Монтелар сингуляр монтелукаст что лучше
Монтелар сингуляр монтелукаст что лучше
Монтелукаст при ОРВИ с обструктивным синдромом – обоснованное лечение
Известно, что любое воздействие, вызывающее нестабильность и разрушение клеточных мембран (инфекция, аллергия, холод, тепло, ирританты и токсиканты, изменение pH), вызывает воспаление, медиаторами которого выступают лейкотриены. Лейкотриены оказывают мощное провоспалительное действие: усиливают фагоцитоз, инфильтрацию слизистой оболочки гранулоцитами, вызывают отек, гиперсекрецию слизи, бронхоспазм.
Монтелукаст купирует эозинофильное и нейтрофильное воспаление благодаря способности к неспецифическому ингибированию циклических нуклеотидных фосфодиэстераз и цАМФ-зависимого подавления провоспалительной активности нейтрофилов. Таким образом, блокируется доступ лейкотриенов к цистеиниловым рецепторам нейтрофилов.
Известно, что дети с аллергическими заболеваниями, наследственной предрасположенностью к ним чаще и больше болеют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), у них чаще выявляют микст-ассоциированные вирусные инфекции и дефицит продукции интерферонов. В ряде исследований продемонстрировано, что применение антилейкотриеновых препаратов особенно показано при бронхиальной астме (БА), провоцируемой ОРВИ.
Согласно данным многочисленных научных публикаций, монтелукаст предотвращает бронхоспазм, оказывает бронхорасширяющий эффект, уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы, включая кашель, улучшает функцию легких, уменьшает гиперреактивность и выраженность воспаления в дыхательных путях, снижает частоту обострений бронхиальной астмы. При легкой астме монтелукаст с успехом используется для базисного лечения в качестве монотерапии.
Существуют данные, что при обструктивном синдроме на фоне микоплазменной инфекции, было эффективно добавление монтелукаста к специфической антибактериальной терапии. Доказана эффективность монтелукаста в лечении рецидивирующего бронхита и хронического кашля.
При ОРВИ цитопатическое действие вирусов ведет к деструкции клеточных мембран и запуску механизмов воспаления и синтеза лейкотриенов в организме. Вполне объяснимо, что, по данным зарубежных авторов, монтелукаст уменьшал бронхиальную обструкцию у детей раннего возраста, больных ОРВИ с обструктивным синдромом. За рубежом уже накоплен достаточный опыт применения монтелукаста при рецидивирующем обструктивном бронхите у детей раннего и дошкольного возраста. Интересно мнение зарубежных экспертов о том, что, как правило, под маской рецидивирующих обструктивных бронхитов, скрывается своевременно нераспознанная БА.
Необходимо отметить, что, симптомокомплекс, который в России трактуется как рецидивирующий (обструктивный) бронхит, за рубежом давно обозначается как бронхиальная астма, провоцируемая острой респираторной инфекцией (ОРИ). При этом, возможность использования при рецидивирующем обструктивном бронхите отсутствует в инструкции в качестве показания к применению монтеклукаста в нашей стране.
Особого интереса заслуживают данные о том, что монтелукаст может снижать вероятность развития цитокинового шторма при инфекции COVID-19. Эта сенсационная находка возможной прямой противовирусной активности монтелукаста, наряду с его противовоспалительным (антилейкотриеновым) действием, открывает новые перспективы его применения.
В заключение, авторы делают вывод о том, что для лечения обструктивных бронхитов и бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста препаратом монтелукаст, существуют веские обоснования.
Следует подчеркнуть, что при применении монтелукаста не зарегистрировано ни одного клинически значимого побочного эффекта. Монтелукаст разрешен к применению у детей с 2-х лет.
