Мононуклеарная инфильтрация в строме эндометрия что это
Хронический эндометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения
Хронический эндометрит (ХЭ)— клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформ
Хронический эндометрит (ХЭ)— клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепторный статус слизистой оболочки тела матки.
С позиций общей патологии течение инфекции с тенденцией к хронизации можно было бы отнести к «синтаксическим» вариантам, при которых биосистема «…предпочитает существовать с патогеном, активное отторжение которого сопряжено с большими трудностями, энергетически не выгодно или вообще нереально в силу специфики пускового фактора». Наиболее устоявшейся на сегодняшний день является точка зрения о возникновении ХЭ в результате дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами— представителями микробиоценоза, с другой.
В современных условиях ХЭ характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью. В 95% случаев эндометрит является экзогенным (первичным), вызванным штаммами микроорганизмов, передающихся половым путем, а также возникающим после внутриматочных лечебных и диагностических манипуляций. Лишь в 5% случаев эндометрит является вторичным и развивается при попадании инфекции из экстрагенитальных очагов гематогенным, лимфогенным или нисходящим путем. «Интегральными» возможно назвать клинические классификации ХЭ (C. Buckley, H. Fox (2002) и T.C.Michels (1995)). Согласно им выделяют специфический (обусловленный бактериальной флорой, вирусами, грибами, хламидиями, микоплазмами) и неспецифический варианты ХЭ, при котором специфическая флора из эндометрия не выделяется.
Поддержание стерильности эндометрия за счет циклического отторжения функционального слоя во время менструации на протяжении нескольких десятилетий заставляло исследователей сомневаться в существовании хронической формы эндометрита. В дальнейшем было доказано вовлечение в хронический воспалительный процесс не только функционального, но и не отторгающегося базального слоя эндометрия.
Изучение микробного пейзажа эндометрия имеет сравнительно недолгую историю. Факт персистирования микоплазмы в эндометрии упоминается впервые в работе Koren Z. (1978). В эндометрии обнаружена персистенция более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы. Всего выделено 129 штаммов, в том числе облигатные анаэробы— 64% (бактероиды, эубактерии, пептострептококки, клостридии), микроаэрофилы— 31,8% (генитальные микоплазмы и дифтероиды), факультативные анаэробы— 12%. Только у 14% женщин выделены монокультуры, у остальных обнаружены ассоциации 2–6 видов микроорганизмов. Вполне возможно, что антиген персистирующей инфекции «запускает» иммунный ответ с реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Из числа обследованных нами пациенток с предшествующими неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и морфологически подтвержденным ХЭ у 76% при микробиологическом исследовании содержимого полости матки был выявлен возбудитель инфекционного процесса (Enterococcus fecalis— 20%, Staphylococcus epidermidis— 28%, Staphylococcus spp. — 16%, Ureaplasma urealyticum— 24%, вирус простого герпеса (ВПГ)— 12%, цитомегаловирус (ЦМВ)— 8%, в большинстве случаев наблюдались ассоциации микроорганизмов), у 24% пациенток проведенное исследование не позволило выявить возбудителя.
Защитные механизмы при внутриматочной инфекции делят на специфические и неспецифические. Среди неспецифических антимикробных механизмов, действующих на клеточном уровне, следует отметить фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. Неспецифические гуморальные факторы включают белок плазмы трансферрин, связывающий железо, необходимое для роста многих бактерий; опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток; лизоцим цервикальной слизи, бетализин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления. К специфическим факторам защиты относят: Т-лимфоциты, иммуноглобулины. Однако, несмотря на достаточно четкие представления о секреторной иммунной системе слизистых оболочек пищеварительного тракта и дыхательных путей, сведения об иммунной системе эндометрия и ее значении для женских половых путей остаются немногочисленными.
Широко освещен в литературе вопрос факторов риска развития ХЭ. По нашим данным, наиболее значимыми (р
Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор А. А. Лузин, О. Н. Богданова, С. И. Мозговой, кандидат медицинских наук, доцент, О. А. Лобода, М. А. Пилипенко, О. М. Бурова ОмГМА, ОмОКБ, ОмЦРМ, Омск.
