежелательных явлений (1 Справочные материалы по лечению Митральная недостаточность (МН) – несостоятельность митрального клапана, приводящая к возникновению тока крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие в систолу. МН может быть первичной. Прочитайте дополнительные сведения ). Необходим более длительный период наблюдения. В случае, если клапан не подлежит восстановлению, его замена обычно проводится только при тяжелой степени МР.
При отсутствии других показаний для проведения операции, операция на митральном клапане может рассматриваться при тяжелой первичной или вторичной МН, если ФВЛЖ > 30%, низком хирургическом риске и безрезультатном применении медикаментозной терапии. В противном случае, теперь есть возможность чрескожного восстановления для временного облегчения состояния неоперабельных пациентов.
Выбор типа хирургической операции
При первичной недостаточности митрального клапана, чем больше хирургическое вмешательство имитирует работу здорового клапана, тем больше вероятность сохранения функции ЛЖ и меньше смертность. Таким образом, предпочтителен следующий порядок
Восстановление с помощью ремоделирования створки и замены хорды
Замена с сохранением хорд
Замена с удалением хорд
Если реконструкция митрального клапана с ремоделированием створок и заменой хорд не представляется возможным, замена механическим протезом предпочтительнее, поскольку тканевые клапаны имеют меньший срок службы при митральном протезировании. Биопротезирование является вариантом для пациентов старше 70 лет.
При вторичной митральной регургитации, целесообразным является хирургическое лечение с заменой митрального клапана или его восстановлением с помощью кольца для аннулопластики. Пластика с помощью аннулопластического кольца обычно предпочтительнее замены клапана; однако, не существует надежного способа восстановления вторичной MР, и замена клапана несет в себе как ранние (периоперативные осложнения и смертность), так и поздние (тромбоэмболия и инфекции) риски. Исследование 2-летних результатов у пациентов с тяжелой вторичной МР, рандомизированных по пластике (с помощью аннулопластического кольца) и хордосберегающей замене митрального клапана, не нашли различий в ремоделировании ЛЖ или выживаемости. Рецидив недостаточности митрального клапана чаще встречался в группе, где проводилась пластика (59% против 4%), приводя к связанным с сердечной недостаточностью побочным эффектам и повторным госпитализациям (2 Справочные материалы по лечению Митральная недостаточность (МН) – несостоятельность митрального клапана, приводящая к возникновению тока крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие в систолу. МН может быть первичной. Прочитайте дополнительные сведения ).
Пожизненная аникоагуляционная терапия с варфарином необходима пациентам с механическим клапаном для предотвращения тромбоэмболии. При биопротезном митральном клапане необходимо проведение антикоагуляционной терапии варфарином в течение 3–6 месяцев после операции (см. также Антикоагулянтная терапия у пациентов с протезированными клапанами сердца [Anticoagulation for patients with a prosthetic cardiac valve] Антикоагулянтная терапия для пациентов с протезом клапана сердца Патология любого клапана сердца может характеризоваться развитием стеноза или недостаточности (также называемой регургитацией или несостоятельностью), которые вызывают гемодинамические изменения. Прочитайте дополнительные сведения ). Новейшие пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC) являются неэффективными и не должны применяться.
Приблизительно у 50% больных с декомпенсацией протезирование клапана приводит к заметному снижению фракции выброса, потому что у таких пациентов функция ЛЖ зависит от уменьшения постнагрузки при МН.
Некоторым пациентам с ФП назначают сопутствующую абляционную терапию, хотя такая терапия увеличивает смертность при хирургическом вмешательстве.
Справочные материалы по лечению
1. Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003.
2. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913.
4. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al: Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. New Engl J Med 379:2297–2306, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1805374
5. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. New Engl J Med 379:2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640
Ключевые моменты относительно митральной регургитации
Основными причины митральной регургитации (МР): пролапс митрального клапана, ревматическая лихорадка, дилатация левого желудочка или инфаркт миокарда.
Хроническая митральная регургитация (МР) является причиной медленно прогрессирующих симптомов сердечной недостаточности, а в случае развития фибрилляции предсердий, и сердцебиения.
Типичные аускультативные признаки – голосистолический шум, который слышен лучше всего на верхушке сердца, иррадиируется в левую подмышечную область, усиливается при рукопожатии или приседании, а уменьшается в положении стоя или при пробе Вальсальвы.
Для пациентов с клиническими проявлениями и пациентов, соответствующих определенным эхокардиографическим критериям, замена или пластика клапана считаются эффективными методами лечения.