Источник: Мизерницкий Ю.Л. Патогенетическое обоснование применения монтелукаста (Синглона) при острых респираторных вирусных инфекциях с бронхообструктивным синдромом у детей раннего и дошкольного возраста. Рос вестн перинатол и педиатр 2020; 65:(6): 129–132. DOI: 10.21508/1027–4065–2020–65–6–129–132
Антагонист лейкотриеновых рецепторов — сингуляр в лечении бронхиальной астмы у детей
С помощью антилейкотриенового препарата сингуляра можно эффективно лечить детей с легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы. При этом достоверно уменьшаются и даже исчезают сопутствующие аллергические проявления В 1979 г. Бенгт
 |
С помощью антилейкотриенового препарата сингуляра можно эффективно лечить детей с легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы. При этом достоверно уменьшаются и даже исчезают сопутствующие аллергические проявления
В 1979 г. Бенгт Самуэльсон с коллегами раскрыл новую группу метаболитов арахидоновой кислоты, образующихся липоксигеназным путем из лейкоцитов. Эти компоненты стали именовать лейкотриенами (ЛТ). Вскоре было обнаружено, что медленно реагирующая субстанция анафилаксии состоит из трех цистенил-содержащих лейкотриенов: ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4 [1]. Первым образуется ЛТС4, который последовательно трансформируется с помощью энзимов в ЛТД4 и ЛТЕ4. У человека каждый цистениловый лейкотриен (ЦЛТ) обладает потенциальной биологической активностью. ЛТ не накапливаются в клетках, но после клеточной активации образуются из арахидоновой кислоты, которая выделяется из мембран фосфолипидов под воздействием фосфолипазы А2. Арахидоновая кислота метаболизируется энзимом 5 липоксигеназа и образует ЛТА4. Нестабильный и неактивный лейкотриен ЛТА4 образует ЛТВ4 и ЛТС4. ЛТС4 под влиянием энзимов последовательно метаболизируется в ЛТД4 и ЛТЕ4 внеклеточно систематическим расщеплением пептидной боковой цепи ЛТС4. ЛТЕ4 затем разрушается или выводится с мочой. ЛТС4 и ЛТД4 вызывают спазм гладкой мускулатуры, увеличение количества эозинофилов, отек и секрецию слизи. ЛТ могут активировать рецепторы на других клетках. ЦЛТ активируют специфический класс рецепторов, называемых ЦЛТ-рецепторами [2]. ЛТ могут образовываться тучными клетками, базофилами, эозинофилами, макрофагами.
Оказалось, что цистениловые лейкотриены обладают наиболее сильным констрикторным действием на гладкую мускулатуру дыхательных путей in vitro, в 10 тысяч раз более сильную, чем гистамин [3], и вызывают другие эффекты, характерные для бронхиальной астмы, такие как тканевой отек, секреция слизи, стимуляция клеточной инфильтрации ткани легкого, что позволило отнести цистениловые лейкотриены к медиаторам астматической обструкции дыхательных путей. В результате этих наблюдений был открыт потенциально новый класс противоастматических препаратов — антилейкотриенов. Антилейкотриеновые препараты разделяются на антагонисты лейкотриенов и ингибиторы синтеза лейкотриенов.
В российской национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», принятой в 1997 году [4], отмечается, что астма у детей вне зависимости от степени тяжести представляет собой хроническое воспаление в дыхательных путях, и для контроля за течением заболевания необходимо использовать препараты, обладающие противовоспалительной активностью, действующие на острое и хроническое воспаление. Как известно, около 70% детей с бронхиальной астмой составляют пациенты с легкими и среднетяжелыми формами болезни. Именно с ними ежедневно сталкивается в своей повседневной работе детский врач-аллерголог и пульмонолог. Для предупреждения развития тяжелой бронхиальной астмы и инвалидизации детей необходима разработка адекватных схем лечения именно этих форм болезни.
Особенностью течения бронхиальной астмы у детей является также то, что нередко у них имеются другие сопутствующие аллергические проявления, например аллергические ринит, коньюнктивит, кожные и гастроинтестинальные аллергические проявления. Это предопределяет необходимость системного воздействия на различные звенья патогенеза аллергии.
Монтелюкаст (сингуляр) — специфический (селективный), принимаемый внутрь активный антагонист цистениловых рецепторов. Назначается детям начиная с 6-летнего возраста в дозе 5 мг один раз в день перед сном в виде таблетки, которую следует разжевать.
Контролируемые мультицентристские исследования сингуляра показали, что препарат уменьшает симптомы астмы (дневные, ночные), улучшает легочную функцию, уменьшает количество обострений, сокращает частоту приема бронхолитиков, снижает бронхиальную гиперреактивность, в том числе на физическую нагрузку, эффективен у больных с повышенной чувствительностью к аспирину [5]. Двойное слепое исследование, проведенное у 336 детей в возрасте от 6 до 14 лет [6], показало, что после восьми недель лечения у пациентов улучшались показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1).
