Мовипреп эзиклен пикопреп что лучше
Подготовка к колоноскопии
Колоноскопия — эффективный диагностический метод, который применяется в гастроэнтерологической практике для выявления патологий кишечника. Чтобы процедура была максимально информативной, необходима правильная предварительная подготовка. Это позволит произвести осмотр всей поверхности кишки на предмет наличия малейших изменений.
Если вас беспокоит какая-то проблема со здоровьем, запишитесь на диагностику. Успех лечения зависит от правильно поставленного диагноза.
Какая подготовка к процедуре нужна
Метеоризм, нарушение перистальтики и каловые массы способны нарушить ход обследования. Наличие твердых компонентов в кишке – это риск пропустить имеющиеся поражения. Кроме того, ограничивается движение эндоскопа. По этой причине, подготовка к колоноскопии играет важную роль. Нужно очистить кишечник с помощью бесшлаковой диеты, слабительных препаратов или клизмы.
Также, следует предварительно сдать ряд анализов, чтобы обезопасить себя от осложнений. Вот их перечень:
Если пациент принимает какие-либо медикаменты на постоянной основе, то он должен уведомить об этом врача. Возможно, придется на время отказаться от них. Например, кроворазжижающие средства способны спровоцировать кровотечение.
Больному понадобится моральная и психологическая поддержка. Поэтому, доктору нужно предварительно провести с ним беседу, разъяснить цели диагностики. При необходимости назначаются легкие седативные средства, чтобы снять тревожность.
Диета
Перед обследованием за 3-4 дня нужно начать придерживаться специальной диеты и пить побольше чистой воды. Из рациона исключается тяжелая пища, способствующая газообразованию. Запрещенные продукты:
Также, нельзя употреблять крепкий кофе, алкоголь и газированные напитки.
Список разрешенных продуктов:
Последний прием пищи должен быть за 18-20 часов до исследования. Пить допускается зеленый чай или негазированную воду.
Многие пациенты страдают от таких резких ограничений в питании. Они начинают предъявлять жалобы на тошноту и головные боли. В подобных случаях, лучше удлинить время подготовки до 1-2 недель.
Как готовиться к колоноскопии в домашних условиях
Для очистки кишечника перед колоноскопией используются два способа: медикаментозные препараты или клизмы. У каждого из методов свои преимущества и недостатки.
Лучшие препараты
Перед употреблением любого лекарственного средства со слабительным эффектом следует внимательно ознакомиться с инструкцией. В случае передозировки есть риск развития осложнений. Ряд медикаментов принимают только натощак. Другие допускается пить через 2 часа после легкого завтрака. Нельзя самостоятельно менять дозу или порядок приема. Обычно, врач подбирает препарат индивидуально с учетом особенностей пациента.
Подробнее о самых распространенных препаратах:
Степень готовности пациента к колоноскопии можно определить по двум критериям:
Для купирования метеоризма часто назначают Эспумизан. Данный препарат устраняет газообразование и помогает избежать пневматизации кишки.
Клизма
С помощь клизмы тоже можно правильно подготовиться к колоноскопии. Метод позволяет эффективно очистить кишечник и удалить остатки каловых масс. Это старый и проверенный способ. Главные преимущества ─ простота и доступность. В особенности, манипуляция показана лицам, страдающим частыми запорами. Недостаток—необходимость контролировать поток жидкости и удерживать ее в кишечнике в течение определенного времени.
Для выполнения клизмы понадобится кружка Эсмарха. Рекомендуется делать процедуру два вечера подряд. Вода должна быть теплой. Необходимое количество жидкости ─ 1,5-2 литра. Солевые растворы использовать не рекомендуется, так как они оказывают раздражающее воздействие на стенки кишечника. Промывание выполняется до теплой воды.
Метод противопоказан для лиц, страдающих геморроем и имеющих анальные трещины.
Подготовка к колоноскопии Фортрансом
Один пакетик препарата рассчитан на 20 кг веса и разводится в 1 литре воды. Например, пациенту весом 60 кг потребуется 3 пакетика.
Приготовленный раствор делится на 2 части. Первую часть следует выпить в промежутке между 14-16 часами. Каждые 15 мин по 250 мл, затем перерыв (1 час). Вторую часть пьют в промежутке между 17-19 часами.
Чтобы улучшить вкус раствора, накануне исследования его можно поместить в холодильник и охладить. Еще один вариант ─ добавить немного апельсинового сока.
Если процедура проводится утром, то подготовка начинается накануне днем. Последний прием пищи около 13 часов. Через три часа ─ употребление первой порции Фортранса. Первые позывы начнутся через час после этого. Далее, раствор принимают еще в течение 4 часов.
Фортранс является препаратом выбора у пациента в следующих случаях:
Подготовка к колоноскопии Мовипрепом
Общая доза Мовипрепа зависит от веса пациента, но не превышает двух литров.
Если процедура проводится утром, то накануне вечером следует выпить сначала один литр раствора (около 8 вечера), а чуть позже второй литр (около 10 часов).
Если же колоноскопия проводится во второй половине дня, то подразумевается подготовка только в день исследования. Весь раствор нужно выпить с 8 до 11 часов утра.
Противопоказания для очищения кишечника Мовипрепом:
Что лучше для колоноскопии Лавакол, Мовипреп или Фортранс
Все три медикамента имеют в своем составе одно активное вещество, поэтому механизм действия будет схожим.
Можно выделить следующие отличия:
Что взять с собой
Помимо подготовки кишечника, следует позаботиться о том, чтобы взять с собой несколько вещей. Вот их перечень:
Так как обследование предполагает введение зонда через задний проход, то больному придется раздеться ниже пояса. Можно заранее купить в аптеке специальное белье из гипоаллергенного материала с отверстием для зонда.
Колоноскопия не занимает много времени, зато позволяет выявить наличие многих заболеваний. При правильно проведенной подготовке, не стоит сомневаться в достоверности полученных результатов.
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, не заменяет приема у врача и не может быть использована для самодиагностики.
Подготовка к колоноскопии
Если вы спросите у любого, кто прошёл колоноскопию, он, вероятнее всего, скажет вам, что процедура относительно проста и что подготовка была самой сложной частью. Это так и есть, подготовка к колоноскопии не лучшее время, но понимание её важности должно помочь вам сохранить позитивный настрой.
Планирование колоноскопии
Беседа с врачом
После того, как врач сообщил, что вам необходима колоноскопия, спросите, что это за процедура, кто будет её проводить и что вам нужно будет сделать до и после исследования. Подобный разговор приведёт вас к чёткому пониманию этапов подготовки и, как следствие, чистому кишечнику во время исследования.
Внимательно запомните или запишите инструкции, указывающие что необходимо и чего не надо делать в процессе подготовки. Убедитесь, что вы всё чётко понимаете и сможете их выполнить. Не бойтесь задавать вопросы.
Перед записью на колоноскопию обязательно спросите врача, как голодание, обезвоживание и возможное удаление полипов во время процедуры могут повлиять на ваши сопутствующие болезни, особенно такие как диабет, гипертония, сердечно-сосудистые или почечные заболевания. А также как предстоящая подготовка и само исследование могут сказаться на приёме лекарств, которые вы принимаете постоянно (особенно: антикоагулянтов, антитромбоцитарных средств, аспирина, препаратов от гипертонии и диабета).
