Моторная дисфазия развития у детей что это
Дисфазия
В современной логопедической практике под дисфазией понимают нарушение формирования и развития речи у детей, как высшей психической функции. Часто понятие дисфазия используется как синоним алалии. Существенной разницы в способах преодоления дисфазии и алалии нет, как и разницы в их структуре и патогенезе. Путаница, возникающая при оперировании этими понятиями, связана с использованием специалистами различных классификаций нарушенйи.
Классификация
В ряде источников под «алалией» понимают нарушение речи именно вследствие органического поражения головного мозга. Понятие «дисфазия» может быть более общим и включать в себя речевые нарушения, связанные с функциональной несформированностью соответствующих отделов коры головного мозга и без органического поражения.
В отсутствии органической патологии головного мозга, причинами недостаточной готовности коры головного мозга к осуществлению полноценной речевой деятельности могут быть: двигательная депривация в детском возрасте в следствии соматического заболевания (артрит); социальная депривация; педагогическая запущенность.
В зависимости от того, какой компонент речевой функции больше страдает, речевой диагноз может быть дополнен и звучать как «сенсорная дисфазия» или «моторная дисфазия». Также в заключениях специалистов можно увидеть такие формулировки как «дисфазия развития», «особенности формирования речи по типу дисфазии развития» или «особенности формирования речи по типу моторной/сенсорной дисфазии».
Таким образом, говоря о дисфазии, мы имеем в виду трудности формирования речевой функции в детском возрасте, связанные с функциональной несформированностью коры головного мозга различной этиологии. При работе с подобными расстройствами необходимо определить и устранить причину, по которой произошла задержка, выявить «слабое звено» в речевой функции, строить логопедическую работу с учетом выявленных особенностей, уделяя достаточное внимание развитию как речи, так и других высших психических функций.
Лечение
Преодолением дисфазии занимаются речевой невролог, нейропсихолог и логопед. Работа основана на комлексном подходе, так как только препараты или только коррекционные специалисты не могут гарантировать результат и излечение.
Речевой невролог оценивает, имеет ли место органическое поражение центральной нервной системы, назначает медикаментозное лечение в случае необходимости. Наши неврологи работают по экспертным протоколам лечения и крайне осторожно подходят к назначению препаратов детям, поэтому будут выбраны оптимальные лекарственные средства, не имеющие побочных действий.
Параллельно с медикаментозной терапией мы выстраиваем индивидуальный коррекционный маршрут. Этим занимает наше отделение лечебной педагогики. В случае дисфазии работать с ребенком будут логопед-реабилитолог и нейропсихолог.
В нашем центре разработана Программа для лечения дисфазии, подробнее о ней можно прочесть здесь.
Дисфазия
Классификация
Алалия является речевым нарушением, развившимся из-за органического поражения мозга, а вот термин дисфазия часто применяется в более общем ключе, включающем в себя нарушения речи, связанные с незавершенным формированием некоторых отделов коры головного мозга, но без наличия поражений органического характера. В подобных случаях к основным причинам недостаточной готовности коры головного мозга к воспроизводству полноценной речи относят двигательную депривацию в ранние годы жизни, явившуюся следствием перенесенного артрита, а также педагогическую запущенность ребенка.
В зависимости от наиболее пострадавшего компонента речи, выставленный диагноз часто дополняется и в дальнейшем записывается как «сенсорная дисфазия» либо «моторная дисфазия». Помимо этого, заключения специалистов могут дополняться такими формулировками как «дисфазия развития» и «особенности формирования речи по типу дисфазии развития».
Следовательно, под дисфазией подразумевается ряд трудностей, возникающих при формировании речи у детей, и связаны они, прежде всего с несформированной корой головного мозга. Преодоление указанного расстройства требует точного выявления причин возникновения патологии и их последующего устранения, при этом работа логопеда должна строиться с учетом имеющихся особенностей в развитии ребенка, с привлечением должного внимания не только к развитию детских речевых навыков, но и к развитию прочих высших функций психики.
Лечение
Терапией дисфазии занимаются речевые неврологи, логопеды и нейропсихологи, их деятельность основывается на комплексном подходе к лечению и применении качественных и проверенных медицинских препаратов.
Основной задачей речевого невролога является оценка органических поражений ЦНС (если таковые имеются), а также назначение при необходимости медикаментозного лечения. Работа неврологов нашего центра основывается на применении экспертных протоколов лечения и подразумевает очень осторожный подход к назначению медикаментов.