Сингуляр не используется для лечения острых приступов. Сегодня он рекомендуется для лечения детей с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой. По нашим данным, при сходной длительности лечения (1 месяц) сингуляром — вместо интала — у детей достоверно уменьшается частота приступов и потребность в бронхолитиках. При увеличении длительности терапии сингуляром (свыше двух месяцев) статистически достоверно уменьшаются показатели суточного разброса пиковой скорости выдоха, определяемой при мониторировании функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра. Весьма важным положительным эффектом при лечении сингуляром является значительное уменьшение или исчезновение у некоторых детей сопутствующих аллергических проявлений (в частности, риноконъюнктивита), положительная динамика кожного процесса.
Учитывая то, что бронхиальная астма является хроническим заболеванием, длительность терапии определяется течением болезни и может продолжаться в течение всей жизни. Сингуляр можно использовать в комбинированной терапии вместе с другими препаратами профилактического действия. Он предотвращает бронхоконстрикцию на триггеры (физическую нагрузку, аллерген), улучшает бронходилятирующий эффект сальбутамола на функцию легких, уменьшает симптомы ночной астмы.
Недавние исследования показали, что после назначения оральных кортикостероидов клетки воспаленных тканей дыхательных путей продолжают выделять лейкотриены. Таким образом, антагонисты лейкотриенов имеют дополнительную потенциальную возможность клинического эффекта у больных, получающих терапию ингаляционными или оральными кортикостероидами.
Литература
1. S.-E. Dahlen. Leukotriens and related lipoxygenase products. Asthma: Basic Mechanisms and Clinical Management. Acad. Press Ltd, 1988, p. 216.
2. P. J. Barnes. New aspects of asthma. J. Int. Med. 1992, 231, p. 453–461.
3. S.-E. Dahlen. Airway Hyperresponsiveness — Is it Really Important for asthma? Leucotriens as Mediators of Airway Obstruction and Brobchial Hyperresponsiveness, 1993, p. 188–205.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Москва, 1997.
5. Reiss T. F., Sorkness Ch. A., Stricner W., Botto A. еt al. Effect of montelukast (MK-0476), a potent cysteinil leucotriene receptor antagonist, on bronchodilation in asthmatic subject treated with and without inhaled corticosteroids. Thorax, 1997, 52, р. 45–48.
6. Knorr B., Matz J., Bernstein J. A. et al. Montelucast for Chronic Asthma in 6 to 14 year old Children. A randomized, double-blind trial. JAMA, 1998, Vol. 279, № 15, p. 1181–1186.
Немного истории
В 1938 году Фелдберг и Келавей, исследуя шоковую легочную ткань при отравлении ядом кобры, открыли субстанцию, которая вызывала медленное и длительное сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей. Таким образом был выявлен новый путь выделения медиаторов, принципиально отличный от описанного ранее Генри Дейлом механизма высвобождения гистамина. Этот медиатор получил название «медленно реагирующая субстанция». В последующем многие специалисты исследовали природу этого компонента. Было доказано, что он образуется в легких вследствие аллергенвызванной реакции, на основании чего Броклхерст предложил расширенное наименование «медленно реагирующая субстанция анафилаксии».
Современные подходы к лечению острого и хронического ринита. VIII Петербургский международный форум оториноларингологов России. Сателлитный симпозиум компании MSD
Современные рекомендательные документы по лечению острых риносинуситов
По словам заместителя директора по научной работе ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, профессора, д.м.н. Ольги Витальевны КАРНЕЕВОЙ, острый риносинусит (ОРС), относящийся к частым заболеваниям ЛОР-органов, чреват серьезными осложнениями. Избежать их помогают знание и применение на практике адекватного алгоритма диагностики и лечения ОРС.
Причинами развития риносинусита в большинстве случаев – до 85–90% являются рино-, корона- и аденовирусы, вирус гриппа и только в 10–15% случаев – бактерии (бета-гемолитический стрептококк группы А, энтеробактерии, Staphylococcus aureus и др.). Между тем в рутинной клинической практике антибактериальные препараты обычно назначают всем пациентам с симптомами ОРС, что обусловлено трудностями дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной природы синусита.
