Моноамниотическая беременность что это

Монохориальная двойня: как сохранить близнецов

В этой статье вы узнаете о разновидностях беременности с монохориальной двойней, о рисках, связанных с этим состоянием и о том, как можно помочь женщине сохранить обоих детей.

Эксперт: профессор акушерства и гинекологии медицинского факультета Левенского университета Бельгии Ян Депрест представил новые данные о ведении монохориальной двойни на XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве.

Организм будущей мамы, ожидающей двойню, испытывает серьезную нагрузку «по всем фронтам», и приспособиться к такой беременности непросто. А когда врач говорит о монохориальной двойне — женщина замечает его настороженность.

Монохориальная двойня: что это такое?

Если у близнецов одна плацента приходится на двоих. Зная, что через эту плаценту обоим детям предстоит питаться все время нахождения в утробе, врач берет беременную на особый контроль. В такой ситуации могут быть осложнения, и их необходимо предусмотреть. Поэтому уже в начале первого триместра состояние беременной тщательно контролируется с помощью УЗИ.

Какие возможны осложнения?

Какой бывает монохориальная двойня?

Монохориальная диамниотическая двойня: в этом случае рождаются близнецы. У каждого из них при общей плаценте есть собственный плодный мешочек с околоплодными водами. Этих близнецов называют «однояйцевыми»: они будут однополыми и почти неразличимо похожими.

Монохориальная моноамниотическая двойня: здесь все общее — и плацента, и амниотический пузырь. Эти близнецы — тоже однополые и очень похожие, с одной группой крови и хромосомным набором. Однако такая беременность вызывает большее опасение у врачей, так как между двумя пуповинами могут образовываться узлы, что способно привести к смерти эмбрионов на ранних сроках.

Монохориальная биамниотическая двойня: здесь при общей плаценте у каждого плода есть собственная амниотическая оболочка, а межплодовая перегородка имеет два слоя. Таких детей называют «двойняшки», чаще всего они разнополые и имеют внешнее сходство как у брата с сестрой.

Монохориальная двойня после ЭКО — явление нередкое. Монохориальная диамниотическая, как и дихориальная диамниотическая, встречаются как при подсадке двух, так и при переносе одного эмбриона. В последнем случае на стадии бластоцисты (ранняя стадия развития эмбриона) присутствует не одна, а две внутриклеточных массы. Так рождаются монозиготные генетически идентичные близнецы.

Роды монохориальной двойни

36–38 недель — срок, в который чаще всего появляется двойня, и лишь 10 % близнецов рождаются в срок. Расположение детей в матке может быть различным, и именно от него зависит протекание родового процесса. Еще до родов врач определяет и контролирует взаиморасположение малышей: при этом очень редко, когда оба ребенка лежат поперечно или в тазовом предлежании. Излитие вод у беременной двойней женщины обычно сопровождается не готовой к родам шейкой матки.

Когда кесарево сечение делают срочно?

Как лечат синдромы при монохориальной двойне

Фето-фетальный трансфузионный синдром. Это осложнение врачи считают самым опасным. При этом в плаценте возникают своеобразные «перемычки», которые мешают равномерно распределять ток крови между детьми. Несмотря на то, что один близнец получает больше крови, чем другой, ситуация опасна для обоих. Ведь один становится обескровлен, а другой — еле справляется с повышенной нагрузкой. Если оставить фето-фетальный синдром без лечения — близнецы чаще всего погибают в утробе матери.

Диагностика фето-фетального синдрома проводится на УЗИ со второго триместра беременности — именно начиная с этого срока гестации патология развивается наиболее часто. Затем состояние контролируется на УЗИ через каждые 14 дней.

Диагностированный фето-фетальный синдром всегда завершается внутриутробной операцией: женщину госпитализируют и проводят коагуляцию сосудистых соединений плаценты с помощью лазера под внутривенной или местной анестезией. Это позволяет продлить беременность и сохранить жизнь либо обоим, либо одному близнецу. Мировая статистика показывает, что это возможно в 52-78% случаев.

Комментарий эксперта

Профессор акушерства и гинекологии из Бельгии Ян Депрест одним из первых в мире начал заниматься фетальной хирургией. На XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве он рассказал о том, как хирурги помогают женщине сохранить близнецов при монохориальной двойне:

Чтобы свести риски к минимуму, хирург может использовать лазерную коагуляцию и сделать кровотоки плодов отдельными. Это позволит близнецам выжить, снизить возможность осложнений и продлить беременность на целый месяц. Если аномалии проявляются уже в первом триместре, врачу необходимо принимать ранние решения. К примеру, синдром обратной артериальной перфузии (когда один из близнецов является акардиальным, то есть без сердца, и снабжается кровью через от здорового плода) можно решить только за счет хирургического вмешательства. Другие аномалии встречаются чаще, и они могут развиться не только в первом триместре беременности, но и быть приобретены во время нахождения монохориальных близнецов в матке. Среди таких аномалий следует отметить гидроцефалию и обструкцию, которые способны привести к проблемам как в утробе матери, так и после рождения.

