Мокнет между пальцами чем лечить
Микоз стоп, онихомикоз: оптимальная программа лечения
Под термином «микоз стоп» понимают микотическое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. Как правило, микоз стоп вызывается дерматофитами: трихофитоном красным (Tr. rubrum), трихофитоном интердигитальным (Tr. interdigitale), эпидермофитоном паховым (E. floccosum). Частота поражения стоп, обусловленная различными дерматофитами, широко варьирует: 70—95% случаев приходится на Tr. rubrum, от 7 до 34% — на Tr. interdigitale и лишь 0,5—1,5% — на E. floccosum [1].
Клинически поражения протекают однотипно. Местом первичной локализации патогенного гриба служат, за редким исключением, межпальцевые складки; при прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Различают несколько клинических форм микоза стоп.
Стертая форма (выделена Л.Н.Машкиллейсоном) почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечаются небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко — в одной), иногда мелкие поверхностные трещины. Ни шелушение, ни трещины не доставляют больному никаких беспокойств, поэтому стертая форма чаще выявляется при осмотре пациента врачом.
Сквамозная форма проявляется шелушением, преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Кожа подошв застойно гиперемирована и лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой придает ей лаковый блеск; кожный рисунок усилен; поверхность сухая, покрыта (особенно в области кожных борозд) мелкими пластинчатыми чешуйками (рис. 1). Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые и тыльные поверхности стопы; закономерно вовлечение в микотический процесс ногтей. Субъективно больной каких-либо беспокойств не испытывает. Данную форму предложено [2] обозначать как классическую форму руброфитии стоп.
Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний (особенно в центре), покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; границы их резкие; по периферии — бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые и тыльные поверхности стоп (рис. 2). При локализации на межпальцевых складках эфлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с трещинами на поверхности. Клиническая картина сходна с таковой при псориазе, тилотической экземе и роговых сифилидах. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются (сквамозно-гиперкератотическая форма).
 |  |
| Рис. 1. Сквамозная форма микоза стоп | Рис. 2. Гиперкератотическая форма микоза стоп |
Интертригинозная форма микоза стоп клинически сходна с банальной опрелостью (лат. intertrigo — «опрелость»). Чаще поражаются межпальцевые складки между III и IV, IV и V пальцами. Кожа складок насыщенно-красная, отечная, присоединяются мокнутие и мацерация, нередко — эрозии и довольно глубокие и болезненные трещины (рис. 3). От банальной опрелости интертригинозный микоз отличают округлые очертания, резкие границы и белесая бахромка по периферии отслаивающегося эпидермиса. Обнаружение мицелия при микроскопическом исследовании патологического материала помогает поставить окончательный диагноз. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность.
Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация — своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, придавая этой разновидности микоза стоп сходство с острой дисгидротической экземой. При угасании воспаления в крупном очаге дисгидротического микоза на своде стопы формируются 3 зоны: центральная представлена гладкой кожей розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками, в средней зоне на гиперемированном и слегка отечном фоне превалируют многочисленные эрозии с отделением скудной серозной жидкости, а по периферии преобладают везикулы и многокамерные пузыри. Субъективно отмечается зуд.
 |  |
| Рис. 3. Интертригинозная форма микоза стоп | Рис. 4. Атрофическая форма онихомикоза |
Непременный спутник микоза стоп — поражение ногтей (онихомикоз). В отечественной микологии различают 3 типа онихомикоза: нормо-, гипер- и атрофический (онихолитический). В 1-м случае изменяется лишь окраска ногтей (в их латеральных отделах появляются пятна и полосы от белого до охряно-желтого цвета, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину), во 2-м присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз (ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе). Для онихолитического типа заболевания характерны тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений (рис. 4).
