Многососудистое поражение коронарных артерий что это

Тромбоз стента после ЧКВ

У пациентов с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (ОКСпST) первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ) приводит к 47% снижению смертности по сравнению с тромболитической терапией (4,3% против 9,2%). При ОКСбезпST инвазивная реваскуляризация улучшает прогноз у пациентов высокого и промежуточного риска развития летального исхода.

У пациентов с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (ОКСпST) первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ) приводит к 47% снижению смертности по сравнению с тромболитической терапией (4,3% против 9,2%). При ОКСбезпST инвазивная реваскуляризация улучшает прогноз у пациентов высокого и промежуточного риска развития летального исхода. Рост числа ЧКВ со стентированием при ОКС сопровождается риском развития осложнений в виде тромбозов стентов. Для иллюстрации этой проблемы приводим клинический случай. Ключевые слова: острый коронарный синдром; ОКСпST; ОКС безпST; ЧКВ; стентирование. За последние годы идет непрерывный рост числа первичных чрескожных вмешательств (ЧКВ) при остром коронарном синдроме (ОКС) [4,5]. Однако одновременно с ростом частоты проведения ЧКВ со стентированием нарастает проблема развития тромбозов и стенозов стента [1, 6]. Частота развития тромбоза стента составляет 0,87–2,2% и развивается чаще в течение первого года после операции [3]. Верифицируется тромбоз стента, если имеется ангиографическое или патологическое подтверждение. Ангиографическое подтверждение тромбоза стента, основанное на оценке состояния кровотока по шкале TIMI, достаточно, если имеет место новое острое появление симптомов ишемии в покое; новые ишемические изменения ЭКГ, типичное повышение маркеров некроза миокарда [7]. Тромбоз стента может развиваться на протяжении первых 24 часов после его установки (острый тромбоз стента), в течение 1-го месяца (подострый тромбоз) или с 1-го по 12-й месяц после вмешательства (поздний тромбоз стента). Первичными факторами, способствующими его возникновению, являются исходная окклюзия венечных артерий, длинный (более 25 мм) стентированный сегмент коронарной артерии, прекращение приема двойной антитромботической терапии после эндоваскулярного вмешательства [3, 6].

Пациент Т., 72 лет, был госпитализирован с диагнозом Нестабильная стенокардия. При поступлении предъявлял жалобы на на периодически возникающие давящие боли за грудиной, умеренной интенсивности, возникающие в покое в течение последней недели и купирующиеся приемом нитратов в течении 5-минут. Госпитализирован самотеком.

Пациенту при выписке рекомендован прием препаратов: акузид 20/12,5 х 2 раза, физиотенз 0,4 мг х 2 раза, Ко-Плавикс 100/75 мг утром, предуктал ОД 80 мг утром, аторвостатин 40 мг вечером, кардура 4 мг вечером.

После выписки с 19.06.2018 у больного прогрессирует клиника стенокардии, боли за грудиной в покое, по несколько раз в сутки вынужден пользоваться нитратами сублингвально. Обратился за медицинской помощью в КБ№1 УДП, направлен в ОРИТ с диагнозом: «ИБС: нестабильная стенокардия. ПИКС. Многососудистое поражение коронарного русла».

Объективно: Состояние тяжелое. Положение в постели с низким изголовьем. Телосложение – нормостеническое. Повышенного питания. Рост- 168см, вес- 80кг. ИМТ-28,3 кг/м2, Избыточная масса тела.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые. Нормотермия. Цианоза губ, акроцианоза нет. Отеков нет. Л/У не увеличены. Варикозно-расширенных вен нет.

ЦНС: Ориентирован в месте, времени, собственной личности. В сознании, контактен, адекватен. Память и интеллект сохранены. Зрачки D=S. Язык по срединной линии. Чувствительность и движения в конечностях сохранены в полном объеме. Парезов и параличей не выявлено. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется.

Органы дыхания: Дыхание самостоятельное, носовое, адекватное. ЧДД 18 в мин. SрO2 97% на атмосферном воздухе. Перкуторно звук легочный с коробочным оттенком.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Единичные сухие пневмосклеротические хрипы с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система: Вены шеи не набухшие. Пульсация сонных артерий без особенностей. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. По ЭКМ регистрируется синусовый ритм. ЧСС=62, PS=62 в минуту, АД 140/76 мм.рт.ст. Патологических шумов не выслушивается. Пульсация на артериях стоп снижена, больше справа.

Органы ЖКТ: Язык влажный. Аппетит сохранен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Кишечные шумы выслушиваются. Стул обычного цвета, оформленный.

Органы мочеотделения: Мочеиспускание самостоятельное. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Анализы крови на сердечные биомаркеры: 22.06.18 г. 12:31 (1-й анализ) Тропонин-I количественно: 28,3 нг/мл ; КФК-МВ (CK-MB) : 27 ед/л; Общий холестерин: 2,5 мм/л; ЛПНП : 1,51 мм/л 22.06.2018 23:11 (2-й анализ): Тропонин-I количественно : 163,8 нг/мл; КФК-МВ (CK-MB) : 27 ед/л; 23.06.2018 06:19: Тропонин-I количественно : 10235 нг/мл; КФК-МВ (CKMB) : 755 ед/л;

КАГ от 22.06.18: Доступ: правый трансрадиальный Результаты исследования:
ЛКА.
Ствол Не изменен.
ПМЖВ Ранее имплантированный стент в п/3-с/3 проходим, рестеноз 99%, далее без изменений.
ДВ Устьевое сужение 45%, далее без изменений.
A. intermedia Неровности контуров в п/3(артерия малого диаметра).
ОВ Без гемодинамически значимых изменений.
ВТК Ранее имплантированный стент от устья проходим, без признаков рестеноза, далее без изменений.
ЗБВ ОВ Без гемодинамически значимых изменений.
ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
ЗБВ ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
ЗМЖВ ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
Тип кровоснабжения Сбалансированный.

