Мкб 10 с61 что за диагноз

Злокачественное новообразование предстательной железы

Содержание

Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология) [ править ]

Рак предстательной железы — самое распространенное злокачественное новообразование у мужчин. В США ежегодно регистрируют 122 000 новых случаев; каждый год умирает 32 000 больных. Среди причин смерти от онкологических заболеваний у мужчин старше 55 лет рак предстательной железы занимает второе место (на первом месте — рак легкого). Примерно в 70% случаев рак предстательной железы является андрогензависимым.

Ранее применяли классификацию Whitmore—Jewett. Сегодня чаще пользуются международной классификацией злокачественных новообразований (системой TNM). Обе классификации приведены в см. табл. 50.1. В последнее время, благодаря обнаружению серологических и метаболических маркеров рака предстательной железы, появилась возможность более точно определять стадии развития опухоли.

Этиология и патогенез [ править ]

Существует множество описанных факторов риска заболевания раком простаты. Условно различают доказанные, предполагаемые и вероятные факторы.

Ко вторым относят соотношение в крови половых гормонов, избыток факторов роста, инсулиноподобных веществ, лептина и низкий уровень витамина D.

Клинические проявления [ править ]

Злокачественное новообразование предстательной железы: Диагностика [ править ]

Пальцевое ректальное исследование — самый простой и дешевый метод раннего выявления рака предстательной железы. Чувствительность этого метода — 80%, специфичность — 50%. При раке предстательной железы пальпируется плотное образование с неровной поверхностью; при аденоме предстательная железа увеличена, гладкая; при хроническом простатите болезненная, дряблая, имеет неоднородную консистенцию. Пальцевое ректальное исследование позволяет обнаружить рак предстательной железы на более поздних стадиях, чем T1c. Поэтому у 80% больных с пальпируемой опухолью имеются метастазы.

Биохимические маркеры рака предстательной железы:

Специфический простатический антиген обнаруживается в сыворотке у 95% больных раком предстательной железы. Он появляется в сыворотке задолго до клинических проявлений опухоли (на стадиях T1b—T1c). Специфический простатический антиген может выявляться и при аденоме предстательной железы, и даже при обострении простатита, однако в этих случаях его титр гораздо ниже, чем при раке. Таким образом, высокий титр специфического простатического антигена позволяет диагностировать первичный рак предстательной железы. При низких титрах показана аспирационная биопсия предстательной железы. Титр возрастает пропорционально росту опухоли и резко увеличивается при метастазировании.

Кислая фосфатаза — менее чувствительный маркер. Выявление этого маркера не позволяет диагностировать рак предстательной железы. Уровень кислой фосфатазы увеличивается при распространении опухоли за пределы капсулы железы и при метастазировании. Кислая фосфатаза может появляться в сыворотке и при аденоме предстательной железы.

Для оценки результатов лечения и для выявления рецидивов измеряют уровень специфического простатического антигена.

Ректальное УЗИ в сочетании с определением специфического простатического антигена — более чувствительный метод, чем пальцевое ректальное исследование.

Аспирационная биопсия предстательной железы показана в следующих случаях:

1. При пальцевом ректальном исследовании обнаружена опухоль.

2. В сыворотке обнаружен специфический простатический антиген.

Обнаружено новообразование предстательной железы при УЗИ.

Острая задержка мочи.

КТ и МРТ могут быть использованы для выявления метастазов в тазовых лимфоузлах. Для оценки размеров и распространенности первичной опухоли лучше использовать пальцевое ректальное исследование в сочетании с УЗИ.

Тазовая лимфаденэктомия. Самый надежный способ обнаружения метастазов — иссечение лимфоузлов таза. Таким путем можно точно определить стадию заболевания.

Сцинтиграфия костей с 99m Tc или 68 Gl — чувствительный метод выявления отдаленных метастазов. Однако этот метод неспецифичен и должен сочетаться с рентгенографией.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Злокачественное новообразование предстательной железы: Лечение [ править ]

На стадиях T1b—T2c рекомендуется радикальная простатэктомия по P. C. Walsh. После этой операции потенция сохраняется у 50—80% больных.

Альтернативный способ лечения на стадиях T1b—T2c. Ее применяют и для лечения первичной опухоли на стадиях T3a—T3c.

Применяется на стадиях T3—M1 с целью полной блокады андрогенов.

Основной принцип гормональной терапии на стадиях T3—M1 — торможение или полная блокада секреции андрогенов, от которых зависит рост опухоли. Способы гормональной терапии:

а. Эстрогены (например, диэтилстильбэстрол внутрь, 1—3 мг/сут).

г. Аналоги гонадолиберина.

Торможение или прекращение секреции андрогенов в яичках дает очень хорошие результаты, особенно на ранних этапах лечения. Однако хирургическая кастрация связана с тяжелыми переживаниями, а эстрогены оказывают сильное токсическое действие на печень, молочные железы и сердечно-сосудистую систему. Клинические исследования показали, что среди больных, получавших по 5 мг/сут диэтилстильбэстрола, значительно повысилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Аналоги гонадолиберина

а. Механизм действия. В норме гонадолиберин секретируется в гипоталамусе не непрерывно, а импульсно. Импульсное воздействие гонадолиберина активирует гонадотропные клетки аденогипофиза и стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ. Напротив, непрерывное воздействие гонадолиберина приводит к десенситизации его рецепторов на гонадотропных клетках и к подавлению секреции ЛГ и ФСГ. Аналоги гонадолиберина влияют на гонадотропные клетки так же, как природный гормон, но активность их в 50—100 раз выше, а действие более продолжительное. При длительном применении аналоги гонадолиберина угнетают гонадотропные клетки аденогипофиза и клетки Лейдига. Кроме того, аналоги гонадолиберина нетоксичны.

