Мочеточники не визуализируются что это значит
УЗИ мочеточников
УЗИ мочеточников – это метод, позволяющий изучить анатомические особенности мочеточников благодаря использованию свойства ультразвуковой волны отражаться от тканей.
При наличии каких жалоб необходимо сделать УЗИ мочеточников?
К врачу обязательно следует обратиться, если появились такие патологические состояния, как:
Какой врач направляет пациента на данное исследование?
Как правило, на проведение УЗИ мочеточников дает направление врач-нефролог, врач-уролог, врач-терапевт
Какие патологические процессы может выявить УЗИ мочеточников?
Как проводится подготовка к исследованию?
Обычно УЗИ мочеточников смотрят в комплексе при исследовании мочеполовой системы, в связи с чем в качестве подготовки от пациента требуется наполнить мочевой пузырь. Проводить УЗИ мочеточников нужно натощак, а накануне исследования нужно исключить прием продуктов, вызывающих повышенное газообразование, чтобы раздутые петли кишечника не мешали визуализации мочеточника.
Всегда ли можно увидеть мочеточник?
Анатомически мочеточник достаточно тонкая структура, к тому же он имеет на своем протяжении несколько участков сужения (в норме), в связи с чем здоровый мочеточник не всегда удается визуализировать. Однако, опытный специалист может визуализировать при проведении УЗИ наличие патологических процессов, как расширения, новообразования, конкременты (камни) в просвете мочеточников.
Бывают ли ситуации, при которых во время проведения УЗИ не видно камни в мочеточниках?
Да, при наличии очень мелких конкрементов иногда не всегда удается увидеть столь небольшие структуры при проведении УЗИ. Однако, если у пациента есть жалобы, характерные для мочекаменной болезни, то необходимо проводить дополнительные методы исследования, позволяющие визуализировать даже небольшие конкременты (МРТ, КТ, рентген).
Заключение: УЗИ мочеточников – это очень информативное исследование, позволяющее выявить патологические процессы в структуре мочеточников, благодаря чему данная диагностическая процедура стала незаменимой в практике врачей.
Что такое стриктура мочеточника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мутин М. Ю., уролога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Стриктура (стеноз) мочеточника — это сужение его просвета, нарушающее нормальный отток мочи. Стриктуры могут возникать в любом участке мочеточника и в различной степени влиять на работу почки.
Мочеточник — это мышечная трубка, по которой моча из почки попадает в мочевой пузырь. Его длина около 25 см, верхняя половина находится в области живота, а нижняя — в области таза.
Причины стриктуры мочеточника
К основным причинам образования стриктуры мочеточника относятся:
Своевременная диагностика и лечение стриктуры мочеточника позволяют сохранить функцию почек и исключить злокачественные новообразования. Например, за доброкачественную стриктуру мочеточника может быть принята переходно-клеточная карцинома.
Кроме того, опухоли, такие как рак шейки матки, предстательной железы, яичников, груди и толстой кишки, могут проявляться как стриктура мочеточника.
Любое инструментальное воздействие на мочеточник в перспективе может привести к развитию его стриктуры. Повреждения мочеточника при операциях на органах брюшной полости и малого таза встречаются с частотой 0,1–0,2 %. Из всех интраоперационных повреждений мочеточника:
Мочеточники нередко повреждаются и при кесаревом сечении, как правило, при извлечении плода.
Другая причина образования стриктуры мочеточника — его непреднамеренное повреждение при операциях на других органах. Чаще это операции выполняются по поводу опухолей яичников, матки и толстой кишки.
Прочие причины доброкачественных стриктур мочеточника:
Пациентов со стриктурами мочеточника неизвестного происхождения следует обследовать с помощью компьютерной томографии. Это поможет исключить внутреннее злокачественное новообразование мочеточника или поражение, вызывающее внешнюю компрессию.