В основу принятой за рубежом классификации онихомикоза положен топический критерий — локализация микотического процесса в ногте: дистальный онихомикоз с пахионихией или онихолизисом; латеральный с онихолизисом, гипертрофией или формированием поперечных борозд; проксимальный; тотальный. Кроме того, выделяют белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами у заднего валика ногтя, а затем — по всей его поверхности. Подобный онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Поражение ногтей происходит не одновременно; у одного и того же больного возможны различные варианты онихомикоза (рис. 5, 6).
 |  |
| Рис. 5. Дистально-латеральная форма онихомикоза | Рис. 6. Проксимальная форма онихомикоза |
Обострение экссудативного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп способно привести (в зависимости от вида гриба) к острой эпидермофитии или острой руброфитии, которые можно рассматривать как проявления высокой сенсибилизации к грибам-возбудителям [3] и трактовать как острый микоз стоп. Заболевание начинается со стремительного прогрессирования экссудативного микоза, сочетающегося с гипертрофическим онихомикозом. Кожа стоп и голеней становится насыщенно гиперемированной и резко отечной; появляются обильные везикулы и пузыри с серозным и серозно-гнойным содержимым, вскрытие которых приводит к многочисленным эрозиям и эрозивным поверхностям; мацерация выходит за пределы межпальцевых складок, осложняется эрозиями и трещинами (рис. 7). Эритематозно-сквамозные пятна и папуловезикулезные высыпания распространяются по всему кожному покрову. Отмечаются высокая температура тела, двусторонний пахово-бедренный лимфаденит, лимфангиит, ульцерация; развиваются общая слабость, головная боль, недомогание, затруднение при ходьбе.
Рис. 7. Острая форма микоза стоп
Течение микоза стоп
Для микоза стоп характерно хроническое течение с частыми обострениями. Обострения и экссудативные клинические проявления присущи больным молодого и зрелого возраста, монотонное течение по «сухому типу» — пациентам пожилого и старческого возраста.
Микоз стоп у пожилых — обычно многолетний микотический процесс (заболевание, приобретенное еще в молодые годы, продолжается всю жизнь). Поражаются преимущественно подошвы и межпальцевые складки; их кожа розовато-синюшного цвета, сухая, покрыта мелкими чешуйками, особенно по бороздам. Поражение захватывает кожу пальцев, боковые (нередко — тыльные) поверхности стоп. На местах давления и трения при плохо пригнанной обуви значительно чаще, чем в молодом возрасте, возникают очаги гиперкератоза с трещинами (порой глубокими и болезненными, особенно в области пятки и ахиллова сухожилия). При микозе стоп у пожилых, особенно при руброфитии, наблюдаются множественные поражения ногтей, чаще протекающие по типу тотальной дистрофии. Этим обусловлен тот факт, что 40% больных онихомикозом — лица старше 65% лет [4].
При руброфитии (возбудитель — Tr. rubrum) поражение не всегда ограничивается пределами стоп.
Лечение микоза стоп нередко проводится в 2 этапа. Цель подготовительного этапа — регресс острого воспаления при интертригинозной и дисгидротической формах и удаление роговых наслоений при сквамозно-гиперкератотической. При обширной мацерации, обильном мокнутии и сплошных эрозивных поверхностях показаны теплые ножные ванны из слабого раствора перманганата калия и примочки из 2% раствора борной кислоты. Во время ванны следует осторожно (лучше пальцами) удалить мацерированный эпидермис и корки. Затем, осушив кожу стоп, на пораженные участки наносят крем (но не мазь!), содержащий кортикостероидные гормоны и антибиотики (экссудативный микоз богат кокковой флорой). Показаны в первую очередь кремы «Тридерм» (бетаметазона дипропионат, клотримазол, гентамицин), «Дипрогент» (бетаметазона дипропионат, гентамицин), «Целестодерм В с гарамицином» (бетаметазона валерат, гентамицин). При угасании острого воспаления (отторжение мацерированного эпидермиса, прекращение мокнутия, эпителизация эрозий) заканчивают прием ножных ванн, а перечисленные выше кремы заменяют мазями, содержащими те же компоненты и имеющими те же торговые названия. При тяжелом воспалении с обширными экссудативными проявлениями, включающими диффузную отечность стоп, назначают кортикостероидные гормоны внутрь [4]. Особенно это целесообразно, по нашему мнению, при наличии многочисленных и распространенных дерматофитидов. Наиболее эффективен дипроспан, оказывающий пролонгированное действие (бетаметазона дипропионат и бетаметазона динатрия фосфат; внутримышечно в дозе 1 мл — 1 ампула). При массе тела больного более 80 кг предпочтительно вводить двойную дозу (2 мл). Обычно остроту воспаления удается купировать 1—2 инъекциями.