в. Схемы лечения. Первоначально эти препараты вводили п/к или в/м в дозах от 100 мкг/сут до 20 мг/сут или интраназально 2—3 раза в сутки. Позднее разработали препараты пролонгированного действия. Лечение пролонгированными препаратами дает лучшие результаты и удобнее для больного, чем ежедневные инъекции. Существуют две лекарственные формы пролонгированных препаратов:

1) Микрокапсулы из полимеров, распадающихся в организме, таких, как поли(D,L-лактид-ко-гликолид). Суспензию, содержащую такие микрокапсулы, вводят в/м 1 раз в месяц.

2) Макрокапсулы, которые имплантируют п/к путем инъекции.

г. Побочные эффекты длительного лечения аналогами гонадолиберина обусловлены дефицитом андрогенов и включают импотенцию, утрату полового влечения и приливы. Имеются единичные сообщения о временном обострении заболевания в первую неделю после начала лечения. Ни разу не были отмечены гинекомастия или тромбоэмболия. Больные прекрасно переносят аналоги гонадолиберина. Если им предоставляют выбор между орхиэктомией и назначением аналогов гонадолиберина, более 70% предпочитают медикаментозное лечение.

Для паллиативного лечения метастазирующего рака предстательной железы при безуспешности гормональной терапии, а также при опухолях, резистентных к гормонам, применяют циклофосфамид в комбинации с доксорубицином и цисплатином.

Другие способы лечения

Иногда применяют аналоги гонадолиберина в комбинации с антиандрогенами нилутамидом или флутамидом. Такое лечение полностью блокирует секрецию андрогенов, однако не доказано, что оно более эффективно, чем лечение только аналогами гонадолиберина. Тем не менее в первые 2—3 нед лечения аналогами гонадолиберина рекомендуется добавлять антиандрогены, чтобы предотвратить бурное метастазирование. Предполагают, что вспышка метастазирования в начале лечения аналогами гонадолиберина обусловлена временным повышением уровня тестостерона.

Оценка эффективности лечения аналогами гонадолиберина

Критерии оценки субъективных и объективных улучшений были разработаны на основании результатов Национальной американской программы по раку предстательной железы.

1. Субъективные улучшения: ослабление или исчезновение боли в костях через 4—8 нед после начала лечения, повышение трудоспособности, улучшение аппетита, прибавка в весе.

2. Объективные улучшения:

а. Восстановление проходимости мочевых путей и снижение остаточного объема мочи.

б. Уменьшение предстательной железы по данным УЗИ или КТ.

в. Уменьшение числа и степени поражений костей по данным сцинтиграфии; снижение уровня или исчезновение специфического простатического антигена и кислой фосфатазы.

3. Гормональные реакции

а. Уровень тестостерона в первые дни после начала лечения обычно повышается, а через неделю начинает снижаться. На 3-й неделе уровень тестостерона резко падает, а через 4—6 нед становится таким же, как у больных после орхиэктомии.

б. При длительном лечении аналогами гонадолиберина существенно снижаются также уровни ЛГ и ФСГ.

Данные Национальной американской программы по раку предстательной железы показывают, что лечение этой опухоли на стадиях T3—M1 аналогами гонадолиберина вызывает объективное улучшение или даже полную ремиссию. Вместе с тем известно, что все способы паллиативного лечения, направленного на блокаду андрогенов (орхиэктомия, эстрогены, антиандрогены, прогестагены, аналоги гонадолиберина), в большинстве случаев позволяют добиться лишь временной ремиссии. Рецидив обычно наступает через 1,5—3 года. В поисках средств, замедляющих или предупреждающих рецидивы, ведутся интенсивные экспериментальные исследования. В частности, испытывают комбинации аналогов гонадолиберина с аналогами соматостатина и синтетические пептиды — антагонисты гонадолиберина.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Источники (ссылки) [ править ]

Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]

1. Catalona WJ, Avioli LV. Diagnosis, staging, and surgical treatment of prostatic carcinoma. Arch Intern Med 147:361, 1987.

2. Chadwick DJ, et al. Pilot study of screening for prostate cancer in general practice. Lancet 338:613, 1991.

3. Cooner WH, et al. Clinical application of transrectal ultrasonography and prostate specific antigen in the search for prostate cancer. J Urol 139:758, 1988.

4. Crawford ED. Hormonal therapy of prostatic carcinoma: Defining the challenge. Cancer 66:1035, 1990.

5. Crawford ED, et al. Leuprolide with and without flutamide in advanced prostate cancer. Cancer 66:1039, 1990.

6. Geller J, Albert JD. Comparison of various hormonal therapies for prostatic carcinoma. Semin Oncol 10(suppl 4):34, 1983.