Симптомы стриктуры мочеточника
Большинство пациентов испытывают постоянную тупую боль в поясничной области, у других выявляется кровь в моче (гематурия) и признаки инфекции мочевыводящих путей. Также возможна комбинация этих симптомов.
Симптомы инфекции верхних мочевых путей:
У пациентов с единственной почкой, сопутствующей хронической болезнью почек или двусторонним поражением могут возникать симптомы почечной недостаточности.
Почечную недостаточность можно заподозрить при сочетании следующих симптомов:
Патогенез стриктуры мочеточника
Просвет мочеточника может сужаться при его случайной перевязке, развитии рубцовой ткани в стенке или при сдавлении извне, например крупной опухолью или рубцовым процессом в забрюшинном пространстве.
Классификация и стадии развития стриктуры мочеточника
Стриктуры мочеточника классифицируют по протяжённости, локализации и причине возникновения.
Классификация стриктур мочеточника
Злокачественные стриктуры:
Доброкачественные стриктуры:
Осложнения стриктуры мочеточника
Сужение просвета мочеточника блокирует верхние мочевые пути с поражённой стороны и нарушает отток мочи. Затруднение пассажа мочи ведёт к прогрессивному ухудшению функции почки, вплоть до полной её потери.
Диагностика стриктуры мочеточника
Методы визуализации мочевыводящих путей:
В сложных случаях может потребоваться тест Уитакера для исследования давления-потока и постановки окончательного диагноза.
В настоящее время наиболее информативным диагностическим неинвазивным методом является мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (МСКТ).
Метод позволяет оценить:
Завершающим диагностическим, а в большинстве случаев и успешным лечебным шагом, является рентгенэндроурологическое вмешательство. При невозможности отведения мочи из почек без создания наружных свищей показана реконструктивная операция.
Показаниями к вмешательству являются:
Лечение стриктуры мочеточника
Эндоскопическое лечение
К эндоскопическим вмешательствам относятся:
Установка мочеточникового стента эффективна при лечении большинства стриктур мочеточника, в частности их внутренних разновидностей. При плохом прогнозе пациенту предлагается установить хронический стент с периодической его заменой. Хронический стент следует применять с осторожностью, особенно при лечении обструкции мочеточника при внешнем сдавлении, — в подобных случаях дренаж часто недолговечен.
Антеградная и ретроградная баллонная дилатация мочеточника. Вмешательство показано при функционально значимой обструкции. К противопоказаниям относятся инфекция в стадии обострения или стриктура длиной более 2 см — в таких ситуациях процедура редко бывает успешной. Более того, при стриктурах, превышающих 2 см, любая эндоскопическая техника может потерпеть неудачу.
Операция заключается во введении в мочеточник специального баллона под контролем эндоскопа и рентген-аппарата. Баллонный катетер размещается поперёк области стриктуры. Правильно расположить его помогают рентгенконтрастные маркеры на концах балона.
Затем баллон надувается. Через 10 минут тампонады его сдувают и извлекают. После процедуры устанавливают внутренний стент-катетер, который оставляют на 2—4 недели. Контрольные исследования обычно проводятся через один месяц после извлечения стента, а затем с интервалами от 6 до 12 месяцев.
Эндоуретеротомия. Внутрипросветный разрез мочеточника — продолжение баллонной дилатации для малоинвазивного лечения стриктур. Процедура проводится с использованием уретероскопического или рентгеноскопического контроля. Сам разрез выполняют с помощью холодного ножа, режущего электрода или гольмиевого лазера.
Перед хирургическим вмешательством тщательно оценивают характер, местоположение и длину стриктуры мочеточника. Предоперационная оценка обычно включает внутривенную урографию (или антеградную пиелографию) и ретроградную пиелографию при наличии показаний. Пиелография — это прямое введение контрастного вещества в просвет верхних мочевых путей. Препарат можно ввести ретроградно, то есть через катетер, установленный в мочеточник, или антеградно — через иглу или нефростомическую трубку.
