Модифицированная синустрабекулэктомия с задней трепанацией склеры что это такое
Синустрабекулэктомия
Показанием к хирургическому вмешательству является неуклонное прогрессирование болезни на фоне проводимого медикаментозного либо лазерного лечения, их сочетания.
Синустрабекулэктомию называют международным «золотым» стандартом в лечении глаукомы. Операцию проводят в условиях стационара, после ее выполнения, в течение месяца проводится медикаментозная терапия противовоспалительными каплями, которые назначает врач.
Операцию синустрабекулэктомии, как и лазерное лечение глаукомы проводят в несколько этапов, то есть за один прием возможно выполнить необходимые манипуляции только на одном глазу. В среднем, перерыв между этапами операции длится примерно 4-6 недель.
Эффективность операции, составляет 60-80%, в остальных случаях, ввиду различных причин (к примеру, чрезмерного рубцевания операционной зоны), возникает необходимость повторного вмешательства.
Техника операции
Современной модификацией синустрабекулэктомии считают операцию с имплантацией внутрь мини-шунта ExРress. Этот миниатюрный дренаж имплантируют в переднюю камеру под поверхностным склеральным лоскутом. Благодаря уникальной конструкции продукта, создается надежный путь оттока внутриглазной влаги. Подобные операции считаются более результативными и безопасными.
Послеоперационный период
Период восстановления после синустрабекулэктомии для каждого пациента абсолютно индивидуален и проходит под контролем лечащего врача. После операции, глаз на несколько дней закрывают стерильной повязкой. На весь восстановительный период, доктор расписывает схему терапии каплями, которую стоит неукоснительно выполнять.
Спустя 7-10 дней поверхностные швы снимают. Месяц после операции, пациенту необходимо соблюдать несложный режим, к примеру, воздерживаться от тяжелых физических нагрузок, не выполнять наклоны, не поднимать тяжести. Впоследствии эти ограничения снимаются.
Преимущества операции
Наши преимущества
В Клинике ведут прием ведущие отечественные специалисты, имеющие чрезвычайно широкий практический опыт хирургического лечения катаракты. Так, в клинике оперирует хирург высшей категории Фоменко Наталия Ивановна. Благодаря квалифицированному профессионализму врачей и применению современных технологий МГК гарантирует больным с катарактой лучший результат и возвращение зрения Обращаясь в «Московскую Глазную Клинику», вы можете быть гарантированы в быстрой и точной диагностике и эффективном лечении.
В Московской Глазной Клинике можно пройти полное диагностическое обследование на глаукому, получить рекомендации по медикаментозному лечению, а при отсутствии компенсации глаукомного процесса выполнить лазерное или хирургическое вмешательство.
Окончательная стоимость лечения определяется в каждом определенном случае индивидуально и зависит от вида глаукомы и стадии заболевания, а также имеющихся на руках анализов и т.д.
Комплексное обследование пациента с глаукомой (включающее в себя все необходимые специализированные методы исследования, которое позволяет определить вид и стадию заболевания, необходимость той или иной операции) составляет 5000 рублей.
Стоимость операции синустрабекулэктомия в «МГК» начинается от 30 000 рублей (за 1 глаз).
Кроме того, специалистами нашей клиники разработаны программы курсового лечения пациентов с глаукомой, направленные на сохранение и восстановление зрительных функций продолжительностью 10 и 15 дней, в том числе и с применением медицинских пиявок (гирудотерапии), так же специальная программа годового обслуживания, которая позволяет не только пройти своевременную диагностику и лечение, но и получить значительную выгоду.
При этом не стоит забывать, что Вы можете частично вернуть потраченные средства, воспользоваться налоговым вычетом, согласно Российскому законодательству. Мы предоставляем для этого всю необходимую документацию. Подробнее о возврате можно прочитать здесь.
Узнать стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36или онлайн, воспользоваться соответствующей формой на сайте, также можете ознакомиться с разделом «Цены».
Синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией
Хирургическое лечение при глаукоме направлено, в первую очередь, на формирование дополнительного пути оттока водянистой влаги. В результате удается привести в норму уровень внутриглазного давления. Чтобы решить, на каком этапе заболевания следует выполнить оперативное вмешательство, необходимо иметь полные данные об эффективности ранее проводимого лечения и диагностически значимых изменениях органов оптической системы.