Договоритесь об однодневном отпуске
Запланируйте поездку
Если у вас планируется седация во время колоноскопии, скорее всего потребуется, чтобы кто-то сопровождал вас и отвёз домой после исследования. В течение нескольких часов вам нельзя будет везти машину, не желательно также, самостоятельно пользоваться общественным транспортом. Оптимально, если будет кто-то, кто сможет провести с вами остаток дня дома. Это, конечно, неудобно, но необходимо для вашей же безопасности.
Покупка препарата
После того, как запланирована колоноскопия, сходите в аптеку и купите препарат для подготовки, при выборе препарата лучше посоветоваться с врачом. Внимательно ознакомьтесь с инструкцией, прилагающейся к препарату. Убедитесь, что у вас нет каких-либо вопросов и опасений. А также купите побольше питьевой воды, мягкой туалетной бумаги и влажные салфетки.
«Безшлаковая» диета
Во время подготовки можно употреблять бульон, отварное мясо, рыбу, курицу, сыр, белый хлеб, масло, печенье.
Последний приём пищи должен состояться не менее чем за 3 часа до начала приема слабительного раствора. Помните, такое ограничение диеты имеет очень важное значение!
Во время подготовки можно употреблять:
бульон, отварное мясо, рыбу, курицу, сыр, белый хлеб, масло, печенье.
Соблюдение баланса жидкости
Важный компонент того, насколько хорошо вы перенесёте подготовку, связан с тем, как вам удастся соблюсти водный баланс. В процессе подготовки из тела будет выводиться много воды, поэтому вам необходимо будет восполнить её питьевой прозрачной жидкостью. Регидротация нужна для эффективной и безопасной подготовки.
Даже лёгкое обезвоживание вызывает у человека недомогание и тошноту, а если вы почувствуете себя плохо, у вас не будет сил завершить подготовку. При обезвоживании (дегидратации), вы можете испытывать сильную жажду, головокружение, головные боли и озноб.
Чтобы избежать обезвоживания, в процессе подготовки вам необходимо восполнять потерю жидкости, поэтому больше пейте. Также важно поддерживать водный баланс некоторое время после процедуры, для этого продолжайте пить больше жидкости и на следующий день.
Во время подготовки вам необходимо будет пить только прозрачную жидкость, но это не обязательно должна быть только вода.
Что такое «прозрачные жидкости»?
Не пейте ничего красного или пурпурного, тёмный цвет содержимого в толстой кишке может привести к неточностям во время колоноскопии. Откажитесь также от любых алкогольных напитков, пока готовитесь (алкоголь способствует дегидротации).
Приём препарата
Чтобы вкус был лучше:
Разные препараты
Большинство людей слышали истории о том, что для подготовки к колоноскопии, приходится выпивать 4 литра жидкости с неприятным привкусом. Но сегодня уже есть различные варианты препаратов. Не все растворы содержат 4 литра, а некоторые даже включают прозрачную жидкость на ваш выбор в качестве дополнения к активному раствору. Препараты различаются по используемому инградиенту, вкусу, количеству жидкости и продолжительности приёма. Производители годами работают над созданием всё более приемлемых вариантов подготовки.
Независимо от того, какой препарат вы выберете, соблюдайте «безшлаковую» диету, не забывайте пить много жидкости и внимательно следуйте инструкциям.
Время действия препарата
Раствор для подготовки быстро выводит твёрдое содержимое из пищеварительного тракта, тем самым вызывая мощную диарею. Невозможно предсказать заранее, когда начнётся слабительное действие препарата. Большинство пациентов испытывают позывы на дефекацию в течение 2-3 часов после начала приёма, но у разных людей это время варьируется.
Одно могу сказать, когда эффект от препарата даст о себе знать, вы обязательно узнаете это первым, и, вероятно, почувствуете довольно сильно. Поэтому будьте дома, чтобы незамедлительно оказаться в туалете.
Обычно препарат принимается в течение нескольких часов. В процессе подготовки вы заметите, что цвет кала становится светлее, это является признаком, что ваша кишка становится всё чище.
Двухэтапная подготовка
Раньше врачи предлагали пациентам принимать всё средство подготовки накануне вечером. Это достаточно эффективный способ очистки толстой кишки, но при нём сохраняется риск попадания кишечного содержимого в правую часть толстой кишки за ночь, или рано утром в день процедуры.
Возможные опасения
Часто пациенты бывают напрасно обеспокоены «поздним» началом действия препарата, или «недостаточным», по их мнению, количеством выводимой жидкости.
Нет точного способа узнать, что ваш кишечник чист, пока врач не начнёт выполнять исследование. Помните, ваша основная задача вовремя принять препарат и следовать схеме приёма, только это даст наилучшие шансы на хорошую подготовку!
Итак, основной этап пройден. Вы все сделали правильно.
Вспомните, что до отпуска, или Нового Года осталось совсем мало дней!
Пикопреп или Мовипреп
Трудности выбора
Сегодня постараемся проанализировать «какой препарат выбрать для лучшей подготовки», «Пикопреп или Мовипреп, что лучше?».
Действующие вещества
По составу и по механизму – это разные препараты. В Мовипрепе используется высокомолекулярное вещество Макрогол 3350. Макрогол 3350 – это препарат второго поколения, с уменьшенным молекулярным весом, вызывающий незначительное раздражение слизистой дистальных отделов толстой кишки (сигмовидной и прямой кишки). Это вещество удерживает воду в просвете кишки, не позволяя ей всасываться через слизистую, и как поршень выдавливает все из кишки и промывает за одно ее. Содержащийся натрия сульфат усиливает перистальтику кишечника.
Пикопреп содержит 2 солевых слабительных вещества – натрия пикосульфата (тоже самое что и натрия сульфат) и магния оксида. Эти два вещества усиливают друг друга в отношении слабительного эффекта, но достаточно раздражающе действуют на слизистую кишечника, чем нередко объясняется тошнота, рвота и боль в животе.
Вкусовые свойства
По вкусовым качествам за счет обильного добавления фруктовых ароматизаторов и аскорбиновой кислоты оба препарата выгодно отличаются от других препаратов, использующихся для подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию. Эти ароматизаторы скрывают горечь от натрия сульфат.
Объем применения
На практике объем необходимой жидкости для очищения кишечника, который нужно выпить примерно одинаковый – 3-4 литра. Он отличается от рекомендуемых в аннотациях объемах. Для Пикопрепа в аннотации находим 2.6 литра. Это приводит к неполноценной очистке кишечника. Поэтому к этим 2.6 литрам лучше добавить еще 1.4 литра прозрачной жидкости. К тому же замечено, что действует Пикопреп медленнее, после приема через 3-4 часа. Для Мовипрепа рекомендуют производителе общий объем 3.0 литра. Что также маловато на практике. И нужно довести его до 4.0 литров.
Применение обоих препаратов подразумевает сначала развести и выпить активное слабительное вещество в пакетиках, а затем пить прозрачную любую жидкость, например, куриный бульон, чай без молока, сок без мякоти, простая вода. Нельзя принимать алкогольные и газированные напитки.
Побочные действия
Оба препарата чаще всего вызывают нарушение сна, головокружение, головную боль.
Применение обоих препаратов у пожилых и ослабленных пациентов необходимо под медицинским контролем. Пикопреп разрешен для применения у детей с 1 года. Мовипреп только с 18 лет.
При беременности оба препарата назначают по строгим показаниям и использование их ограничено. А вот при кормлении грудью Пикопреп разрешен, так как он в молоко не попадает.
