Мозаичная шизофрения что это такое
Как проявляется мозаичная психопатия
При расстройстве личности у человека может проявляться так называемая мозаичная психопатия. Она подразумевает под собой смешивание разных психотипов в одном человеке. В результате этого жизнедеятельность затрудняется, так как социально адаптироваться в окружающую обстановку сложно.
Напомним, что психопатия – это вид личностной аномалии, при которой нарушается работа нервной системы. Например, при мозаичной психопатии характер может быть крайне вспыльчивым, агрессивным, но в то же время любознательным, властным и толерантным. Болезнь нервной системы подобного рода считается тяжело излечимой. И ею чаще болеют люди преклонного возраста.
В качестве примера можно привести людей, которые постоянно недовольны окружением. Они жалуются на ЖКХ, соседей, правительство и простых прохожих. Параллельно с этим могут нормально общаться с людьми, здороваться, не подавать признаков психических отклонений.
Название «мозаичная» для болезни было подобрано не просто так. Психологи описывают такую психопатию, как собранную в мозаику, из разных форм расстройств нервной системы.
Как определяется диагноз
Поставить точный диагноз мозаичной психопатии очень сложно, так как проявления часто путают с симптомами шизофрении и раздвоения личности. И уже сегодня рядом известных психиатров предоставлены доказательства, что мозаичная психопатия способна в запущенной форме перерастать в полноценную шизофрению.
Чаще при подобном расстройстве психики возникают следующие симптомы:
— Наличие навязчивых идей, вера в теорию всемирного заговора политиков против человечества;
— Не подсознательная склонность к манипулированию людьми;
— Завышенный уровень самооценки;
— Отсутствие близких друзей, нежелание окружающих проводить время с таким человеком;
— Садистские наклонности и склонность к жестокости.
По данным исследований, описываемый диагноз наблюдается у 15% людей из касты криминального мира. Так как при развитии мозаичной психопатии наблюдается склонность к жестокости и отсутствию чувств сопереживания.
Точная постановка диагноза возможна при содействии самого пациента, так как первоначально человек заполняет специальную анкету. По ее ответам определяется вид психопатии. Параллельно с этим психиатр ведет беседу и для себя определяет ключевые факторы развития отклонения в работе нервной системы.
Как происходит лечение подобного расстройства
Ключевым инструментом от частичного избавления от признаков психопатии являются медикаменты. Применение специальных препаратов нормализует работу нервной системы, что минимизирует приступы агрессии, успокаивает, угнетает эмоциональную раздражительность. Параллельно с этим работу должен проводить опытный психотерапевт.
Первоначальным шагом для больного часто является прием нейролептиков. Дополнительные лекарственные препараты подбираются с учетом поведенческих факторов. Например, при резкой смене настроения рационально принимать противосудорожные средства. Так как они успокоят работу нервных отделов головного мозга и нормализуют состояние. В запущенных формах специалистами назначаются транквилизаторы.
Стадии шизофрении
Клиническая картина при шизофрении индивидуальна в каждом конкретном случае. Поэтому сводить предпосылки, линии развития и конечное состояние при заболевании к универсальным стадиям шизофрении было бы неправильно. Однако это совершенно не означает, что не существует закономерностей, которые определяют течение шизофренических расстройств, и факторов, создающих предпосылки и запускающих патологический процесс. Именно на основании закономерностей, которые наблюдали выдающиеся психиатры XIX–XX веков, стало возможным говорить как о самом заболевании, так и о стадиях развития шизофрении в смысле последовательной и закономерной смены психопатологических состояний, синдромов.
Рис. 1. Причины возникновения шизофрении
В концепции «Nosos и Pathos» отечественного психиатра, А.В. Снежневского (академик АМН СССР, д.м.н., профессор), отмечается значение не только эндогенных, но и экзогенных факторов, являющихся важными элементами для понимания индивидуальной картины заболевания. Отношения между пациентом и его близкими родственниками, а также история их и его жизни, позволяют выявить истоки нарушений в познавательном процессе, понять сформированное искажение восприятия реальности, проследить особенности течения и стадии развития шизофрении.
Начальная стадия развития шизофрении
Чтобы понимать, что из себя представляет ранняя стадия шизофрении, необходимо обратиться к истории жизни человека, коснувшись его детства, юности, а нередко уже и зрелого возраста. В указанной выше статье П.Б. Ганнушкина, отечественного психиатра, ученика С.С. Корсакова и В.П. Сербского, можно наблюдать отсылки к близким родственникам пациентов, у которых нередко имеются расстройства психики, «близкие как к здоровью, так и к заболеваниям, и все же не являющимися ни тем, ни другим». Иными словами, продромальная стадия шизофрения зачастую развивается в условиях неблагоприятной психологической среды, которая создается и поддерживается членами семьи.
Продромальная стадия: семья, детство и юность
Именно в контексте семейной картины начальная стадия шизофрении приобретает свойственные заболеванию черты. В противном случае психопатологическое состояние такого человека, взятое изолированно, может быть отнесено, например, к проявлениям невротических расстройств, ипохондрическим реакциям, депрессивным состояниям, реакциям на стресс, акцентуациям характера. Не имея доступа к семейной истории, создается большая вероятность диагностической ошибки и, как следствие, упускается возможность заблаговременного лечения первой стадии шизофрении.