Жалобы на боли давящего характера в области сердца сильной интенсивности, слабость, умеренную одышку, связанную с невозможностью вдохнуть полной грудью из-за болей в области сердца.

На ЭКГ: синусовый ритм, элевация ST c V1-V, депрессия ST в II, III, AVF.

Начата инфузия неотона, изокета, ненаркотические обезболивание. От проведения массивной антикоагулянтной трапии решено возжержаться в виду риска внутреннего кровотечения из места травмы ПМЖВ.

В настоящий момент, исходя из клинической картины, характерной ЭКГ картины, ЭХОКГ картины клиническая картина трактуется, как острый инфаркт миокарда IV типа в области передне-боковой стенки ЛЖ с подъемом сегмента ST.

Состояние с отрицательной динамикой в плане возобновления интениснвных загрудинных болей.

В связи с выраженным болевым синдромом принято решение об использовании наркотических обезболивающий средств.

При регистрации ЭКГ выявлена выраженная отрицательная динамика в плане расширения зоны ишемии и увеличении элевации сегмента ST.

По согласованию с эндоваскулярными хирургами принято решение о повторной КАГ.

Больной доставлен из рентгеноперационной после проведения эндоваскулярного вмешательства – повторного стентирования ПМЖВ в связи с рестенозом в области ранее имплантированного стента.

На фоне проведенной реваскуляризации жалобы на боли давящего характера в области сердца существенно регрессировали.

На ЭКГ положительная динамика в плане снижения элевации ST с V2-V4.

КАГ 23.06.18г 01:20: Наименование операции: Реканализация, баллонная вазодилатация с установкой стента в переднюю межжелудочковую ветвь.
Вид обезболивания: местная анестезия

Результаты исследования:
ЛКА.
Ствол Не изменен.
ПМЖВ Окклюзирована от устья.
ДВ Устьевое сужение 45%, далее без изменений.
A. intermedia Неровности контуров в п/3(артерия малого диаметра).
ОВ Без гемодинамически значимых изменений.
ВТК Ранее имплантированный стент от устья проходим, без признаков рестеноза, далее без изменений.
ЗБВ ОВ Без гемодинамически значимых изменений.
ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
ЗБВ ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
ЗМЖВ ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
Тип кровоснабжения Сбалансированный.

За прошедший период в целом динамику состояния пациента можно охарактеризовать как отрицательную в связи с развившимся острым инфарктом миокарда, сопровождавшимся выраженным болевым синдромом, требовавшим использования наркотических обезболивающий, снижением ФВ до 42%. На фоне повторного эндоваскулярного вмешательства состояние пациента стабилизировалось.

На фоне проводимой терапии состояние больного остается стабильным, с удовлетворительными показателями гемодинамики, отсутствием прогрессирования сердечной\дыхательной недостаточности, отсутствии нарушений ритма сердца. Планируется проведение повторного ЭХОКГ исследования. Признаков внутреннего кровотечения в полость перикарда на фоне повреждения ПМЖВ не получено

Операция баллонная вазодилатация с установкой стента «Resolut» 2.73х18 мм в переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии от 22.06.18, паравазация, установка стент-графта ПМЖВ от 22.06.2018.

Тромбоз стента ПМЖВ, реканализация, баллонная вазодилатация с установкой стента «Xience» 3,5х28 мм в переднюю межжелудочковую ветвь от 23.06.2018.

Фон: Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Избыточная масса тела. ИМТ=28.3 кг/м2.

Сочетанные: Мультифокальный атеросклероз: Стеноз левой почечной артерии, стентирование левой почечной артерии в 2003, рестеноз 95% (по данным ангиографии от 15.06.2018). Атеросклероз сосудов нижних конечностей: Тромбоз бедренной артерии слева, операция АББШ в 2007 г. Ангиография артерий нижних конечностей 15.06.2018: СЛЕВА: ОПА стеноз 65%, НПА стеноз с/3 55%, ОБА, ГБА, ВПА и ПБА без гемодинамически-значимых сужений, СПРАВА: ОПА, НПА, ВПА, ОБА и ГБА проходимы, ПБА окклюзирована от устья, д/3 заполняется по коллатералям.

Осложненния: ОСН Killip III; рецидивирующая левожелудочковая недостаточность; НИВЛ 25.06.18., 26.06.18.

Двусторонняя гипостатическая полисегментарная пневмония. Острая аневризма в области верхушки ЛЖ. НРС: персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий.

Острое почечное повреждение, контраст индуцированная нефропатия.

Блокада правой ножки п. Гиса. НК IIA ст. NYHA II ФК. Нефроангиосклероз. Нефропатия смешанного генеза. ХБП С3А, СКФ по формуле CKD-EPI=46 мл/мин/1,73 м2.

Сопутствующие: ЦВБ. ДЭП II ст. ОНМК от 2011 г.