Основным показанием к хирургическому лечению глаукомы является прогрессирование заболевания, которое не поддается коррекции терапевтическими методиками (включая лазерное лечение).
Синустрабекулэктомия является золотым стандартом лечения пациентов с глаукомой. Для того, чтобы выполнить эту операцию, пациента госпитализируют в стационар. В течение послеоперационного периода (не менее месяца) назначают дополнительное лечение с использованием противовоспалительных капель.
Для выполнения синустрабекулэктомии требуется поэтапное вмешательство (также как и при лазерном лечении глаукомы). За один этап возможно выполнение коррекции внутриглазной гипертензии только для одного глаза. Перерыв между этапами операции в среднем составляет около 4-6 недель.
Эффективность синустрабекулэктомии довольно высока и достигает 60-80%. В ряде случаев (например, при чрезмерном рубцевании области оперативного вмешательства) требуется повторное вмешательство.
Техника операции
Целью синустрабекулэктомии является создание дополнительного пути оттока водянистой влаги из глазного яблока, который направлен под склеральную и слизистую оболочку. Этот путь помогает удалить избыток внутриглазной жидкости из обеих камер. В этой зоне создается так называемая фильтрационная подушка, которая стабилизирует уровень внутриглазного давления на нормальных значениях.
Одной из современных модификаций синустрабекулэктомии является операция, при которой внутрь глаза имплантируют мини-шунт ExPress. Этот небольшой дренаж помещают в переднюю камеру глаза под поверхностным склеральным лоскутом. За счет того, что дренажная система имеет уникальную конструкцию, отток внутриглазной жидкости полностью нормализуется, поэтому этот тип оперативного лечения глаукомы считается наиболее эффективным и безопасным.
Послеоперационный период
После выполнения синустрабекулэктомии следует восстановительный период, который протекает индивидуально у каждого пациента. На протяжении всего времени необходим контроль врача. После самой операции поверх глаза накладывают стерильную марлевую повязку, которую удаляют спустя несколько дней. Также после операции требуется медикаментозная терапия, при этом капли для глаз нужно использовать согласно прописанной схеме и не пропускать назначения.
Поверхностные швы снимают обычно через 7-10 дней. В течение месяца после синустрабекулэктомии нужно соблюдать определенный режим, который обычно не вызывает никаких затруднений. Следует избегать тяжелых физических нагрузок. Не наклонять голову и тело вперед или назад, не поднимать тяжелые грузы. Все эти ограничения носят лишь временный характер и в дальнейшем снимаются.
Преимущества операции
К преимуществам операции относят:
Перед тем, как назначить синустрабекулэктомию, нужно полностью обследовать пациента с глаукомой. Если есть возможность, то назначают медикаментозное лечение, при неэффективности которого предлагают провести лазерное вмешательство. Операцию назначают только при недостаточной стабильности полученных результатов.
Цена синустрабекулэктомии
Стоимость базовой операции в нашем офтальмологической клинике составляет 30 000 рублей. При установке антиглаукоматозного дренажа цена увеличивается на 5 000 рублей.
Отзыв пациента после операции
Методы хирургического лечения глаукомы
Врач-офтальмолог отделения микрохирургии №2
Кузьмицкая Л.Н.
Врач-интерн отделения микрохирургии №2
Гибчик А.Р.
Глаукома – распространённая группа заболеваний, характеризующаяся повышением уровня внутриглазного давления (ВГД), поражением зрительного нерва, нарушением полей зрения и приводящая к необратимой слепоте при отсутствии лечения.
Распространенность
По данным ВОЗ, в настоящее время количество страдающих глаукомой в мире доходит до 80–100 млн человек.
К 2020 году показатель может увеличится на 10 млн человек.
К 2030 г. по данным ряда исследований данный показатель может увеличится в два раза.
Несмотря на высокую распространенность заболевания, лишь половина страдающих глаукомой знает о своем диагнозе и получает адекватное лечение на ранних сроках заболевания.
