Мониторинг в медицине что это такое
Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии
Виды мониторинга в анестезиологии и реанимации.
Согласно Гарвардским стандартам, оптимальный набор показателей для мониторинга следующий:
Не все датчики могут быть использованы рутинно. Набор определяется врачом анестезиологом-реаниматологом для каждого конкретного пациента индивидуально. Это зависит от типа оперативного вмешательства и его повода, общего состояния больного, наличия заболеваний тех или иных систем организма, возраста, неблагоприятного анамнеза по анестезии.
Мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы.
Нарушения сердечной деятельности, в т.ч. остановки сердца и кровообращения, ишемия вплоть до инфарктов, аритмия и т.д. являются наиболее распространенными осложнениями анестезии. Поэтому за работой сердечно-сосудистой системы, важнейшей в организме, должно вестись постоянное наблюдение.
Для отслеживания состояния этой системы могут применяться разные приборы. Однако основными все равно остаются специализированные мониторы пациентов. Они могут регистрировать сердечные импульсы и выдавать кардиограммы, анализировать сегмент ST на предмет элевации и депрессии. Определяют аритмии, выявляют водителя ритма. Выдают сигнал тревоги – звуковой и визуальный – при обнаружении проблем.
АД фиксируется как неинвазивное (при помощи манжеты сфигмоманометра), так и инвазивное. Приборы мониторинга могут записывать график изменения АД, чтобы врач мог отследить его в динамике. АД измеряют и мониторы жизнедеятельности, и наркозно-дыхательные аппараты, причем как инвазивное, так и неинвазивное. Дополнительно оценивается сердечный выброс.
Специализированным прибором для снятия ЭКГ является электрокардиограф. Отделение анестезиологии и реанимации должно быть оснащено как стационарными, так и транспортировочными моделями. Они поддерживают запись кардиограммы в нескольких режимах, безопасны для пациента в плане электричества, точны и удобны в использовании.
Пульсоксиметрия – неотъемлемая часть мониторинга. Актуальные пульсоксиметры позволяют оценить содержание в крови кислорода и углекислого газа, уточнить ЧСС, провести плетизмографию. Прибор подает сигнал при низком уровне кислорода и резко изменившемся ЧСС. В операционной эти функции может выполнять хороший наркозно-дыхательный аппарат, а в отделении пульсоксиметр очень важен.
Мониторинг деятельности дыхательной системы.
Осложнения со стороны дыхательной системы тоже встречаются очень часто. Они актуальны, поскольку анестезия напрямую влияет на деятельность легких и всех остальных вспомогательных дыхательных структур.
При ингаляционной анестезии обязательно проводится аускультация. Она нужна, чтобы убедиться в проходимости дыхательных путей с обеих сторон. На этом ручные манипуляции заканчиваются, и начинают работать приборы.
Это мониторы жизнедеятельности, показывающие газовый состав крови, считающие ЧД и минутный объем вдоха и выдоха. Наркозно-дыхательные аппараты выступают волюметрами и газовыми анализаторами. В случае критически низкого содержания кислорода на пике вдоха, они могут подать звуковой сигнал, свидетельствующий о гипоксии и гиперкапнии больного.
Мониторинг корректности анестезии и ИВЛ, дополнительные показатели.
Наркозно-дыхательный аппарат фиксирует, герметичен ли дыхательный контур, и подает сигнал, если нет. Он контролируют собственную работу, функционирование мехов, клапанов и механизмов, объем и интенсивность вентиляции. Измеряется концентрация ингаляционных анестетиков, что дает возможность сохранять необходимую глубину наркоза. Этот показатель может быть определен BIS-монитором. Иногда применяется мониторинг нейромышечного напряжения (TOF-watch монитор).
Также современные приборы оснащены калькулятором доз. Это значит, что риск врачебной ошибки сведен к минимуму.
Происходит постоянное измерение температуры тела, может быть проведена оценка онкотического давления, записана респирограмма.
Введение в деятельность врача-анестезиолога мониторинга значительно снизило количество негативных эффектов от анестезии. Так, после начала применения пульсоксиметрии и капнографии частота смертей от гипоксии снизилась с 2,1 случая на 10 тысяч оперативных вмешательства до 1 случая на это же количество операций.
Это может быть выполнено путем непрерывного измерения определенных параметров с помощью медицинского монитора (например, путем непрерывного измерения показателей жизнедеятельности с помощью прикроватного монитора) и / или путем многократного выполнения медицинских тестов (таких как мониторинг уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра у людей с глюкометром). сахарный диабет ).