Хронический полипоидный и лимфофолликулярный эндометрит: гистероскопическая и гистологическая диагностика
Полный текст
Аннотация
Проведено клинико-морфологическое исследование соскобов из полости матки и сравнительное гистероскопическое исследование эндометрия у 964 женщин с бесплодием и неудачными попытками ЭКО. Описаны две клинико-морфологические формы хронического эндометрита: полипоидный и лимфофолликулярный. Установлены особенности их типового стадийного морфогенеза, признаки хронизации, имеющие диагностическое и прогностическое значение. Впервые приводится алгоритм гистологической и гистероскопической дифференциальной диагностики двух форм хронического эндометрита.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
В последние десятилетия значительно повысился интерес к обоснованию и диагностике хронического эндометрита, который рассматривают как причину неудачных попыток ЭКО (от 13 до 83, 3 %), невынашивания беременности (от 27 до 42 % случаев) [1–3].
Высокий процент неэффективного ЭКО и невынашивания беременности определяет актуальность изучения морфогенеза, своевременной диагностики и патогенетически направленной терапии хронического эндометрита. В последние годы для морфофункциональной диагностической оценки эндометрия широко используется офисная гистероскопия. Этот метод является высокоспецифичным и чувствительным (40–80 %) при диагностике полипов и хронического эндометрита [3–5]. Частота обнаружения полипов и микрополипов эндо метрия у женщин с бесплодием колеблется до 25 %. При этом некоторые авторы отмечают сходство микрополипов с морфологией хронического эндометрита [6–8].
Цель работы — провести сравнительный анализ двух клинико-морфологических форм хронического эндометрита — полипоидного и лимфофолликулярного на основании гистероскопического и гистологического методов исследования эндометрия.
Материал и методы
Соскобы из полости матки для гистологического исследования были получены в пролиферативную фазу менструального цикла (с 5–12-го дня) от 964 женщин с нарушением репродуктивной функции, бесплодием и неудачными попытками ЭКО, проходивших обследование в клинике «Мать и дитя Санкт-Петербург» в 2011–2016 гг. Средний возраст женщин составил 35,7 года. Диагностическая гистероскопия была выполнена в первую фазу менструального цикла (5–12-й день) с использованием интегрированного амбулаторного гистероскопа Karl Storz. Полученные соскобы из полости матки фиксировали в 10 % растворе нейтрального забуференного формалина в течение 48 часов. Гистологическое исследование соскобов из полости матки выполняли в патологоанатомическом отделении ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России. Гистологическую проводку тканевых фрагментов эндометрия осуществляли через серии изопропилового спирта в гистопроцессоре Leica ASP200, заливали в парафин. Приготовленные гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, заключали бальзамом под покровное стекло. Готовые препараты анализировали с использованием микроскопа Leica DM2000 и цифровой камеры Leica DFC320.
Результаты и обсуждение
Микрополипоз эндометрия обнаружен у 42,3 % женщин с бесплодием и неудачными попытками ЭКО и, по существу, представляет собой две клинико-морфологические формы хронического эндометрита: полипоидный (ПХЭ) и лимфофолликулярный (ЛФХЭ). Выделенные две формы хронического эндометрита преобладают в группе с бесплодием и неудачными попытками ЭКО и являются неоднородными по морфологии.
Полипоидный хронический эндометрит обнаружен в 27,4 % (264) случаев и характеризуется появлением на поверхности слизистой матки разрастаний в виде ворсинок, микрососочков на разных этапах образования. Полипоидные изменения связаны с поверхностным эпителием и морфологически формируют микрополипоз с развитием ворсинчатого и сосочкоподобного папилломатоза (рис. 1).
Рис. 1. Хронический полипоидный эндометрит: микрополипоидная ворсинчатая поверхность слизистой, микроочаговые кровоизлияния: а — гистероскопическое и b — гистологическое исследования (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×50)
Некоторые из этого варианта полипоидного эндометрита не имеют клинической симптоматики, другие — вызывают нарушения менструального цикла, репродуктивной функции, при гистероскопическом исследовании имеют сходство с полипами, что в ряде случаев расценивается клиницистом как микрополипы эндометрия.
Размеры полипоидных образований слизистой варьируют в пределах одного наблюдения, но чаще не превышают 0,5–1 мм. На раннем этапе ворсинчатого микрополипоза слизистая при гистологическом исследовании приобретает мелкобугристую поверхность. При гистероскопическом исследовании такая слизистая эндометрия имеет неровный, шагреневый, бархатистый вид (рис. 2).