Параллельно с приемом медпрепаратов выстраивается и индивидуальный в каждом конкретном случае коррекционный маршрут, данной деятельностью в центре занимается отделение лечебной педагогики. Кроме них с детьми работают нейропсихологи и логопеды—реабилитологи. Для повышения терапевтического эффекта наши специалисты применяют европейские стандарты реабилитации, представляющие собой современные неинвазивные лечебные методики.
Дисфазия
Дисфазия – это стойкое недоразвитие или полное отсутствие речи, вызванное органическими поражениями корковых зон головного мозга, отвечающих за речевое развитие. В отличие от афазии, при которой происходит утрата уже сформировавшейся речи (вследствие травм, сосудистых заболеваний мозга, опухолей, операций на мозге и т.п.), дисфазия начинает развиваться в пренатальном периоде или на раннем доречевом этапе развития ребёнка. Степень тяжести заболевания зависит от того, в какое именно время произошло поражение головного мозга, наиболее опасный период – 3-4 месяц беременности. В российской классификации болезней это заболевание называется алалия (не путать с дислалией – искажением речи, звукопроизношения, которое до 5 лет не считается грубым нарушением речевого развития), также в разных источниках можно встретить названия: «дисфазия развития» или «ранняя детская афазия».
Причины дисфазии
Дисфазия может быть вызвана одной или несколькими причинами:
Симптомы дисфазии
Большинство симптомов дисфазии является неспецифическими и характерными для очень многих диагнозов, связанными с речевыми дисфункциями. Каждый конкретный случай необходимо оценивать в комплексе с уточнением структуры дефекта и по наличию сразу нескольких симптомов:
Виды дисфазии
Специалисты выделяют три вида дисфазии: моторная (экспрессивная), сенсорная (импрессивная) и смешанная (сенсомоторная).
Моторная дисфазия вызвана поражением центра Брока (речедвигательного анализатора) – области коры головного мозга, отвечающей за моторную организацию и воспроизведение речи. Ребёнок с моторной дисфазией чаще всего имеет ясное и чёткое мышление, но не может выразить свои мысли вербально, затрудняется в подборе нужного слова, иногда заменяя его противоположным по значению. Такие дети хорошо понимают обращённую речь, складывается впечатление, что им просто не хочется говорить. На самом деле из-за поражения участков мозга, которые передают смысловую информацию к органам речи, ребёнок не знает, как произнести слово технически, как выполнить те или иные речевые движения. Дети с моторной дисфазией имеют скудный словарный запас (иногда всего в 50-100 слов), они не могут построить полноценную фразу, выражают свои мысли короткими репликами, часто прибегают к помощи мимики и жестов. Из-за практически отсутствующей речи к 4 годам у детей с моторной дисфазией без соответствующей коррекции может появиться сопутствующее нарушение – интеллектуальный дефицит.
Сенсорная дисфазия возникает в результате поражения речеслухового анализатора (области Вернике, отвечающей за восприятие, усвоение и понимание речи) в головном мозге. При такой патологии физиологический слух сохранен, то есть ребёнок слышит, но не понимает обращённую речь, не распознает её как систему знаков, не воспринимает смысл сказанного (другое название – речевая слуховая агнозия). Так чувствуют себя люди, когда вокруг них все говорят на незнакомом чужом языке, в особо сложных случаях речь окружающих воспринимается такими детьми как белый шум. Дети с сенсорной дисфазией часто даже не отзываются на своё имя, плохо понимают, о чём их просят. Они могут понимать отдельные слова, но теряют их смысл, когда они используются в составе развернутой грамматической конструкции. Такие дети не могут установить связь между звучанием слова и его значением, во время разговора они пристально смотрят в лицо собеседника, стараясь читать по губам, или пытаются уловить смысл сказанного по интонации. В тихой спокойной обстановке до них можно донести информацию, используя короткие предложения (из 2-3 слов). Часто ребёнок с сенсорной дисфазией понимает кого-то одного (например, только маму или педагога). Для детей, страдающих этим нарушением, характерна повышенная речевая активность, нервозность, часто они бессвязно повторяют все слова, которые знают. Такие дети не критичны к собственной речи, совершают ошибки в ударениях, искажают или заменяют звуки. При сенсорной дисфазии особенно велик риск отставания в развитии. У детей страдающих этим заболеванием, интеллектуальный дефицит более выражен и встречается гораздо чаще, чем при моторной дисфазии.
Сенсорная дисфазия в чистом виде встречается редко. Чаще происходит комплексное нарушение речевого развития, которое называют сенсомоторной дисфазией.
Сенсомоторная дисфазия сочетает в себе моторные и сенсорные симптомы. Дети с такой патологией испытывают сложности и с восприятием, и с воспроизведением речи.