СОДЕРЖАНИЕ
Классификация по целевому параметру
Мониторинг можно классифицировать по интересующей цели, в том числе:
Жизненно важные параметры
Медицинский монитор
Компоненты
Датчик
Датчики медицинских мониторов включают биосенсоры и механические датчики.
Компонент перевода
Компонент трансляции медицинских мониторов отвечает за преобразование сигналов от датчиков в формат, который может отображаться на устройстве отображения или передаваться на внешний дисплей или записывающее устройство.
Устройство отображения
Помимо отслеживания физиологических параметров во времени (ось X), цифровые медицинские дисплеи имеют автоматическое числовое считывание пиковых и / или средних параметров, отображаемых на экране.
Связи связи
Несколько моделей многопараметрических мониторов объединены в сеть, т. Е. Они могут отправлять свои выходные данные на центральную станцию мониторинга интенсивной терапии, где один сотрудник может одновременно наблюдать и реагировать на несколько прикроватных мониторов. Амбулаторная телеметрия также может быть достигнута с помощью портативных моделей с батарейным питанием, которые переносятся пациентом и которые передают свои данные через беспроводное соединение для передачи данных.
Прочие компоненты
Медицинский монитор также может иметь функцию подачи сигнала тревоги (например, с использованием звуковых сигналов), чтобы предупредить персонал, когда установлены определенные критерии, например, когда какой-либо параметр превышает пределы уровня или падает.
Мобильная техника
Интерпретация контролируемых параметров
Мониторинг клинических параметров в первую очередь предназначен для обнаружения изменений (или отсутствия изменений) в клиническом статусе человека. Например, параметр насыщения кислородом обычно отслеживается для обнаружения изменений дыхательной способности человека.
Изменение статуса по сравнению с вариабельностью теста
При мониторинге клинических параметров различия между результатами теста (или значениями постоянно контролируемого параметра после определенного интервала времени) могут отражать либо (или оба) фактическое изменение статуса состояния, либо вариабельность метода тестирования при повторном тестировании.
На практике вероятность того, что разница вызвана изменчивостью результатов повторного тестирования, почти наверняка может быть исключена, если разница больше заранее определенной «критической разницы». Эта «критическая разница» (CD) рассчитывается как:
Например, если у пациента уровень гемоглобина 100 г / л, аналитическая вариация ( CV a ) составляет 1,8%, а внутрииндивидуальная вариабельность CV i составляет 2,2%, то критическая разница составляет 8,1 г / л. Таким образом, для изменений менее 8 г / л по сравнению с предыдущим тестом, возможность того, что изменение полностью вызвано изменчивостью теста-ретеста, может потребоваться рассмотреть в дополнение к рассмотрению эффектов, например, болезней или лечения.
| Натрий | 3% |
| Калий | 14% |
| Хлористый | 4% |
| Мочевина | 30% |
| Креатинин | 14% |
| Кальций | 5% |
| Альбумин | 8% |
| Глюкоза натощак | 15% |
| Амилаза | 30% |
| Карциноэмбриональный антиген | 69% |
| С-реактивный белок | 43% |
| Гликированный гемоглобин | 21% |
| Гемоглобин | 8% |
| Эритроциты | 10% |
| Лейкоциты | 32% |
| Тромбоциты | 25% |
| Если не указано иное, то критические значения приведены во Фрейзере 1989 г. | |
Критические различия для других тестов включают концентрацию альбумина в моче ранним утром с критической разницей в 40%.
Техники в разработке
Примеры и приложения
Цикл разработки в медицине чрезвычайно долгий, до 20 лет, из-за необходимости получения одобрения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), поэтому многие решения для мониторинга лекарственных средств сегодня недоступны в традиционной медицине.
Что следует знать о 24-часовом холтеровском мониторировании
Прим. Лахта Клиники. Нам неизвестно, с чьей нелегкой руки вместо давно устоявшегося и интуитивно понятного термина «мониторинг» (от англ. «наблюдение, контроль») применительно к методике Нормана Холтера в русском языке появилось столь неуклюжее и громоздкое слово «мониторирование». В данном материале мы придерживаемся здравого смысла и переводим название метода так, как оно пишется и звучит в оригинале: мониторинг.
Что представляет собой мониторинг по Холтеру?
Применяется портативный автономный электрокардиограф с питанием от батареи, который закрепляется на теле и регистрирует основные показатели работы сердца в ходе повседневной деятельности человека.
Когда пациент приходит на прием с жалобами на проблемы с сердцем, врач обычно предлагает пройти ЭКГ (электрокардиографию) для уточнения диагноза. Стандартный стационарный электрокардиограф позволяет сделать «моментальный снимок» общей электрической активности сердца. Если такой одномоментный снимок недостаточно информативен, назначается суточный мониторинг по Холтеру. Технология практически та же, что и при стандартной ЭКГ: от укрепляемого на теле компактного устройства отходят тонкие провода, которые через электроды присоединяются к нескольким точкам на грудной клетке.