Кисты правой почки. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. ХОБЛ, средней тяжести. Эмфизема легких.

Течение заболевания осложнилось острой левожелудочковой недостаточностью с 23.06.2018г.

Обсуждение Таким образом, у пациента имело место несколько причин для развития тромбоза стента — наличие самого ОКС, снижение ФВ, длинный стентированный сегмент ПМЖВ, исходная субтотальный стеноз артерии. Сочетание мужского пола и возраста более 60 лет также явились дополнительными предикторами тромбоза стента.

1. После проведения инвазивной реваскуляризации в объеме ЧКВ со стентированием артерии необходима дополнительная стратификация пациентов по риску развития тромбоза стента по наличию наиболее значимых факторов, повышающих риск его возникновения

2. Строгое соблюдение рекомендаций по ДААТ у пациентов с ОКС. Длительность ДААТ по умолчанию должна составлять 12 месяцев, независимо от метода реваскуляризации. Тикагрелор рекомендован больным с ОКС в отсутствии лекарственных противопоказаний. Однако малодоходным пациентам требуется государственная поддержка на приобретение препарата, особенно имеющим высокий риск развития тромбоза стента.

3. Актуальной остается работа над сохранением комплаентности пациентов к лекарственной терапии.

1. Березовская Г. А., Ганюков В. И., Карпенко М. А. Рестеноз и тромбоз стента // Российский кардиологический журнал. 2012. №6. С. 91–95.

2. Ганюков В. И. Доказательная база приоритетной роли первичного чрескожного коронарного вмешательства в реваскуляризации больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. №1. С. 24–34.

3. Ганюков В. И., Шилов А. А, Бохан Н. С., Моисеенков Г. В., Барбараш Л. С. Причины тромбозов стентов коронарных артерий // Интервенционная кардиология. 2011–2012. №27/28. С. 29–34.

4. Кашталап В. В., Завырылина И. Н., Барбараш О. Л. Эндоваскулярная реваскуляризация при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST в России: проблемы и перспективы дальнейшего развития // Креативная кардиология. 2015. №3. С. 5–15. ВЕСТНИК БУРЯТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА. МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ 2017. Вып. 4 50

5. Рекомендации ESC/EACT по лечению ИМ со стойким подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов. 2017. (escardio.ru).

6. Терещенко А. С., Миронов В. М., Меркулов Е. В., Левицкий И. В., Самко А. Н. Поздние и очень поздние тромбозы стентов с лекарственным покрытием // Атеросклероз и дислипидемия. 2014. №1. С. 9–14.

Источник

Многососудистое поражение коронарных артерий что это

Поиск

Инфаркт миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий

К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ, В.М. БЕЛОПУХОВ, И.Ф. ЯКУПОВ, В.И. КРАСИЛЬНИКОВ, Р.Г. ТУРАЕВ, В.Е. ЧУВИКОВ, И.В. ХУСНУТДИНОВА, А.А. ХАКИМЗЯНОВ

Казанская государственная медицинская академия

Белопухов Валерий Матвеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 263-83-72, e-mail: [email protected]

Проведено ретроспективное исследование исходов в различных клинических группах (однососудистое и многососудистое поражение коронарных артерий) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Изучены случаи 97 пациентов, которым проводилась экстренная коронарография. Проанализирована летальность в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий и выбора тактики лечения. Пациенты разделены на группы по полу, возрасту, длительности заболевания. По результатам исследования выявлено, что доли пациентов с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий примерно равны; летальность в этих группах значимо не различается, однако экстренная реваскуляризация значительно снижает летальность в обеих группах. Выявлены факторы высокого риска, независимо от степени поражения коронарных артерий: возраст старше 75 лет и женский пол.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий, летальность при инфаркте миокарда.

Кazan State Medical Academy

Myocardial infarction with multivessel disease of coronary arteries

Key words: myocardial infarction, multivessel disease of coronary arteries, mortality after myocardial infarction.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения, а острый инфаркт миокарда (ОИМ) — одна из основных причин смерти и инвалидизации в экономически развитых странах [1, 2]. Основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию ОИМ, являются атеросклероз и атеротромбоз коронарных артерий [3].

Среди пациентов с ИБС многососудистое поражение (МСП) коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии [4, 5]. Под термином «многососудистое поражение» понимается гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов в одном или нескольких органах. Как правило, данная группа представлена больными со сложными, морфологически неблагоприятными поражениями коронарных артерий, а также тяжелой сопутствующей патологией, что оказывает существенное влияние на выбор метода лечения и прогноз в данной категории пациентов [6].

Цель исследования

Провести анализ исходов в различных клинических группах (однососудистое и многососудистое поражение коронарных артерий) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST).

Материал и методы

Всего проведено 440 чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром коронарном синдроме. Из них у 166 пациентов (37,7%) было выявлено многососудистое поражение, у 274 (62,3%) пациентов — однососудистое поражение.

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 119 пациентов, которые поступали с диагнозом «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». Пациенты получали изначально консервативное лечение или коронароангиографию с возможной реваскуляризацией. В каждом случае пациенты были разделены на две группы — с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий. За МСП коронарного русла нами принято поражение на 80% и более двух или более сосудов. В обеих группах проводился анализ летальности.