Диагностика дисфазии
Ребёнок с любой формой дисфазии нуждается в обследовании психолога, нейропсихолога, логопеда и невролога. Обращаться за помощью к специалистам нужно, если речь ребёнка развивается с выраженным отставанием от нормы. Однако не стоит бить тревогу раньше времени, развитие речи – процесс индивидуальный. Диагностику дисфазии рекомендуется проводить у детей не младше 2,5-3 лет. Неврологическое обследование позволяет определить степень поражения мозга. Для верной постановки диагноза специалистам необходимо исключить сходные по симптоматике патологии: задержку речевого развития, дизартрию, мутизм, тугоухость, аутизм, детскую депрессию, умственную отсталость. Логопед оценивает состояние речи, объём словарного запаса, состояние артикуляционного аппарата, уровень понимания обращённой речи. Нейропсихолог определяет дисфункциональные зоны головного мозга, участвует в постановке диагноза и выявлении сопутствующих нарушений, планировании коррекционной работы; при необходимости – в проведении занятий с ребёнком.
Коррекция дисфазии
Дисфазия – заболевание, которое само не пройдёт и с возрастом не сгладится. Не стоит ожидать, что со временем ребёнок «перерастёт» и сам сообразит, как говорить, или начнёт хорошо понимать окружающих. Напротив, если не предпринимать никаких действий, состояние ребёнка только усугубится, к нему добавятся новые диагнозы. У детей, страдающих моторной дисфазией, развиваются проблемы с равновесием, возникают двигательная расторможенность и неуклюжесть (диспраксия, дисфункция сенсорной интеграции – сопутствующие нарушения). Все дисфатики испытывают проблемы эмоционального характера, сложности адаптации в социуме, в школе страдает успеваемость, развиваются дислексия, дисграфия и дискалькулия. Часто такие дети понимают свою проблему, стесняются её, замыкаются в себе, становятся угрюмы, молчаливы или, наоборот, излишне взбудоражены, даже агрессивны.
Дисфазия требует коррекционной работы, приступать к которой нужно как можно раньше, тогда желаемый эффект будет достигнут быстрее. Самый благоприятный период – от 2,5 до 5 лет. Благодаря пластичности детского мозга здоровые клетки со временем начинают выполнять функции поражённых, в мозге образуются новые нейронные связи. При дисфазии, не осложнённой какими-либо сопутствующими нарушениями, достаточно интенсивных (2-3 раза в неделю) занятий с логопедом. Коррекционная работа проходит в несколько этапов (постепенный выход из дисфазии и устранение её последствий). Это процесс длительный и трудоёмкий. Продолжительность коррекции зависит от степени тяжести заболевания и индивидуальных особенностей ребёнка. Специалист вызывает речь, учит ребёнка понимать слова, расширяет его словарный запас, объясняет, как правильно строить грамматически верные предложения (сначала простые, потом всё сложнее). Также логопед проводит работу с родителями, объясняет им, как общаться с ребёнком дома, так как без их поддержки логопедическая работа будет малоэффективна. Родители должны мягко побуждать ребёнка к речи в быту, в игре. Необходимо употреблять в общении простые слова, комментировать каждое действие (например: «мы идём гулять, мы моем руки» и т.п.), говорить нужно чётко, как можно чаще обращаться к ребёнку, вместе рассматривать и называть разные предметы (игрушки, мебель и проч.). Ни в коем случае нельзя давить на ребёнка, требовать от него («ну-ка, повтори!»), стыдить и ругать его за то, что он не справляется с тем или иным словом.
Нередко дисфазия осложнена сопутствующими интеллектуальными, когнитивными или психическими нарушениями. Тогда, в зависимости от их характера, к коррекционной работе, помимо логопеда, присоединяются такие специалисты, как психолог/нейропсихолог, невролог и дефектолог. Они вместе планируют и выстраивают комплексную коррекцию.
Также при дисфазии (особенно сенсорной) показаны сеансы Томатис-терапии и занятия с аппаратом Forbain (между сессиями Томатиса, для усиления эффекта).
В целом дисфазия хорошо поддаётся коррекции, важно не упустить момент и вовремя обратиться к специалисту.
Подозреваете у своего ребенка данный диагноз? Или нужна помощь в коррекции дисфазии? Обращайтесь к нашим специалистам по тел.: (812) 642-47-02.
Задержки развития речи у детей: причины, диагностика и лечение
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена причинам, диагностике и лечению задержки развития речи у детей
Для цитирования. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю. Задержки развития речи у детей: причины, диагностика и лечение // РМЖ. 2016. № 6. С. 362–366.