При умеренном воспалении (скудное мокнутие, ограниченное эрозирование) необходимость в ножных ваннах отпадает; лечение можно начинать с применения кремов, а затем мазей. В пожилом и старческом возрасте подготовительный этап сводится к удалению роговых наслоений различными кератолитическими средствами. Так, 5—15% салициловый вазелин наносят на подошвы 1—2 раза в сутки (на ночь можно под вощаной бумагой) до полного удаления роговых масс. Более эффективна отслойка по Ариевичу (при необходимости — повторная): на подошвы (в стационаре — на 2 сут, а амбулаторно — на ночь в течение 4—5 сут) под компресс наносят мазь, содержащую салициловую (12,0), молочную (6,0) кислоту и вазелин (82,0). Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты — по 10,0, коллодия — 80,0), которым смазывают подошвы утром и вечером в течение 6—8 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, после чего назначают ножные мыльно-содовые ванны; отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. Размягчение утолщенного (особенно при руброфитии) рогового слоя эпидермиса способствует проникновению в пораженные ткани наружных противогрибковых средств.
Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями, особенно у пожилых и престарелых больных, обремененных нередко различными заболеваниями. С этих позиций в первую очередь показан Ламизил®, обладающий очень высокой активностью против дерматофитов, хорошей переносимостью и минимальным риском развития побочных действий.
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕПАРАТА ЛАМИЗИЛ ®
Помимо противогрибкового эффекта, местные формы Ламизила® оказывают антибактериальное и противовосполительное действие.
Особое внимание следует обратить на две формы препарата: Ламизил® Дермгель, который быстро впитывается в кожу, не оставляет жирных пятен, обладает охлаждающим и эпителизирующим эффектом, и Ламизил® спрей, наносить который можно, не касаясь пораженных грибковой инфекцией участков кожи.
При онихомикозе стоп и кистей Ламизил® применяют по 250 мг/сут в течение соответственно 12 и 6 нед. В ногтях и плазме крови препарат долгое время сохраняется в терапевтической концентрации после окончания его приема. Микологическое излечение наступает раньше, чем клиническое, так как Ламизил® диффундирует в ноготь из ногтевого ложа, вызывая гибель гриба; для клинического излечения при тотальном и проксимальном онихомикозе необходима полная смена ногтевой пластины, что занимает 12—18 мес на ногах и до 6 мес — на руках. Микологическое излечение непосредственно по окончании курса Ламизила® отмечается в 80% случаев, а через 6 мес эффект, постепенно нарастая, достигает 94% [6].
При лечении дерматофитий кожных покровов (ограниченные варианты) без поражения ногтей Ламизил® принимают по 1 таблетке в сутки в течение 2 нед. Препараты Ламизил® для наружного применения (крем, Дермгель, спрей) наносят на очаги поражения 1 раз в сутки в течение 7 дней, что обеспечивает терапевтический эффект. При генерализации дерматофитий кожи и поражении длинных волос (что, впрочем, при отсутствии поражения ногтей встречается редко) необходим пероральный прием Ламизила® по 250 мг/сут в течение не менее 4 нед. Стремясь добиться 100% излечения онихомикоза, мы составили терапевтическую программу, в основу которой легли результаты исследований, опубликованных в последние годы, а также нашего собственного многолетнего опыта лечения дерматофитий и, в частности, онихомикоза. Предлагаемая тактика включает следующие положения:
Подобная тактика позволяет усилить терапевтический эффект Ламизила®, сократить его побочные действия, своевременно выявить возможные отклонения в состоянии пациента и во всех случаях добиться успеха.