Другие исследования, такие как γ-сцинтаграфия для оценки функции почек и уретероскопия для исключения карциномы, назначаются строго индивидуальны.
Основные преимущества эндоуретеротомии:
Эффективность эндоуретеротомии и баллонной дилатации мочеточников в лечении постлучевых стриктур мочеточника, к сожалению, крайне мала. Это обусловлено нарушением регенерации облученной ткани мочеточника. Одна из основных трудностей в лечении пациентов с постлучевыми поражениями мочеточников — это риск рецидивирования болезни, обусловленный долго незаживающими поражениями тканей.
Уретероуретеростомия
При коротком дефекте, затрагивающем верхний или средний отдел мочеточника, либо после недавней травмы рекомендована уретероуретеростомия — операция по искусственному соединению мочеточников.
Прямая уретеронеоцистостомия. Уретеронеоцистостомия без применения методов Psoas hitch или лоскута Боари проводится у взрослых при травме или обструкции, затрагивающей дистальные 3-4 см мочеточника.
После хирургического разреза мочеточник рассекается на уровне обструкции. Прямая уретеронеоцистостомия выполняется только в том случае, если возможно соединить участки мочеточника без натяжения (наложить анастомоз).
При лечении дистальной стриктуры мочеточника уретеронеоцистостомия обычно выполняется через брюшную полость. В послеоперационном периоде, как и при открытой хирургии, применяется стентирование мочеточника.
Клинические исходы лапароскопического лечения дистальных стриктур мочеточника благоприятны и сопоставимы с результатами при открытых хирургических операциях. Лапароскопия проводится через проколы на поверхности тела. Лапароскоп передаёт изображение внутренних органов на монитор, где хирург с увеличением видит всё необходимое для операции.
Psoas hitch
Мочеточник выводится в просвет мочевого пузыря, после чего проводится анастомоз без натяжения с подслизистым туннелем или без него. Для дренирования обычно используется двойной J-стент.
Осложнения возникают редко, но возможно формирование мочевого свища, непроходимости мочеточника, уросепсиса, повреждения кишечника и подвздошной вены. Результаты применения лапароскопического доступа на сегодняшний день удоволетворительны и эквивалентны открытой хирургии.
Лоскут Боари
Метод состоит в выкраивании из стенки мочевого пузыря П-образного лоскута, которым замещают часть мочеточника с нарушенной проходимостью.
Замещение мочеточника отключённым сегментом подвздошной кишки
Метод противопоказан при исходной почечной недостаточности с уровнем креатинина сыворотки более 2 мг/дл, дисфункции мочевого пузыря, обструкции выходного отверстия, воспалительном заболевании кишечника и лучевом цистите.
Аутотрансплантация
Прогноз. Профилактика
Злокачественные стриктуры — осложнение распространённого опухолевого процесса, поэтому прогноз напрямую зависит от течения основного заболевания.
Несмотря на внедрение малоинвазивных технологий в различных хирургических специальностях, проблема травмы мочеточников до сих пор остаётся актуальной, особенно после акушерско-гинекологических операций. Это объясняется близостью внутренних половых органов и мочевых путей и их обильным кровоснабжением.
Стриктура мочеточника
Стриктура мочеточника – это патологическое состояние частичного или полного сужения просвета мочеточника, приводящее к нарушению оттока мочи.
Анатомия
Мочеточник – это парный мочевыводящий орган, представляющий собой тонкую длинную трубку (две), соединяющую лоханку почки и мочевой пузырь. Мочеточник имеет три анатомических сужения, которые, при необходимости, благополучно расширяются благодаря эластичной стенке.
Но при стриктуре развиваются фиброзные изменения, по причине которых мышечные ткани стенки мочеточника замещаются на рубцовую ткань, которая не может расширяться и в месте сужения фиксируется уменьшение диаметра выводного протока. По этой причине над местом сужения моча собирается и застаивается, что приводит к растяжению мочеточника и появлению сопутствующих проблем с почками (расширение лоханки, гидронефроз и др.)