Влияние на управление механизмами и автотранспортом при применении Мовипрепа не выявлено, а при использовании Пикопрепа рекомендуют воздержаться от вождения автомобиля, тем более, если используется седация с пропофолом.
Ограничения для приема
Из особых указаний необходимо учитывать, что в составе Мовипрепа находится аспартам, поэтому он противопоказан при фенилкетонурии, и аскорбат, который навредит при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Применение Пикопрепа противопоказано при непереносимости лактозы, с язвенной болезнью желудка и ДПК (возможны кровотечения).
Вывод
Советуйтесь с врачом.
Менее безопасный препарат Пикопреп, его даже назначают детям. Но он более медленно действует и хуже очищает кишечник. Выбирайте Пикопреп, если вы знаете что страдаете фенилкетонурией или дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Если Вы кормите грудью – препарат выбора Пикопреп!
Мовипреп следует выбирать, если имеются подтверждения о язвенной болезни желудка и ДПК, непереносимости лактозы. Если планируете передвигаться на автомобиле после исследования или работать с движущимися механизмами, то Мовипреп – подойдет лучше.
И в заключении – советуйтесь с врачом-эндоскопистом!
Мовипреп эзиклен пикопреп что лучше
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991; ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Москва, Россия, 127051
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия
Клиническая фармакология препаратов для подготовки к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам, требующим очищения кишечника: анализ параметров эффективности и безопасности
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1): 50-67
Журавлёва М. В., Сереброва С. Ю., Пономаренко Т. М., Никонов Е. Л., Сидоров А. В., Кашин С. В. Клиническая фармакология препаратов для подготовки к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам, требующим очищения кишечника: анализ параметров эффективности и безопасности. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1):50-67.
Zhuravleva M V, Serebrova S Yu, Ponomarenko T M, Nikonov E L, Sidorov A V, Kashin S V. Clinical pharmacology of drugs for bowel cleansing prior to any diagnostic and/or surgical procedures requiring clean bowel: analysis of efficacy and safety parameters. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2020;9(1):50-67.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2020901150
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель — провести сравнительный анализ эффективности и безопасности препаратов для подготовки кишечника. Рассмотрены клинические аспекты различного типа осмотического действия препаратов. Проанализирован состав слабительных на предмет солевого и электролитного компонентов с точки зрения потенциальной пользы и риска у особых категорий пациентов. Учтены основные позиции современных рекомендаций отечественных, европейских и американских экспертных сообществ, касающихся обсуждаемой темы.
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991; ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Москва, Россия, 127051
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия
Очищение кишечника является одним из самых важных этапов подготовки к диагностическим и оперативным вмешательствам на толстой кишке [1—3]. Качество подготовки кишечника критическим образом сказывается на диагностической ценности, продолжительности и завершенности колоноскопии [4—6]. Опыт применения препаратов с различными механизмами действия обусловливает не менее пристальное внимание к вопросу безопасности и переносимости существующих и вновь создаваемых средств для очищения кишечника [7]. Исторически первым способом подготовки кишечника перед оперативным вмешательством или исследованием была клизма [1, 8]. Данный метод неудобен и неприятен для пациентов, может быть малоэффективным, имеет ряд противопоказаний. В настоящее время применение клизм в составе резервной подготовки оправданно только в особых ситуациях, в т.ч. при непереносимости или недоступности современных средств очищения кишечника [1]. Новые подходы к методам подготовки кишечника отмечены изобретением метода антеградного лаважа с помощью препаратов на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) и электролитов [9—13]. Многочисленными исследованиями доказано, что метод подготовки кишечника с использованием очистительных клизм по своей эффективности уступает методам антеградного лаважа ПЭГ-электролитными растворами [12—15]. В частности, в отечественной практике Б.Х. Самедовым на основании анализа 1219 колоноскопий показано, что использование раствора ПЭГ обеспечивает хорошую и отличную подготовку кишечника у 89,9% пациентов по сравнению с 46% у пациентов после подготовки клизмами [4]. Более того, использование клизм в дополнение к ПЭГ-электролитному лаважу не повышает качества очищения кишки, при этом они значительно усиливают дискомфорт, испытываемый пациентом [11, 16]. Другое направление в создании препаратов для антеградного лаважа кишечника развивалось по пути разработки и совершенствования солевых слабительных [10—12, 17—19]. Одним из первых препаратов в этом классе стал фосфат натрия [1]. Привлекательность ему придавал малый объем принимаемого раствора препарата по сравнению со средствами на основе ПЭГ [1, 18]. Однако довольно скоро стало известно о негативных эффектах, ассоциирующихся с приемом фосфатных слабительных [17, 20]. В результате к настоящему моменту сложилось несколько групп препаратов для антеградного лаважа кишечника [1, 9]. Их эволюция за время развития медицины от высокообъемных препаратов на основе ПЭГ и солевых слабительных до малообъемных растворов ПЭГ и многокомпонентных солевых комбинаций преследовала цель создания наиболее удобного в применении средства, отвечающего требованиям высокой эффективности и безопасности [1, 18, 21—23]. Учет комплаенса пациента как ключевого фактора эффективности данной фармакотерапевтической группы средств способствовал появлению различных лекарственных форм препаратов: порошков и концентратов для приготовления раствора для приема внутрь, а также таблеток [9, 23, 24]. Общим остается принципиальный механизм действия препаратов для лаважа кишечника — все они являются осмотическими слабительными [9, 21, 23, 24]. Вместе с тем характер осмотического действия препаратов на основе ПЭГ и солевых слабительных существенно различается: ПЭГ-электролитным растворам присущ изоосмотический тип действия, в то время как солевым слабительным — гиперосмотический эффект [9, 23, 25, 26]. Особенности механизма действия слабительных необходимо учитывать при их применении в клинической практике.
Классификация препаратов для подготовки кишечника
Современный арсенал препаратов для подготовки кишечника к оперативному или диагностическому вмешательству можно классифицировать следующим образом (табл. 1, рис. 1)
I. По объему принимаемого раствора препарата:
1. Высокообъемные — порошок для приготовления раствора для приема внутрь: Фортранс (4 л), Лавакол (3—3,75 л), Эндофальк (3—4 л).
2.1. Порошок для приготовления раствора для приема внутрь: Мовипреп (2 л раствора препарата + 1 л дополнительной жидкости), Пикопреп (300 мл раствора препарата + 2 л дополнительной жидкости).
2.2. Концентрат для приготовления раствора для приема внутрь: Фосфо-сода (90 мл + 240 мл воды для разведения концентрата + 2 л дополнительной жидкости), Эзиклен (352 мл + 648 мл воды для разведения концентрата + 2 л дополнительной жидкости).
2.3. Таблетки для приема внутрь: Колокит (32 таблетки + 2 л жидкости).
1. ПЭГ-электролитные слабительные: Фортранс, Лавакол, Эндофальк, Мовипреп.
2. Солевые слабительные:
2.1. Сульфаты (Эзиклен, Пикопреп).
2.2. Фосфаты (Фосфо-сода, Колокит).
III. По режиму дозирования:
1. Вечерняя схема: большинство препаратов.
2. Сплит-схема (двухэтапная схема): все современные препараты.
3. Утренняя схема: Мовипреп.