Рис. 2. Хронический полипоидный эндометрит: неровная, мелкобугристая поверхность, мелкоочаговые кровоизлияния: а — гистероскопическое и b — гистологическое исследования (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×100)
Прогрессирование процесса связано с сочетанием альтерации поверхностного эпителия, отеком, мелкоточечными кровоизлияниями в строме, пролиферацией цилиндрического мерцательного эпителия и регенерацией покровного эпителия за счет подлежащих желез эндометрия, формированием ворсинчатого и сосочкового микропапилломатоза.
Волнообразное течение хронического воспаления с периодами ремиссии и обострения сопровождается формированием более широких и крупных сосочков иногда отшнуровавшихся, округлых папилл, которые характеризуются более выраженными криптами и углублениями поверхности с фиброзированной стромой. Морфологические изменения слизистой коррелируют с гистероскопическими проявлениями в виде гиперемии, отека разной степени и микрососочкового полипоза. Размер таких сосочков достигает 1 мм, в ряде случаев может увеличиваться до 3–5 мм, что позволяет при гистероскопии расценить их как полипы.
Лимфофолликулярный хронический эндометрит обнаружен в 14,9 % (144) наблюдений и является особой формой хронического эндометрита с формированием очаговых лимфоидных инфильтратов, аналогичных лимфофолликулоподобным структурам в функциональном слое эндометрия. Эта особенность морфогенеза впервые рассматривается нами как нозологическая форма аутоиммунного лимфофолликулярного эндометрита, что подтверждается характерными гистероскопическими изменениями и клиническим течением и имеет решающее диагностическое значение.
По топографии и функциональному состоянию лимфоидных фолликулов рационально выделить два варианта фолликулообразования — очаговый и диффузный.
Очаговый тип (составил 9,1 % (88) случаев) характеризуется формированием одиночных фолликулов в межгландулярной и периваскулярной зонах и отсутствием в них центров размножения (рис. 3). По периферии таких лимфоидных инфильтратов нередко выявляются плазматические клетки.
Рис. 3. Хронический лимфофолликулярный эндометрит: крупный лимфоидный фолликул в строме эндометрия (b), который формирует выбухающую полипоидную и мелкоточечную поверхность слизистой вида «манной крупы» (а): а — гистероскопическое и b — гистологическое исследования (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×200)
При диффузном типе (составил 5,8 % (56) случаев) множественные лимфоидные фолликулы различных размеров формируются хаотично в строме эндометрия, интра и перигландулярных, периваскулярных зонах. Для зоны расположения крупных фолликулов характерно нарушение архитектоники желез (рис. 4) и прогрессирующее фиброзирование в сочетании с формированием крупных полипоидных выпячиваний без ворсинчатой деформации поверхностного эпителия слизистой.
Рис. 4. Хронический лимфофолликулярный эндометрит: мелкоточечная слизистая имеет вид «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком (а); лимфоидные фолликулы и зоны «псевдогиперплазии», эластофиброз сосудов (b): а — гистероскопическое и b — гистологическое исследования (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×100)
Гистероскопически такие зоны характеризуют мелкоточечная слизистая, имеющая вид «манной крупы», и полипоидные подслизистые выпячивания (рис. 3, 4).
Сравнительный алгоритм диагностики двух клинико-морфологических форм хронического эндометрита приводится в таблице 1.
Таблица 1. Алгоритм диагностики двух клинико-морфологических форм хронического эндометрита
Table 1. Diagnosis algorithm of two clinico-morphological types of chronic endometritis
Гистологические и гистероскопические критерии
Лимфофолликулярный хронический эндометрит
пестрая, бархатистая, шагреневый вид, ворсинчатый папилломатоз, микрососочки, кровоизлияния
вид «манной крупы», подчеркнутый сосудистый рисунок, полипоидные подслизистые выпячивания
микрополипоидные ворсинки на разных этапах развития, размер менее 1 мм, микроэрозии, кровоизлияния, лимфоидная инфильтрация
гладкая, реже неровная выбухающая, узелково-бугристая
удлинение крипт в зоне полипоидных изменений и преобладание фиброза
или очаги псевдогиперплазии
Об авторах
Вера Николаевна Эллиниди
Автор, ответственный за переписку.