С целью уточнения причин, приводящих к более высокой летальности в группе МСП, выявления факторов риска и, возможно, изменения тактики лечения этих пациентов, проведен анализ в данных группах по гендерному признаку, возрасту, длительности заболевания до поступления в стационар. КАГ проводилась на аппарате GE Medical Systems Advantx-E.

Из 119 человек с ИМПST, 98 из них (82%) проведена экстренная КАГ. В 79% случаях (77 человек) экстренная КАГ закончилось проведением первичного ЧКВ, в 21% случаев (21 человек) проводилось консервативное лечение.

Причинами консервативной тактики явились: неокклюзирующее многососудистое поражение с планирующимся АКШ, отсутствие гемодинамически значимых стенозов, аномалия сосудов, безуспешность проведения проводника за зону окклюзии. Доли пациентов с ИМПST с ОСП и МСП за этот период оказались примерно равными — 53 и 47% соответственно. У пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий реже выполнимо ЧКВ (70% против 86), что обусловлено тяжестью поражения коронарного русла (множественные и протяженные стенозы, хронические окклюзии).

Была проанализирована летальность от инфаркта миокарда в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий. У пациентов с МСП коронарных артерий при ИМПST процент летальности оказался выше лишь незначительно (11% против 10 у пациентов с ОСП).

Полученные данные расходятся с литературными, согласно которым результаты первичного ЧКВ у больных с ИМПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом характеризуются достоверным увеличением числа случаев неблагоприятных событий [7].

Проведен анализ летальности среди пациентов, которым проведено успешное ЧКВ и пациентов без реваскуляризации (с безуспешным ЧКВ и консервативной тактикой). Летальность в группе с успешной реваскуляризацией для ОСП и МСП составила 7 и 6% соответственно, а в группе без реваскуляризации — 29 и 21% соответственно.

Анализ пациентов с инфарктом миокарда по полу показал, что среди пациентов с ИМПST, поступивших в отделение, преобладают мужчины — 66 человек, а число женщин составило 31. Однако среди женщин чаще встречается многососудистое поражение (52%) в отличие от мужчин (45%).

Анализ пациентов с ИМПST по возрасту показал значительное преобладание лиц моложе 50 лет в группе с однососудистым поражением и значительное преобладание лиц старше 75 лет в группе с многососудистым поражением (рис. 1).

Степень поражения коронарных артерий у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от возраста

При анализе летальности в зависимости от возраста пациента и пола, получены также значимые различия: летальность более чем в 2 раза выше у женщин и почти в 3 раза у пожилых пациентов старше 75 лет (рис. 2, 3).

Анализ летальности у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от пола

Анализ летальности у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от возраста

Анализ показал, что не существует значительной разницы во времени поступления в стационар от начала заболевания у пациентов с ОСП и МСП (рис. 4): в ранние сроки (до 6 часов) поступает 68 и 61% пациентов соответственно. Однако в группе МСП значительно больше пациентов, поступающих на сроках более 12 часов (22% с МСП против 12% с ОСП).

Анализ пациентов в различных группах у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ: время от начала заболевания до поступления в стационар

Данный факт можно объяснить тем, что пациенты с многососудистыми поражениями в большей части хронические пациенты, для которых боль в груди не всегда расценивается как тревожный признак, вынуждающий вызывать скорую помощь.

Анализ летальности у пациентов старше 75 лет в зависимости от тактики лечения показал следующее: при проведении ЧКВ у пациентов старше 75 лет летальность составила 12% (2 случая из 17), без ЧКВ — 100%-ная летальность (2 случая из 2).

1. Доли пациентов с ИМПST с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий примерно равны.

2. Многососудистое поражение чаще встречается у женщин и пациентов старше 75 лет.

3. Летальность в группах с многососудистым и однососудистым поражением при ИМПST значимо не различается при проведении как ЧКВ, так и консервативной терапии, однако успешное ЧКВ значительно снижает летальность в обеих группах ОСП и МСП.

4. Возраст старше 75 лет и женский пол — факторы высокого риска, независимо от степени поражения коронарных артерии. Соответственно, можно предположить, что им прежде всего показано проведение интервенционных методов лечения против консервативной тактики.

5. Не существует значимой разницы во времени поступления в стационар от начала заболевания у пациентов с ОСП и МСП: в сроки до 6 часов поступает 68 и 61% пациентов соответственно.

1. Ганюков В.И., Синьков М.А., Евтушенко С.А. и др. Результаты первичного ЧКВ у больных инфарктом миокарда и мультифокальным атеросклерозом // Бюллютень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва, 2009. — Т. 11, № 6. — С. 210.

2. Козлов С.Г., Петрова К.Н. Коронарная ангиопластика у больных сахарным диабетом // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 9.

3. Allender S., Scarborough P., O’Flaherty M., Capewell S. Patterns of coronary heart disease mortality over the 20th century in England and Wales: possible plateaus in the rate of decline // BMC Public Health. — 2008. — Vol. 8. — P. 148-160.

4. Kallikararos I., Tsioufis C., Sideris S. et al. Carotid artery di-sease as a marker for the presence of severe coronary artery disease in patients evaluated for chest pain // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 1002-1007.

5. Акберов Р.Ф., Шарафеев А.З., Коробов В.В. Эндоваскулярное лечение больных мультифокальным атеросклерозом в клинике без кардиохирургической поддержки // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — № 3. — С. 65-70.