Каждая группа препаратов имеет ряд преимуществ и недостатков. В частности, все режимы дозирования подходят к любому исследованию или операции, однако вечерняя схема более хороша для операций, так как они проводятся под наркозом [21, 27]. Двухэтапная и утренняя схемы подходят для подготовки к колоноскопии, поскольку рекомендуемый временной интервал между окончанием подготовки и началом процедуры составляет не более 2—4 часов во избежание накопления слизи со слущенными эпителиоцитами в правых отделах толстой кишки [1, 21—23]. Следует отметить востребованность утренней схемы подготовки, особенно в тех случаях, когда обследование назначено на вторую половину дня [23, 28]. Результаты исследования свидетельствуют о том, что утренняя схема более удобна для пациента и почти не влияет на его профессиональную деятельность [29]. При этом качество подготовки кишечника не уступает двухэтапной схеме, и обеспечивается соблюдение оптимального 2 ч интервала времени до начала проведения колоноскопии [23, 29]. Среди доступных в РФ препаратов утренняя схема подготовки кишечника предусмотрена только у препарата Мовипреп на основании положительных результатов специально проведенного исследования в рамках регистрации [9, 28, 30]. Существенный недостаток ПЭГ-содержащих препаратов, которые можно отнести условно к первому поколению, отличающихся большим объемом раствора, удалось преодолеть в новой генерации малообъемных препаратов ПЭГ [9, 28, 31—37]. Однако при применении малообъемных средств, вне зависимости от их типа, критически важным для эффективного очищения кишки является прием рекомендуемого количества дополнительной жидкости (см. рис. 1) [9, 22]. Следовательно, в настоящее время арсенал препаратов для очищения кишечника перед оперативным или диагностическим вмешательством довольно широк. Принципиально важным является выбор такого препарата, который обеспечит наибольшую эффективность вмешательства и будет при этом максимально комфортным и безопасным для пациента с учетом его состояния и типа планируемой процедуры [23].
Солевой компонент в составе препаратов для подготовки кишечника
При выборе адекватного препарата для очищения кишечника необходимо помнить о важности сбалансированности состава препарата [38—40]. Раствор ПЭГ, быстро ставший «золотым стандартом» подготовки к колоноскопии, сохраняет позиции универсального средства для антеградного лаважа для широкой категории пациентов при скрининговой и элективной колоноскопии [1, 22, 23, 41, 42]. Это обусловлено прежде всего изоосмотическими свойствами раствора ПЭГ и наименьшим риском водно-электролитных нарушений, ассоциированных с приемом гиперосмотических солевых слабительных [9, 23, 42, 43]. Электролитные расстройства представляют особую опасность у пациентов с сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, тяжелой патологией печени, а также в целом у пожилых ослабленных пациентов ввиду риска дегидратации [27, 44—46]. В табл. 2
Таблица 2. Содержание солевого компонента в слабительных для подготовки кишечника [9]. проанализировано суммарное содержание солевого компонента в современных слабительных средствах для лаважа кишечника.
Солевые слабительные для очищения кишечника
Препараты данной группы, содержащие исключительно солевой компонент, образуют гиперосмотический раствор [9, 23]. Их эффект связан с повышением осмотического давления химуса, снижением абсорбции жидкости и электролитов, что вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение [9, 23]. Препараты этого типа, механически раздражая рецепторы тонкой и толстой кишок, также активно усиливают перистальтику и увеличивают скорость транзита каловых масс [1, 9, 25, 47, 48]. Магний также стимулирует высвобождение холецистокинина, который вызывает накопление жидкости и электролитов в просвете кишки и активизирует транзит по тонкой и, возможно, по толстой кишке [1, 9]. Отмечено, что препараты данной группы частично всасываются в тонкой кишке и поступают в системный кровоток, а оставшаяся (большая) часть препарата оказывает слабительное действие в толстой кишке (рис. 2)
Рис. 2. Различия в механизмах действия двух групп препаратов (на основе ПЭГ и солевых слабительных) в отношении развития потенциальных системных нежелательных эффектов. а — молекула ПЭГ является крупной (вес более 3000 Да), поэтому она практически не поступает в системный кровоток и оказывает слабительное действие только в кишечнике; б — молекулы солевых слабительных (сульфаты, фосфаты) имеют меньший вес, поэтому они сначала всасываются в кишечнике и поступают в системный кровоток, а оставшаяся часть солевых слабительных оказывает слабительное действие в кишечнике. [9]. Поступление в системный кровоток может быть связано с риском развития нефропатии (фосфаты) и сердечной аритмии [9, 17, 49—52].
Будучи гиперосмотическими растворами, солевые слабительные вызывают водную диарею за счет секреции жидкости в просвет кишки [9, 21—23]. В результате развивается отрицательный водный баланс, который может представлять опасность для пациентов с кардиоренальной патологией и при проведении анестезии, особенно в отсутствие адекватной инфузионной терапии [27, 53]. Фосфаты наиболее часто вызывают тяжелые метаболические или электролитные нарушения в виде транзиторного снижения рН, концентрации магния, кальция (вплоть до развития тетании) и калия (опасность аритмии и остановки сердца) [48, 54, 55]. Нередко развивается гипернатриемия и гиперфосфатемия [55]. Несмотря на то что у большинства пациентов эти изменения не проявляются клинически, следует избегать применения данных препаратов у пациентов групп риска [56, 21—23]. В целом все гиперосмотически активные препараты следует с большой осторожностью использовать у пациентов с нарушением функции почек и почечной недостаточностью [52—60]. Сульфат магнезии ввиду его известного желчегонного действия нельзя использовать у больных с желчнокаменной болезнью [9]. Все слабительные этой группы, независимо от их химического состава, вызывают появление схваткообразных болей в животе, а также оказывают выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки (полнокровие или усиление сосудистого рисунка) [9, 47]. Кроме того, после предупреждений FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, англ. Food and Drug Administration) о развитии острой фосфатной нефропатии со смертельными исходами добровольно отозван c рынка США препарат Флит Фосфо-сода компанией-производителем [20]. К данной группе препаратов относится также комбинированное солевое слабительное средство на основе натрия пикосульфата и цитрата магния, которое способно стимулировать перистальтику с мощным вымывающим эффектом [9, 46]. Отмечено, что во избежание обезвоживания во время приема натрия пикосульфата и цитрата магния рекомендуется соблюдать питьевой режим [9].