Первичная глаукома имеет три основные формы: закрытоугольная, открытоугольная (ПОУГ) и смешанная. Вне зависимости от формы глаукомы основным фактором, который определяет риск поражения зрительного нерва, является высокое внутриглазное давление (ВГД). Достижение целевого ВГД предотвращает потерю зрительных функций и является основным показанием как медикаментозного, так и для хирургического вмешательств.
При отсутствии стабилизации ВГД в условиях максимального режима медикаментозного лечения и (или) при низкой комплаентности (приверженности) пациента назначенному лечению прибегают к хирургическому или лазерному лечению глаукомы.
Для понимания принципов оперативных вмешательств при глаукоме необходимо знать основные особенности оттока внутриглазной жидкости в глазу
Внутриглазная жидкость (ВГЖ) продуцируется отростками цилиарного тела. Далее она накапливается в задней камере глаза, откуда через зрачок попадает в переднюю камеру глаза.
Существуют следующие путти оттока ВГЖ из передней камеры (рисунок 1):
Передняя камера →трабекулярный аппарат → шлеммов канал →выводящие коллекторы канала Шлемма → эписклеральные вены→ передние цилиарные вены.
В связи с тем, что данным способом оттекает около 85% всей ВГЖ, основные операционные манипуляции направлены на улучшение именно данного пути оттока.
Увеальная порция трабекулы → цилиарное тело → супрацилиарное и супрахориоидальное пространства →склеральные эмиссарии→ лимфатические сосуды и вены орбиты.
Рисунок 1 – передние пути оттока ВГД
(1- трабекулярный, 2 – увеосклеральный 3- дренаж через радужку)
4. Задний путь оттока (порция дренируемой ВГЖ незначительна)
Стекловидное тело → Периневральные пространства зрительного нерва и периваскулярные пространства ретинальной сосудистой системы.
Хирургические вмешательства при глаукоме можно разделить на три разновидности:
А) Направленные на образование новых путей оттока (иридэктомия, синустрабекулэктомия, глубокая склерэктомия, имплантация дренажных устройств)
Б) Направленные на улучшение оттока по естественным путям (вискоканалостомия, каналопластика, гониотомия, трабекулотомия)
В) Направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости (циклокриотерапия, Nd: Yag laser циклодеструкция, Diode laser циклофотокоагуляция)
Европейское глаукомное общество советует применять следующие типы хирургических вмешательств:
Хирургическое лечение является первым методом выбора только при врожденной глаукоме и глаукоме со зрачковым блоком.
В остальных случаях лечение глаукомы остается «трехкомпонентным»: медикаментозным, лазерным и хирургическим.
Существует большое количество различных методик хирургического лечения глаукомы, а также их модификаций. В данной статье описаны наиболее распространенные варианты. Способ хирургического вмешательства определяется в каждом конкретном случае индивидуально.
Ⅰ Иридэктомия
Ход операции. Выполнение разреза у лимба, захват и разрез периферической части радужки (рисунок 2) [1].
Рисунок 2 – Основные этапы иридэктомии.
В результате операции формируется отверстие в радужной оболочке, что способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю при зрачковом блоке.
Новый путь оттока: задняя камера → отверстие в радужной оболочке → передняя камера (рисунок 3) [1].
Рисунок 3 – Новый путь оттока из задней камеры в переднюю при зрачковом блоке через отверстие в радужной оболочке (отображен стрелками)
Ⅱ ФИСТУЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Историческая справка. В 1887 А. М. Маклаков предложил первую фистулизирующую операцию, которую он назвал косой склеротомией. Однако лишь с 1906 г фистулизирующие операции стали широко использоваться при лечении глауком ( корнео-склеральная трепанация по Эллиоту в 1906 г. и ириденклейз по Гольту в 1907 г.).
К фистулизирующим операциям при ПОУГ относится метод глубокой склерэктомии, основанный на формировании поверхностного и глубокого лоскутов склеры с иссечением последнего. В таком случае дополнительный отток ВГЖ осуществляется через фенестры в эпителии капилляров цилиарного тела и по супрахориоидальному пространству, а также в сосуды конъюнктивы.
В настоящее время глубокая склерэктомия выполняется редко, т.к. чаще выбор хирургов падает на «золотой стандарт» хирургического лечения глаукомы – синустрабекулэктомию.