В зависимости от характера имеющихся симптомов и примерной частоты их появления, врач может назначить холтеровский мониторинг продолжительностью 12, 24 или 48 часов.
Наиболее распространенные показания к мониторингу:
Многие проблемы с сердечной деятельностью проявляются спорадически в течение дня, и очень маловероятно, чтобы человек на тот момент оказался именно в кабинете врача. Это одно из важнейших преимуществ холтеровского мониторинга: прибор зарегистрирует патологические отклонения, когда бы они ни возникли, – что позволит установить первопричину таких нарушений.
Кроме того, аппарат Холтера позволяет контролировать состояние человека с уже диагностированным сердечнососудистым заболеванием. Большинство людей чувствует себя значительно комфортней с подобным малозаметным устройством, предпочитая его длительному пребыванию в стационаре.
Наконец, врач может назначить 24-часовой мониторинг по Холтеру для того, чтобы оценить эффективность принимаемых пациентом медикаментов.
Как этим пользоваться
Холтеровский монитор очень прост в применении, даже если с непривычки методика выглядит сложной. Регистратор достаточно мал, чтобы уместиться на ладони; обычно его носят на шее или на талии. Технический ассистент прикрепляет электроды к коже, используя специальный адгезивный (липкий, клейкий) гель для фиксации в нужном месте и обеспечения корректного считывания электрических потенциалов. Если на данном участке интенсивно растут волосы, может понадобиться их сбрить перед закреплением электродов.
Металл в электродах улавливает сократительную активность сердца как электрические сигналы, которые затем передаются по проводам в монитор и там записываются.
В какой-то момент электроды могут утратить надежное сцепление с кожей или вовсе отпасть, и очень важно вернуть их на место. Врач объяснит, как это делается.
На что обратить внимание и чего ожидать
На эти вопросы подробно ответит лечащий врач; он же разъяснит нюансы использования конкретной модели монитора. Общие рекомендации, приведенные ниже, помогут предотвратить некорректную регистрацию и избежать повторного исследования.
Воздержитесь от плавания, душа и ванны на протяжении тех суток, когда носите холтеровский монитор. Можно воспользоваться влажными салфетками или намыленной мочалкой, – для гигиены лица, подмышек, ягодиц, паховой зоны. Однако очень важно следить за тем, чтобы вода не попадала на устройство, провода или электроды.
С другой стороны, большинству пациентов предлагается на фоне суточного холтеровского теста проводить день так, как обычно, включая выполнение любых регулярных упражнений, – если, однако, они не подразумевают профузного потоотделения или пребывание в зонах, где устройство может намокнуть.
Во время исследования пациент посещает учебное заведение или идет на работу в привычном режиме. В некоторых случаях врач просит ограничить потребление алкоголя или кофеина.
Пациенту следует записывать в хронологическом порядке все виды своей повседневной деятельности, а также любые симптомы, которые ощущаются в течение дня. Отметки о времени возникновения приступообразных болей в грудной клетке, например, помогут доктору при расшифровке результатов определиться с тем, где в первую очередь следует искать причину.
Человек, проходящий исследование по Холтеру, записывает следующую информацию об обстоятельствах возникновения симптомов:
Очень полезно также отмечать, были ли электроды надежно прикреплены в течение всего дня. Ослабление или отсоединение электродов может сделать результаты недостоверными и неполными.
Избегайте находиться вблизи источников высокого напряжения, когда носите монитор, – поскольку сильные электромагнитные поля могут исказить регистрируемые сигналы. По той же причине избегайте приближаться к мощным магнитам, которые являются частью конструкции, например, металлодетекторов или магнитно-резонансного томографа.
Некоторые электронные устройства также могут взаимодействовать и влиять на функционирование монитора Холтера. Следует прислушаться к рекомендациям врача, если он попросит воздержаться от использования, например, электрической зубной щетки, электробритвы, микроволновой печи или мобильного телефона во время ношения монитора.
Суточный холтеровский мониторинг является абсолютно неинвазивным исследованием. Кому-то он может показаться неудобным, однако не несет никакого серьезного риска.
Единственным возможным осложнением может оказаться некоторое раздражение кожи в месте прикрепления электродов к телу. Поэтому необходимо обязательно предупредить врача о вероятной аллергической реакции на клейкие и адгезивные вещества, если такие реакции уже отмечались в прошлом. В этом случае можно будет подобрать другое, индивидуально-нейтральное вспомогательное вещество для фиксации электродов.