6. Прогрессирующий мультифокальный атеросклероз: этиология, клинико-лучевая диагностика, современные аспекты лечения: монография / Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев, М.К. Михайлов, К.Ш. Зыятдинов, В.В. Коробов, А.Р. Абашев, Л.Р. Сафиуллина. — Казань: Идел-пресс, 2008. — 214 с.

Источник

Публикации в СМИ

Атеросклероз коронарных артерий

Атеросклероз коронарных артерий с их гемодинамически значимым стенозированием приводит к возникновению различных клинических вариантов ИБС (см. Болезнь сердца ишемическая) • Помимо атеросклероза (более 90% случаев ИБС), ИБС может быть обусловлена артериитами, коллагенозами, тромбозами и эмболиями, аномалиями развития коронарных сосудов и пр.

Частота — см. Болезнь сердца ишемическая.

Этиология в большинстве случаев неизвестна • Основная роль, по-видимому, принадлежит различным нарушениям липидного обмена (см. Гиперлипидемия), выявляемым почти у всех больных ИБС • В части случаев атероматозу сопутствует диффузный дистальный склероз коронарных артерий без локальной липидной инфильтрации их стенки (Х-синдром).

Патофизиология • Сердцу необходимо 0,1–0,2 мл кислорода на 1 г массы в минуту. Такой интенсивный газообмен возможен в связи с высоким перфузионным давлением в коронарных артериях, отходящих непосредственно из устья аорты, высоким объёмом притока, составляющим 5% ОЦК, и усиленной экстракцией кислорода миокардом (более 75% в покое и почти 100% при максимальной нагрузке) • При стенозировании коронарных артерий менее 70–75% их просвета нарушения перфузии миокарда возникают только при нагрузке, а в покое снижение перфузии не превышает 5% нормальных показателей • Даже при полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий уровень перфузии «скомпрометированной» зоны миокарда снижается лишь на 50% благодаря коллатеральному кровообращению • При гемодинамически значимых стенозах нескольких коронарных бассейнов зависимость нарушения перфузии миокарда в покое от степени стеноза носит почти линейный характер, поэтому многососудистое поражение всегда ассоциируется с худшим прогнозом • Как правило, даже в зоне перенесённого инфаркта сохраняется некоторое количество жизнеспособного миокарда (см. Болезнь сердца ишемическая), поэтому реваскуляризирующие вмешательства улучшают сократительную функцию сердца даже в зоне инфаркта • При оценке степени поражения коронарного русла атеросклерозом и выборе тактики пользуются следующей классификацией.

Клиническая картина и диагностика.

• Жалобы и объективное исследование — см. Болезнь сердца ишемическая.

• Инструментальные методы •• ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, радиоизотопное исследование, нагрузочные пробы — см. Болезнь сердца ишемическая •• Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий ••• Показания: •••• стентирование узких коронарных артерий; •••• рестенозирование после имплантации стентов; •••• неудовлетворительные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики; •••• сомнительные стенозы, особенно ствола левой КА; •••• стенозы и имплантации стентов в устьях артерий; •••• необходимость оценки протяжённости стеноза и диаметра сосуда перед эндоваскулярными вмешательствами; •••• дополнительные показания находятся в стадии разработки ••• Методика •••• Определяют площади поперечных сечений коронарной артерии, степень стенозирования, поперечную площадь остаточного просвета в области максимального стеноза, протяжённость и индекс эксцентричности бляшки •••• При возможности трёхмерной реконструкции определяют объём бляшки и её структуру на протяжении •••• Исследование в режиме цветового допплеровского картирования проводят при затруднениях в интерпретации площади просвета сосуда, возникающих в области липидных бляшек с тонкой покрышкой, и при стентировании КА, когда измерения просвета КА в области имплантации могут существенным образом влиять на дальнейшую тактику •• УЗИ коронарных шунтов ••• Показания •••• Трансторакальное УЗИ коронарных шунтов на ножках выполняют всем пациентам в ближайшем периоде после коронарного шунтирования •••• Внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполняют при эндоваскулярной коррекции стенозов коронарных шунтов в послеоперационном периоде •••• Дополнительные показания находятся в стадии разработки ••• Методика •••• Трансторакальное УЗИ маммарокоронарных шунтов на ножке, коронарных шунтов из желудочно-сальниковой артерии на ножке, а также внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполнимы практически у всех пациентов •••• Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутовенозных аортокоронарных шунтов, по-видимому, бесперспективны •••• Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутоартериальных аортокоронарных шунтов находится в стадии разработки •• УЗИ артерий и вен, используемых в качестве коронарных шунтов ••• Выполняют всем пациентам перед коронарным шунтированием ••• Определяют наличие соответствующих артерий, их диаметр, длину, возможное их стенозирование в случае поражения атеросклерозом или другими патологическими процессами, аномалии развития артерий, объёмный кровоток в них ••• При использовании в качестве коронарных шунтов подкожных вен нижних конечностей выполняют диагностику варикозной болезни ••• При использовании в качестве шунтов внутренних грудных артерий проводят также УЗИ подключичных артерий ••• При УЗИ лучевых и локтевых артерий проводят компрессионный тест Алена для определения анатомического типа кровоснабжения кисти •• Рентгеноконтрастная селективная коронарная ангиография ••• Показания: выполняют всем больным, первично поступившим с диагнозом ИМ, перенёсшим острые коронарные события, при клинической симптоматике пациентам с хроническими формами ИБС, а также при положительных результатах нагрузочного тестирования ••• Методика •••• Обычно рентгеноконтрастную селективную коронарную ангиографию проводят из трансфеморального доступа, но при выраженном атеросклерозе бедренных артерий её можно выполнить из других доступов •••• В большинстве кардиологических центров катетеризацию коронарных артерий проводят по методике управляемого катетера Judkins •••• При исследовании выявляются показатели, указанные в рубрике Классификация атеросклероза коронарных артерий •••• При планировании эндоваскулярного лечения, кроме оценки локализации и степени стенозирования КА, важны наличие, тяжесть кальциноза и ангиоархитектоника коронарных артерий (в частности, извитость артерии, боковые ветви и др.) в области возможного проведения транскатетерной коррекции •••• При планировании коронарного шунтирования получают информацию о структурно-морфологических особенностях коронарной артерии дистальнее стеноза, где может быть наложен коронарный шунт, а также о функционировании коллатерального кровообращения в области нарушенной васкуляризации миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия — см. Болезнь сердца ишемическая.