Препараты на основе ПЭГ
В 1980 г. G.R. Davis и соавт. разработали формулу осмотически сбалансированного электролитного раствора для лаважа на основе ПЭГ [8]. При этом следует обратить внимание, что использование ПЭГ (макрогола) в препаратах преследует разные цели в зависимости от разновидности и свойств данного вещества. Так, макрогол-3350 или макрогол-4000 в составе препаратов Фортранс, Мовипреп, Лавакол и Эндофальк — это действующее вещество, в то время как макрогол-8000 у Колокита — вспомогательный компонент, выполняющий функцию стабилизатора [8, 9]. Высокомолекулярное соединение макрогол-4000 — это длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды [2, 9]. Раствор ПЭГ представляет собой изоосмотический раствор с электролитами, который после приема внутрь увеличивает объем жидкости в кишечнике. Изоосмотический раствор по сравнению с гиперосмотическим более физиологичен [1, 9, 21—23]. Раствор проходит по кишечнику, не всасываясь и не метаболизируясь, не вызывая секреции или абсорбции жидкости и солей в кишке, в результате чего удается обеспечить эффективный кишечный лаваж и избежать значительных нарушений водно-электролитного баланса [18, 27] (см. рис. 1). Кроме того, отмечено, что во время анестезии у пациентов, подготовку кишечника которым проводили препаратами ПЭГ, почти никогда не наблюдалась дестабилизация гемодинамики [27]. Немаловажным является более широкий терапевтический индекс ПЭГ по сравнению с солевыми слабительными, что также указывает на его более благоприятный профиль безопасности [8, 9]. Согласно рекомендациям Европейского и Американских обществ гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE и ASGE), препараты на основе ПЭГ можно использовать в условиях рутинной клинической практики, поскольку они имеют оптимальный баланс эффективности, безопасности и удобны в применении [21—23]. Традиционные высокообъемные (4 л) растворы ПЭГ продемонстрировали отличный очищающий эффект у большинства пациентов в рамках клинических исследований [3, 31]. Однако в реальной практике далеко не все пациенты способны принять полную дозу препарата из-за большого объема и риска развития тошноты [31]. Это побудило, с одной стороны, к модификации состава препаратов и созданию бессульфатных и ароматизированных растворов ПЭГ, а с другой стороны — к разработке эффективных малообъемных препаратов ПЭГ [31, 40]. ПЭГ без сульфата натрия сравним по эффективности очищения толстой кишки, общей переносимости пациентами и безопасности с сульфатсодержащими препаратами ПЭГ [12]. Хотя в обновленных рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE, 2019) указывается на бесполезность добавления бисакодила к препаратам для подготовки кишечника, на практике часто прибегают к назначению слабительных средств стимулирующего типа с целью усиления действия растворов ПЭГ, в особенности не содержащих сульфата натрия [21, 38, 61]. Малообъемные препараты ПЭГ, разработанные с целью улучшения переносимости этапа подготовки пациентами, согласно результатам клинических исследований, обладают эффективностью, сопоставимой с традиционными 4-литровыми растворами ПЭГ [21—23]. Споры относительно эффективности растворов с ПЭГ с разным молекулярным весом (4000 в более ранних и 3350 в новых препаратах) и различным составом электролитов разрешил систематический обзор 6 прямых сравнительных исследований, показавший сопоставимую эффективность и безопасность препаратов [6]. В дальнейшем эти данные получили неоднократное подтверждение [31—37]. На сегодняшний день малообъемный 2-литровый ПЭГ с аскорбиновой кислотой — единственный коммерчески доступный, одобренный FDA малообъемный ПЭГ c аскорбатным комплексом [30]. В крупномасштабных сравнительных исследованиях 2-литровый ПЭГ c аскорбатным комплексом показал эффективность, сопоставимую с традиционными 4-литровыми препаратами ПЭГ при лучшей переносимости и более удобном приеме согласно оценке пациентов [35, 37, 39, 41, 42, 53]. В сравнительных исследованиях с малообъемными препаратами фосфата натрия и пикосульфата натрия с цитратом магния эффективность 2-литрового ПЭГ c аскорбатным комплексом в режиме сплит-дозы была сопоставимой или более высокой в отношении очищения кишки в целом при значительно более качественной подготовке проксимальных отделов [26, 45]. Согласно рекомендациям ассоциации «Эндоскопическое общество «РЭндО»», применение малообъемного препарата ПЭГ с аскорбиновой кислотой с целью подготовки к колоноcкопии является эффективным у большинства пациентов и предпочтительным для пациентов с ожидаемым низким комплаенсом к высокообъемным дозам препаратов, а также не несет дополнительного риска в отношении повреждения слизистой оболочки кишки, электролитных расстройств и поражения почек (класс IIB) [1]. В клинических рекомендациях Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE, 2015) отмечено, что препараты на основе ПЭГ рекомендованы для рутинной клинической практики, при этом особого внимания заслуживают препараты ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом, которые имеют эффективность, схожую с высокообъемными растворами ПЭГ, но при этом лучше переносятся [22]. Эксперты ASGE не рекомендуют использование у пожилых людей препаратов на основе фосфатов и пикосульфата натрия в связи с возможным риском нарушения функции почек, поскольку данные препараты влияют на почечный кровоток и на выведение электролитов [22]. В клинических рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE, 2019) также отмечено, что препараты на основе ПЭГ в сплит-режиме рекомендованы для подготовки к колоноскопии в условиях рутинной клинической практики [23]. Препарат ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом является обоснованной альтернативой растворам ПЭГ 4 л, в частности при амбулаторной колоноскопии в качестве одноэтапной утренней подготовки [23]. Эксперты ESGE не рекомендуют рутинное использование фосфата натрия из соображений безопасности (поражение почек) [23].
Характеристика отдельных препаратов для подготовки кишечника
Краткий обзор механизмов действия препаратов для очищения кишечника представлен в табл. 3
Мовипреп
Включает в себя инновационную комбинацию на основе макрогола-3350, аскорбатного комплекса (аскорбиновая кислота и натрия аскорбат), сульфата натрия и электролитов (натрия хлорид и калия хлорид), его прием вызывает диарею, результатом которой становится быстрое опорожнение содержимого толстой кишки. Макрогол-3350, натрия сульфат и аскорбиновая кислота действуют синергично и оказывают осмотическое действие, вызывающее слабительный эффект. Входящие в состав электролиты предупреждают потерю электролитов со стулом, с одной стороны, достигая слабительного эффекта, а с другой — не оказывая влияния на водно-электролитный баланс. Макрогол-3350, являясь ПЭГ, с помощью водородных связей удерживает молекулы воды, за счет чего увеличивается объем каловых масс, что ведет к усилению перистальтики кишечника. Электролиты, входящие в состав лекарственного препарата, и дополнительный прием жидкости препятствуют нарушению водно-электролитного баланса [9, 30]. Макрогол-3350 не изменяется во время нахождения в кишечнике. Он практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Аскорбиновая кислота всасывается в основном в тонкой кишке путем активного натрийзависимого насыщаемого транспорта. Существует обратная зависимость между полученной дозой и абсорбированным процентом от дозы. При пероральном приеме дозы от 30 до 180 мг всасывается около 70—85% от принятой дозы. При последующем приеме внутрь аскорбиновой кислоты в объеме до 12 г абсорбируется всего 2 г, поэтому в препарате Мовипреп большая часть аскорбиновой кислоты поступает в толстую кишку, где вызывает осмотический слабительный эффект, увеличивая объем стула на 25% [9, 62—65] (рис. 3)
Фортранc
Представляет собой высокомолекулярное соединение макрогол-4000, которое посредством водородных связей удерживает молекулы воды. За счет этого увеличиваются осмотическое давление и объем кишечного содержимого. Электролиты, содержащиеся в препарате, препятствуют нарушению водно-электролитного баланса в организме. Макрогол-4000 не адсорбируется в ЖКТ и не подвергается метаболизму [1, 9, 21—23]. Принципиальным отличием препарата является необходимость приема в большем объеме, что снижает комплаенс пациентов [9, 31, 37].
Эндофальк
Эндофальк является смесью различных солей и макрогола-3350 для получения изоосмотического раствора для очищения кишечника. Фармакодинамическое действие заключается в инициации диареи. В готовом растворе электролиты находятся в сбалансированном составе, поэтому всасывание и секреция воды и электролитов в ЖКТ в целом уравновешены [9]. Принципиальным отличием данного препарата ПЭГ является отсутствие в составе сульфата натрия, что также отразилось на содержании электролитов, концентрация которых в препарате снижена в 2 раза. Отмечено, что для эффективного очищения кишечника требуется прием большого объема препарата — около 3 л [1, 9, 12]. Предпринимались попытки уменьшения объема раствора препарата до 2 л за счет добавления слабительных препаратов на основе твердых лекарственных форм (бисакодил, сеннозиды А и B) [1, 9, 40, 61]. Однако это усложняет схему применения препарата и имеет определенный риск для пациента в силу необходимости учета сопутствующей патологии, потенциальных лекарственных взаимодействий и т.д. [1, 9, 23, 40, 61].