Чтобы предотвратить ранние роды при монохориальной беременности, можно провести чрезкожную терапию (к примеру, радиочастотную аблацию — отторжение части тканей посредством излучения) на раннем этапе беременности.

Источник

Моноамниотическая беременность что это

1. Сокращения:
• Монохориальная диамниотическая двойня (МДД)

2. Определения:
• Зиготность имеет отношение к варианту оплодотворения:
о Монозиготная двойня, или идентичные близнецы, возникает в результате митотического деления зиготы, образовавшейся при оплодотворении одной яйцеклетки одним сперматозоидом
о Дизиготная двойня, или неидентичные близнецы, возникает при множественной овуляции и оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами
• Хориальность имеет отношение к типу плацентации:
о В зависимости от длительности временного промежутка между оплодотворением яйцеклетки и делением зиготы возможна моно- или дихориальная монозиготная беременность
о Плацентация при беременности дизиготной двойней всегда дихориальная

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о I триместр
— Один хорион, два эмбриона, каждый внутри собственного амниона:
о II триместр
— Тонкая перегородка между плодами, λ-признак отсутствует

(Слева) ТАУЗИ в 13 нед. Двойня разделена тонкой диамниотической перегородкой. Визуализация перегородки затруднена, даже несмотря на использование датчика с частотой 6 МГц и слабую выраженность подкожной жировой клетчатки у беременной. В I триместре для исследования перегородки предпочтительно ТВУЗИ.
(Справа) ТАУЗИ в 19 нед. Представлены различия между тонкой диамниотической и толстой дихориальной перегородками. Обращают внимание Т-образный стык амнионов в первом случае (вверху) и Х-признак во втором (внизу).

2. УЗИ при монохориальной диамниотической двойне:

• ЦДК:
о Выполняют во время ТВУЗИ шейки матки для исключения предлежания сосудов
о Для диагностики специфических осложнений беременности монохориальной двойней используют спектральную допплерометрию:
— Неравномерное распределение плацентарной ткани или селективная ЗРП
— СОФТ
— Синдром анемии-полицитемии
о Рутинное использование допплеровских режимов УЗИ при неосложненной беременности МДД не рекомендовано:
— Вариабельность кривых скорости кровотока отражает изменчивость кровотока в анастомозах плаценты (шунты между плодами)
— Не является предвестником неблагоприятного исхода при неосложненной в остальном беременности

3. Рекомендации по лучевой диагностике:

• Предпочтительный метод исследования:
о ТВУЗИ в I триместре

• Измерение толщины ТВП в I триместре:
о Увеличение ТВП:
— Повышение риска анеуплоидии
— Повышение риска СФФТ:
При наличии нарушений гемодинамики в венозном протоке риск дополнительно повышается
о Дискордантность ТВП (>20%) ранее использовалась для оценки риска раннего выкидыша, СФФТ

• Поиск аномалий развития:
о Частота встречаемости аномалий развития при беременности монохориальной двойней в 3-5 раз выше, чем при беременности одним плодом или дихориальной двойней
о Для детального исследования аномалий развития используют МРТ:
— При наличии аномалий у обоих плодов процедура противопоказана

• ЭхоКГ плода:
о Риск ВПС выше по сравнению с общепопуляционным о Наличие СФФТ связано с повышением риска стеноза легочной артерии у плода-реципиента ± коарктации аорты у плода-донора

• Исследуют места прикрепления пуповин к плаценте:
о Повышена вероятность краевого или оболочечного прикрепления пуповины:
— Связь с неравномерным распределением плацентарной ткани, дискордантным ростом плодов
— ОПП → 13-кратное повышение риска дискордантности массы плодов при рождении

• Исключают предлежание сосудов

• Мониторинг роста плодов:
о Дискордантный рост плодов:
— Согласно наиболее популярному определению, диагностируется при разнице ИМИ >20%

• Поиск специфических осложнений беременности монохориальной двойней:
о Неравномерное распределение плацентарной ткани
о СФФТ
о СОАП

• После смерти одного из плодов для исследования головного мозга выжившего плода выполняют МРТ:
о Риск повреждения ЦНС составляет 26%

(Слева) ТАУЗИ при беременности монохориальной двойней. Места прикрепления пуповин не изменены. Обе пуповины прикрепляются к плаценте на достаточном расстоянии друг от друга. На данном изображении перегородка между плодами не визуализируется.
(Справа) Составное изображение: УЗИ в режиме серой шкалы и ЦДК. Определяется патологическое ОПП. Пуповина прикрепляется к плодным оболочкам а сосуды пуповины до вхождения в плаценту Ея проходят вдоль оболочек. ОПП является маркером неравномерного распределения плацентарной ткани.