Хирургическое лечение.

• Показания: в целом показания определяются анатомическим вариантом коронарного атеросклероза, функцией левого желудочка и, в значительно меньшей степени, клинической картиной заболевания.

• Общие показания к эндоваскулярному лечению •• Одно- или двухсосудистое поражение коронарных артерий со стенозом или окклюзией типа А или В по классификации, приведённой ниже •• Внедрение новых методов эндоваскулярного лечения (стентирование, лазерная реваскуляризация) позволяет проводить вмешательства в части случаев при стенозах типа С.

• Ангиографическая характеристика стенозов по типам •• Тип А (минимальный комплекс) ••• Локальный (менее 10 мм) ••• Концентрический ••• Легко проходимый ••• Неизогнутый сегмент ( 90°) ••• Тотальная окклюзия, существующая более 3 мес, с развитыми коллатералями ••• Невозможность обхода всех крупных ветвей в области стеноза ••• Тромбоз ••• Неправильный контур ••• Выраженный кальциноз.

• Противопоказания к эндоваскулярному лечению •• Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения •• Относительные ••• Стенозы типа С ••• Неблагоприятный ближайший прогноз для жизни из-за сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований при отдалённом метастазировании) ••• Диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х-синдром).

• Специфические осложнения эндоваскулярного лечения •• Периоперационный ИМ вследствие диссекции, заворота интимы, спазма или тромбоза коронарной артерии •• Рестенозы вследствие прогрессирования атеросклероза, артериита или гиперпластической реакции в зоне имплантации стентов •• Ложные аневризмы в месте доступа •• Побочные реакции, связанные с использованием контрастных средств.

• Общие показания к коронарному шунтированию •• Гемодинамически значимые стенозы ствола левой КА •• Вариант стволового поражения (стенозы передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви, правой КА) •• Двухсосудистое и однососудистое поражение с гемодинамически значимым проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви •• Двухсосудистое поражение без проксимального стеноза передней межжелудочковой ветви при снижении сократительной функции левого желудочка, выраженной ишемии, толерантной к консервативному лечению, а также когда стенозированные сосуды кровоснабжают большой объём жизнеспособного миокарда •• ИМ в ходу или рецидив ИМ, рефрактерный к интенсивной консервативной терапии •• ИМ, сопровождающийся левожелудочковой недостаточностью при наличии стеноза КА, обеспечивающей кровоснабжение жизнеспособного миокарда за пределами развившегося некроза •• Коронарное шунтирование в качестве первичной реперфузионной стратегии в ранние сроки (не позднее 6–12 ч) ИМ с элевацией сегмента ST •• Одно- или двухсосудистое поражение, ставшее причиной возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий, особенно если пациент перенёс реанимацию по поводу аритмической остановки сердца либо существует устойчивая желудочковая тахикардия •• Безуспешность чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики при сохраняющейся ишемии, угрожающей окклюзией коронарной артерии, вовлекающей в зону риска значительный объём миокарда •• Инородное тело в коронарной артерии в позиции, угрожающей прекращением кровотока •• Толерантная к медикаментозной и эндоваскулярной коррекции ишемия жизнеспособного миокарда вне зоны кровоснабжения функционирующего маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви.

• Противопоказания к коронарному шунтированию •• Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения •• Относительные: диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х-синдром); неблагоприятный ближайший прогноз для жизни из-за сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований при отдалённом метастазировании).

• Специфические осложнения коронарного шунтирования •• Периоперационный ИМ •• Остеомиелит грудины при лоскутном выделении обеих внутренних грудных артерий •• Ишемия кисти после выделения лучевой артерии при преимущественно лучевом типе кровоснабжения кисти.

Прогноз • Имеет выраженную зависимость от анатомического варианта поражения коронарных артерий, функций левого желудочка, наличия нарушений ритма и сопутствующей патологии • Оперативное лечение мало влияет на прогноз в отношении продолжительности жизни, за исключением случаев трёхсосудистого и стволового поражения • Коронарное шунтирование имеет преимущества перед эндоваскулярной коррекцией в отношении качества жизни, частоты рестенозов и необходимости в повторных вмешательствах • Эндоваскулярное лечение имеет преимущества перед коронарным шунтированием в отношении продолжительности госпитального лечения, его стоимости (в России это справедливо только при необходимости вмешательства на одном сосуде).