Понимание результатов
По завершении тестового периода человек возвращается к врачу, монитор открепляют и удаляют, а все хронологические записи и особые отметки предоставляются доктору для изучения.
Объективные показатели, сохраненные в памяти устройства, сопоставляются с записями пациента и обязательно учитываются при установлении диагноза.
Как правило, развернутых результатов исследования приходится подождать (примерно неделю или чуть больше).
Следующие шаги
После того, как врач выявит причины, лежащие в основе имеющейся симптоматики, можно будет обсуждать стратегию и тактику дальнейшего лечения. Если пациент уже принимает назначенный ранее курс терапии, возможно, понадобится внести коррективы в дозировки или заменить какой-либо препарат.
В некоторых случаях диагноз остается неясным даже после изучения результатов суточного холтеровского мониторинга. Например, в тот день существующая проблема могла и не проявиться ощутимыми симптомами, либо монитор не смог уловить аномальную активность сердца.
В этих случаях дополнительно назначаются другие диагностические исследования, либо рекомендуется более продолжительный мониторинг. Беспроводные модели мониторов и ЭКГ на лейкопластырях позволяет регистрировать сердечные ритмы в течение более длительного, чем одни сутки, периода.
В целом, мониторинг по Холтеру может вызвать кратковременный и вполне пренебрежимый дискомфорт, однако в ряде случаев этот метод оказывается источником жизненно важной информации о скрытой патологии миокарда.
Мониторинг клинического исследования
И. С. Фирсов, О. И. Мохов
г. Москва
Мониторинг (monitoring) — процесс контроля за ходом клинического исследования, призванный гарантировать, то что оно проводится, документируется и информация о нем передается в соответствующие инстанции согласно Протоколу, правилам GCP, стандартным операционным процедурам и требованиям официальных инстанций. Лицо, назначенное спонсором исследования и отвечающее за мониторинг исследования, называется монитором. Монитор является основным связующим звеном между спонсором и исследователем.
Обязанности монитора по контролю за проведением клинического исследования описываются в правилах GCP, должностных инструкциях, стандартных операционных процедурах и в Плане Мониторинга, который составляется по каждому проекту отдельно. Спонсор определяет, кто будет мониторировать исследование (сотрудник спонсора, контрактно-исследовательская организация (Contract Research Organization, CRO) или независимый монитор). Число мониторов также определяется спонсором, но если мониторирование проекта поручается контрактно-исследовательской организации, то, естественно, менеджер CRO определяет, кто будет заниматься конкретным проектом. В любом случае должно быть обеспечено тщательное и своевременное мониторирование всех исследовательских центров. Число мониторов, необходимое для мониторирования проекта, зависит от сложности исследования, числа и расположения центров, числа испытуемых. Мониторы должны иметь соответствующую подготовку для адекватного мониторирования исследования.
В соответствии с последовательным развитием любого клинического проекта в работе монитора также можно выделить несколько основных этапов работы: до начала клинической части исследования, в ходе исследования и после завершения клинической части исследования.
Быть или не быть. или немного о процедуре принятия решения о проведении исследования. Знакомый вопрос. И именно на него отвечает монитор при запросе о возможности проведения исследования в стране. Сразу же оговоримся, процедуры принятия подобного решения отличаются в различных фармацевтических компаниях и контракто-исследовательских организациях. В зависимости от этого вовлекается различный персонал спонсора или CRO. Окончательное решение зависит от многих факторов и принимается высшим менеджментом спонсора / CRO, но, как правило, именно монитор проводит предварительную оценку Протокола исследования и потенциальных исследовательских подразделений (центров) на предмет возможности выполнения исследования. При изучении Протокола обращается внимание на следующие вопросы.
Значительная часть работы монитора проходит за «кадром», еще до первого контакта (Initial Contact) с потенциальным исследователем(-ми), когда он должен оценить число подходящих клинических центров и квалифицированных исследователей, их желание участвовать в проекте, число потенциальных пациентов в каждом из центров, технические возможности центров:
После анализа Протокола исследования и при положительной оценке возможности его выполнения локальный офис принимает решение о предполагаемом числе центров и темпах набора пациентов. Заявка/подтверждение отправляется в штаб-квартиру спонсора/ CRO. К сожалению, на этом этапе никто не может гарантировать, что исследование будет размещено в стране или тем более в вашем центре. Поэтому следует быть терпеливыми и снисходительными к звонкам из знакомых или малознакомых компаний с просьбой рассказать о своем центре и возможности проведения исследования X. Это значит, что Ваш центр пользуется хорошей репутацией. Вы известны в этой области медицины и рано или поздно какой-либо контакт получит плодотворное развитие в виде интересной, взаимовыгодной научной работы.