Под задержками речевого развития обычно понимают отставание в формировании речи от возрастных нормативов у детей в возрасте до 3–4-х лет. Между тем данная формулировка подразумевает широкий круг расстройств развития речи, имеющих разные причины.
Определяющим для формирования речи является период от первого года жизни до 3–5-х лет. В это время интенсивно развиваются мозг и его функции. Любые нарушения в развитии речи – повод для безотлагательного обращения к специалистам – врачу (педиатру, детскому неврологу, ЛОР-врачу, детскому психиатру), логопеду, психологу. Это тем более важно, что именно в первые годы жизни отклонения в развитии мозговых функций, в т. ч. речи, лучше всего поддаются коррекции.
Речь и ее функции. Речь – особая и наиболее совершенная форма общения, присущая только человеку. В процессе речевого общения (коммуникации) люди обмениваются мыслями и взаимодействуют друг с другом. Речь – важное средство связи между ребенком и окружающим миром. Коммуникативная функция речи способствует развитию навыков общения со сверстниками, развивает возможность совместной игры, что имеет неоценимое значение для формирования адекватного поведения, эмоционально-волевой сферы и личности ребенка. Познавательная функция речи тесно связана с коммуникативной. Регулирующая функция речи формируется уже на ранних этапах развития ребенка. Однако истинным регулятором деятельности и поведения ребенка слово взрослого становится только к 4–5-м годам, когда у ребенка уже значительно развита смысловая сторона речи. Формирование регулирующей функции речи тесно связано с развитием внутренней речи, целенаправленным поведением, способностью к программированной интеллектуальной деятельности.
Нарушения развития речи сказываются на общем формировании личности детей, их интеллектуальном росте и поведении, затрудняют обучение и общение с окружающими [1, 2].
Формы нарушений развития речи. Специфические расстройства развития речи включают такие нарушения, при которых нормальное речевое развитие страдает на ранних этапах. По классификации МКБ-10 [3] к ним относятся расстройства развития экспрессивной речи (F80.1) и рецептивной речи (F80.2). При этом нарушения проявляются без предшествовавшего периода нормального развития речи. Специфические расстройства развития речи – наиболее широко распространенные нарушения нервно-психического развития, частота их встречаемости в детской популяции составляет 5–10% [1, 4].
Алалия (по современным международным классификациям – «дисфазия» или «дисфазия развития») – системное недоразвитие речи, в его основе лежит недостаточный уровень развития речевых центров коры больших полушарий головного мозга, который может быть врожденным или приобретенным на ранних этапах онтогенеза, в доречевом периоде. При этом в первую очередь у детей страдает способность говорить, экспрессивная речь характеризуется значительными отклонениями, тогда как понимание речи может варьировать, но, по определению, развито значительно лучше [2]. Наиболее часто встречающиеся варианты (экспрессивное и смешанное экспрессивно-рецептивное расстройства) проявляются значительным запаздыванием развития экспрессивной речи по сравнению с развитием понимания. В связи с затруднениями организации речевых движений и их координации самостоятельная речь долго не развивается либо остается на уровне отдельных звуков и слов. Речь замедленна, бедна, словарный запас ограничен. В речи много оговорок (парафазий), перестановок, персевераций. Взрослея, дети понимают эти ошибки, пытаются их исправлять.
В современной литературе применяются оба термина – «специфические расстройства развития речи» и «дисфазия развития», – при этом они относятся к одной и той же группе пациентов детского возраста. Но «дисфазия развития» считается более точной формулировкой диагноза, поскольку данный термин отражает как неврологический, так и эволюционно-возрастной аспект данного расстройства [2, 5].
Полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями речевых зон коры головного мозга, называется афазией. Афазия – распад уже сформированных речевых функций, поэтому такой диагноз ставят только после 3–4-х лет. При афазиях наблюдается полная или частичная утрата способности говорить либо понимать чужую речь.
Дизартрии – нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения в центральной нервной системе (ЦНС) выделяется несколько вариантов дизартрий: псевдобульбарная, бульбарная, подкорковая, мозжечковая.
В зависимости от ведущих нарушений, лежащих в основе речевых расстройств у детей, Л.О. Бадалян [6] предложил следующую их клиническую классификацию.
I. Речевые расстройства, связанные с органическим поражением ЦНС. В зависимости от уровня поражения они делятся на следующие формы:
1. Афазии – распад всех компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон.
2. Алалии – системное недоразвитие речи в результате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде.
3. Дизартрии – нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько вариантов дизартрий.
II. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями ЦНС (заикание, мутизм и сурдомутизм).
III. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия).
IV. Задержки речевого развития различного происхождения (при недоношенности, тяжелых заболеваниях внутренних органов, педагогической запущенности и т. д.).
В отечественной психолого-педагогической классификации [7] алалия (дисфазия) наряду с другими клиническими формами отставания развития речи у детей рассматривается с позиций общего недоразвития речи (ОНР). Эта классификация построена на принципе «от частного к общему». ОНР неоднородно по механизмам развития и может наблюдаться при различных формах нарушений устной речи (алалии, дизартрии и др.). В качестве общих признаков отмечаются позднее начало развития речи, скудный словарный запас, аграмматизмы, дефекты произношения, дефекты фонемообразования [7]. Недоразвитие может быть выражено в разной степени: от отсутствия речи или лепетного ее состояния до развернутой речи, но с элементами фонетического и лексико-грамматического недоразвития.
Три уровня ОНР различаются следующим образом: 1-й – отсутствие общеупотребительной речи («безречевые дети»), 2-й – начатки общеупотребительной речи и 3-й – развернутая речь с элементами недоразвития во всей речевой системе. Разработка представлений об ОНР ориентирована на создание методов коррекции для групп детей со сходными проявлениями различных форм речевых расстройств. В концепции ОНР находит отражение тесная взаимосвязь всех компонентов речи в ходе ее аномального развития, но вместе с тем подчеркивается возможность преодоления этого отставания, перехода на качественно более высокие уровни речевого развития.
Однако первичные механизмы ОНР не могут быть выяснены без проведения неврологического обследования, одной из важных задач которого является определение локализации поражения в нервной системе, т. е. постановка топического диагноза. Одновременно диагностика направлена на выявление основных нарушенных звеньев в ходе развития и реализации речевых процессов, на основании чего определяется форма речевых расстройств. Не вызывает сомнения то, что при использовании клинической классификации нарушений развития речи у детей значительная часть случаев ОНР оказываются связаны с дисфазией развития (алалией).
Для нормального развития речи необходимо, чтобы головной мозг и особенно кора его больших полушарий, достиг определенной зрелости, был сформирован артикуляционный аппарат, сохранен слух. Еще одно непременное условие – полноценное речевое окружение с первых дней жизни ребенка.
Причинами отставания в развитии речи могут быть патология течения беременности и родов, нарушения функций артикуляционного аппарата, поражение органа слуха, общее отставание в психическом развитии ребенка, влияние наследственности и неблагоприятных социальных факторов (недостаточное общение и воспитание). Трудности в освоении речи характерны также для детей с признаками отставания в физическом развитии, перенесших в раннем возрасте тяжелые заболевания, ослабленных, получающих неполноценное питание.
Нарушения слуха представляют собой наиболее распространенную причину изолированной задержки речевого развития [8]. Известно, что даже умеренно выраженное и постепенно развивающееся снижение слуха может привести к отставанию в развитии речи. Среди признаков снижения слуха у малыша – отсутствие реакции на звуковые сигналы, неспособность имитировать звуки, а у ребенка постарше – избыточное использование жестов и пристальное наблюдение за движениями губ говорящих людей. Однако оценка слуха на основе изучения поведенческих реакций недостаточна и носит субъективный характер. Поэтому при подозрении на частичную или полную потерю слуха у ребенка с изолированной задержкой развития речи необходимо провести аудиологическое исследование. Надежные результаты дает также метод регистрации слуховых вызванных потенциалов. Чем раньше будут обнаружены дефекты слуха, тем быстрее можно будет начать соответствующую коррекционную работу с малышом или снабдить его слуховым аппаратом.
Причинами задержки развития речи у ребенка могут быть аутизм или общее отставание в психическом развитии, для которого характерно равномерное неполное формирование всех высших психических функций и интеллектуальных способностей. Для уточнения диагноза проводится углубленное обследование детским психоневрологом [9].
С другой стороны, необходимо различать темповую задержку развития речи, обусловленную дефицитом стимуляции речевого развития под влиянием неблагоприятных социальных факторов (недостаточного общения и воспитания). Речь ребенка не является врожденной способностью, она формируется под влиянием речи взрослых и в огромной степени зависит от достаточной речевой практики, нормального речевого окружения, от воспитания и обучения, которые начинаются с первых дней жизни ребенка. Социальное окружение стимулирует речевое развитие, представляет образец речи. Известно, что в семьях со скудными речевыми побуждениями дети начинают говорить поздно и говорят мало. Отставание в речевом развитии может сопровождаться и общей недостаточной развитостью, в то время как природные интеллектуальные и речевые способности у этих детей соответствуют норме.