Синонимы: Ишемическая болезнь сердца, Коронарная болезнь (сердца).

Сокращения • КА — коронарная артерия

МКБ-10 • I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

Код вставки на сайт

Атеросклероз коронарных артерий

Атеросклероз коронарных артерий с их гемодинамически значимым стенозированием приводит к возникновению различных клинических вариантов ИБС (см. Болезнь сердца ишемическая) • Помимо атеросклероза (более 90% случаев ИБС), ИБС может быть обусловлена артериитами, коллагенозами, тромбозами и эмболиями, аномалиями развития коронарных сосудов и пр.

Частота — см. Болезнь сердца ишемическая.

Этиология в большинстве случаев неизвестна • Основная роль, по-видимому, принадлежит различным нарушениям липидного обмена (см. Гиперлипидемия), выявляемым почти у всех больных ИБС • В части случаев атероматозу сопутствует диффузный дистальный склероз коронарных артерий без локальной липидной инфильтрации их стенки (Х-синдром).

Патофизиология • Сердцу необходимо 0,1–0,2 мл кислорода на 1 г массы в минуту. Такой интенсивный газообмен возможен в связи с высоким перфузионным давлением в коронарных артериях, отходящих непосредственно из устья аорты, высоким объёмом притока, составляющим 5% ОЦК, и усиленной экстракцией кислорода миокардом (более 75% в покое и почти 100% при максимальной нагрузке) • При стенозировании коронарных артерий менее 70–75% их просвета нарушения перфузии миокарда возникают только при нагрузке, а в покое снижение перфузии не превышает 5% нормальных показателей • Даже при полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий уровень перфузии «скомпрометированной» зоны миокарда снижается лишь на 50% благодаря коллатеральному кровообращению • При гемодинамически значимых стенозах нескольких коронарных бассейнов зависимость нарушения перфузии миокарда в покое от степени стеноза носит почти линейный характер, поэтому многососудистое поражение всегда ассоциируется с худшим прогнозом • Как правило, даже в зоне перенесённого инфаркта сохраняется некоторое количество жизнеспособного миокарда (см. Болезнь сердца ишемическая), поэтому реваскуляризирующие вмешательства улучшают сократительную функцию сердца даже в зоне инфаркта • При оценке степени поражения коронарного русла атеросклерозом и выборе тактики пользуются следующей классификацией.

Клиническая картина и диагностика.

• Жалобы и объективное исследование — см. Болезнь сердца ишемическая.

• Инструментальные методы •• ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, радиоизотопное исследование, нагрузочные пробы — см. Болезнь сердца ишемическая •• Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий ••• Показания: •••• стентирование узких коронарных артерий; •••• рестенозирование после имплантации стентов; •••• неудовлетворительные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики; •••• сомнительные стенозы, особенно ствола левой КА; •••• стенозы и имплантации стентов в устьях артерий; •••• необходимость оценки протяжённости стеноза и диаметра сосуда перед эндоваскулярными вмешательствами; •••• дополнительные показания находятся в стадии разработки ••• Методика •••• Определяют площади поперечных сечений коронарной артерии, степень стенозирования, поперечную площадь остаточного просвета в области максимального стеноза, протяжённость и индекс эксцентричности бляшки •••• При возможности трёхмерной реконструкции определяют объём бляшки и её структуру на протяжении •••• Исследование в режиме цветового допплеровского картирования проводят при затруднениях в интерпретации площади просвета сосуда, возникающих в области липидных бляшек с тонкой покрышкой, и при стентировании КА, когда измерения просвета КА в области имплантации могут существенным образом влиять на дальнейшую тактику •• УЗИ коронарных шунтов ••• Показания •••• Трансторакальное УЗИ коронарных шунтов на ножках выполняют всем пациентам в ближайшем периоде после коронарного шунтирования •••• Внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполняют при эндоваскулярной коррекции стенозов коронарных шунтов в послеоперационном периоде •••• Дополнительные показания находятся в стадии разработки ••• Методика •••• Трансторакальное УЗИ маммарокоронарных шунтов на ножке, коронарных шунтов из желудочно-сальниковой артерии на ножке, а также внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполнимы практически у всех пациентов •••• Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутовенозных аортокоронарных шунтов, по-видимому, бесперспективны •••• Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутоартериальных аортокоронарных шунтов находится в стадии разработки •• УЗИ артерий и вен, используемых в качестве коронарных шунтов ••• Выполняют всем пациентам перед коронарным шунтированием ••• Определяют наличие соответствующих артерий, их диаметр, длину, возможное их стенозирование в случае поражения атеросклерозом или другими патологическими процессами, аномалии развития артерий, объёмный кровоток в них ••• При использовании в качестве коронарных шунтов подкожных вен нижних конечностей выполняют диагностику варикозной болезни ••• При использовании в качестве шунтов внутренних грудных артерий проводят также УЗИ подключичных артерий ••• При УЗИ лучевых и локтевых артерий проводят компрессионный тест Алена для определения анатомического типа кровоснабжения кисти •• Рентгеноконтрастная селективная коронарная ангиография ••• Показания: выполняют всем больным, первично поступившим с диагнозом ИМ, перенёсшим острые коронарные события, при клинической симптоматике пациентам с хроническими формами ИБС, а также при положительных результатах нагрузочного тестирования ••• Методика •••• Обычно рентгеноконтрастную селективную коронарную ангиографию проводят из трансфеморального доступа, но при выраженном атеросклерозе бедренных артерий её можно выполнить из других доступов •••• В большинстве кардиологических центров катетеризацию коронарных артерий проводят по методике управляемого катетера Judkins •••• При исследовании выявляются показатели, указанные в рубрике Классификация атеросклероза коронарных артерий •••• При планировании эндоваскулярного лечения, кроме оценки локализации и степени стенозирования КА, важны наличие, тяжесть кальциноза и ангиоархитектоника коронарных артерий (в частности, извитость артерии, боковые ветви и др.) в области возможного проведения транскатетерной коррекции •••• При планировании коронарного шунтирования получают информацию о структурно-морфологических особенностях коронарной артерии дистальнее стеноза, где может быть наложен коронарный шунт, а также о функционировании коллатерального кровообращения в области нарушенной васкуляризации миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия — см. Болезнь сердца ишемическая.