Современные методы лечения больных микозами стоп
С чем связан рост заболеваемости микозами стоп? Коковы возможные последствия микозов стоп? Рисунок 1. Интертригиозно- дисгидротический микоз стоп Микозы стоп (МС) — грибковые заболевания (дерматофитные, дрожжевые, плесневые), поражающ
С чем связан рост заболеваемости микозами стоп?
Коковы возможные последствия микозов стоп?
 |
| Рисунок 1. Интертригиозно- дисгидротический микоз стоп |
Микозы стоп (МС) — грибковые заболевания (дерматофитные, дрожжевые, плесневые), поражающие преимущественно кожу и ногти стоп (кистей), сходные в клинико-эпидемиологическом, патогенетическом и терапевтическом отношениях.
Их лечение представляет собой актуальную проблему медицины прежде всего вследствие их широкого распространения.
Не менее чем у 20-30% больных, страдающих наиболее распространенными дерматозами (экзема, нейродермит, псориаз), и почти у каждого второго больного с соматической и нейроэндокринной патологией имеются МС. В общей популяции их частота колеблется от 5-10 до 15-20%.
Рост заболеваемости МС в настоящее время обусловлен неблагоприятными социально-экономическими и экологическими условиями жизни, ростом иммунодефицитных состояний, недостаточностью медицинской помощи, ухудшением эпидемиологического контроля.
Острые формы МС с гиперемией, отеком, везикуло-пустулами, трещинами и эрозиями (рис. 1) отличаются болезненностью, затрудняют ношение обуви и передвижение, а при осложнении лимфангитами, лимфаденитами, микидами — плохим общим самочувствием, лихорадкой, адинамией.
 |
| Рисунок 2. Гипертрофический тип поражения ногтей. Ногти утолщены, крошатся, имеют вид изъеденного жучками дерева |
Хронические МС вызывают обезображивающие изменения ногтей по гипер-, нормо- и атрофическому (онихолитическому) типам (рис. 2, 3, 4). У 15-25% больных МС грибковый процесс распространяется прежде всего на крупные кожные складки (рис. 5, 6), затем на другие участки кожного покрова (рис. 7 а, б).
Наряду с достаточно поверхностными микотическими высыпаниями могут формироваться глубокие кожно-подкожные узлы. Они локализуются чаще на коже голеней (рис. 8), реже — на лице (рис. 9), еще реже — на волосистой части головы. У таких больных нередко поражаются пушковые или длинные волосы по типу эктотрикс или эндо-эктотрикс.
Последствия МС, особенно длительно существующих, довольно серьезны.
Во-первых, под действием грибов и продуктов их жизнедеятельности (ферментов, антибиотиков, пигментов, токсинов) формируется поливалентная сенсибилизация. Это сказывается на увеличении частоты аллергических изменений кожи, слизистых оболочек и сосудов: втрое учащаются профессиональные аллергические и экзематозные осложнения, лекарственная непереносимость, особенно антибиотиков пенициллинового ряда; становятся более выраженными васкулиты и полинозы. Суперинфицирование и микогенная сенсибилизация утяжеляют течение, провоцируют более частые рецидивы себорейного и атопического дерматита, экземы и псориаза, гемодермий и дерматозов с нарушением процессов кератинизации.
 |
| Рисунок 3. Нормотрофический тип поражения ногтей. Полосы и пятна в ногтях. Сохраняется нормальная форма и консистенция ногтей |
Во-вторых, через эрозии и трещины в мацерированном разрыхленном роговом слое пациентов с МС («ворота инфекции») легко проникают вездесущие бактерии. Почти в три раза чаще у больных МС возникают бактериальные осложнения — от пиодермитов до рецидивирующей рожи голеней с тяжелыми осложнениями — лимфостазом и элефантиазом у 40% из них. Бактериальные осложнения отличаются резистентностью к терапии, так как бактерии под действием антибиотических веществ, вырабатываемых грибами, приобретают повышенную устойчивость к антибиотикам.