Нейробиологические факторы в патогенезе расстройств развития речи. Перинатальная патология ЦНС играет значительную роль в формировании речевых нарушений у детей. Это обусловлено тем, что именно в перинатальном периоде происходят наиболее важные события, оказывающие прямое и опосредованное влияние на процессы структурной и функциональной организации ЦНС. Учитывая это, целесообразно выделять группы риска по нарушениям психоречевого развития уже на 1-м году жизни [10]. В группу высокого риска должны быть отнесены дети, у которых в первые 3 мес. жизни в результате обследования выявлены структурные изменения со стороны ЦНС, недоношенные (особенно с экстремально низкой массой тела), дети с нарушениями анализаторов (слухового и зрительного), недостаточностью функций черепных нервов (в частности V, VII, IX, X, XII), дети с задержкой редукции безусловных автоматизмов, длительно сохраняющимися нарушениями мышечного тонуса [10].
У недоношенных новорожденных, особенно с малым сроком гестации, важный период развития ЦНС (межнейрональная организация и интенсивная миелинизация) происходит не внутриутробно, а в сложных условиях постнатальной адаптации. Продолжительность этого периода может варьировать от 2–3-х нед. до 2–3-х мес., причем этот период часто сопровождается развитием различных инфекционных и соматических осложнений, что служит дополнительным фактором, обусловливающим нарушения психомоторного и речевого развития у незрелых и недоношенных детей. Негативную роль играет одно из основных последствий недоношенности – нарушение слуха [10]. Как показали исследования, приблизительно у половины глубоко недоношенных детей наблюдается задержка речевого развития, а в школьном возрасте – трудности обучения, проблемы с чтением и письмом, концентрацией внимания и контролем поведения [11].
В последние годы также подтверждена роль генетических факторов в формировании нарушений развития речи [10].
Развитие речевых навыков в норме. Для своевременной и точной диагностики речевых нарушений у детей необходимо учитывать закономерности нормального речевого развития. Первые слова дети произносят к концу первого года жизни, но тренировать свой речевой аппарат они начинают значительно раньше, с первых месяцев жизни, поэтому возраст до одного года является подготовительным периодом в развитии речи. Последовательность в развитии предречевых реакций показана в таблице 1.
Итак, на первом году жизни у ребенка происходит подготовка речевого аппарата к произношению звуков. Гуление, «свирель», лепет, модулированный лепет являются для малыша своеобразной игрой и доставляют ребенку удовольствие, на протяжении многих минут он может повторять один и тот же звук, тренируясь подобным образом в артикуляции звуков речи. Одновременно происходит активное формирование понимания речи.
Важным показателем развития речи до полутора-двух лет является не столько собственно произношение, сколько понимание обращенной речи (рецептивная речь). Ребенок должен внимательно и с интересом слушать взрослых, хорошо понимать обращенную к нему речь, узнавать названия многих предметов и картинок, выполнять простые бытовые просьбы-инструкции. На втором году жизни слова и звукосочетания уже становятся средством речевого общения, т. е. формируется экспрессивная речь.
Основные показатели нормального развития речи от 1 года до 4-х лет:
• Появление ясной, осмысленной речи (слов) – 9–18 мес.
• Сначала (до полутора лет) ребенок в основном учится понимать речь, а с 1,5–2 лет у него быстро развивается активная речь, растет словарный запас. Количество слов, которые малыш понимает (пассивный словарь), пока больше количества слов, которые он может произнести (активный словарь).
• Появление фраз из 2-х слов – 1,5–2 года, из 3-х слов – 2–2,5 года, из 4-х и более слов – 3–4 года.
• Объем активного словаря:
– к 1,5 годам дети произносят 5–20 слов,
– 2-м годам – до 150–300 слов,
– 3-м годам – до 800–1000 слов,
– 4-м годам – до 2000 слов.
Ранние признаки неблагополучия в формировании речи. Беспокойство должны вызывать дети, которые не пытаются говорить в 2–2,5 года. Однако определенные предпосылки для неблагополучия в речевом развитии родители могут заметить и раньше. На первом году жизни должны настораживать отсутствие или слабая выраженность в соответствующие сроки гуления, лепета, первых слов, реакции на речь взрослых и интереса к ней; в один год – ребенок не понимает часто употребляемых слов и не имитирует звуки речи, не реагирует на обращенную к нему речь, а для привлечения внимания к себе прибегает только к плачу; на втором году – отсутствие интереса к речевой активности, пополнения пассивного и активного словаря, появления фраз, неспособность понять простейшие вопросы и показать изображение на картинке.