Участок стриктуры может быть коротким или длинным, может появляться в разных отделах мочеточника, но, как правило, «привычным» местом локализации стеноза является:
Осложнения стриктуры мочеточника
Поскольку при сужении мочеточник теряет свои функциональные свойства по причине стойкого уменьшения диаметра, развиваются различные патологические состояния:
Все эти факторы могут привести к серьезным осложнениям:
Причины развития стеноза мочеточника
Стриктура мочеточника может быть истинной (паталогические изменения стенки) и ложной (при сдавливании стенок мочеточника извне, например, опухолевыми образованиями).
Основные причины развития заболевания подразделяются на врожденные и приобретенные.
Врожденные причины – наследственные аномалии, с которыми человек родился:
Приобретенные причины – различные заболевания и поражающие воздействия:
Также стеноз мочеточника может быть односторонним и двусторонним, а также одиночным и многочисленным.
Симптомы стриктуры мочеточника
Чаще всего развивается односторонний процесс, который дает не такие яркие симптомы, как стеноз двусторонний. Как правило, заболевание имеет признаки, характерные для большинства заболеваний мочевыделительной системы:
Также могут проявляться интоксикационные симптомы: температура, озноб, слабость, мышечные судороги, тошнота, рвота.
Диагностика стриктуры мочеточника
Диагностика заболевания требует комплексного подхода и включает в себя, кроме осмотра и сбора анамнеза, следующие диагностические мероприятия:
Лечение стриктуры мочеточника
От стриктуры мочеточника можно избавиться только хирургическим путем – консервативное лечение, а тем более народные методы абсолютно неэффективны.
Выбор метода оперативного вмешательства зависит от общего состояния мочеточника и почек, количества и протяженности стриктур, стадии патологического процесса.
Профилактика стриктуры мочеточника
Процесс сужения мочеточника достаточно длительный, поэтому необходимо знать основные причины возникновения заболевания и по возможности стараться их избегать или быстро корректировать.
УЗИ мочеточников при патологии
Врожденные аномалии развития мочеточников патология, которая нередко может выявляться на УЗИ и составляет до четверти пороков развития мочевой системы. Клиническое значение наличия аномалий мочеточников в том, что они приводят к нарушению уродинамики и от их характера зависит функция паренхимы почки. По данным ультразвукового исследования установлено, что аномалии мочеточников в трети случаев, впоследствии, способствуют развитию его различных заболеваний. Среди детей с заболеваниями мочеточника врожденные аномалии регистрируются еще чаще, почти в половине случаев. Основные типы и аномалии развития мочеточников представлены в классификации.
Классификация аномалий развития мочеточников по УЗИ
Врожденные аномалии количества мочеточников
Агенезия (аплазия) мочеточника сочетается с агенезией (аплазией) почки, встречается в 0,2% случаев. Иногда мочеточник может иметь вид слепо заканчивающегося тяжа. Его осмотр на УЗИ возможен только при наличии значительно выраженного пузырно-мочеточникового рефлюкса в слепо заканчивающийся отросток. При этом в проекции хода мочеточника, на любом из его уровней визуализируется полость с жидкостным содержимым. При инфицировании развивается гнойный процесс. Для уточнения диагноза используется экскреторная урография, компьютерная томография или магнитно-резонансная урография с диуретической нагрузкой.
Удвоение мочеточника наиболее частая из всех аномалий количества, встречающаяся в 1,5% случаев. Может быть полным или неполным. Двум мочеточникам обычно соответствуют две лоханки. При этом почки могут быть удвоены или сращены полюсами. При неполном удвоении мочеточники сливаются в один на различном уровне от лоханки. Наиболее часто встречается соединение в верхней трети, реже в среднем и нижнем отделах.