 |
| Рисунок 4. Атрофический (онихолитический) тип поражения ногтей. Ногти отделяются от ногтевого ложа |
В-третьих, при МС вчетверо по сравнению с общей популяцией повышается частота подошвенных бородавок (с 0,6 до 2,4%). Почти всегда на участках расположения микотических высыпаний, особенно на местах давления, образуются омозолелости, гиперкератоз. Этому способствуют афлатоксиноподобные вещества самих грибов, а также усиление ими роста и развития папилломавирусов — возбудителей ладонно-подошвенных и аногенитальных бородавок.
Лечение больных МС должно быть комплексным и включать противогрибковые препараты общего (системные) и наружного назначения, а также патогенетические средства.
Назначение больным МС с онихомикозом системных антимикотиков втрое повышает результативность лечения.
 |
| Рисунок 5. Ирисовидные очаги микоза |
В настоящее время в распоряжении практической микологии есть три эффективных системных антимикотика — азольные соединения: итраконазол (орунгал) и флуконазол (дифлукан), а также аллиламиновое производное — тербинафин (ламизил). Суточные и курсовые дозы каждого из препаратов приведены в табл 1. Чаще всего при лечении больных МС используют ламизил и орунгал. Оба препарата обладают фунгицидной и фунгистатической активностью в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Применение обоих препаратов позволяет добиться успеха в 80-94% случаев при лечении больных МС с множественным онихомикозом в амбулаторных условиях и не подвергать пациентов болезненной процедуре удаления ногтей. Оба препарата обладают кератинотропностью, липофильностью, достаточно быстро поступают в роговой слой кожи и ногтей и длительно в них сохраняются, позволяя проводить сравнительно короткие курсы терапии.
Предпочтение, особенно при лечении больных дерматофитными МС с онихомикозом, следует отдавать ламизилу в силу большей избирательности его действия в отношении грибов и меньшего количества побочных реакций и осложнений.
 |
| Рисунок 6. Гирляндообразные очаги микоза в подмышечной области |
Различия связаны с механизмами действия медикаментов. Хотя оба они вмешиваются в процессы синтеза эргостерола цитоплазматических мембран грибковых клеток, это происходит на разных уровнях стерольного метаболизма.
Ламизил действует рано, на уровне скваленового эпоксидазного цикла, подавляя фермент — скваленовую эпоксидазу грибов, которая в 10 тысяч раз чувствительнее аналогичного фермента человека. Орунгал действует на более поздних стадиях стерольного метаболизма, ингибируя фермент 14-a-диметилазу, принимающую участие не только в синтезе эргостерола грибов, но и холестерина, стероидогенных гормонов, ферментов, некоторых витаминов. В связи с этим даже при щадящем режиме применения орунгала у 0,2% пациентов возможно снижение либидо, у 0,2% — потенции. У ламизила не выявлено отрицательного действия на эндокринные органы.
Оба препарата метаболизируются в печени с помощью цитохрома P-450, но орунгал, кроме того, взаимодействует с этим ферментом, нарушая метаболизм многих медикаментозных средств, на которые он так или иначе влияет (табл. 2). Печеночные осложнения от повышения уровня печеночных ферментов до возможности развития гепатита выше у орунгала, чем у ламизила (0,3-5% против 0,1% соответственно).
Таблица 1. Противогрибковые средства общего назначения при микозах стоп
Нельзя не учитывать разные возможности всасывания антимикотиков в желудочно-кишечном тракте. Если ламизил не требует каких-либо особых условий для этого, то для оптимального всасывания орунгала необходима кислая pH желудочного сока.