На 3–4-м годах жизни высокую настороженность должны вызывать признаки неблагополучного формирования речи в сравнении с нормальными характеристиками ее развития, которые приводятся в таблице 2.
Отсутствие помощи в раннем возрасте детям с недоразвитием речи приводит к формированию целого ряда последствий: нарушения общения и обусловленные ими трудности адаптации в детском коллективе и контактах с другими людьми, незрелости в эмоциональной сфере и поведении, недостаточной познавательной активности. Это подтверждают данные проведенного нами исследования с целью оценки показателей возрастного развития детей с дисфазией [12].
Обследованы 120 пациентов в возрасте от 3-х до 4,5 лет (89 мальчиков и 31 девочка) с дисфазией развития – расстройством развития экспрессивной речи (F80.1 по МКБ-10 [3]) и картиной ОНР 1–2-го уровня по психолого-педагогической классификации [7]. Из изучаемой группы исключались дети, у которых отставание в развитии речи обусловливалось снижением слуха, умственной отсталостью, аутизмом, тяжелой соматической патологией, неполноценным питанием, а также влиянием неблагоприятных социальных факторов (недостаточным общением и воспитанием).
Исследование показателей возрастного развития осуществлялось нами с помощью методики Developmental Profile 3 (DP-3) [13] по пяти сферам: двигательные навыки, адаптивное поведение, социально-эмоциональная сфера, познавательная сфера, речь и коммуникативные способности.
Применялась форма для структурированного опроса, проводимого специалистом с родителями. На основании полученных данных определялось, какому возрасту соответствует развитие ребенка по каждой из сфер и на какой возрастной интервал у него имеется отставание от нормальных показателей для его календарного возраста.
При исследовании анамнеза многие родители указывали, что уже в раннем возрасте обращали внимание на отсутствие или ограничение лепета у детей. Родители отмечали молчаливость, подчеркивали, что ребенок все понимает, но не желает говорить. Вместо речи развивались мимика и жестикуляция, которыми дети пользовались избирательно в эмоционально окрашенных ситуациях. Первые слова и фразы появлялись поздно. Родители при этом отмечали, что, кроме отставания в речи, в целом дети развиваются нормально. Дети имели скудный активный словарь, пользовались лепетными словами, звукоподражанием и звуковыми комплексами. В речи отмечалось много оговорок, на которые дети обращали внимание и пытались исправлять ошибочно сказанное. На момент обследования объем активного словаря (запас произносимых слов) у детей с ОНР 1-го уровня не превышал 15–20 слов, а с ОНР 2-го уровня – 20–50 слов.
В таблице 3 представлены результаты обследования, показывающие, на какой возрастной интервал имелось отставание от нормальных показателей в трех группах детей с дисфазией развития, разделенных по возрасту: (1) от 3 лет 0 мес. до 3 лет 5 мес.; (2) от 3 лет 6 мес. до 3 лет 11 мес.; (3) от 4 лет 0 мес. до 4 лет 5 мес.
Закономерным представляется то, что наиболее значительным было отставание в формировании речи и коммуникативных способностей, но при этом степень данного отставания увеличивалась – от 17,3±0,4 мес. в 1-й группе до 21,2±0,8 во 2-й и 27,3±0,5 мес. в 3-й группе. Наряду с увеличением выраженности отличий от здоровых сверстников в речевом развитии, отставание во всех остальных сферах не только сохранялось, но и увеличивалось с каждым полугодовым возрастным периодом. Это свидетельствует, с одной стороны, о значительном влиянии речи на другие сферы развития ребенка, а с другой – о тесной взаимосвязи и неразрывности различных аспектов индивидуального развития.
Основными направлениями комплексной терапии при дисфазии развития у детей являются: логопедическая работа, психолого-педагогические коррекционные мероприятия, психотерапевтическая помощь ребенку и его семье, медикаментозное лечение. Поскольку дисфазия развития представляет собой сложную медико-психолого-педагогическую проблему, особое значение при организации помощи таким детям приобретают комплексность воздействия и преемственность работы с детьми специалистов различного профиля.
Логопедическая помощь строится на основе онтогенетического принципа, с учетом закономерностей и последовательности формирования речи у детей. Кроме того, она носит индивидуальный, дифференцированный характер в зависимости от ряда факторов: ведущих механизмов и симптомов речевых нарушений, структуры речевого дефекта, возрастных и индивидуальных особенностей ребенка. Логопедические и психолого-педагогические коррекционные мероприятия представляют собой целенаправленный, сложно организованный процесс, который осуществляется длительно и систематически. При этих условиях коррекционная работа дает большинству детей с дисфазией развития средства, достаточные для речевого общения.