Выбор исследовательского центра. Штаб-квартира принимает решение о размещении исследования в стране. Назначается монитор исследования. Формируется заключительный список центров, определяется число пациентов, которое должно/может быть включено в каждом из центров. Если у компании не было предварительного опыта работы с определенным центром, то проводится дополнительный Визит выбора центра (Site Selection Visit). Этот визит может проводиться и независимо от предыдущего опыта работы, для проверки и обсуждения требований конкретного Протокола и соблюдения стандартных операционных процедур (СОП) компании. Многие вопросы, уже обсуждаемые в ходе Первого контакта (Initial Contact), могут повторяться вновь, более подробно, кроме того, большее внимание уделяется вопросам GCP, локальным Этическим комитетам, исследовательской команде, техническим аспектам и логистике проведения исследования. Собираются документы и информация, необходимые для подачи материалов исследования в официальные инстанции. На этом этапе собираются научные биографии Главных исследователей (желательно и со-исследователей), точное название и адрес центра и его клинических баз, где предполагается проведение исследования. На основании результатов, полученных в ходе визита, принимается окончательное решение об участии центра в проекте. Готовится файл с материалами исследования, который передается в официальные инстанции для их экспертизы и получения одобрения на проведение исследования.
Монитор должен проверить наличие и срок годности исследуемого препарата; бывают ситуации, когда к моменту начала исследования срок годности препарата составляет всего несколько месяцев. Желательно заранее решить этот вопрос — или получить подтверждение о продлении срока годности препарата или заказать и получить новую партию препарата. Условия хранения, процедуры приготовления и назначения препарата, режимы дозирования. Обсуждаются процедуры документирования обращения с исследуемым препаратом и процедуры рандомизации. От правильности выполнения рандомизации не только зависит, будут ли приняты к анализу данные конкретного пациента, но даже один неправильно рандомизированный пациент может повлиять на все результаты, полученные в центре, а иногда и на анализ данных всего исследования.
Процедура получения Информированного согласия. Подчеркиваются важность и непременное условие того, что Информированное согласие должно быть получено у всех пациентов до начала любой процедуры, предусмотренной исследованием. Кроме того, всегда должны обсуждаться вопросы, связанные с контролем безопасности исследуемой терапии: процедуры наблюдения и сообщения о Нежелательных явлениях (НЯ), особенно все, что связано с регистрацией и сообщением о Серьезных нежелательных явлениях (СНЯ). Относительно СНЯ рекомендуется рассмотреть критерии СНЯ, выяснив, с какого момента исследования следует сообщать о СНЯ (например, с момента подписания пациентом информированного согласия (ИС) или с момента получения пациентом первой дозы исследуемого препарата), контактную информацию и временные рамки сообщения о СНЯ. Обращается внимание на уже известные побочные эффекты исследуемой терапии.
Обсуждаются вопросы, связанные с лабораторными методами обследования, начиная с банального забора крови с использованием предусмотренных лабораторных наборов, правил их маркировки, упаковки, Интерпретации данных и процедуры документирования проведенного анализа полученных данных (другими словами, исследователь после получения лабораторных данных должен оценить их клиническую значимость и поставить дату и подпись на бланке анализа). Взаимодействие с курьерскими службами: контактная информация, правила заказа курьера, оформление сопроводительной документации. Центр должен располагать достаточным количеством лабораторных наборов не только для скрининга, но и для последующих визитов. Чтобы не возникла ситуация, когда пациент во время визита должен сдать анализ крови, согласно протоколу, а в лаборатории нет инструментов для взятия анализа или его транспортировки. В таких случаях ответственность лежит и на исследователе (не заказал/ не предусмотрел) и на мониторе (не проверил).
И для исследователя и для монитора крайне важно достичь до начала исследования взаимопонимания относительно требований, предъявляемых к первичной медицинской документации (source documents): какая информация должна содержаться в первичной медицинской документации, что к ней будет относится (история болезни, амбулаторная карта, рентгеновские снимки, анкеты и т.д.), какие разделы Индивидуальной регистрационной карты (ИРК) могут рассматриваться в качестве первоисточника.
Монитор должен проверить Файл исследователя и убедиться, что все необходимые к данному моменту документы присутствуют. Понятно, что многие документы могут и должны заполняться уже в ходе исследования, но и в этом случае следует убедиться, что исследователь располагает соответствующими формами/ бланками для заполнения. Очень неудобно, и это не рекомендуется, заполнять документацию, связанную с исследованием, ретроспективно. Поэтому лучше с самого начала обеспечить центр всеми формами для заполнения, в том числе и достаточным количеством Индивидуальных регистрационных карт.
Контракт с исследовательским центром может находиться и в отдельном файле, например у руководителя клиники, но к моменту Инициации исследования финансовые вопросы должны быть урегулированы.