При полном удвоении оба мочеточника идут параллельно и открываются двумя устьями в мочевом пузыре, причем отверстие верхнего мочеточника почти всегда располагается ниже. Удвоение мочеточников часто сочетается с другими аномалиями развития, такими как уретероцеле, эктопия отверстия, стриктура и другие.
Аномалии положения мочеточника
Врожденные аномалии структуры и формы мочеточников
Различают ортотопическое (простое) и эктопическое уретероцеле. Эктопическое уретероцеле образуется при эктопии отверстия мочеточника. Причиной развития уретероцеле считают врожденное сужение терминального отдела мочеточника.
Стриктура мочеточника может быть как врожденной, так и приобретенной в результате различных инструментальных манипуляций, травм, конкрементов, воспалительных заболеваний верхних или нижних мочевых путей, аномалий развития. Дифференцировать врожденный или приобретенный характер по УЗИ, как правило, не представляется возможным. В области стриктуры развиваются фиброзно-склеротические изменения во всех слоях мочеточника.
Наиболее часто данные изменения наблюдаются в пузырно-мочеточниковом отделе и лоханочно-мочеточниковом. За счет повышения давления выше места стриктуры мочеточник расширяется, становится извитым, присоединяется уретерогидронефроз. Часто причиной стриктуры являются добавочные почечные сосуды. Наличие добавочных сосудов почек вначале вызывают периодические нарушения пассажа мочи из лоханки за счет дискинезии лоханочно-мочеточникового сегмента, а затем приводят к его рубцовому поражению вследствие непрерывного давления на него. У некоторых пациентов в месте конфликта развивается стриктура мочеточника, которая затем приводит к гидронефрозу.
Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента может возникнуть в результате перегиба мочеточника при нефроптозе, при высоком отхождении мочеточника, камне лоханочно-мочеточникового сегмента, периуретерите. Для улучшения визуализации места стриктуры исключения уретеровазального конфликта рекомендуется ультразвуковое исследование с диуретической нагрузкой. За счет расширения лоханки улучшаются условия визуализации зоны сужения.
При УЗИ с ЦДК можно зарегистрировать потоки мочи через место сужения, проявляющиеся артефактами движения. Применение трехмерной ангиореконструкции одновременно с диуретической нагрузкой позволяет получать одновременную визуализацию дилатированного участка выше места сужения и сосуды почек.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Предпринимались попытки применения допплеровских технологий для регистрации обратного тока мочи при низких ПМР. Предлагалось также использование эхоконтрастирования мочевого пузыря и определение попадания эхоконтраста в мочеточники и лоханку.
Обструкция мочеточника (острая обструкция мочеточника)
С внедрением в практику допплеровских технологий повысилась точность диагностики причин обструкций мочеточника. УЗИ подтверждает, что обструктивные состояния мочеточника сразу вызывают изменения в чашечно-лоханочной системе почек. Патологический механизм острой обструкции подробно изложен уже выше.
Уретеролитиаз
Чаще всего причиной острой обструкции мочеточника является камень в его просвете. При обструкции конкрементом на УЗИ расширенный мочеточник прослеживается до уровня обструкции. При трансабдоминальном исследовании возможна визуализация конкремента в верхней трети, а также на уровне устья и интрамурального отдела мочеточника. Тогда как для обнаружения камня в средней трети мочеточника требуется значительная компрессия, так как исследованию мешают петли кишки, снижающие качество визуализации.
Для поиска конкрементов в нижней трети мочеточника рекомендуется проводить эндовагинальное или эндоректальное ультразвуковое исследование. Сложности возникают при наличии неполной обструкции и вследствие этого незначительного расширения ЧЛС и мочеточника. При невозможности выполнения УЗИ с диуретической нагрузкой рекомендуется исследование при наполненном мочевом пузыре. При полной обструкции наблюдается полное отсутствие мочеточниковых выбросов на стороне поражения, при неполной обструкции выбросы могут быть замедленные или ослабленные в сравнении со здоровой стороной.