Email: ellinidiv@rambler.ru
канд. мед. наук, заведующая патологоанатомическим отделением
Андрей Александрович Феоктистов
канд. мед. наук, главный врач
Александра Викторовна Лямина
Диана Малхазовна Обидняк
Инна Юрьевна Суворова
Список литературы
Дополнительные файлы
Нет дополнительных файлов для отображения
© Эллиниди В.Н., Феоктистов А.А., Лямина А.В., Обидняк Д.М., Суворова И.Ю., 2017
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Состояние слизистой оболочки матки при хроническом эндометрите
Дата публикации: 08.11.2016 2016-11-08
Статья просмотрена: 2464 раза
Библиографическое описание:
Киссель, Е. И. Состояние слизистой оболочки матки при хроническом эндометрите / Е. И. Киссель, Е. М. Васильева. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2016. — № 22.1 (126.1). — С. 8-12. — URL: https://moluch.ru/archive/126/35080/ (дата обращения: 25.12.2021).
В обзоре представлена информативность эндометриальной биопсии для диагностики субклинических вариантов хронического эндометрита (ХЭ), бессимптомного ХЭ. Показано, что основой гистологической верификации ХЭ следует считать воспалительную инфильтрацию, состоящую из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, грануляционных композитов в строме эндометрия. Рецептивная недостаточность — как исход альтерации при внутриматочных вмешательствах и хроническом воспалительном процессе в слизистой матке снижает чувствительность к стероидам, поэтому даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона отмечена неполноценность циклических превращений. Указывается, что активируется экспрессия эпидермального фактора. Отмечено, что неполноценность секреторной трансформации в ракурсе исхода хронического воспаления слизистой матки демонстрирует основного «виновника» репродуктивных потерь — эндометрий, несостоятельность структуры которого определяет «расстройство» функций. Указывается, что стратегия оптимизации диагностики ХЭ базируется на выделении гистероскопическихмакротипов, подтверждаемых морфологически.
Ключевые слова: хронический эндометрит, диагностика, гистология, макротипы хронического эндометрита, состояние эндометрия при хроническом эндометрите.
Диагностика хронического эндометрита (ХЭ) до сих пор остается сложной задачей [13, 11, 17].Оптимистичные утверждения о возможности достоверной диагностики ХЭ вне инвазивных вмешательств [1, 8, 20] диссонируют с устоявшимся мнением о бесспорном лидерстве в перечне практикуемых методов гистологического исследования слизистой матки. Вместе с тем, нельзя не отметить травматичность данного инструментального контакта для тканей матки, особенно, в связи с учетом условий, в которых осуществляется выскабливание. Вероятность ХЭ после выскабливания слизистой матки в связи с НБ высока, независимо от того, что первично — инфекционная агрессия против эмбриона или инфицирование тканей погибшего плодного яйца [18]. Несмотря на указания об идентичности морфологических изменений при ХЭ картине в других органах и тканях и гистологической ориентированности большинства исследований по данной проблеме [7], остаются неуточненными вопросы, обусловленные незавершенностью представлений о биологической основе и этиопатогенезе данного заболевания, точнее, его морфологических вариантах. Объяснение подобным сложностям следует искать в способе забора биопсийного материала [46] или неадекватной интерпретации гистологических образцов [39]. Рост приверженности пайпель-биопсии и другим, не требующим общей анестезии методам биопсии, увеличило количество экземпляров со скудным количеством материала, что спровоцировало возрастание артефактов [38].
Представлена информативность эндометриальной биопсии для диагностики субклинических вариантов ХЭ [23], бессимптомного ХЭ (23,1 %) [30]. При обследовании 140 образцов эндометрия женщин с бесплодием у 16,4 % выявлен неспецифический ХЭ, 1,4 % — гранулематозный, 6,4 % — эозинофильный инфильтрат [28]. Ряд исследователей [30] полагает информативной биопсию эндометрия для прогнозирования последующих исходов беременности на основании оценки децидуализации эндометрия. Несоответствие характеристик эндометрия текущей фазе цикла трактуется неоднозначно: одни авторы полагают этот признак характерным для недостаточности лютеиновой фазы — при бесплодии, неудачах имплантации и ранних репродуктивных потерях [41], другие — рассматривают как свидетельство неспецифического ХЭ [20]. Однако, независимо от инициирующего фактора, при нарушении секреторной трансформации одинаково часто определяли дисхронизм в созревании железистого эпителия и стромы, как и компонентов этих структур, менее выраженный при бессимптомном варианте ХЭ [30, 50].