При обсуждении предстоящей работы желательно «смоделировать» действия исследовательской команды в случае внештатных ситуаций, например при отключении в клинике электричества или телефонных линий. Исследователи должны прогнозировать свою работу и соответственно график лечения пациентов, включаемых в исследование.
Исследователей следует ознакомить с процедурами мониторинга, графиком визитов и возможности проведения аудита и/или инспекции исследовательского центра. Хорошо сразу обсудить и вопросы архивирования материалов исследования.
Собственно в ходе данной встречи проверяется наличие необходимых документов и материалов и обсуждается еще раз весь план предстоящей работы с особым акцентом на ближайшие процедуры исследования:
скрининг пациентов, рандомизация, назначение первой дозы препарата. Уточняется контактная информация и согласовывается дата следующего визита, как правило, после включения первого пациента.
Мониторинг клинического этапа исследования. Для выполнения своих служебных обязанностей по организации и контролю за клиническим исследованием монитор находится в постоянном контакте с исследователем по телефону, электронной почте, факсу и с использованием обычной корреспонденции. Кроме того, он должен периодически посещать исследовательские подразделения для проверки на месте документации исследования и решения проблем, связанных с исследованием. Периодичность визитов монитора зависит от внутренних процедур компании, сложности исследования и ИРК, числа включенных в исследование пациентов. В среднем монитор посещает центр один раз в 4-6 нед., но кратность визитов может быть и более частой, например в начале и при завершении исследования, при закрытии базы данных для проведения статистического анализа; в случае, если требуется очень быстро ответить на вопросы (Queries), а исследователь не может на них ответить самостоятельно.
Первый визит рекомендуется провести сразу же после включения первого пациента. Данное правило записано в СОП многих фармацевтических компаний и CRO. Это конечно же обоснованно — максимальное количество ошибок происходит при включении первых пациентов. Никто из нас не совершенен и все учатся — и исследователь, и монитор, и спонсор. Зачастую недоработки Протокола или ИРК выявляются только с началом практической работы. Иногда планом мониторинга предусматриваются последовательные посещения центра после включения первых трех пациентов. Конечно же, чем чаще монитор приезжает в центр, тем лучше, но следует помнить, что работа монитора строго регламентирована и он иногда не может приехать в центр в силу объективных обстоятельств.
Прежде чем ехать в центр, который может быть расположен за несколько тысяч километров от офиса монитора, монитор должен подготовиться в визиту: проанализировать текущий статус исследования в целом и б конкретном центре, ответить на вопросы, связанные с данным центром, и, если какие-то вопросы могут быть разрешены только в ходе визита, то составить их список. Проверить файл исследования, отметить, какие недостающие документы следует заполнить/забрать в центре или наоборот — доставить в центр. Если были какие-то заявки относительно лабораторных наборов или других клинических материалов, выполнить их или взять небольшое количество с собой — зачастую наиболее надежный и эффективный способ доставки, но отнюдь не строго рекомендуемый. В целом, это — типичная командировка, к которой стоит хорошо подготовиться и, конечно же, договориться о месте и времени встречи с исследователем заранее (недели за две, с подтверждающим звонком накануне).
Визит в центр можно начать с обсуждения наиболее острых проблем и статуса исследования с последующим переходом к проверке Файла исследователя и ИРК.
Спонсор всегда заинтересован провести исследование как можно быстрее и качественно. Статус исследования (число пациентов на различных этапах исследования) отслеживается и передается монитором спонсору на постоянной основе.
Оценивается число скринированных, включенных (рандомизированных) в исследование, полностью завершивших исследование, число досрочно выбывших субъектов исследования и число продолжающих исследование. Оценивается число зарегистрированных СНЯ. По требованию спонсора статус может оцениваться более подробно, например, число пациентов, прошедших определенный визит, число пациентов, у которых наблюдается «ответ» (положительный эффект) на исследуемую терапию и характеристика «ответа» (полный, частичный, отсутствие эффекта) и т.д.
Желательно соблюдать преемственность между визитами, т.е. фиксировать решение проблем, возникших / обсуждаемых во время предыдущего визита.
Конечно же, количество не должно оказывать отрицательное влияние на качество. Строгое следование
Протоколу исследования, соблюдение международно-принятых правил исследований ICH GCP, Хельсинкской декларации, а также требований официальных инстанций — те требования, которые следует неукоснительно соблюдать, для того чтобы получить достоверные данные, признанные международной научной общественностью.