Наиболее полной коррекции нарушений развития речи способствует своевременное применение препаратов ноотропного ряда. Их назначение оправдано, исходя из основных эффектов этой группы лекарственных средств: ноотропного, стимулирующего, нейротрофического, нейрометаболического, нейропротективного. Одним их таких лекарственных средств является ацетиламиноянтарная кислота (Когитум).
Когитум – адаптогенное и общетонизирующее средство, нормализующее процессы нервной регуляции, обладающее иммуностимулирующей активностью. Когитум содержит ацетиламиноянтарную кислоту (в форме двукалиевой соли ацетиламиносукцината) – синтетический аналог аспарагиновой кислоты – заменимой аминокислоты, содержащейся преимущественно в тканях ЦНС.
Для педиатров и детских неврологов имеют значение такие свойства аспарагиновой кислоты, как участие в синтезе ДНК и РНК, влияние на повышение физической активности и выносливости, нормализацию баланса между процессами возбуждения и торможения в ЦНС, иммуномодулирующее действие (ускорение процессов антителообразования) [14]. Аспарагиновая кислота участвует в ряде метаболических процессов, в частности регулирует углеводный обмен за счет стимуляции трансформации углеводов в глюкозу и последующего создания запасов гликогена; наряду с глицином и глутаминовой кислотой аспарагиновая кислота служит нейромедиатором в ЦНС, стабилизирует процессы нервной регуляции и обладает психостимулирующей активностью [14]. В нейропедиатрической практике препарат применяется на протяжении многих лет по таким показаниям, как задержка психомоторного и речевого развития, последствия перинатальных поражений ЦНС, нейроинфекций и черепно-мозговых травм, церебрастенический и астено-невротический синдромы.
Форма выпуска. Раствор для приема внутрь в ампулах по 10 мл. 1 мл препарата содержит 25 мг ацетил-аминоянтарной (аспарагиновой) кислоты, а 1 ампула (10 мл) – 250 мг. В состав препарата входят: фруктоза (левулоза) – 1,0 г, метиловый парагидроксибензоат (метил-n-гидроксибензоат) – 0,015 г, ароматические вещества (банановый аромат) – 0,007 г, дистиллированная вода – до 10 мл на 1 ампулу. Препарат не содержит кристаллического сахара или его синтетических заменителей, поэтому не противопоказан при сахарном диабете.
Режимы дозирования. Препарат дается внутрь в неразведенном виде или с небольшим количеством жидкости. Для детей в возрасте 7–10 лет рекомендован прием внутрь 1 ампулы (250 мг) в утренние часы, детям старше 10 лет – 1–2 ампул (250–500 мг) утром. Для пациентов от 1 года до 7 лет доза определяется врачом индивидуально [14]. По нашему опыту, детям до 7 лет предпочтительно назначать по 5 мл (1/2 ампулы) 1 или 2 раза в день. Продолжительность курса лечения обычно составляет 2–4 нед. При однократном приеме препарат назначается в утренние часы, при двукратном – второй прием не позднее 16–17 ч. Перед назначением Когитума необходимо получить письменное информированное согласие родителей/законных представителей на лечение ребенка ацетиламиноянтарной кислотой, с указанием, что они ознакомлены с показаниями, противопоказаниями и побочными эффектами и не возражают против назначения препарата ребенку.
Побочные действия. Хотя реакции повышенной чувствительности (аллергические реакции) к отдельным компонентам препарата возможны, они отмечаются редко. О передозировках препарата в литературе не сообщается.
При необходимости детям с задержками в развитии речи могут назначаться повторные курсы лечения препаратами ноотропного ряда. В ходе открытого контролированного исследования подтверждена клиническая эффективность при дисфазии развития у детей в возрасте от 3-х лет до 4-х лет 11 мес. двухмесячных терапевтических курсов гопантеновой кислоты, пиритинола и препарата, содержащего комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи [15]. Для объективной оценки эффективности проводимой терапии родителям рекомендуется вести наблюдения за ростом словарного запаса, улучшением произношения звуков и слов, появлением новых фраз в речи ребенка. Результаты этих наблюдений целесообразно фиксировать в форме специальных дневниковых записей, которые будут обсуждаться со специалистами во время повторных визитов к ним. Постоянный контакт со специалистами (врачом и логопедом), проведение консультаций в динамике – важное условие успешности осуществляемого лечения.