7. Gittes RF. Carcinoma of the prostate. N Engl J Med 324:236, 1991.

8. Hricak H. Noninvasive imaging for staging of prostate cancer: Magnetic resonance imaging, computed tomography, and ultrasound. In NCI monographs (no. 7). Washington, DC: Government Printing Office, 1988:31. (NIH publication no. 88).

9. Iversen P, et al. A phase III trial of Zoladex and Flutamide versus orchiectomy in the treatment of patients with advanced carcinoma of the prostate. Cancer 66:1058, 1990.

10. Keuppens F, et al. Zoladex and flutamide versus bilateral orchiectomy. A randomized phase III EORTC 30853 study. Cancer 66:1045, 1990.

11. Kuhn JM, et al. Prevention of the transient adverse effects of a gonadotropin-releasing hormone analogue (buserelin) in metastatic prostatic carcinoma by administration of an antiandrogen (nilutamide). N Engl J Med 321:413, 1984.

12. Parmar H, et al. Randomized controlled study of orchidectomy vs. long-acting D-Trp-6-LH-RH microcapsules in advanced prostatic carcinoma. Lancet ii:1201, 1985.

13. Perez CA, et al. Carcinoma of the Prostate. In VT DeVita, Jr, S Hellman, SA Rosenberg. Cancer Principles and Practice of Oncology (3rd ed). Philadelphia: Lippincott, 1989. Pp. 1023.

14. Scardino PT, et al. Staging of prostate cancer: Value of ultrasonography. Urol Clin North Am 16:713, 1989.

15. Schally AV, et al. Antitumor effects of analogs of hypothalamic hormones in endocrine dependent cancers. Proc Soc Exp Biol Med 175:259, 1984.

16. Sharifi R, Soloway M. Leuprolide study group: Clinical study of leuprolide depot formulation in the treatment of advanced prostate cancer. J Urol 143:68, 1990.

17. Sogani PC, et al. Experience with flutamide in patients with advanced prostatic cancer without prior endocrine therapy. Cancer 54:744, 1984.

18. Stamey TA, et al. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II: Radical prostatectomy patients. J Urol 141:1076, 1989.

19. Tolis G, et al. Tumor growth inhibition in patients with prostatic carcinoma treated with luteinizing hormone-releasing hormone agonists. Proc Natl Acad Sci USA 79:1658, 1982.

Источник

Был установлен диагноз: С61

15 июля 2019г. прошёл в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ) СРКТ органов брюшной полости и малого таза и СРКТ органов грудной клетки. Патологических именений не выявлено, но указано, что простата 4,5х4,9 см, деформирует основание мочевого пузыря.

16 июля я был на консультации в онкодиспансере у онкоуролога. Он рекомендовал мне пройти МРТ ОМТ и Остеосцинтиграфию костей скелета в (РНИОИ) для уточнения диагноза и определения последующей тактики лечения. Протоколы МРТ малого таза и Остеосцинтиграфии переписал дословно и привожу ниже.

19 июля 2019г. проведено МРТ органов малого таза на магнитно-резонансном томографе GE SIGNA 1,5 тх HD. Исследование проведено нативно в трех плоскостях, в ИП Т2-ВИ, STIR и DWI.
Костные структуры таза и крестец без деструкции. Киста крестцового канала 21х41 мм с ликворным содержимым. Гемангиома тела левой седалищной кости 13 мм, гемангиома большого вертела правой бедренной кости 21х24 мм.

Мочевой пузырь не инфильтрирован, визуализируется однородное содержимое в полости мочевого пузыря. Стенки мочевого пузыря неравномерны по толщине, от 2 до 5 мм, вероятно, хронический цистит.

Семенные пузырьки справа поствоспалительно изменены слева протяженно инфильтрированы, устья включены в зону опухолевой инфильтрации, больше слева.

Опухолевой инфильтрации структур мошонки не выявлено.

29 июля 2019 г. проведена остеосцинтиграфия костей скелета. Активность (доза-среднее значение) : 400 МБк. Радиофармпрепарат: 99м Тс-пирфотех. Индивидуальная (эффективная) доза: 0,8 мЗв. Проекция: передняя, задняя всего тела. Результаты исследования:

На остеосцинтиграммах определяются зоны повышенного накопления РФП в проекции правого тазобедренного сустава, процент гиперфиксации РФП 14%.

На остеосцинтиграммах определяется очаг патологической гиперфиксации РФП в проекции верхней трети правой бедренной кости, размером 2,1 см, процент патологической гиперфиксации РФП 26%.
Заключение: Сцинтиграфические признаки локальных остеодеструктивных изменений костей скелета в проекции правой бедренной кости. Сцинтиграфические признаки дегенеративно-воспалительных изменений костей скелета в проекции правого тазобедренного сустава. Рекомендовано ОСГ в динамике через 4-6 месяцев.

По результатам МРТ ОМТ и остеосцинтиграфии онколог-уролог областного онкодиспансера установил диагноз С61 рак предстательной железы Т3аNxMo Кл. гр2 и дал направление на консультацию в Клинико-диагностический центр «Здоровье» г. Ростова-на-Дону о возможности оперативного лечения.