Монитор исследования должен оценить соблюдение исследователями Протокола исследования. Оценка соблюдения Протокола исследования включает в себя (но не ограничивает) проверку:
— критериев включения / исключения субъектов исследования;
— графика и полноты методов обследований, предусмотренных Протоколом;
— процедуры рандомизации, если таковая применялась;
— процедур хранения, подготовки и назначения исследуемого препарата(ов);
— критериев эффективности;
— критериев безопасности;
— сопутствующей терапии (соотносится с критериями исключения).
Вот эти параметры оценивает монитор при проверке медицинской документации каждого пациента и Файла исследователя. Сама проверка медицинской документации обычно начинается с проверки Идентификационного списка пациентов. Этот список служит для подтверждения того, какая ИРК соответствует определенному набору первичной медицинской документации. При проведении исследований встречаются отклонения от Протокола (например, смещение даты обследования), но желательно, чтобы они были одобрены спонсором заранее. Если отклонения или нарушения Протокола обнаруживает монитор, он должен их документировать, обсудить с исследователем и передать информацию спонсору. Если нарушения очень грубые, об этом сообщается немедленно.
Значительную часть времени у монитора при работе в центре занимает процедура верификации данных (Source Document Verification). Данная процедура довольно проста — необходимо убедиться в том, что все сведения, занесенные в ИРК, подтверждаются данными из первичной медицинской документации. Есть одно общепризнанное правило при проведении клинических исследований: «Что не задокументировано — то не существует». Насколько тщательно должны проверяться ИРК, определяется Планом мониторинга, в настоящее время обычно производится 100% верификация данных. Для того чтобы визит монитора прошел наиболее эффективно, исследователь должен заполнить все возможные карты и соответствующие разделы/страницы в них к моменту встречи с монитором. Факт проверки определенных ИРК и их разделов фиксируется монитором в специальных формах, которые затем прилагаются к отчету монитора о визите в центр. Обнаруженные ошибки и недочеты при заполнении ИРК фиксируются, для этого также может применяться специальная форма, но значительное количество замечаний обычно устраняется в ходе визита (например, неправильная дата, назначение сопутствующей терапии исправляется на правильную и т.д.). Таким образом оценивается полнота переноса данных в ИРК и их точность. Особое внимание уделяется данным, связанным с оценкой «основных переменных интереса» / критериев эффективности. Процедура верификации данных очень важна — ведь именно сведения из ИРК в конечном итоге вносятся в электронную базу данных для их статистической обработки и конечной оценки эффективности и безопасности исследуемой терапии. Эта процедура, также как и проверка соблюдения Протокола, предназначена для получения в конечном итоге достоверных результатов исследования.
Проверка подписанных Информированных Согласий (ИС) осуществляется всегда у всех пациентов, включенных в исследование:
— информированное согласие должно быть получено у всех пациентов, включенных в исследование;
— информированное согласие должно быть получено до начала проведения процедур/обследований, связанных с исследованием;
— должна использоваться последняя из одобренных Этическим комитетом версия ИС. При длительных исследованиях и внесениях изменений в ИС (например, новая информация о препарате или изменении графика обследований), пациентам предоставляется данная информация и предлагается вновь дать согласие на продолжение исследования с подписанием новой версии ИС;
— ИС должно быть подписано и датировано самим пациентом;
— ИС может быть получено только тем исследователем из состава исследовательской команды, у которого имеются полномочия, определенные Главным исследователем, что подтверждается записью в Журнале распределения обязанностей и полномочий в Исследовательском центре (Study Staff Responsibility / Signature Log);
— если форма ИС предусматривает обязательную подпись свидетеля, это должно быть сделано;
— пациенту должен быть выдан экземпляр (некоторые компании требуют копию) подписанного ИС;
— в истории болезни (амбулаторной карте) должен быть отмечен факт получения ИС.
Вопросы связанные с безопасностью исследуемой терапии проверяются, насколько полно и точно отображена в ИРК информация о Нежелательных явлениях (НЯ) и особенно о СНЯ. В последнем случае монитор должен не только проверить документацию об уже зарегистрированных СНЯ, но и проверить, не пропустил ли исследователь какое-либо СНЯ, например правильно ли он интерпретировал какое-либо событие в течение заболевания пациента. Возможны ситуации, когда исследователи «недооценивают» НЯ и в процессе визита монитора; бывает, что уже на этапе анализа данных то или иное НЯ оценивается как Серьезное нежелательное явление.
В соответствии с правилами GCP спонсор сообщает обо всех зарегистрированных в мире СНЯ, развившихся при применении исследуемого препарата. Данная информация в виде специальных отчетов передается исследователю. Он должен с ней ознакомиться, передать в Локальный этический комитет и копию отчета хранить в файле исследователя.
Кроме того, исследователь должен хранить всю сопутствующую корреспонденцию связанную с препаратом, также как и соответствующие авианакладные, счета.