Наряду с устойчивым положением, что основой гистологической верификации ХЭ следует считать воспалительную инфильтрацию, состоящую из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, грануляционных композитов в строме эндометрия [5], ведутся острые дискуссии о гистофизиологических особенностях эндометрия, в частности, плазматических клетках. Плазматические клетки имеют характерный вид с эксцентричным ядром и видимым перинуклеарным гало. Однако многие условия могут затруднить поиск плазматических клеток при гистологическом исследовании окраской гематоксилин-эозином: мононуклеарная инфильтрация, наличие плазмоцитоидных стромальных клеток, выраженная предецидуальная реакция [32]. Идентификация этих элементов у 33 % женщин с бессимптомным течением инфекций, фертильных и здоровых женщин [23] также контрастна с выявлением при гормонально опосредованных внутриматочных нарушениях, ассоциированных с изменениями железистой архитектоники (нарушение пролиферации и ановуляция), стромальном распаде [24, 25]. Использование иммуногистохимического окрашивания маркером CD138 значительно больше выявляет ХЭ по сравнению с использованием окраски гематоксилин-эозином (56 % против 13 %) и обеспечивает повышенную чувствительность при скрининговых исследованиях [40].
Ложноположительную диагностику — восприятие эндометриальных гранулоцитов, лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов как маркеров ХЭ определяет забор материала не в раннюю пролиферативную фазу, а в иной интервал менструального цикла [48]. Однако при ХЭ у женщин с бесплодием выявлены многочисленные стромальные В-лимфоцитарные скопления и железистые единичные В-клетки [33], тогда как плотность остальных субпопуляций лейкоцитов — Т-клеток, натуральных киллеров, макрофагов и нейтрофилов оказалась сопоставима с неизмененной слизистой. Наличие эозинофилов также показало важную ассоциированность с ХЭ [24]. Подобное распределение эндометриальных лейкоцитов при ХЭ описано при иммуногистохимической оценке эндометрия, выполнение которой эффективно в сомнительных случаях [32]. Экспрессия синдекана-1 в эндометрии здоровых женщин различна в течение всего менструального цикла [36], на поверхности плазматических клеток и кератиноцитов, и не экспрессируется мононуклеарными клетками, лимфоцитами, эндометриальными стромальными клетками [25], что оптимизирует диагностику ХЭ [25]. Иммуногистохимическое окрашивание биопсий с эозинофилами маркером CD 138 в 72,5 % образцов показало плазматические клетки, подтверждая возможность их использования в качестве диагностических маркеров ХЭ [24].
Нарушение стройной системы управления межклеточными взаимодействиями в эндометрии при невынашивании беременности распространяется на рецепторный профиль [4, 43]. Примечательно, что значительное снижение экспрессии в период имплантации β-интегрина связывают с неустановленным бесплодием, тогда как ослабление экспрессии эстрогеновых и, особенно, прогестероновых рецепторов в эпителиальных и стромальных клетках [27], снижение активности генов IL11, CCL4, IGF1, CASP8, и наоборот повышение — IGFBP1, BCL2, BAX [29] интерпретируют в срезе ХЭ. Рецептивная недостаточность — как исход альтерации при внутриматочных вмешательствах и хроническом воспалительном процессе в слизистой матке снижает чувствительность к стероидам, поэтому даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона отмечена неполноценность циклических превращений [2].
Иммуногистохимия показала, что несовпадения по фазе менструального цикла реализуются в повышении уровня апоптоза по сравнению с нормальной слизистой и уменьшением маркера пролиферации PCNA, неадекватным распределением рецепторов [44, 45]. Экспрессия ER, PR и Ki-67 в железистой ткани и в строме воспалительно измененного эндометрия превосходила показатели в контроле, независимо от характера процесса — неспецифического ХЭ или гранулематозного [42]. Корреляции иммуногистохимических параметров с гормональными параметрами при первичном и вторичном бесплодии не было [26]. Изменение рецепторного статуса при ХЭ сопровождалось высоким уровнем цитотоксичных клеток CD56+, CD16+, CD14+ и вырабатываемых ими провоспалительных цитокинов при неизменно адекватном уровне половых стероидов [49]. Перераспределение рецепторов к лектинам указывает на снижение защитных свойств муцинозного покрытия эндометрия, поддерживая эндометриальную персистенцию микробов. Дистрофические и дисрегенераторные изменения в эндометрии провоцируют нарушения синтеза секреторного компонента иммуноглобулина А и активацию каскадов местных иммунопатологических реакций.