Исходя из Европейского согласительного документа по риносинуситу и назальным полипам 2012 г. (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS), заподозрить у пациента острый бактериальный риносинусит можно при наличии как минимум трех из следующих симптомов 1 :
Основные направления терапии острых синуситов предусматривают устранение этиологического фактора, ликвидацию очага, уменьшение воспаления и эвакуацию отделяемого из пазух. Сегодня особое внимание уделяется топической терапии, в частности, интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС). Согласно международным и российским рекомендациям, ИнГКС включены в схему лечения ОРС у взрослых и детей.
ИнГКС составляют особую, хотя и небольшую группу препаратов, так называемых синтетических гормонов, в виде спрея для нанесения на слизистую оболочку полости носа. Но из них только оригинальный препарат Назонекс (мометазона фуроат) имеет самый широкий спектр зарегистрированных показаний среди оригинальных ИнГКС, в частности острый риносинусит без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов 12 лет и старше. Это объясняется тем, что высокая эффективность Назонекса (мометазона фуроата) при ряде заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе ОРС, подтверждена результатами многочисленных исследований.
В продолжение темы безопасности назначаемой терапии профессор О.В. Карнеева акцентировала внимание участников симпозиума на отличиях между оригинальными и воспроизведенными лекарственными средствами. Основное отличие заключается в отсутствии сведений о терапевтической эффективности и безопасности дженерика, полученных в клинических исследованиях. В связи с этим, например, в США дженерикам, успешно прошедшим клинические испытания не только на биоэквивалентность, но и на терапевтическую эквивалентность, присваивают код А.
Докладчик напомнила о талидомидовой трагедии в Европе в 1958 г., когда в отсутствие результатов клинических исследований талидомид рекомендовали к применению как средство для предупреждения тошноты и улучшения сна у беременных и кормящих матерей. Уже в 1961 г. была выявлена связь между возросшим числом врожденных пороков у детей, чьи матери на ранних сроках беременности принимали талидомид. Американцы избежали трагедии: талидомид под названием Kevadon не был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration) и не выведен на фармацевтический рынок США.
Завершая выступление, профессор О.В. Карнеева коснулась современных тенденций в применении антибактериальных препаратов. Она отметила возросшую роль цефалоспоринов третьего поколения, необходимость использования макролидов при атипичных микробных инфекциях. Кроме того, применение фторхинолонов (препараты резерва) при острых, неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей должно быть ограничено. Эти изменения нашли отражение в клинических рекомендациях по лечению острого риносинусита (2016–2017 гг.), согласно которым к препаратам первой линии терапии относятся амоксициллин (легкое и неосложненное течение) и амоксициллин/клавулановая кислота (среднетяжелое и/или осложненное течение), к препаратам второй линии – цефалоспорины третьего поколения, к препаратам третьей линии – макролиды.
Патофизиология аллергического ринита: все ли мы знаем?
По данным заведующего кафедрой педиатрии им. проф. И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, д.м.н., профессора Геннадия Айзиковича НОВИКА, в среднем от 10 до 30% населения развитых стран имеют симптомы АР. Однако наиболее высокая распространенность заболевания отмечается в Японии, где АР страдают 44% жителей.
АР не относится к угрожающим жизни заболеваниям, тем не менее совокупность симптомов, характерных для него, существенно снижает качество жизни пациентов. Наиболее тяжелым бременем становится сенсибилизация к бытовым аллергенам, приводящая к формированию персистирующего круглогодичного ринита. Присоединение сезонного аллергического ринита делает это бремя невыносимым.
Исходя из современных представлений о патогенезе АР, заболевание представляет собой IgE-обусловленное воспаление. По словам профессора Г.А. Новика, особая роль принадлежит тип-2-зависимому иммунному ответу – проаллергическому характеру воспаления, связанному с наличием антигенспецифических IgE.
Классификация АР на основе эндотипов в определенной степени позволяет объяснить не только вариабельность клинических проявлений, но и ответ на терапию. Например, при АР нередко наблюдается тип-2-зависимый, а также не-тип-2-зависимый иммунный ответ. Эндотип такого воспаления может быть не только эозинофильным.