Лавакол
Действие препарата основано на сочетании высокомолекулярного полимера с изотоническим раствором электролитов. Полиэтиленгликоль 4000 препятствует всасыванию воды из желудка и кишечника и способствует ускоренной эвакуации кишечного содержимого путем частых дефекаций. Электролиты, содержащиеся в препарате, препятствуют нарушению водно-электролитного баланса организма [9]. Недостатком препарата является большой объем принимаемого раствора, составляющий 4 л [9].
Колокит
Препарат относится к группе гиперосмотических слабительных средств, состоит из натрия гидрофосфата и натрия дигидрофосфата [9]. Слабительные на основе фосфата натрия гиперосмотическим способом выводят воду из плазмы крови в просвет кишки, способствуя очищению толстой кишки без использования клизм. По механизму действия это слабительное средство гиперосмотически активного типа условно можно считать средством для выполнения эндогенного внутрипросветного лаважа. Однако подобный механизм действия препарата может приводить к значительным сдвигам водно-электролитного баланса, что опасно развитием нежелательных реакций [9]. Это имеет существенное значение для пациентов с кардиологической и нефрологической патологией, для пожилых пациентов и для пациентов, которым проведение колоноскопии планируется под седацией [22, 27, 55].
Фосфо-сода
Относится к слабительным на основе фосфатов. Представляет собой жидкий фосфат натрия, гиперосмотический раствор малого объема, в 100 мл которого содержится 48 г (400 ммоль) одноосновного фосфата натрия и 18 г (130 ммоль) двухосновного фосфата натрия [9]. Механизм действия совпадает с другими фосфатными слабительными, а также включает в себя все их нежелательные эффекты. Следует отметить, что у пациентов с нарушением функции почек, обезвоживанием, гиперкальциемией, а также у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), после применения растворов фосфата натрия внутрь наблюдались фосфатная нефропатия и нефрокальциноз [17, 22, 27, 55, 56].
Эзиклен
Является гиперосмотическим слабительным средством. Механизм действия препарата в первую очередь обусловлен ограниченным по насыщаемости процессом активного транспорта сульфатов. При достижении порога насыщения всасывания сульфаты остаются в просвете кишки. Осмотический эффект неабсорбированных сульфатов и прием внутрь значительного объема воды вызывают задержку воды в кишечнике, что обеспечивает слабительное действие, вызывая обильную водянистую диарею, и приводит к очищению кишечника [9, 23, 44].
Пикопреп
Активными компонентами препарата являются натрия пикосульфат, оказывающий местное слабительное действие в толстой кишке, и цитрат магния. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Цитрат магния образуется из лимонной кислоты и магния оксида при растворении порошка и действует как гиперосмотическое слабительное за счет удерживания воды в толстой кишке [9, 22, 23]. Очищение кишки происходит вследствие мощного вымывающего эффекта в комбинации со стимуляцией перистальтики [9, 22, 23]. В систематическом обзоре продемонстрирована аналогичная растворам ПЭГ эффективность, однако, по результатам некоторых исследований, данный препарат менее эффективен, чем ПЭГ-содержащие препараты. Суммирующим выводом данного обзора явилось то, что эффективность очищения толстой кишки не превосходит таковую при подготовке с применением ПЭГ [19]. Однако в дальнейшем показано, что пикопреп часто может вызывать водно-электролитные нарушения, а большое количество магния в препарате может оказывать негативное действие на почечную функцию [19]. Говоря об эффективном и безопасном очищении кишечника, следует всегда помнить о важности баланса между слабительным средством и электролитами. Идеальный препарат должен иметь сбалансированный состав, быть уравновешен электролитами для минимизации нежелательных явлений, обладать хорошей эффективностью, переносимостью, положительными органолептическими свойствами, удобством приема, в т.ч. приемлемым объемом раствора. Комбинация активных компонентов позволяет достичь потенцирования эффекта и снижения дозировки каждого действующего вещества, улучшая профиль безопасности препарата в целом [1, 21—23].
Анализ безопасности препаратов для подготовки кишечника
Изучение профиля безопасности лекарственного средства происходит постоянно — как в рамках его исследований, так и после выхода препарата на рынок. Мониторинг эффективности и безопасности лекарственных препаратов, направленный на выявление, оценку и предотвращение нежелательных последствий их применения, осуществляет система фармаконадзора. При выявлении новых данных по безопасности и эффективности (неэффективности) лекарственных препаратов, не содержащихся в инструкции по медицинскому применению, изменяющих отношение ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственных препаратов, Минздравом России рассматривается вопрос о необходимости внесения изменений в регистрационное досье лекарственного препарата (либо об отмене государственной регистрации, проведении дополнительных исследований лекарственного препарата) (приказ Росздравнадзора от 15.02.2017 №1071 «Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора»). Однако даже если в инструкции по медицинскому применению препарата указано много нежелательных явлений, то это еще не значит, что данный препарат опасен, так как во многом объем этой информации зависит от добросовестности фармкомпании, которая в т.ч. занимается данными вопросами. Иными словами, имеет значение, насколько этично компания подходит к учету всех нежелательных явлений по препарату и подает сведения о них в регуляторные органы. Нарушение водно-электролитного баланса организма является наиболее частым осложнением подготовки. Оно развивается при приеме слабительных стимулирующего и осмотически активного типа на основе гиперосмолярных растворов, к которым относятся солевые слабительные (см. табл. 1) [1, 9, 22, 23]. Раствор ПЭГ оказывает минимальное действие на гомеостаз пациента, так как практически не всасывается в кишечнике, к тому же растворы ПЭГ являются изоосмотичными, т.е. у них отсутствует секреция жидкой части плазмы в просвет кишки [2, 9, 23]. Растворы ПЭГ не нарушают гистологическую структуру слизистой оболочки толстой кишки и применяются у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника, при этом они не оказывают влияния на оценку изменений слизистой оболочки в ходе колоноскопии и при гистологическом исследовании [62, 63, 66]. Это является их важным отличием от солевых слабительных, которые сначала всасываются и поступают в кровоток, а оставшаяся часть действует в кишечнике, вызывая слабительный эффект. Так, в исследовании S. Rejchrt и соавт. (2004) отмечено, что солевые слабительные могут приводить к повреждению слизистой оболочки кишечника, и данные состояния могут имитировать воспалительные заболевания кишечника или симптомы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (рис. 4)
Рис. 4. Повреждения слизистой кишечника, вызванные применением фосфата натрия. Адаптировано из [47]. а — эндоскопическое изображение множественных афтозных повреждений в сигмовидной кишке; б — эндоскопическое изображение линейных эрозий прямой кишки; в — эндоскопическое изображение фосфат-ассоциированной язвы прямой кишки; г — афтозное поражение, связанное с фосфатом натрия (микрофотография): бледный центр от поверхностной слизистой оболочки — нарушение лимфоидного фолликула (справа внизу) (гематоксилин и эозин, ×100), красное кольцо вызвано очаговым кровоизлиянием (внизу слева) (гематоксилин и эозин, ×400). [47]. Данное обстоятельство имеет особое значение при подготовке пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
Препараты на основе фосфатов имеют ограничения по применению из-за риска развития острой почечной недостаточности [20, 66]. Так, FDA запрещает использование для очищения кишечника безрецептурные препараты на основе фосфата натрия. FDA потребовало от производителей препаратов на основе фосфата натрия добавить специальный раздел в инструкцию с предупреждением о возможном риске развития осложнений [20]. Для понимания механизма развития фосфатной нефропатии необходимо разобрать особенности физиологической регуляции поддержания гомеостаза фосфатов. Выведение фосфора осуществляется почками и включает в себя несколько молекулярных путей (рис. 5)
Во-первых, высокий уровень фосфатов в плазме крови запускает секрецию фосфотинов, которые действуют на почки через белки Клото, подавляя транспорт фосфата натрия на апикальной поверхности эпителиальных клеток в проксимальных канальцах. Это уменьшает реабсорбцию фосфата в проксимальной части канальца почек и, следовательно, приводит к фосфатурии [57].