Липофильность ламизила, его выделение сальными железами, выраженные антибактериальные и противовоспалительные свойства, наряду с противогрибковыми, а также связь с хиломикронами и лимфатический транспорт обусловливают его особую действенность у больных осложненными формами дерматофитий — инфильтративно-нагноительными, фолликулярно-узловатыми с формированием микотических гранулем, нейтрофильных абсцессов.
Таблица 2. Возможное взаимодействие противогрибковых и других медикаментозных средств
Терапия ламизилом в суточной дозе 250 мг излечивает больных МС с поражением кожи за две недели в 100% случаев, микозов с поражением ногтей кистей за 6-8 недель в 94% случаев. При поражении ногтей стоп результаты лечения зависят от характера, выраженности, площади поражения, длительности терапии. Если изменены единичные ногти с дистального и/или боковых краев, излечение наступает после 9-12-недельной терапии у 94-100% больных. Замечен рост процента излечившихся с 88% после 12 недель лечения до 94% при дальнейшем их наблюдении в течение 48 недель после завершения лечения. Тотальное поражение многих ногтей по гипертрофическому типу требует для излечения 80-94% больных более длительного курса терапии, до 22-24 недель.
Мы предложили несколько иной режим применения ламизила с учетом его длительного поступления в ногти, стабильности концентрации в них, несмотря на продолжение приема свыше 8-12 недель, необходимости санации глубоких тканей матрицы и ногтевого ложа. Целесообразно, по нашему мнению, принимать ламизил до отрастания полностью здоровых ногтей. При неизменной суточной дозе 250 мг ламизил принимают ежедневно только в первый месяц, в следующий месяц — через день, во все последующие месяцы один раз в неделю. Одновременно проводится санация ногтей разнообразными фунгицидно-кератолитическими средствами. Эффективность терапии по такой методике мы исследовали в течение двух лет на примере 36 соматически отягощенных больных с множественным тотальным поражением ногтей. Излечение наступило у 80,6% из них. Каких-либо побочных явлений не отмечено, если не считать жалоб на слабость и сонливость у некоторых пациентов. Перенос приема ламизила на вечерние часы нивелировал эти явления. Предложенная схема использования ламизила заслуживает дальнейшего изучения, так как позволяет при сниженной курсовой дозе получать высокий процент излечения, избегать побочных реакций и осложнений.
 |
| Рисунок 7. Распространенные очаги микоза у одного и того же больного |
Орунгал в настоящее время назначают в пульсовом режиме — в течение недели каждого месяца по две капсулы (200 мг) утром и вечером с последующим трехнедельным перерывом.
После 3-6 циклов терапии в таком режиме излечение наблюдается у 70-85,6% больных МС, в том числе с множественным онихомикозом, вызванным комбинированной дерматофитно-дрожжевой флорой.
Побочные реакции от терапии ламизилом возникают в первые недели приема и мало зависят от суточной дозы. Они составляюют 10,4% при 250 мг в сутки и 11% при 500 мг в сутки. Побочные реакции и осложнения от орунгала колеблются от 7 до 12,5% в зависимости от дозы и длительности приема.
Чаще всего оба препарата вызывают диспепсические явления, боли в животе, дискомфорт, тошноту, редко рвоту. Некоторые больные, принимающие ламизил, отмечают нарушения вкусовой чувствительности.
Второе по частоте место занимают кожный зуд и кожные высыпания (эритемато-сквамозные, уртикарные, экземоподобные, акнеиформные, чрезвычайно редко синдром Стивенс-Джонсона).
 |
| Рисунок 9. Инфильтративно- нагноительный очаг поражения |
Некоторых пациентов при приеме того и другого препарата беспокоят незначительные головные боли, головокружения, недомогание, снижение внимания, слабость, сонливость.
Кроме вышеназванных противогрибковых средств для лечения больных МС с онихомикозом используют бистриазольный препарат флуконазол (дифлукан). Его назначают по 150 мг один раз в неделю в течение 8 — 24 недель при онихомикозе кистей, 20-36 недель при онихомикозе стоп. Препарат отличается хорошей переносимостью и высокой эффективностью, он обеспечивает излечение в 83-92% случаев.