12 августа на приёме в Центре «Здоровье» онколог-уролог сделал мне ПРИ, просмотрел протокол патолого-анатомического исследования ОКДЦ и МРТ ОМТ, и сказал, что радикальную простатэктомию сделать невозможно, так как есть вероятность повреждения прямой кишки. И выдал рекомендации:

На Вашем сайте UrologyPro.ru в рубрике » Спросить у доктора» я прочитал все Ваши ответы на вопросы будущих пациентов с подобным диагнозом и узнал о возможности проведения оперативного лечения в вашем отделении Клиники урологии Сеченовского Университета. Прошу Вас ответить, есть ли у меня такая возможность на основании предоставленных выше результатов обследований и какой порядок моих дальнейших действий.

С уважением, Валерий

Предполагаю, что я изъяснился доступно. Если будут вопросы, пишите с пометкой лично для проф Еникеева.

Источник

Что такое рак предстательной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатова Бориса Васильевича, уролога со стажем в 27 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Рак предстательной железы (РПЖ) — это злокачественное новообразование, развивающееся из патологических клеток предстательной железы. Рак предстательной железы является самым распространённым новообразованием у мужчин старше 50 лет и характеризуется значительной летальностью (свыше 16% в отдельных случаях), занимая второе место в структуре смертности после рака лёгких. [1]

Предстательная железа — особый орган мочеполовой системы мужчин, расположенный в промежутке между прямой кишкой, лобковой костью и мочевым пузырём, охватывает значительный участок мочеиспускательного канала. Простата вырабатывает гормоны и сок простаты, являющийся средой для жизни сперматозоидов, при попадании их в матку участвует в регуляции мочеиспускания.

Наиболее высокий процент заболевания РПЖ наблюдается в США, Канаде, а также в некоторых европейских странах — там болезнь занимает первое место среди всех онкологических заболеваний. Согласно данным Национального института рака (National Cancer Institute, США), с 1986 по 1992 год процент заболеваемости раком простаты среди белокожего населения вырос на 108% и на 102% — для афроамериканцев. [2]

Уровень заболеваемости РПЖ на территории России также неумолимо увеличивается. В 2006 году впервые было выявлено 18 092 случая рака предстательной железы, а стандартизованный показатель равнялся 21,4 на 100 тысяч населения. Прирост заболеваемости с 1996 по 2006 год составил 94,84% при учёте среднего темпа прироста за 2006 год — 6,9%.

Прирост летальности от рака простаты за последние 20 лет составил 58,76%. Такой прирост равнозначен распространению самой настоящей эпидемии. Так, в США в 2016 году было заявлено 272843 (а в 2009 году — 207789) первичных выявлений рака предстательной железы, приведших к 29225 летальным случаям в 2009 году. По данным европейских урологов, в 2017 году заболеваемость в Европе составила 219 случаев на 1000 мужчин. В России, согласно эпидемиологическим данным Чиссова В.И., в 2012 году впервые выявлено 24911 случаев рака предстательной железы. [3]

Следует понимать, что интенсивный прирост заболеваемости раком предстательной железы связан, в частности, с широким внедрением в клиническую практику новейших диагностических методов обследования пациентов среднего и пожилого возраста. Огромное значение имеет определение ПСА в качестве скрининга мужчин старше 50 лет, основанный на выявлении простатического специфического антигена в крови и моче мужчин. Например, в 60-х и 70-х годах прошлого века, при отсутствии данной методики, рак предстательной железы выявляли только на поздних стадиях уже в крайне запущенном состоянии. [4]

Частота распространения онкологии этой локализации неодинакова в разных регионах, а также среди лиц разных профессий и представителей определённых национальностей. Чаще всего рак предстательной железы выявляется у североамериканцев и европейцев, реже всего у азиатов. [5]

Причины заболевания раком предстательной железы:

Симптомы рака предстательной железы

Как распознать первые симптомы рака простаты

Следует знать, что рак предстательной железы на ранних стадиях протекает совершенно бессимптомно.

По мере распространения опухоли и появления метастазов начинают проявляться определённые клинические симптомы:

Патогенез рака предстательной железы

Причины, по которым возникает рак простаты, разнообразны и до конца не установлены. Выделяют следующие механизмы молекулярного возникновения РПЖ:

Классификация и стадии развития рака предстательной железы

Классификация рака предстательной железы по системе TNM

Классификацию стадий развития рака разработал французский хирург Пьер Денуа в 1952 году. В дальнейшем она была многократно переработана. В 2002 году было принято решение о прекращении внесения изменений до возникновения радикальных перемен в диагностике и лечении злокачественных опухолей. Идею новой знаковой классификации по системе TNM поддержали национальные комитеты TNM различных стран, данная система получила признание во всём мире. Классификация 2002 года помогает интерпретации полученных результатов, оптимизирует алгоритмы лечения. Система TNM в последней редакции повсеместно используется в установлении диагноза и определении стадии рака предстательной железы.

Т — опухоль первичная:

— ТX — недостаточно сведений для интерпретации первичной опухоли;

— Т0 — первичная опухоль не выявляется;

— Т1 — клинических проявлений опухоли нет, она не проявляется при пальпации, её не удаётся визуализировать специальными методами:

— Т2 — опухоль, ограниченная предстательной железой или распространённая в капсуле:

— Т3 — опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы:

— Т4 — несмещаемая опухоль или опухоль, которая распространяется на соседние ткани и органы, но не на семенные пузырьки: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.