Во-вторых, гиперфосфатемия приводит к высвобождению паратиреоидного гормона (ПТГ), который подавляет синтез 1,25-дигидроксивитамина D и связывается с его собственными рецепторами на почечном эпителии, взаимодействует с регулирующим фактором Na+/H+ обменника (NHERF1) [58]. ПТГ ингибирует активность натрийзависимых котранспортеров фосфатов NPt2a и NPt2c на апикальной поверхности клетки проксимального канальца почки [59]. Через этот механизм повышенные сывороточные уровни ПТГ снижают реабсорбцию фосфата в проксимальных канальцах почек [60].
В-третьих, эти эффекты усиливаются высокими концентрациями фосфатов в плазме крови со стороны базолатеральной поверхности трубчатого эпителия, что уменьшает градиент трансэпителиального фосфата [52].
Из-за ингибирования канальцевой реабсорбции уровень фосфатов в моче после приема фосфатных слабительных может значительно превышать их физиологическую концентрацию. Действительно, сообщалось, что при двухэтапной схеме подготовки после приема первой дозы препаратов на основе фосфатов уровень фосфата в моче повышается в 4 раза по сравнению с нормальной концентрацией и до 8 раз после приема второй дозы препаратов [54]. Другим последствием гиперфосфатемии является ингибирование реабсорбции кальция в проксимальных и дистальных канальцах почек, ведущее к повышенному риску образования и осаждения кристаллов кальция фосфата в дистальных канальцах почек. Повышение уровня фосфата в плазме крови может привести к значительному увеличению концентрации кальция в крови, при этом образующийся здесь фосфат кальция подвергается клиренсу в ткани, что опасно формированием гипокальциемии и повышением риска развития сердечно-сосудистых нарушений. В нескольких когортных исследованиях показано падение уровня кальция в сыворотке крови ниже нижнего предела нормы у пациентов, принимающих препараты на основе фосфатов [48, 55].
ПЭГ безопаснее, чем гиперосмотические слабительные, в частности фосфат натрия, у пациентов с потенциальными нарушениями водно-электролитного баланса, с почечной, печеночной или застойной сердечной недостаточностью, следовательно, его использование предпочтительно у данных групп пациентов (класс IA) [1]. Для сравнительного анализа некоторых широко используемых препаратов в отношении суммарного содержания натрия, калия, магния и сульфатов мы приводим данные в табл. 4
Таблица 4. Анализ препаратов для очищения кишечника на суммарное содержание натрия, калия, магния и сульфатов [9]. [9]. Следует учитывать данные параметры, в особенности для пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, почек, печени и ЖКТ. Так, высокое содержание натрия может нести потенциальный риск нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение уровня артериального давления, задержка жидкости), содержание калия и магния имеет значение для пациентов с патологией почек и аритмиями, а сульфатов — при заболеваниях ЖКТ и мочевыделительной системы [9, 18, 23, 27].
При анализе обращает на себя внимание сравнительно высокое содержание натрия в препарате Лавакол, что может оказать негативное влияние на состояние пациентов кардиологического и нефрологического профиля, а также пожилых пациентов. При сравнении содержания сульфатов в препаратах для очищения кишечника следует отметить, что наиболее высокий уровень сульфатов содержит препарат Эзиклен. Это необходимо учитывать при его назначении пациентам кардиологического профиля, поскольку сульфаты проникают в системный кровоток, и данный препарат не уравновешен электролитами, что может привести к нарушению водно-электролитного баланса. Кроме того, отмечено, что наиболее высокое содержания магния имеет препарат Пикопреп, что также может иметь значение для пациентов с патологией почек и аритмиями (см. табл. 4) [9, 67]. Результаты метаанализа Q. Xie и соавт. (2014) свидетельствуют о более благоприятном профиле безопасности ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом по сравнению с высокообъемными препаратами ПЭГ 4 л — прием последних значительно чаще ассоциируется с развитием тошноты и рвоты, а также хуже переносится, согласно оценке пациентов [31]. В 2016 г. в исследовании оценки безопасности ПЭГ в сочетании с аскорбиновой кислотой, проведенном J.M. Lee и соавт., ретроспективно оценивались безопасность и эффективность препаратов на основе ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом и на основе ПЭГ 4 л у пациентов старше 18 лет (n=141) с хронической болезнью почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин/1,73 м 2 ). Оба препарата не оказывали влияния на расчетную скорость клубочковой фильтрации. Эффективность очищения кишки при применении исследуемых препаратов была сопоставимой; переносимость препарата ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом, согласно оценке пациентов, была статистически значимо лучше [62]. Это подтверждает безопасность аскорбатного комплекса в составе препарата на системном уровне. То же можно сказать и о местной безопасности препаратов с аскорбатным комплексом, что продемонстрировано в рандомизированном контролируемом исследовании M.S. Kim и соавт., не выявившем статистически значимой разницы во влиянии препаратов ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом и ПЭГ 4 л на слизистую оболочку кишки [63]. Заслуживает внимания исследование K.J. Lee и соавт. (2015), в котором не выявлено статистически значимого влияния препарата ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом и препарата ПЭГ 4 л на состав электролитов периферической крови. Это также служит дополнительным доказательством благоприятного профиля безопасности аскорбиновой кислоты в составе препарата на системном уровне [25].
Препарат Мовипреп имеет класс-специфические противопоказания, к которым относятся гиперчувствительность к любому из компонентов, нарушение опорожнения желудка (гастропарез), кишечная непроходимость, перфорация или риск перфорации органов ЖКТ, токсический мегаколон, являющийся осложнением тяжелых воспалительных заболеваний кишечника, включая болезнь Крона и язвенный колит. Кроме того, к противопоказаниям относятся возраст до 18 лет и бессознательное состояние, а также дополнительные ограничения при дефиците глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (из-за содержания в составе аскорбиновой кислоты) и фенилкетонурии (из-за содержания в составе аспартама) [9]. Пикосульфат натрия с цитратом магния противопоказан при наличии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при непереносимости лактозы, дефиците лактазы и глюкозо-галактозной мальабсорбции. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями сердца, воспалительными заболеваниями кишечника, у пациентов, принимающих препараты, влияющие на водно-электролитный баланс (диуретики, кортикостероиды, препараты лития), у пожилых (65 лет и старше) [9]. Препарат Эзиклен имеет определенные ограничения у следующих групп пациентов: пожилого возраста, имеющих нарушение функции почек легкой и средней степени тяжести, нарушение функции печени и клинически значимые нарушения функции сердца, у ослабленных пациентов, а также у пациентов, имеющих высокий риск развития водно-электролитных нарушений [9]. Препарат применяется с осторожностью у пациентов с заболеваниями, которые снижают моторику желудочно-кишечного тракта. К ним относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, рефлюкс-гастрит, синдром раздраженного кишечника, дискинезия желчевыводящих путей. Следует отметить, что после применения препаратов на основе сульфатов концентрация сульфатов в моче повышается в 4 раза, что свидетельствует о наличии системного компонента в действии трисульфатов [54].