Хирургическое лечение.

• Показания: в целом показания определяются анатомическим вариантом коронарного атеросклероза, функцией левого желудочка и, в значительно меньшей степени, клинической картиной заболевания.

• Общие показания к эндоваскулярному лечению •• Одно- или двухсосудистое поражение коронарных артерий со стенозом или окклюзией типа А или В по классификации, приведённой ниже •• Внедрение новых методов эндоваскулярного лечения (стентирование, лазерная реваскуляризация) позволяет проводить вмешательства в части случаев при стенозах типа С.

• Ангиографическая характеристика стенозов по типам •• Тип А (минимальный комплекс) ••• Локальный (менее 10 мм) ••• Концентрический ••• Легко проходимый ••• Неизогнутый сегмент ( 90°) ••• Тотальная окклюзия, существующая более 3 мес, с развитыми коллатералями ••• Невозможность обхода всех крупных ветвей в области стеноза ••• Тромбоз ••• Неправильный контур ••• Выраженный кальциноз.

• Противопоказания к эндоваскулярному лечению •• Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения •• Относительные ••• Стенозы типа С ••• Неблагоприятный ближайший прогноз для жизни из-за сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований при отдалённом метастазировании) ••• Диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х-синдром).

• Специфические осложнения эндоваскулярного лечения •• Периоперационный ИМ вследствие диссекции, заворота интимы, спазма или тромбоза коронарной артерии •• Рестенозы вследствие прогрессирования атеросклероза, артериита или гиперпластической реакции в зоне имплантации стентов •• Ложные аневризмы в месте доступа •• Побочные реакции, связанные с использованием контрастных средств.

• Общие показания к коронарному шунтированию •• Гемодинамически значимые стенозы ствола левой КА •• Вариант стволового поражения (стенозы передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви, правой КА) •• Двухсосудистое и однососудистое поражение с гемодинамически значимым проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви •• Двухсосудистое поражение без проксимального стеноза передней межжелудочковой ветви при снижении сократительной функции левого желудочка, выраженной ишемии, толерантной к консервативному лечению, а также когда стенозированные сосуды кровоснабжают большой объём жизнеспособного миокарда •• ИМ в ходу или рецидив ИМ, рефрактерный к интенсивной консервативной терапии •• ИМ, сопровождающийся левожелудочковой недостаточностью при наличии стеноза КА, обеспечивающей кровоснабжение жизнеспособного миокарда за пределами развившегося некроза •• Коронарное шунтирование в качестве первичной реперфузионной стратегии в ранние сроки (не позднее 6–12 ч) ИМ с элевацией сегмента ST •• Одно- или двухсосудистое поражение, ставшее причиной возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий, особенно если пациент перенёс реанимацию по поводу аритмической остановки сердца либо существует устойчивая желудочковая тахикардия •• Безуспешность чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики при сохраняющейся ишемии, угрожающей окклюзией коронарной артерии, вовлекающей в зону риска значительный объём миокарда •• Инородное тело в коронарной артерии в позиции, угрожающей прекращением кровотока •• Толерантная к медикаментозной и эндоваскулярной коррекции ишемия жизнеспособного миокарда вне зоны кровоснабжения функционирующего маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви.

• Противопоказания к коронарному шунтированию •• Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения •• Относительные: диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х-синдром); неблагоприятный ближайший прогноз для жизни из-за сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований при отдалённом метастазировании).

• Специфические осложнения коронарного шунтирования •• Периоперационный ИМ •• Остеомиелит грудины при лоскутном выделении обеих внутренних грудных артерий •• Ишемия кисти после выделения лучевой артерии при преимущественно лучевом типе кровоснабжения кисти.

Прогноз • Имеет выраженную зависимость от анатомического варианта поражения коронарных артерий, функций левого желудочка, наличия нарушений ритма и сопутствующей патологии • Оперативное лечение мало влияет на прогноз в отношении продолжительности жизни, за исключением случаев трёхсосудистого и стволового поражения • Коронарное шунтирование имеет преимущества перед эндоваскулярной коррекцией в отношении качества жизни, частоты рестенозов и необходимости в повторных вмешательствах • Эндоваскулярное лечение имеет преимущества перед коронарным шунтированием в отношении продолжительности госпитального лечения, его стоимости (в России это справедливо только при необходимости вмешательства на одном сосуде).

Синонимы: Ишемическая болезнь сердца, Коронарная болезнь (сердца).

Сокращения • КА — коронарная артерия

МКБ-10 • I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

Источник