Ⅱа СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ
Историческая справка: метод разработан в 1968 г. J.E. Cairns [2]
Синонимы: трабекулоканалэктомия, синусотрабекулэктомия, секторная синусэктомия, субсклеральная склерэктомия, склерокератэктомия
Принцип методики : Выполнение СТЭ позволяет снизить ВГД путем увеличения оттока водянистой влаги из передней камеры. Создается дополнительный путь оттока через отверстие в стенке склеры в субтеноново пространство.
Ход операции. После освобождения эписклерального пространства производят разрез склеры на 2/3 ее толщины треугольной или прямоугольной формы, а затем отсепаровывают данный лоскут до прозрачной роговицы (рисунок 4) [1]. Таким образом формируется склеральный лоскут и склеральное ложе. Выполняется парацентез в верхне-височном квадрате (для восстановления в последующем передней камеры).
Рисунок 4- Формирование лоскута склеры
Рисунок 5- Удаление части склеры, шлеммова канала, трабекулярной сети
Выполняется базальная иридэктомия – удаление наружного края радужки с целью профилактики «выпадания» радужной оболочки из внутреннего склерального отверстия и формирования блока (рисунок 6) [1].
Рисунок 6 – Выполнение базальной иридэктомии
Склеральный лоскут укладывается на сформированное ложе и свободно фиксируется в дистальных углах.
Рисунок 7 – Новый путь оттока, сформированный после СТЭ
Существуют различные модификации данного оперативного вмешательства, например трепанотрабекулоэктомия и метод дополнительного глубокого вскрытия склеры [6,7].
Несмотря на то, что СТЭ является в настоящее время является «золотым стандартом» оперативного вмешательства при глаукоме, в послеоперационном периоде возможно развитие следующих осложнений [8,9]:
Тактика уменьшения количества послеоперационных осложнений
Наиболее высокий интерес вызывают методы, снижающие риск развития рубцевания в послеоперационном периоде. Так, для повышения эффективности СТЭ предлагается применение антиметаболитов, ингибирующих пролиферацию фибробластов: митомицина –С или 5-фторурацила. Обладая цитостастическим действием данные вещества вызывают такие осложнения, как роговичная эпителиопатия, хроническая гипотония и формирование наружной фистулы, в связи с чем их применение строго ограничено.
Некоторые авторы предлагают использование коллагеновых матриц и биоразлагаемых спейсеров для предотвращения образования рубцов. В 2010 году кафедрой офтальмологии ГУО «Белорусской медицинской академии последипломного образования» был предложен метод интра и экстрасклеральной амниопластики для снижения риска послеоперационного рубцевания и профилактики осложнений [10].
В результате поиска оперативных вмешательств, которые наряду с сохранением выраженного гипотензивного эффекта, были бы максимально свободны от недостатков и осложнений, присущих СТЭ, была предложена группа непроникающих фильтрационных вмешательств
Ⅲ НЕПРОНИКАЮЩИЕ ФИЛЬТРАЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
История : Принцип, лежащий в основе методов, был впервые предложен Циммерманом, который использовал термин ab externo trabeculectomy для его описания [11].
К непроникающим фильтрационным вмешательствам относятся: вискоканалостомия, непроникающая глубокая склерэктомия, каналопластика.
ⅢА ВИСКОКАНАЛОСТОМИЯ
История : Впервые был описан Робертом Стегманом [13]
Ход операции. Проходит в несколько этапов:
-идентификация и расширение с использованием вискоэластичного препарата шлеммова канала (рисунок 8) [1],
-удаление десцементовой оболочки (рисунок 9) [1],
-формирование интрасклерального «озера» для обеспечения оттока водянитой влаги. При этом хирург удаляет кусочек склеры, после чего остается только тонкий слой ткани, через который происходит фильтрация внутриглазной жидкости. (рисунок 10) [1].
В шлеммов канал вводится вискоэластик
Рисунок 10 – Удаление глубокого склерального лоскута. Поверхностный лоскут укладывается на ложе, прочно фиксируется – формируется склеральное озеро.