При тип-2-аллергическом рините антигены с помощью дендритных клеток передают информацию нулевым Т-хелперам (Th0) с последующей активацией аллергенспецифических Th2-клеток памяти и выработкой соответствующих цитокинов (интерлейкин (ИЛ) 4, ИЛ-5, ИЛ-13 и др.), что в итоге приводит к возникновению клинической симптоматики. При не-тип-2-аллергическом рините антигены воздействуют на материальные клетки. Под их влиянием формируется особый пул цитокинов – тимический стромальный лимфопоэтин, ИЛ-25 и ИЛ-33. Они являются ключевыми в активации врожденной лимфоидной клетки 2-го типа, которая вызывает процессы эозинофильной инфильтрации. Под влиянием ИЛ-13 повышается локальный синтез IgE слизистой оболочки полости носа. Кроме того, активируется пул естественных киллеров и цитокинов. Как следствие – активация Тh1 с апоптозом клеток эпителия и активацией ключевой клетки и Th17 и нейтрофильная инфильтрация. Таким образом, взаимоотношения этих двух типов иммунологических реакций обусловливают формирование эозинофильного, нейтрофильного и смешанного воспаления.
Еще одна форма ринита – локальный аллергический ринит (ЛАР), характеризующийся такой же симптоматикой, как и АР. Концепцию ЛАР и понятие энтопии как предрасположенность к развитию местного аллергического воспаления, ограниченного слизистой оболочкой, предложил в 2010 г. C. Rondon.
Чрезвычайно важную роль в развитии симптомов АР играют лейкотриены (ЛТ) – липидные медиаторы аллергии. Их источником служит арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов мембран под влиянием фермента фосфолипазы А2 в результате воздействия на клетки повреждающих агентов. ЛТ образуются под влиянием фермента 5 липооксигеназы и 5-липооксигеназа-активирующего белка. В результате такого взаимодействия арахидоновая кислота превращается в крайне нестабильный ЛТА4. Впоследствии под действием гидролазы нейтрофилов, альвеолярных макрофагов из ЛТА4 образуется ЛТВ4 или происходит его конъюгация с образованием ЛТС4. Дальнейшее превращение ЛТC4 в ЛТD4, а затем в ЛТЕ4 катализируется циркулирующими в тканях и крови ферментами.
Цистеиниловые ЛТC4, ЛТD4 и ЛТE4 признаны ключевыми в формировании воспаления у больных аллергическим ринитом.
Во многих клетках периферической крови имеются рецепторы цистеиниловых ЛТ. Наиболее значимой считается плюрипотентная гемопоэтическая стволовая клетка. Именно из нее формируются эозинофилы, нейтрофилы, моноциты, макрофаги. Блокируя цистеиниловые лейкотриеновые рецепторы, можно предотвратить формирование этого порочного круга с постоянной подпиткой эозинофилов, нейтрофилов и других клеток воспаления.
Рецепторы цистеиниловых лейкотриенов располагаются и на макрофагах (М1, М2). Факторы, продуцируемые макрофагами второго типа, в конечном итоге приводят к метаплазии слизистой оболочки дыхательных путей и развитию гиперреактивности.
С учетом изложенного становится понятна уникальность действия антилейкотриеновых препаратов (АЛТП): блокируя активность в том числе макрофагов и пула М2-клеток, они предотвращают ремоделирование.
Кроме того, у пациентов с любой формой атопии образуется пул особых нейтрофилов, так называемых проатопических, на мембранах которых также имеются рецепторы цистеиниловых лейкотриенов. На фоне повышения пула проатопических нейтрофилов меняется иммунный ответ, и у пациентов формируются мишени для возможной связи IgE c аллергеном. Такова особенность больных атопией.
Таким образом, АЛТП блокируют очень важные процессы ранней фазы воспаления и позволяют купировать клинические симптомы заболевания. АЛТП воздействуют и на позднюю фазу аллергического воспаления, предотвращая тяжелый отек и назальную обструкцию. Уникальные эффекты антагонистов лейкотриенов подтверждены в ряде исследований, результаты которых обобщены в систематическом обзоре. Установлено, что АЛТП:
В 2019 г. D. Cammi и соавт. опубликовали результаты исследования PollinAir. Методом анкетирования был проведен опрос 8000 врачей и почти 40 000 пациентов с сезонным АР (САР). Опросник включал 17 вопросов о симптомах САР, которые оценивались по шкале Лайкерта и визуальной аналоговой шкале. Согласно полученным данным, выделение тяжелой формы САР крайне важно для клинической практики, поскольку пациенты с такой формой АР чаще страдают сопутствующими аллергическими заболеваниями, нуждаются в более интенсивной терапии, у них существенно снижены качество жизни и работоспособность.