N — регионарные лимфоузлы

Регионарные лимфоузлы предстательной железы — это узлы малого таза, находящиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.

— NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов;

— N0 — отсутствие метастаз в регионарных лимфоузлах;

— N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах присутствуют.

M — отдалённые метастазы:

— МX — определение наличия отдалённых метастазов невозможно;

— М0 — признаки отдалённых метастазов отсутствуют;

— М1 — присутствие отдалённых метастазов:

Классификация рака простаты по шкале Глисона (Gleason score)

Шкала Глисона позволяет определить степень злокачественности опухоли, выявленной при биопсии предстательной железы. Об уровне опасности опухоли свидетельствуют набранные баллы по данной шкале: чем бал больше, тем опаснее опухоль. В основе оценки опухоли лежит сравнение раковых клеток, полученных при биопсии простаты, с нормальными клетками. Так, отсутствие отличия раковых клеток от обычных позволяет оценить опухоль в 1 балл по шкале Глисона. При радикальном отличии клеток опухоли ставится максимальная оценка в 5 баллов.

Степень злокачественной опухоли определяется по сумме Глисона, то есть путём суммирования баллов данной шкалы (от 1 до 5) по двум самым обширным и злокачественным новообразованиям, которые обнаружили в тканях предстательной железы.

Оценка злокачественных опухолей по сумме Глисона:

Классификация рака простаты по системе Джюит-Уайтмор

По системе Джюит-Уайтмора классификация рака предстательной железы делится на стадии: А, В, С и D. Стадии А и В — излечимы, стадии С и D также вылечиваются, но прогноз их излечения менее благоприятный.

Стадия А. Она является самой ранней стадией. Симптомы не проявляются, хотя раковые клетки уже локализуются в простате:

Стадия В. Опухоль не выходит за пределы простаты. Определяется при пальпировании, и/или фиксируется повышенный уровень ПСА:

Стадия С. Опухоль выходит за пределы капсулы простаты и распространяется на соседние ткани и органы, включая семенные пузырьки:

Стадия D. Опухоль распространяет метастазы в регионарные лимфатические узлы или в отдалённые органы и ткани (лёгкие, печень, кости, желудок и т. д.):

Осложнения рака предстательной железы

Метастазы при раке простаты

Раковые клетки продвигаются через соединительную ткань и в результате проникают внутрь кровеносной или лимфатической системы. Затем они переносятся с кровью или лимфой, пока не закрепятся на новом месте, — так образуются метастазы.

Наиболее часто метастазы рака простаты поражают кости. При этом возникает боль в поражённой костной ткани, иногда в отдалённых участках. Если сдавливается нерв, боль может отдавать в другие участки, особенно такое характерно для рук и ног. При поражении метастазами позвоночника часто сдавливается спинной мозг и возникают переломы. Сдавливание нервных стволов может приводить к различным неврологическим симптомам: боли, парестезии (ощущению покалывания, жжения, «ползания мурашек»), гиперестезии (повышенной чувствительности) и т. д.

Помимо костей, метастазы рака простаты часто развиваются в лимфоузлах. Выделяют поражение ближайших лимфатических узлов и отдалённых. Если опухоль распадается и продукты её распада разносятся по организму, метастазы могут появиться в любом лимфатическом узле. Увеличенные лимфоузлы сдавливают органы, что приводит к нарушению их работы и характерным проявлениям. Симптомы зависят от того, где именно локализовались очаги опухоли.

Диагностика рака предстательной железы

Пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку (задний проход) долгое время являлось основным и чуть ли не единственным методом диагностики рака простаты. Метод не потерял своего значения и на сегодняшний день. Специфической характеристикой РПЖ при ректальном исследовании является плотность узлов в одной или двух долях предстательной железы, доходящая до так называемой «каменистости». Однако низкий процент выявления первичного рака простаты (меньше 6% по последним данным), при развитии более информативных методов, постепенно сводит диагностическую ценность метода к минимуму. Кроме того, пальцевое исследование приводит к ложному повышению уровня простатического специфического антигена в результате вынужденной стимуляции предстательной железы. [11] [12]

Простатический специфический антиген (ПСА) является онкомаркером рака предстательной железы и обладает высокой чувствительностью и хорошей специфичностью в отношении данного процесса. ПСА — это белок гликопротеин, который может вырабатываться только эпителием простаты. При раке он старается блокировать развитие клеток эндотелия простаты.

В норме содержание ПСА в крови равно 4,0 нг/мл. Значения 4,0-10,0 нг/мл являются промежуточными (так называемая «серая зона»), а более 10,0 нг/мл — диагностически значимые. ПСА является калликреиноподобной сериновой протеазой, секретируемой клетками эпителия предстательной железы. Этот маркер считается не опухолеспецифическим, а органоспецифическим, в связи с этим сывороточный уровень ПСА может увеличиваться не только при раке простате, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хроническом простатите, а также при любой стимуляции предстательной железы. [13]

Простатический специфический антиген 3 (ПСА 3) (PCA 3 (Prostate Cancer Gen 3) важен при решении вопроса о повторной биопсии после отрицательного результата первоначально проведённого исследования. PCA — наиболее значимый новый биомаркер. Антиген определяется в моче после 3-кратного массажа предстательной железы во время ректального исследования. Показатель РСА 3 превосходит чувствительность общего ПСА и свободного ПСА. Показатель РСА 3 стоит применять вместе с ПСА и иными клиническими факторами риска в номограммах или других системах стратификации риска для того, чтобы принять решение о проведении первичной или повторной биопсии. Считается, что уровень РСА 3 повышается с увеличением объёма РПЖ. [14]