в) Дифференциальная диагностика монохориальной диамниотической двойни:

1. Дихориальная диамниотическая двойня:
• При слиянии плацент может визуализироваться единая плацента
• Как правило, определяется λ-признак
• Более толстая перегородка между плодами
• Пол плодов дизиготной двойни может различаться

2. Монохориальная моноамниотическая двойня:
• Перегородка между плодами отсутствует
• Нередко определяется переплетение пуповин

(Слева) Поверхность плаценты от беременности МДД. Тонкая сморщенная перегородка. Отмечаются близкое расположение мест прикрепления пуповин и наличие артерио-артериальных анастомозов. Последнее является причиной непосредственного кровообращения между плодами. Вариабельность направления и объема шунтирующего кровотока проявляется нарушениями при допплерометрии сосудов пуповины.
(Справа) Допплеровское исследование сосудов пуповины. Периодически отмечается антеградный, нулевой 5 и ретроградный конечный диастолический кровоток. Нарушения отражают вариабельный характер шунтирования и не являются предвестниками неблагоприятного исхода в остальном неосложненной беременности монохориальной двойней.

д) Клинические особенности:

1. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Монозиготная двойня = 4:1000 родов в США:
— 60% монозиготных двоен монохориальные

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• При каждом обследовании определяют хориальность и амниальность
• Прогноз для двойни зависит от хориальности, а не зигот-ности

3. Информация, отражаемая в заключении:
• Оценка хориальности основана на анализе совокупности ультразвуковых признаков, а не какого-либо одного

ж) Список использованной литературы:
1. ISUOG practice guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 47(2):247-63, 2016
2. Allaf MB et al: Does early second-trimester sonography predict adverse perinatal outcomes in monochorionic diamniotic twin pregnancies? J Ultrasound Med. 33(9): 1573-8, 2014
3. American College of Obstetricians and Gynecologists et al: ACOG practice bulletin no. 144: multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol. 123(5): 111 8— 32, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 12.11.2021

Источник

Близнецы или двойняшки?

Многие семейные пары мечтают о рождении сразу двоих малышей. У таких детишек всегда будет рядом братик или сестренка. Не даром говорят, что близнецы – двойное счастье.

В чем отличие близнецов от двойняшек?

В медицине существует два термина, определяющих многоплодную беременность: однояйцевые (гомозиготные) и разнояйцевые (гетерозиготные) близнецы. Близнецами в народе принято называть именно однояйцевых близнецов, что подчеркивает их почти идентичную схожесть, а разнояйцевых – двойняшками.
Исходя из названия терминов, у «однояйцевых» и «разнояйцевых» близнецов совершенно различные механизмы возникновения.
Однояйцевые (монозиготные) близнецы развиваются из одной яйцеклетки (отсюда и их название), оплодотворенной одним сперматозоидом. В процессе развития эмбриона происходит его разделение на две или более части. В результате этого получаются близнецы с одинаковым наборов генов, следовательно, очень похожие друг на друга, с одинаковой группой крови, цветом глаз и т.д. Такие близнецы всегда одного пола и, зачастую, с очень схожими характерами и привычками.

В зависимости от стадии развития эмбриона, на которой произошло разделение, выделяют несколько типов однояйцевых близнецов:

Разнояйцевые(гетерозиготные) близнецы возникают в том случае, когда две (или более) яйцеклетки оплодотворяются разными сперматозоидами. В результате этого, близнецы имеют разный набор генов, они могу быть как одного, так и разного пола. Такие близнецы могут быть похожими внешне друг на друга, но могут и отличаться. Схожесть между ними такая же, как у родных братьев или сестер. Гетерозиготные близнецы всегда дихориальные и диамниотические (каждый плод имеет свою плаценту и свой плодный мешок).

Можно ли запланировать рождение двойни?