Согласно ряду исследований [37,34], слабая экспрессия TGFR-beta, gelatinases и повышенная активность TIMP-1 и EGFR приводящая к дисбалансу между эндопротеазами и их ингибиторами, неадекватная экспрессия факторов роста эндометрия, как и различие в распределении рецепторов прогестерона — ядерных и цитоплазматических больше, чем концентрация гормонов способствуют уменьшению пролиферации при РН. Подтверждение факта, что пролиферация железистого эпителия потенцируется продуктивным воспалением, найдено при иммунофенотипировании клеток эндометрия: на фоне значительного возрастания уровня макрофагов и больших гранулярных лейкоцитов, общего числа Т-лимфоцитов увеличивается экспрессия важнейших регуляторов воспалительного процесса — факторов роста TNF- и TGF-β [50].
Активируется экспрессия эпидермального фактора роста (EGF) — во всех эндометриальных компонентах, непосредственно индуктора пролиферации — маркера Ki-67 в клетках железистого и покровного эпителия, строме эндометрия, возрастает интенсивность неоангиогенеза. Патологическое распределение коллагенов 1 и 3 типа с преобладанием типа 1 и появлением мерозина является эпизодом, отражающим перестройку компонентов экстрацеллялярного матрикса и их регуляторов при повреждении эндометрия у женщин с ПНБ [35]. Триггер подобных стромальных нарушений, в норме определяемый триадой «лимфоцит-макрофаг-фибробласт», — непосредственно очаг воспаленного эндометрия [21]. Подобные метаморфозы характеристик эпителия и эндометриального экстрацеллюлярного матрикса указывают на ремоделирование слизистой, причем прогрессирующее коллагенообразование и атрофия железистого аппарата наряду с персистенцией патогенного агента может быть одним из факторов, предрасполагающим к невынашиванию беременности [50]. Аберрантное локальное окружение, активируемое бактериальной инфекцией, играет роль в селективной экстравазации циркулирующих В-клеток при ХЭ за счет аномальной экспрессии молекул селектина Е и хемокинов СXCL13 и СXCL1 [33], бесплодии [47].
Неполноценность секреторной трансформации в ракурсе исхода хронического воспаления слизистой матки демонстрирует основного «виновника» репродуктивных потерь — эндометрий, несостоятельность структуры которого определяет «расстройство» функций [6]. Недоразвитие железистого и стромального элементов эндометрия при недостаточности лютеиновой фазы цикла «воспалительного генеза» реализуется в сниженной продукции эндометриальных белков, необходимых для поддержания беременности: белков альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) — показателя функциональной активности маточных желез и плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ) — показателя децидуализации эндометрия. Будучи мощным иммуносупрессором, прогестерон-зависимый белок АМГФ совместно с ПАМГ обеспечивает защиту эмбриона от иммунологического отторжения материнским организмом. Неполноценность воспаленного эндометрия нивелирует его активную роль реформатора оптимального микроокружения для развивающегося эмбриона и меняет функциональную активность клеток-продуцентов эмбриональных белков [15, 16].
Изучены особенности функционирования плацентарного ложа матки и выявлены универсальные воспалительные реакции, обусловленные длительным догравидарным персистированием инфекции. Наибольший интерес представляют работы проф. А. П. Милованова и проф. В. Е. Радзинского [19], выделивших ряд структурных признаков хронического или персистирующего эндометрита (париетального и базального децидуита). Однако утверждать об экстраполяции данных критериев на все эпизоды невынашивания не приходится, как очевиден и факт значительной гиподиагностики ХЭ при невынашивании беременности.
Стратегия оптимизации диагностики ХЭ базируется на выделении гистероскопическихмакротипов [12], подтверждаемых морфологически [22]. Морфологической основой гипопластического макротипа ХЭ [16] выступают дистрофически-атрофические изменения эндометрия, смешанного — чередование участков дистрофии и фиброза [9], гиперпластического — индукция микрополиповидных разрастаний на фоне единой для всех лимфоцитарной инфильтрации слизистой [14]. Алгоритмизированный подход к диагностике ХЭ предполагает стратификацию по гистероскопическиммакротипам. Дополнение морфологического исследования иммуногистохимией (CD 138) [10] при сомнительной морфологической картине [15].