Терапию системными антимикотиками следует дополнять наружными фунгицидно-кератолитическими средствами, особенно при поражении ногтей.
При противопоказаниях к назначению системных антимикотиков, а также при поражении только кожи и единичных ногтей с дистального или боковых краев можно ограничиться одними наружными противогрибковыми препаратами.
Для излечения пораженных ногтей обычно чередуют кератолитические и фунгицидные средства. Например, чистят ногти после их размягчения с помощью 20% пластыря с мочевиной (уреапласта), а затем пропитывают их фунгицидными растворами (5%-ная настойка йода, йодуксун № 1-3, 1%-ный раствор экзодерила или клотримазола, фитекс, нитрофунгин).
Заслуживают внимания противогрибковые лаки: батрафен (8%-ный циклопироксаломин) и лоцерил (5%-ный оморолфин). Противогрибковое действие в них сочетается с пенетрирующими свойствами. Это важно, так как возбудители онихомикоза не только пронизывают весь ноготь, но и проникают в глубокие участки ногтевого ложа. Применение лаков в течение 3-6 месяцев обеспечивает излечение 53-66,7% больных МС с онихомикозом. Форма выпуска и режим применения медикаментов для лечения ногтей приведены в табл. 3.
Таблица 3. Препараты для лечения грибковых поражений ногтей
Для лечения кожи больных МС широко используют как старые, хорошо себя зарекомендовавшие средства (йод, сера, деготь, хинозол, ундециленовая, салициловая, молочная, бензойная кислоты), так и новые препараты азольного, аллиламинового, морфолинового ряда. Их применяют в виде растворов, примочек, пудр, аэрозолей, кремов, мазей, коллодийных композиций. В отечественные многокомпонентные составы нередко включают пенетрант диметилсульфоксид (димексид).
У больных сквамозными проявлениями МС, а также по стихании острых воспалительных явлений применяют разнообразные фунгицидные средства. Наряду с вышеперечисленными широко используют медикаменты на основе клотримазола (канестен, клотримазол, кандид, фунгицид, канизон), эконазола (певарил, экодакс, экалин), миконазола (дактарин, микотар), кетоконазола (низорал), изоконазола (травоген).
Высокой оценки заслуживают аллиламиновые производные — пудра, 1%-ный раствор и крем нафтифина (экзодерил), а также 1%-ный крем и аэрозоль тербинафина (ламизил).
Из активных антимикотиков других групп, обладающих к тому же пенетрирующими свойствами, можно назвать пудру, 1%-ный раствор и крем толнафтата, 1%-ный раствор и крем батрафена, 0,5%-ный крем оморолфина.
У больных МС нередко формируются подошвенные бородавки. Для их разрушения используют электро-лазеро-криодеструкцию, прижигание перманганатом калия и трихлоруксусной кислотой, производят двух-шестикратную обработку 30%-ным раствором перекиси водорода через один-два дня, 25%-ным раствором подофиллина один раз в день, три дня подряд, пяти-десятиминутную обработку (до равномерного желтого окрашивания) ампулированным препаратом солкодерм. Можно воспользоваться млечным соком чистотела или одуванчика, которые наносят на бородавку (защитив окружающую кожу) до 20 раз в течение дня.
Патогенетические средства терапии, с одной стороны, повышают эффективность лечения системными и наружными антимикотиками больных МС, с другой — снижают побочные реакции и осложнения. Эти средства так же разнообразны, как и та патология, на фоне которой возникают МС.