К сожалению, в реальной практике врачи назначают лекарственные средства независимо от фенотипа и тяжести заболевания. Большинство пациентов получают комбинацию пероральных H1-антигистаминных препаратов (АГП) и ИнГКС. К чему это приводит?
Профессор Г.А. Новик проиллюстрировал сказанное на примере.
Пациент М. семи лет имеет отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям (у матери и отца поллиноз), проявления пищевой аллергии. С трехлетнего возраста отмечаются заложенность носа, утренние приступы многократного чихания, слизистые выделения из носа, с пяти лет – выраженный риноконъюнктивальный синдром в весенний период. Сенсибилизация доказана с помощью различных тестов. Диагностированы среднетяжелый аллергический персистирующий ринит (пыльца, пыль), сопутствующий атопический дерматит средней тяжести в стадии ремиссии и пищевая аллергия.
Помимо диеты с исключением молока и облигатных аллергенов, обустройства гипоаллергенного быта ребенок получал препарат Сингуляр 5 мг один раз в день (месячный курс три-четыре раза в год). В шестилетнем возрасте по поводу сезонного обострения аллергического риноконъюнктивита в схему лечения были включены ИнГКС Назонекс по одной дозе вечером, АГП (Эриус 5 мг/сут), кромоны (глазные капли Лекроин). В марте 2019 г. были назначены деконгестанты из-за появившейся заложенности носа.
В настоящее время пациент М. получает комбинированную терапию: Сингуляр 5 мг один раз в день, Назонекс – одну дозу вечером и Эриус 5 мг/сут. На фоне терапии у пациента полностью восстановилось носовое дыхание, исчезла глазная симптоматика, отпала потребность в местных деконгестантах.
Безусловно, отмена АЛТП в данной комбинации привела бы к выраженным проявлениям назальной обструкции.
В будущем году с учетом результатов аллерготестирования пациенту М. планируется проведение аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) с пыльцой березы.
Препаратами первой линии терапии АР считаются ИнГКС, среди которых именно мометазона фуроат (Назонекс) имеет большую доказательную базу в отношении эффективности. Эффективность мометазона фуроата с высокой степенью доказательности (А) подтверждена при сезонном и круглогодичном аллергическим рините, остром риносинусите и хроническом риносинусите с полипозом носа. Мометазона фуроат уменьшает размер полипов и заложенность носа, улучшает обоняние и качество жизни.
Помимо высокой эффективности мометазона фуроат (Назонекс) характеризуется хорошим профилем безопасности, что подтверждают не только результаты исследований, но и 20-летний опыт применения препарата.
Профессор Г.А. Новик отметил, что в качестве системной терапии АР приоритетной считается АСИТ. Ее применение в рамках ступенчатой терапии АР позволяет реализовать принципы персонифицированной медицины. Имеются также четкие показания к хирургическому лечению АР. Основное из них – анатомические дефекты носа (гипертрофия носовых раковин).
Завершая выступление, докладчик констатировал, что успешное лечение аллергического ринита должно основываться на международных и российских согласительных документах. Терапия современными ИнГКС и антагонистами лейкотриеновых рецепторов, характеризующаяся благоприятным профилем безопасности, сопоставимым с плацебо, может быть рекомендована для широкого применения в рутинной практике.
«Простой» и «сложный» пациент с аллергическим ринитом: подходы к терапии
Чтобы детально проанализировать подходы к терапии аллергического ринита, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета, кафедры микробиологии и вирусологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Александр Владимирович ГУРОВ рассмотрел два наиболее распространенных в рутинной практике клинических примера.
Клинический случай 1. Пациентка С., 32 года. Жалобы на затруднение носового дыхания, отделяемое из носа серозного характера, периодически возникающие дискомфортные ощущения в глазах. Указанные жалобы периодически прогрессируют, продолжаются несколько недель, затем спонтанно купируются. В «светлые» промежутки времени имеют место заложенность носа и отделяемое серозного характера.