В результате оперативного вмешательства отток жидкости: передняя камера → «окно» в десцементовой оболочке → склеральное озеро → шлеммов канал. Вода, собранная в озере, может также стечь в нижнюю сосудистую оболочку, увеличивая увео-склеральный путь оттока
Рисунок 11- Отток жидкости после проведения вискоканалостомии
! Субконъюнктивального фильтрующего пузыря не образуется, т.к. верхняя склеральная пластинка плотно закрыта.
Хотя имеются данные об относительно низком гипотензивном эффекте этой операции, после нее отмечается меньшее количество осложнений по сравнению со СТЭ [13].
Ⅲ Б НЕПРОНИКАЮЩАЯ ГЛУБОКАЯ СКЛЕРЭКТОМИЯ
Рисунок 12 – Непроникающая глубокая склерэктомия
В результате оперативного вмешательства сформирован следующий новый путь оттока жидкости : передняя камера → интрасклеральное озеро → субтеноново пространство (рисунок 13) [1].
Рисунок 13 – Новый путь оттока ВГЖ из передней камеры после глубокой непроникающей склерэктомии
Ⅲ В КАНАЛОПЛАСТИКА
История : Первые сообщения о возможности канализации канала Шлемма с шелковым швом для частичной трабекулотомии опубликованы Р. Смитом в 1960 г. [16].
Прогресс в науке и технике позволил хирургам использовать гибкие микрокатетеры (iTrack, iScience Interventional, USA; Glaucolight, DORC, Netherlands) для атравматического хода по всей длине ШК с последующим стягиванием полипропиленовой нитью 10-0 для восстановления естественного оттока ВГЖ. Данная техника получила название «каналопластика» и используется в мире с 2008 г.
Ход операции. Каналопластика является модификацией метода вискоканалостомии. Однако при выполнении данного хирургического вмешательства после выделения глубокого и поверхностного склеральных локутов и выделения канала Шлемма:
1.Проводят дилатацию канала с помощью катетера;
2. В растянутом канале размещают постоянный шов
Преимущества непроникающих фильтрационных вмешательств.
Связаны с меньшей инвазивностью ( операции выполняются без проникновения в переднюю камеру):
-их использование позволяет расширить показания к раннему хирургическому лечению
-ниже риск развития осложнений
-повышают эффективность естественного пути оттока ВГЖ
Благодаря щадящей технике операции резко снизился риск возникновения интра- и послеоперационных макроперфорирующих осложнений, таких как гифема, резкое обмельчание передней камеры, экспульсивная геморрагия, отслойка сосудистой оболочки и т. д.
Недостатки непроникающих фильтрационных вмешательств :
— Эффективность операций непроникающего типа снижается в позднем послеоперационном периоде до 40-55% из-за рубцевания в зоне вновь сформированных путей.
-Часто в связи с низким гипотензивным эффектом требуется повторное проведение оперативного вмешательства.
-Эффективность операций при развитых стадиях глаукомы крайне низка.
-Техническая сложность операций:
А) Обязателен тщательный подбор пациентов с выполнением провокационной гониоскопии (для выполнения каналопластики)[17];
Б) В некоторых случаях оперативное вмешательство невозможно в связи с непроходимостью шлеммова канала [17 ];
— В связи с технической сложностью выполнения операций высок риск развития интраоперационных осложнений (например, перфорация ШК и миграция катетера в супрахориоидальное пространство, гифема).
Наличие большого числа способов повышения эффективности непроникающих операций свидетельствует об отсутствии удовлетворения хирургов их результатами. Поэтому исследования в этом направлении следует считать актуальными и перспективными.
Ⅳ ДРЕНАЖНЫЕ УСТРОЙСТВА
Историческая справка: Дренажная хирургия берет свое начало с работ M. Rollett, M. Moreau (1906) и A. Zorab (1912), предложивших имплантировать шелковую нить в склеротомическое отверстие для активации оттока ВГЖ из передней камеры под конъюнктиву. Этот принцип лег в основу дренажной хирургии. Первые дренажные устройства для глаукомы были предложены Molteno и Coll в 1968 году для лечения рефрактерной глаукомы
. Данное оперативное вмешательство показано при неэффективности или бесперспективности применения фистулизирующих операций.