Наука до сих пор не нашла ответ на вопрос — что влияет на природу возникновения близнецов и двойняшек. Предсказать или запланировать их появление – практически невозможно. Существует семейная предрасположенность к многоплодной беременности. Считается, что в семьях, в которых в предыдущих поколениях рождались двойни, существует больше вероятность рождения близнецов. Есть ряд популярных домыслов относительно факторов, способных повлиять на появление двойни: возраст, рацион питания, сексуальная активность пары и даже время года. Однако, ни один из них не был подтвержден наукой.

С развитием ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) в мире резко вырос процент рождения близнецов. Но как правило, такие близнецы являются гетерозиготными. Это связано с переносом в полость матки сразу двух эмбрионов для повышения эффективности программы ЭКО. Современной тенденцией и приоритетом в нашей работе является перенос в полость матки одного качественного эмбриона (селективный перенос). Однако, перенос одного эмбриона так же может привести к возникновению многоплодной беременности, в данном случае — это будет гомозиготные близнецы (механизм их возникновения описан выше).
У Вас есть вопросы на тему подготовки к беременности? Специалисты клиники женского здоровья «ЭмБио» помогут получить всю необходимую информацию о репродуктивном здоровье женщины и планировании беременности.

Эмбриолог, КОТОВ Антон Игоревич
Клиника женского здоровья «ЭмБио»

Источник

Многоплодная беременность

Общая информация

Краткое описание

Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов, составляет 1-2 % от общего количества родов, на многоплодные роды приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности.
Роды через естественные родовые пути или путем кесарево сечение двумя или большим количеством плодов с 22 полных недель.

Название протокола: «Многоплодная беременность»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
030 Многоплодная беременность.
031 Осложнения характерные для многоплодной беременности.
031.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода.
031.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности
032.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующих предоставления медицинской помощи матери.
О 84. Роды многоплодные
О84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные
О84.1 Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора
O84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарево сечения.
О84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах.
О84.9 Роды многоплодные, неуточненные

Дата разработки протокола: май 2013 года

Категория пациентов: Беременные с двумя или большим числом плодов

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи амбулаторно-поликлинического звена и родовспомогательных стационаров

Указание на отсутствие конфликта интересов. Разработчики протокола не имеют интересов в фармакологических препаратах и оборудовании, указанных в протоколе.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По зиготности:
— Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому однополые. Сходство гентической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию.
— Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии
По данным УЗИ тип хориальности необходимо определять до 14 недель беременности.

Признаки ФФТС по данным УЗИ:
— Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие)
— Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента)
— Водянка, асцит одного из плодов
— Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25-30%

Жалобы и анамнез:
— Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном
— Семейный анамнез
— Жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений

Физикальное обследование:
— Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный для данного срока беременности; увеличение окружности живота
— Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей)
— Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов
— Избыточная прибавка массы тела;

Лабораторные исследования: определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности).

Инструментальные исследования:
— Ультразвуковое исследование (не ранее 10 недель)
Точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности!
— Допплерометрия маточно – плодово – плацентарного кровотока
— КТГ плодов

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: проводится с многоводием, крупным плодом.

Осложнения

Осложнения многоплодной беременности

Для матери:
1) Анемия.
2) Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее.
3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде.
4) Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.
5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности.
6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом.
7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее.
8) Нарушение толерантности к глюкозе.
9) Холестаз беременных.

Лечение

Цели лечения: профилактика акушерских, специфических и перинатальных осложнений при многоплодной беременности.

Тактика лечения

1. В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима. Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность. При неосложненной беременности госпитализация увеличивает риск ранних преждевременных родов (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г).

3. При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малых сроках гестации беременность также пролонгируется до 34 недель.

Тактика ведения родов:

I период родов:
— при головном затылочном предлежании, роды самостоятельные, как при одноплодной беременности с использованием партограммы;
— постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ.

III период родов: активное ведение. См. протокол «Физиологические роды».

Послеродовый период: см. протокол «Физиологические роды», физиологический послеродовый период.

Немедикаментозное лечение:
— режим, диета;
— наблюдение;
— динамическая оценка состояния плодов.

Хирургическое вмешательство

Показания для проведения планового кесарево сечения:
— поперечное положение первого плода, или обоих плодов;
— тазовое предлежание первого плода у первородящей;
— сросшиеся близнецы;
— тройня и большее количества плодов (в 35-36 недель беременности);
— монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33-34 недель беременности).
— рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой септических состояний у матери; При этом не выявлено улучшения исходов для новорожденных! Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г).

Профилактические мероприятия: ограничение числа переносимых эмбрионов в программах ЭКО.

Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях женской консультации.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— неосложненное течение адаптационного периода у новорожденных (отсутствие признаков РДС);
— частота послеродовых и послеоперационных осложнений.

Источник