Индекс здоровья простаты (показатель PHI — Prostate healthindex). Его определение основано на определении фракции свободного ПСА (-2проПСА). [15]

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование рака предстательной железы (трансректальное УЗИ предстательной железы, ТРУЗИ). Эхографическая диагностика рака предстательной железы неоднозначна. Классическая ультразвуковая картина представлена гипоэхогенными очаговыми зонами в периферических отделах предстательной железы. С увеличением площади опухолевых очагов эти зоны содержат как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 40 % опухолей предстательной железы, которые диагностированы при биопсии, представлены изоэхогенными участками. [16]

ТРУЗИ проводится для решения двух первоочерёдных задач:

Биопсия простаты — самый точный метод диагностики рака предстательной железы. Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы — трансректальная биопсия под контролем трансректального УЗИ, которая обязательно выполняется, как минимум, из 12 точек. Проводится по результатам одного из трёх методов диагностики: пальцевого ректального исследования, определения концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ. [17]

Магнитно-резонансная томографии (МРТ) предстательной железы является наиболее чувствительным методом диагностики экстрапростатической инвазии опухоли, а применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с помощью контрастного усиления и эндоректальной магнитной катушки повышает точность диагностики ещё на 18%. [18]

Компьютерная томография (КТ). Выполнение КТ предстательной железы для определения стадии процесса не рекомендуется, так как КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для дифференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического процесса. КТ чаще назначают для планирования дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) (ссылка). [19]

Методы диагностики отдалённых метастазов. Для диагностики отдалённых метастазов рекомендуются следующие методы:

Радиоизотопное исследование (сканирование) скелета применяется при первичном обследовании пациентов с высоким баллом злокачественного роста по шкале Gleason, высоким уровнем ПСА (> 10 нг/мл) и щелочной фосфатазы или при выраженном болевом синдроме (в таком случае риск костных метастазов достаточно высок).

Для радиоизотопного исследования внутривенно вводят аналог пирофосфата, объединённый с радиоактивным изотопом технеция-99.

Через три часа после введения препарата (пирофосфат + технеций-99), когда изотоп накопился в костной ткани, пациента укладывают на диагностический стол и с помощью гамма-камеры исследуют расположение радиоактивной метки в костной ткани. Обработка информации происходит с помощью компьютерной программы. Доза радиации, получаемая пациентом при обследовании, очень мала и безопасна.

Лечение рака предстательной железы

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — полное удаление простаты

Хирургическое вмешательство в объёме полной простатэктомии является наиболее радикальным методом лечения. Большинство урологов рекомендуют радикальную простатэктомию как метод выбора при лечении локализованного рака предстательной железы. Под таким оперативным лечением подразумевается удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Целью операции при локализованном и некоторых вариантах местно распространённого РПЖ является полное излечение пациента. В редких случаях полное удаление простаты нацелено на паллиативную помощь при лечении местно распространённого процесса, т. е. для улучшения состояния больного. В этих случаях задача операции состоит в удалении основной массы опухоли для повышения эффективности консервативного лечения.

Радикальное хирургическое лечение обычно проводится у пациентов с РПЖ локализованной формы с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

Варианты операционного доступа при выполнении радикальной простатэктомии:

Показания к радикальной простатэктомии:

Преимущества радикальной простатэктомии перед консервативными методами лечения:

В последние несколько лет стала широко применяться лапароскопическая радикальная простатэктомия, которую можно выполнить чрезбрюшинным или внебрюшинным доступами. Применение данной техники позволяет снизить число осложнений и ускорить процесс реабилитации больных.

Один из вариантов лапароскопической операции — робот-ассистированная радикальная простатэктомия (согласно материалам Guidelines EAU 2015 года — клинического руководства Европейской ассоциации урологов). Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) активно «вытесняет» РПЭ в качестве «золотого стандарта» оперативного лечения локализованного рака простаты во всём мире. [22] При РАРП, по сравнению с РПЭ, достоверно уменьшается объём кровопотери, имеются преимущества при оценке восстановления удержания мочи и эректильной функции. [14]

Лучевая терапия (ЛТ)

Как и простатэктомия, лучевую терапию относят к радикальным методам лечения локализованного рака простаты. При местно распространённом РПЖ, ЛТ проводят для того, чтобы улучшить выживаемость больных, и чаще в сочетании с гормонотерапией. Цель лучевой терапии — максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани предстательной железы при условии минимального лучевого воздействия на окружающие органы и ткани. [23]

Брахитерапия (внутритканевая ЛТ) — имплантация радиоактивных источников в ткань предстательной железы. Для терапии РПЖ применяется постоянная (низкодозная) и временная (высокодозная) брахитерапия. Для временной брахитерапии применяют изотоп 192 Ir. Удаление радиоактивных игл осуществляется после подведения необходимой дозы к предстательной железе. Высокодозную брахитерапию применяют при местно распространённом РПЖ (T3 N0 M0), комбинируя с дистанционным облучением. При локализованном РПЖ чаще применяют постоянную брахитерапию: в предстательную железу вводятся радиоактивные гранулы 125I (период полураспада — 60 дней) или 103Pd (период полураспада — 17 дней). Более локализованное распределение ионизирующего излучения при брахитерапии позволяет подвести более высокую дозу облучения к предстательной железе с меньшим лучевым воздействием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной ЛТ. Внедрение радиоактивных источников производится через промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации 125I составляет 140-160 гр, при имплантации 103Pd — 115-120 гр. [24]