Рисунок 14 – Дренажное устройство M. Ahmed
Ход операции. Корпус – резервуар дренажного устройства крепится эписклерально по меньшей мере в 8 мм от лимба (рисунок 15) [1]. Определяют оптимальную длину дренажной трубки, затем ее укорачивают (необходимо, чтобы она на 2-3 мм заходила в переднюю камеру). Для создания доступа в переднюю камеру параллельно плоскости радужки вводится игла (рисунок 16) [1]. Затем через данный доступ вводится трубка дренажного устройства (рисунок 17) [1].
Рисунок15 – Эписклеральная фиксация корпуса- резервуара дренажного устройства
Рисунок 16 – Введение в переднюю камеру иглы для создания доступа
Рисунок 17 – Введение в переднюю камеру силиконовой трубки дренажного устройства
В результате оперативного вмешательства сформирован следующий отток жидкости : передняя камера → силиконовая трубка → эписклеральный клапан-резервуар → субтеноново пространство (рисунок 18) [1].
Рисунок 18 – Отток жидкости из передней камеры после имплантации дренажного устройства M. Ahmed
Преимущества дренажа M. Ahmed [19, 20]:
Недостатки дренажа M. Ahmed:
Высок риск как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений [20]:
Преимущества микроинвазивной хирургии с внедрением микродренажей и стентов [23] :
Недостатки микроинвазивной хирургии с внедрением микродренажей и стентов :
Ⅴ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМЫ
Гониотомия и трабекулотомия – операции выбора для лечения врожденной глаукомы.
Принцип: создание прямой связи между передней камерой и каналом Шлемма, минуя главное препятствие для фильтрации водянистой влаги, а именно трабекулы. Операции различаются с точки зрения доступа к шлеммову каналу: ab externo («снаружи») для трабекулотомии и ab interno («изнутри») для гониотомии.
Трабекулотомия.
Ход операции. После формирования склерального лоскута выполняется радиальный разрез склеры в области наружной стенки шлеммова канала (рисунок 19) [1]. Разрез стенки трабекулы осуществляется с помощью трабекулотома (рисунок 20) [1].
Рисунок 19–Радиальный разрез склеры в области наружной стенки шлеммова канала.
Рисунок 20 – Выполнение разреза стенки трабекулы с помощью трабекулотома, введенного в шлеммов канал
Высок риск развития интра и послеоперационных осложнений:
Гониотомия.
Ход операции. Принцип оперативного вмешательства аналогичен таковому при трабекулотомии. Однако доступ к трабекуле осуществляется непосредственно изнутри передней камеры. На роговицу помещается специальная гониолинза, позволяющая хирургу визуализировать трабекулярный аппарат угла передней камеры. Через парацентез в переднюю камеру вводится гониотомический интрумент или игла, наконечником инструмента трабекула удаляется (рисунок 21) [1].
Рисунок 21 – Гониотомия. Через парацентез в переднюю камеру введен гониотомический инструмент. Стрелкой показан ход движения инструмента при удалении трабекулы.
В связи с технической сложностью выполнения оперативного вмешательства возможны осложнения:
Высок риск возникновения таких ятрогенных осложнений как иридодиализ, циклодиализ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическое лечение глаукомы показано при отсутствии гипотензивного эффекта от консервативной терапии и при невозможности или неэффективности проведения лазерной терапии.
В связи с высоким послеоперационным эффектом снижения ВГД «золотым стандартом» хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы остается СТЭ. Разработка неперфорирующих вмешательств позволяет сделать операции менее травматичными, повысить их безопасность и снизить процент осложнений, однако гипотензивный эффект часто бывает непродолжительным.
После оперативного лечения необходимо проведение регулярных исследований, оценивающих ВГД, состояние диска зрительного нерва и полей зрения, так как остается вероятность прогрессирования заболевания даже при нормальных значениях ВГД.
В связи с вышесказанным мы рекомендуем:
А) С целью раннего выявления глаукомы проходить профилактические осмотры у офтальмолога, особенно пациентам в возрасте старше 40 лет (согласно данным литературы заболевание поражает 15-25% всего населения в возрасте старше 40 лет).