Для коррекции иммунологических нарушений у больных МС используют пятидневные курсы терапии метилурацилом по 0,5 г три раза в день; диуцифоном по 0,2 г два раза в день; трехдневные циклы терапии левамизолом по 150 мг с недельными перерывами; 10-дневные курсы тактивина по 1 мл 0,1%-ного раствора ежедневно, подкожно; тималина по 5 мг или тимогена по 100 мг в 0,25%-ном растворе новокаина внутримышечно через день; полиоксидония по 6 мг в 0,25%-ном растворе новокаина два раза в неделю, на курс 10 инъекций. Целесообразна комбинация иммунокорректоров с адаптогенами и антиоксидантами: женьшень, элеутерококк, заманиха, дибазол, облепиховое масло, линетол, витамин Е, эссенциале. Полезны пищевые добавки: стимулин с пантокрином, женьшенем, радиолой розовой, левзеей; апилактин с маточным молочком и цветочной пыльцой; проповит с прополисом и лимонной кислотой; мумивит с очищенным мумие.
Больным с экссудативными формами МС назначают гипосенсибилизаторы: препараты кальция, 30%-ный раствор гипосульфита натрия по 1 ст. ложке три раза в день; 10-дневные курсы инъекций гистоглобулина с 0,25 до 2 мл через день. Эффективно введение небольших доз (не более 1 мл) аутокрови внутримышечно через день, пятидневными циклами с трехдневными интервалами, на курс 2-3 цикла.
С учетом частой сосудистой патологии больным МС показаны ангиопротекторы и препараты, улучшающие трофику тканей: препараты никотиновой кислоты, в том числе пролонгированные (эндурацин), андекалин, трентал, троксевазин; физиотерапевтические процедуры: индуктотермия симпатических ганглиев, электро- и йонофорез с препаратами йода, ультразвук на область регионарных лимфоузлов. Полезны самомассаж нижних конечностей, «растягивающая» гимнастика позвоночника.
Для устранения дистрофических изменений ногтей показаны месячные курсы терапии окисью цинка по 50 мг три раза в день или 1%-ной сернокислой медью по 8 капель три раза в день в сочетании с витаминно-микроэлементными комплексами типа компливита, витрума, юникапа, дуовита, мультитабса, эндура.
Недостаток серы и серосодержащих аминокислот восполняют с помощью продуктов питания, богатых этими веществами (яйца, творог, зелень, а также минеральные воды, их содержащие).
Недостаток желатина и пектина, вызывающий ломкость и расщепление ногтей, восполняют рыбными и мясными заливными, фруктовыми и ягодными желе, мармеладом, витаминизированными напитками с пектином.
При сухости, ихтиотичности кожи показано назначение витаминов А в виде ретинола ацетата, ретинола пальмитата, аевита, или бетакаротинов в виде 2%-ного водорастворимого веторона по 10-15 капель в день, или карината по 1 табл. два раза в день. Полезны пищевые добавки типа риалам, сплат-кламин, спирулина ВЭЛ.
Более полную информацию по различным аспектам микозов стоп можно почерпнуть из книги кандидата медицинских наук В. М. Рукавишниковой.
В монографии рассмотрены эпидемиология микозов стоп в современных условиях, механизмы их развития; подробно описаны типичные и, что наиболее важно, атипичные их варианты. Много внимания уделено поражению кожи и ногтей при экземе, псориазе, красном плоском лишае, пиококковых инфекциях, чесотке, сифилисе и их отличиям от грибковых.
В книге подробно рассказано о действенных противогрибковых средствах и новых лекарственных формах в виде лаков и шампуней с рассмотрением их свойств, механизма действия, переносимости, совместимости с другими медикаментами, побочных реакциях и осложнениях.
Изложены данные об эффективных способах профилактики микозов стоп с перечислением новых дезинфицирующих средств, противогрибковых тканей, косметических и гигиенических препаратов и приспособлений, витаминно-микроэлементных комплексов и пищевых добавок.
Книга иллюстрирована фотографиями микозов и дерматозов в ладонно-подошвенной локализации, микроскопических гистологических и ультраструктурных препаратов грибов, схемами и таблицами, снабжена рецептурой лечебно-профилактических средств, обычно применяемых для лечения и профилактики микозов стоп.
Полную информацию об издании можно получить по адресу: Москва, ул. Пятницкая, 50/2, тел: (095) 956-8221, ЗАО «МСД».