Монитор должен проверить:
— условия хранения препарата;
— учетную документацию;
— соответствие назначение препарата рандомизационному номеру пациента;
— наличие достаточного количества препарата и его срок годности;
— сохранность конвертов с кодами об исследуемой терапии, если таковые используются в исследовании.
Проверка файла исследователя. Проверяется наличие и заполнение соответствующих документов, наличие их действующих версий:
— соглашение о конфиденциальности;
— форма FDA1572 (если необходимо);
— научные биографии Главного исследователя и соисследователей;
— сертификаты исследователей на медицинскую деятельность;
— одобренная Этическим комитетом форма ИС;
— одобрение исследования Этическим комитетом;
— список членов Этического комитета;
— одобрение Этическим комитетом дополнений к Протоколу (если необходимо);
— одобрение исследования МЗ РФ;
— страховой полис для субъектов исследования;
— письмо исследователям о компенсации;
— подписанный Протокол исследования и все дополнения к нему;
— брошюра исследователя;
— значения нормальных лабораторных показателей;
— сертификат лаборатории;
— журнал скринированных/включенных пациентов;
— идентификационный список субъектов исследова ния;
— журнал распределения препарата;
— журнал образцов подписей исследователей;
— журнал распределения обязанностей и полномочий в исследовательском центре;
— журнал посещений исследовательского подразделе ния;
— отчеты о СНЯ;
— корреспонденция.
Обращается внимание на изменение в составе исследовательской команды, если таковые произошли с момента предыдущего визита, проверятся наличие соответствующих документов (научной биографии, внесение изменений в Журналы образцов подписей исследователей и распределения обязанностей и полномочий в исследовательском центре); переписке исследователя с Локальным этическим Комитетом.
Кроме того, обсуждаются изменения в задействованных лабораторных службах, так же как и потребность центра в каких либо расходных материалах.
Факт посещения центра документируется в Журнале посещений исследовательского подразделения (Visitor Log).
После посещения центра монитор исследования пишет отчет о выполненном визите и проделанной работе, в котором указываются зафиксированные отклонения от Протокола и другие значимые «находки». Сами формы отчета также отличаются по дизайну в различных компаниях, но схожи по содержанию. Отчет монитора проверяется его непосредственным менеджером и отправляется спонсору. На основании данных отчетов осуществляется динамический контроль за ходом исследования и решением возникающих проблем. Правилом хорошего тона, а зачастую это определено и СОП, является составление письма Исследователю относительно результатов визита и списком вопросов, требующих разрешения.
Мониторинг исследования после завершения его клинической части. Завершение исследования. После завершения клинической части исследования начинается сбор всех оставшихся в центре ИРК и разрешению всех вопросов по данным (Queries), закрытию базы данным, для дальнейшего статистического анализа данных. Это «горячая пора» и для исследователей, и для мониторов. Ответы на вопросы требуются в тот же день, немедленно. Поэтому необходимо быть к этому готовым и соответственно спланировать свою деятельность и работу коллектива. Наступает долгожданный день, когда спонсор сообщает, что теперь можно заняться приготовлениями к закрытию исследования. Период закрытия исследования может продолжаться от нескольких недель до месяцев. В конце этого периода исследовательский центр посетит монитор, чтобы выполнить так называемый Close-out Visit, т.е. завершающий визит, который, в свою очередь, может занять даже более одного дня. Фактически необходимо проверить всю наработанную документацию и разобраться со всеми оставшимися клиническими материалами.
Задачи, стоящие перед монитором в ходе данного визита:
— проверить основную документацию исследования (Файл исследователя);
— провести учет препарата и расходных материалов;
— обеспечить уничтожение или возврат неиспользованного исследуемого препарата и пустых флаконов/ упаковок от него;
— проверить целостность и вернуть спонсору конверты с кодами исследуемой терапии (если они применялись);
— обсудить с исследователем дальнейшее хранение документов по исследованию (архивирование), возможность проведения инспекции и порядок последующих публикаций.
После выполнения данного визита монитор составляет соответствующий отчет и направляет заключительное письмо исследователю.
Заключение. Как видите, только перечисление формальных обязанностей монитора и процедур мониторинга заняло не одну страницу. Жизнь гораздо разнообразнее. Каждое исследование в зависимости от терапевтической области, фазы, имеет свои особенности, об этих практических аспектах проведения различного типа исследований разговор будет продолжен в следующих статьях.
Abstract
Monitoring means to oversee or supervise a study, which is exactly what the project team does during the course of a clinical trial. Monitoring comprises a group of critical tasks that enable to evaluate the progress and quality of a clinical study, and to assure subject safety.