Применение препаратов для очищения кишечника у пациентов с сопутствующей патологией (полиморбидные пациенты)
Наибольшее количество противопоказаний при наличии сопутствующей патологии имеется у препаратов из группы солевых слабительных (фосфаты), как уже сказано, FDA не рекомендует их применение у пациентов в связи с риском развития острой фосфатной нефропатии [20]. В инструкциях по медицинскому применению фосфатсодержащих препаратов для очищения кишечника имеется указание на необходимость соблюдения осторожности в связи с потенциальным негативным влиянием на функцию почек [9]. Кроме нефропатии они могут вызывать гиперкалиемию, особенно в сочетании с приемом некоторых препаратов, и повреждения слизистой оболочки толстой кишки с образованием афтоподобных изменений, напоминающих таковые при воспалительных заболеваниях кишечника [9]. Эти препараты не рекомендуются также при наличии у пациентов заболеваний сердечно-сосудистой системы. Таким образом, наиболее безопасными при наличии сопутствующей патологии являются растворы на основе ПЭГ, которые действуют в основном в просвете кишки, не усиливая воспаления слизистой оболочки [9]. Рекомендуется отдавать предпочтение тем из них, при приеме которых требуется меньший объем жидкости, что важно при сердечной и почечной недостаточности.
Лекарственное взаимодействие
Лекарственное взаимодействие — это изменение эффектов препарата, обусловленное недавним или одновременным приемом других лекарственных средств [56]. Данный вопрос очень важен, поскольку почти во всех клинических исследованиях изучаются эффективность и безопасность применения определенного препарата, а взаимодействие с другими лекарственными препаратами почти не исследуется. Поэтому в инструкциях по медицинскому применению препаратов описываются либо гипотетические (возможные) лекарственные взаимодействия, либо данные, которые получены на основании пострегистрационных, наблюдательных исследований, а также на основании сообщений служб фармаконадзора, описаний клинических случаев и т.д. Взаимодействие лекарственных препаратов между собой может привести к усилению или ослаблению эффекта одного или нескольких препаратов в комбинации.
По типу можно выделить следующие лекарственные взаимодействия: фармацевтические, фармакодинамические и фармакокинетические.
Фармацевтический тип взаимодействия происходит вне организма, на этапах приготовления и хранения комбинированных лекарственных препаратов, а также при смешивании лекарственных средств в одном шприце. В этих случаях могут возникнуть изменения, которые делают препарат непригодным для использования. При этом активность компонентов смеси снижается или исчезает либо появляются новые свойства, иногда токсические. Фармацевтическая несовместимость может быть химической, физической, физико-химической. Для исключения фармацевтического взаимодействия при хранении компоненты комбинированных препаратов должны изолироваться друг от друга первичной упаковкой (например, саше, разделяющие ПЭГ с электролитами и аскорбиновую кислоту). При фармакодинамическом взаимодействии один препарат изменяет чувствительность или реакцию организма на другой, обладая подобным (агонистическим) или блокирующим (антагонистическим) действием. Эти эффекты обычно реализуются на уровне рецепторов, но могут возникать и в результате влияния на внутриклеточные системы. При фармакокинетическом взаимодействии один из препаратов комбинации изменяет абсорбцию, распределение, связывание с белками, метаболизм или элиминацию другого. Соответственно, изменяются количество и продолжительность воздействия первого препарата на рецептор. Фармакокинетическое взаимодействие изменяет выраженность и длительность эффекта, но не его тип. Для препаратов, которые используют для подготовки кишечника к диагностическим и оперативным вмешательствам характерен класс-эффект взаимодействия с лекарствами: диарея, вызываемая приемом препаратов, для очищения кишечника, может привести к нарушению абсорбции других, одновременно принимаемых, препаратов. Лекарственные препараты, принятые внутрь в течение 1 часа до начала слабительного действия (например, оральные контрацептивы), могут быть выведены из ЖКТ, не абсорбируясь. Может быть изменен терапевтический эффект препаратов, применяемых регулярно внутрь, имеющих узкий терапевтический диапазон или короткий период полувыведения (например, пероральные контрацептивы, противоэпилептические препараты, гипогликемические препараты, антибиотики, левотироксин натрия, дигоксин и проч.) [56].
Лекарственные средства на основе сульфатов следует с осторожностью применять у пациентов, получающих терапию препаратами, которые влияют на концентрацию электролитов (это блокаторы «медленных» кальциевых каналов, диуретики, препараты лития или другие препараты подобного действия), а также при приеме препаратов, удлиняющих интервал QT [9]. Список препаратов, которые могут удлинять интервал QT, представлен в табл. 5 [49—51, 67]. Риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий с данными препаратами необходимо учитывать перед назначением гиперосмотических слабительных, в особенности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и патологией почек.
Синкопальные состояния при приобретенном синдроме удлиненного интервала QT (СИУ QT) обусловлены развитием полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) (TdP). TdP называют еще «сердечным балетом», «хаотической тахикардией», «желудочковой анархией», «сердечным штормом», что, по сути, является синонимом остановки кровообращения. TdP — неустойчивая тахикардия (общее количество QRS комплексов при каждом приступе колеблется от 6 до 25—100), склонная к рецидивам (уже через несколько секунд или минут приступ может повториться) и переходу в фибрилляцию желудочков (относится к жизнеугрожающим аритмиям). К другим электрофизиологическим механизмам внезапной кардиогенной смерти пациентов с СУИ QT относят электромеханическую диссоциацию и асистолию [67]. Поэтому при назначении препарата, который может увеличивать продолжительность интервала QT, пациенты должны быть предупреждены о необходимости оперативно сообщать лечащему врачу о любых симптомах, могущих быть проявлениями TdP: обмороках, приступообразном, особенно вновь развившемся, сердцебиении и предобморочном состоянии без сердцебиения, а также интеркуррентных условиях или методах лечения, которые могут привести к гипокалиемии (например, гастроэнтерите или приеме мочегонных средств). Необходимо регулярное электрокардиографическое обследование для выявления бессимптомного удлинения интервала QT более 500 мс [68]. Актуальными для фосфатсодержащих слабительных ввиду возможных электролитных расстройств остаются лекарственные взаимодействия с препаратами, удлиняющими интервал QT (см. табл. 5)
Выводы
1. Препараты на основе полиэтиленгликоля остаются проверенным временем стандартом для применения в рутинной практике в силу высокой эффективности, благоприятного профиля безопасности у широкой категории пациентов.
2. Препараты солевых слабительных, малообъемные и удобные в применении, требуют учета риска развития системных и местных нежелательных явлений, а также лекарственных взаимодействий в силу их гиперосмолярности и возможности нарушения водно-электролитного баланса, в особенности у полиморбидных и пожилых пациентов.
3. Препарат на основе полиэтиленгликоля 2 л с аскорбатным комплексом за счет сбалансированного состава, синергического действия компонентов и уменьшенного объема раствора способствует эффективному очищению кишечника, имеет благоприятный профиль безопасности и подходит в т.ч. полиморбидным и пожилым пациентам.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.