При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка бледно-розовая с инъекцией сосудов, увеличенные носовые раковины, в задних отделах – с характерным синюшным оттенком, на дне полости носа – застойные озерца слизи. Носовые ходы резко сужены, носовое дыхание чрезвычайно затруднено.
Клинический случай 2. Пациент Д., 44 года. Жалобы на отделяемое из носа слизистого характера на протяжении более трех лет. Периодически использует сосудосуживающие капли с временным эффектом. Имеется поливалентная бытовая аллергия. Курит более 30 лет, страдает хроническим бронхитом. Нарушен сон в ночное время. Слизистая оболочка полости носа бледно-серая с тусклым блеском, инфильтрирована. Носовое дыхание незначительно затруднено с обеих сторон. На рентгенограмме околоносовых пазух пристеночное утолщение слизистой оболочки.
Это типичные примеры АР, с которыми врачи-оториноларингологи постоянно сталкиваются в клинической практике.
По мнению докладчика, в распоряжении оториноларингологов имеются все необходимые методы, чтобы проследить реальную эндоскопическую картину, степень выраженности симптоматики, рисунок слизистой оболочки и на основании этого с достаточной степенью достоверности прогнозировать диагноз. Сегодня врач-оториноларинголог наравне с врачом-аллергологом выступает экспертом в вопросах постановки диагноза и согласования терапии для каждого конкретного больного АР.
Принцип ступенчатого подхода к лечению АР позволяет увеличивать объем терапии в отсутствие контроля симптомов АР и, наоборот, снижать его в случае достижения и поддержания контроля АР. Особую нишу занимают ИнГКС.
Целесообразно использовать ИнГКС, в частности препарат Назонекс, для профилактики САР, ориентируясь на локальные календари пыления, разработанные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Для профилактики САР курс терапии следует начинать за две недели до начала сезона, тогда к началу сезона, может быть, удастся достичь эффекта, обусловливающего надежный контроль и предотвращение яркой клинической симптоматики у большинства пациентов с АР.
По словам докладчика, именно с активностью лейкотриеновых медиаторов связано развитие основных клинических симптомов АР, с которыми обращаются за медицинской помощью пациенты (чихание, ринорея, заложенность носа, выделения из носа). Активность цистеиниловых лейкотриенов и длительная назальная обструкция – два неразрывно связанных явления, определяющих целесообразность назначения АЛТП.
Сингуляр дополняет терапию АР, блокируя лейкотриеновые фазы развития аллергического воспаления и потенцируя эффекты Назонекса. Таким образом, при совместном применении Сингуляра и Назонекса наблюдается аддитивный эффект.
Резюмируя сказанное, профессор А.В. Гуров подчеркнул, что Сингуляр:
Мометазона фуроат (Назонекс) имеет широкий спектр показаний среди всех оригинальных ИнГКС. Эффективность Назонекса с высокой степенью доказательности подтверждена при сезонном и круглогодичном аллергическом рините, остром риносинусите и хроническом риносинусите с полипозом носа.
Мометазона фуроат (Назонекс) можно использовать в качестве препарата превентивной терапии у пациентов с сезонными проявлениями АР.
Назонекс характеризуется хорошим профилем безопасности, обладает минимальной биологической доступностью, применяется у взрослых и детей с двухлетнего возраста (один раз в день), облегчает течение АР с первого дня приема, кашель при постназальном синдроме, оказывает щадящее воздействие на слизистую оболочку полости носа.
Чрезвычайно важную роль в развитии воспаления и симптомов АР играют цистеиниловые лейкотриены, что обусловливает перспективность применения АЛТП. Хорошая эффективность и переносимость доказаны в отношении одного из современных представителей данного класса препаратов – монтелукаста (Сингуляра). Сингуляр в комбинации с Назонексом блокирует лейкотриеновые фазы развития аллергического воспаления и потенцирует эффекты Назонекса. При совместном применении Сингуляра с Назонексом не исключен аддитивный эффект.
Монтелукаст (Сингуляр) рекомендуется назначать при интермиттирующем и легком персистирующем АР, а также среднетяжелом и тяжелом персистирующем АР в комбинации с топическими ГКС при недостаточном контроле над симптомами заболевания монотерапией назальными ГКС.