Минимально инвазивные методы лечения РПЖ

К минимально инвазивным методам лечения РПЖ относятся криоабляция простаты и абляция предстательной железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука — HIFU (англ. High Intensity Focused Ultrasound). Криоабляция простаты — хорошо изученный альтернативный метод терапии РПЖ, в то время как метод HIFU до конца не изучен. Фокальная терапия РПЖ с помощью различных методик, таких как криоабляция, ультразвуковая или лазерная абляция и пр.) активно изучается во многих клиниках. [14]

Гормональная терапия

Гормонотерапия, в качестве самостоятельного способа лечения РПЖ, рекомендуется с паллиативной целью. В то же время назначение гормональных препаратов может быть показано в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением в качестве комбинированной противоопухолевой терапии. Основой механизма действия эндокринного лечения является снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, реализованное одним из следующих способов:

К методам гормонотерапии относят:

Гормональные препараты других классов

Рекомендуется принимать кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечников. Применяют в качестве второй линии гормональной терапии метастатического РПЖ на фоне прогрессирования процесса после проведения максимальной андрогенной блокады. Кетоконазол назначают внутрь в дозе 400 мг 3 раза в сутки.

Иммунотерапия рака простаты

Иммунная терапия рака предстательной железы активирует лимфоциты, способные уничтожить раковые клетки. Мишень — антигены, характерные для рака простаты. Это, прежде всего, PSA, а также простатическая фосфатаза и простатспецифический мембранный антиген (PSMA). При иммунологическом лечении злокачественных опухолей простаты применяются дендритно-клеточные вакцины, вакцины клеток всей опухоли, векторсвязанные вакцины и моноклональные антитела.

На сегодняшний день появились новые лекарственные средства, которые могут стать препаратами первой линии лечения данного заболевания. Абиратерон (Zytiga) — препарат, утверждённый в Израиле и предназначенный для лечения кастрат-резистентного рака предстательной железы. Проствак, как вакцина, стимулирует иммунитет для мобилизации организма на борьбу с раковыми клетками. Выживаемость пациентов с тяжёлыми формами рака простаты, принимающих проствак, повышается с 16-ти месяцев до 24-х. Алфарадин — радиофармпрепарат, выделяющий радиоактивные альфа-частицы, они локально воздействуют на метастазы. Деносумаб защищает кости при возникновении метастаз, препятствуя выводу кальция из костей, притормаживая развитие метастатического процесса в 5 раз эффективнее других препаратов. [14]

Химиотерапия рака простаты

На начальных этапах рака простаты химиотерапия малоэффективна. Это связано с тем, что злокачественные опухолевые клетки предстательной железы растут так же, как и здоровые. Цитостатики же действуют исключительно на быстрорастущие клеточные структуры. Чаще всего противоопухолевые препараты назначаются на III–IV стадии болезни — при больших размерах первичной опухоли, сильной боли, метастазах и наличии нескольких очагов в костной ткани.

Преимущество противоопухолевых химиопрепаратов — это возможность использовать их при агрессивных опухолях предстательной железы, которые уже дали метастазы и не могут быть удалены хирургически. В сочетании с операцией и гормональными препаратами химиотерапия позволяет стабилизировать или улучшить состояние пациента.

Химиотерапия заключается во внутривенном введении специальных химиотерапевтических средств. В среднем один цикл химиотерапии при раке простаты длится 1–4 недели. При раке предстательной железы применяется Доцетаксел с Гозерелином, Бусерелином и Трипторелином.

При неэффективности Доцетаксела или устойчивости к нему применяется Кабазитаксел (Джевтана). Результаты исследований показали, что этот химиопрепарат гораздо эффективнее Митоксантрона, который ранее выбирался для замены Доцетаксела.

Химиотерапевтические препараты останавливают деление злокачественных клеток, замедляя или полностью останавливая рост опухоли. В то же время эти препараты вызывают тяжёлые побочные эффекты, такие как:

Виротерапия

Спасительная терапия

У всех пациентов с метастатическим процессом в костях, получающих терапию на основе доцетаксела, наблюдалось прогрессирование. В связи с этим были проведены многочисленные исследования, связанные с изучением роли спасительной терапии. Результаты этих исследований показали, что терапия кабазитакселом, интермиттирующая химиотерапия доцетакселом и молекулярно-направленная терапия — наиболее приемлемые режимы лечения. В настоящее время эти методики не рекомендуются в связи с малым количеством рандомизированных исследований.

Методы паллиативной терапии

У большинства пациентов с костно-распространённым раком предстательной железы с (КР РПЖ), костные метастазы сопровождаются выраженным болевым синдромом. Два радиоизотопа, Sr-89 и Sа-153, способны уменьшить или купировать боль в костях у 72 % пациентов. У больных с костными метастазами, которые сопровождаются болевым синдромом, применение Rа-233 оказалось весьма эффективным.

Осложнения, вызванные костными метастазами, выражаются в болевых ощущениях в костях, разрушении позвонков, деформирующих патологических переломах и компрессии спинного мозга. Ещё одна причина патологических переломов — остеопороз, поэтому необходимо проведение его профилактики.

Применение костного цемента — продуктивный метод лечения патологических переломов, который позволяет значительно уменьшить болевые ощущения и повысить качество жизни. При возникновении подозрения на существование компрессии спинного мозга необходимо как можно скорее назначить высокие дозы кортикостероидов и выполнить МРТ.

Бифосфонаты используются для торможения резорбции костной ткани. При применении золедроновой кислоты было отмечено увеличение времени до появления первого скелетного осложнения, что улучшало качество жизни пациентов. В настоящее время бифосфонаты показаны пациентам с КР РПЖ с костными метастазами для профилактики скелетных осложнений, хотя однозначного оптимального интервала между приёмами не существует (на данный момент он составляет 3 недели или менее).

Всегда стоит помнить о том, что у этих препаратов существуют побочные эффекты, в особенности у амино-бисфосфонатов (например, некроз верхней челюсти). Бисфосфонаты назначают на раннем этапе лечения КР РПЖ с клиническими проявлениями. При дополнительной системной терапии обнаруживают методы устранения возможных побочных эффектов — болевого синдрома, запора, отсутствия аппетита, тошноты, усталости, депрессии, которые развиваются при проведении паллиативного лечения. Терапия включает в себя паллиативную ДЛТ, кортизон, анальгетики и противорвотные средства.

Деносумаб — моноклональное антитело человека, направленное против рецептора-активатора ядерного фактора В-лиганда, является ключевым медиатором образования остеокластов (больших многоядерных клеток). У пациентов с КР РПЖ стадии М0 деносумаб привёл к увеличению показателя выживаемости без костного метастазирования по сравнению с плацебо. При проведении третьей фазы лечения было отмечено, что эффективность и безопасность деносумаба сопоставима с золедроновой кислотой у пациентов с метастатическим КР РПЖ. Деносумаб разрешён к применению Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США для профилактики скелетных осложнений у пациентов с костными метастазами, обусловленными наличием раковых опухолей.

После терапии доцетакселом, при прогрессии РПЖ рекомендовано применение кабазитаксела.

Рейтинг ведущих онкоцентров России:

Рейтинг ведущих зарубежных клиник, специализирующихся на лечении рака предстательной железы:

Далее рассмотрим осложнения различных методов лечения РПЖ.

Осложнения радикальной простатэктомии:

Нарушение эрекции может развиваться у всех больных после выполнения радикальной простатэктомии, не применяя при этом нервосберегающую технику. Для того, чтобы сохранить эректильную функцию, разработана техника операции, позволяющая сохранить кавернозные нервно-сосудистые пучки.

Осложнения дистанционной лучевой терапии:

Осложнения эстрогенотерапии:

Прогноз. Профилактика

Классификация прогностических факторов риска по DAmico

По этой классификации учитывается вероятность прогрессирования рака на начальных стадиях до проявления клинических симптомов и летального исхода, а также риск возникновения рецидивов после локализованного лечения рака.

По классификации рака предстательной железы DAmico, пациентов относят к одной из трёх групп прогрессирования болезни: низкой, средней или высокой. Для оценки берутся следующие показатели:

В группу низкого риска относятся пациенты, у которых уровень ПСА ≤ 10 нг/мл, шкала Глисона ≤ 6 баллов, клиническая стадия — T1-2a. К группе среднего риска относят пациентов, у которых уровень ПСА 10-20 нг/мл, шкала Глисона — 7 баллов, клиническая стадия — T2b. К группе высокого риска относят пациентов, у которых уровень ПСА > 20 нг/мл, шкала Глисона ≥ 8 баллов, клиническая стадия — T2c-3a.

Прогнозирование по таблицам Алана Партина (номограммам)

Таблицы Партина представляют собой шкалы, в которых учитываются математические модели, высчитанные на основании значения уровня ПСА, баллов по шкале Глисона и клинической стадии рака простаты по классификации по системе ТNM. График Партина позволяет сделать прогноз дальнейшей прогрессии заболевания. Номограммы составлялись на основании исследования данных о мужчинах, которые проходили лечение рака предстательной железы. Таким образом, базируясь на этих данных, были составлены таблицы, которые делятся следующим образом:

Вот так выглядят модифицированные номограммы Партина, по которым можно определить вероятность дальнейшего прогрессирования рака простаты:

Прогноз выживаемости при раке простаты

Профилактика

— Ежегодное урологическое обследование после 50 лет, а мужчин с генетической предрасположенностью — после 40 лет по стандартной программе обследования, включающее:

— Правильное сбалансированное питание:

— Отказ от вредных привычек: курения, алкоголя, наркотиков.

— Физическая активность.

Одним из основных факторов, способствующих развитию болезни, является образ жизни. Умеренные физические нагрузки на свежем воздухе — бег трусцой, ходьба, плавание, езда на велосипеде — улучшают иммунитет, устраняют гиподинамию как фактор развития рака простаты, усиливают кровообращение малого таза мужчины.

Источник