Ранняя стадия шизофрении, как правило, протекает латентно (скрытно) на фоне наблюдения и усваивания опыта патологических взаимоотношений между членами семьи, проявлений их расстройств психики (такие проявления принимаются ребенком за норму, так как не сформировано критическое мышление). Страхи и фобии, невротические и психотические проявления членов семьи оставляют отпечаток на формирующейся личности ребенка, искажая картину мира, закрепляя защитные психологические реакции и способы адаптации к стрессовым ситуациям.
К характерным признакам первой стадии шизофрении у мужчин и женщин, проявляющимся вследствие развития скрытого или перенесенного легкого психоза, относятся:
Сформированные на ранней стадии шизофрении патологические особенности личности (шизофренический дефект) зачастую воспринимаются родственниками и окружающими людьми за черты «сложного» человека, психопатического, невротического, с гипертрофированными акцентуациями характера, инфантилизмом или ювенилизмом. Однако изменения в личности у таких людей напрямую связаны с завершенным легким или текущим скрытым психозом, что необходимо понимать, в первую очередь, членам семьи.
Вторая (острая) стадия шизофрении
Уже более 100 лет ведутся дискуссии об определении основных форм шизофрении. Психиатры разных стран анализировали клинические случаи и на основании общих признаков вводили в оборот соответствующие названия синдромокомплексов. Поэтому в различных классификациях «психиатрических школ» начала XX века можно встретить не только «классические» формы шизофрении по E. Kraepelin (кататоническую, гебефреническую, простую, параноидную), но и другие.
Аналогичным образом обстоит дело и сегодня. Если сравнить более-менее похожие классификации заболеваний — DSM, ICD и ее адаптированные версии (например, отечественную версию МКБ-10), то можно найти «дополнительные» формы шизофрении, расширяющие границы понимания заболевания. Однако с введением ICD-11 будут упразднены «классические» формы, на смену которым придут варианты течения и этапы эндогенного психоза с дименсиями, ведущими симптомами.
Именно на острой стадии шизофрении можно наблюдать отчетливо сформированные бредовые идеи, признаки искаженной картины мира и восприятия реальности, а также особенности личности, нарушающие социальную адаптацию и процесс коммуникации такого человека с другими людьми. Отличительной чертой острой стадии шизофрении является анозогнозия — отрицание заболевания. Поэтому таких людей, как правило, госпитализируют против их воли.
Рис. 2. Виды искаженного (бредового) восприятия реальности
Дебют шизофрении: вступление во взрослую жизнь, зрелый возраст
К характерным чертам второй стадии шизофрении относятся:
Психотическое состояние может пройти самостоятельно (спонтанная биологическая ремиссия), длиться от нескольких дней до нескольких месяцев или, оставленное без лечения, перейти в хроническую форму. Поведение человека в психозе непредсказуемо и не поддается объяснению. Оно напрямую связано с бредовыми идеями и псевдогаллюцинациями (например, голоса в голове могут оскорблять, давать советы или приказывать что-либо сделать).
Признаки развития психоза
Психоз может возникать внезапно или нарастать постепенно. Если известен диагноз, то существует возможность прервать его развитие. Поэтому как самому пациенту, так и его близким, необходимо знать о первых признаках развития психоза:
Упустив первые признаки развития психоза, человек начинает утрачивать связь с реальностью. Его сознание начинаю захватывать бредовые идеи, картина мира воспринимается через паралогику. Родственники и знакомые обычно включаются в бред (например, ревности, сутяжничества, преследования), становятся для такого человека объектом ненависти, агрессивного поведения.
Рис. 3. Причины развития психотического состояния
Остаточная стадия шизофрении
На последней стадии шизофрении у мужчин и женщин на первый план выходят негативные симптомы, позитивные утрачивают интенсивность и становятся стертыми, либо могут попросту отсутствовать в картине заболевания. При простой и гебефренической форме шизофрении такая эмоциональная и интеллектуальная деградация наступает быстрее, чем при кататонической и параноидальной. В плане прогноза по лечению третья стадия является самой неблагоприятной. В редких случаях возможно возвращение такого человека в общество при хорошо спланированной реабилитационной программе, включающей работу с родственниками.
По диагностическим указаниям последняя стадия шизофрении должна отвечать следующим критериям:
Дефект: личность, семья, общество
Все без исключения стадии шизофрении отражаются на личности человека, его окружении (прежде всего на членах семьи) и коммуникации в обществе. В зависимости от стадии, такой человек может иметь «сложный характер», вызывать агрессию у родственников, вплоть до насильственных действий; или, напротив, «провоцировать» гиперопеку, на фоне которой будет развиваться «социально приемлемая» форма заболевания. И, таким образом, выпадение из жизни в обществе в большинстве случаев не происходит за счет «адаптации» на второй стадии.
До дебюта шизофрении личность такого человека (его характер, способ мышления, особенности поведения и реакций) воспринимается родственниками и знакомыми в рамках нормы, несмотря на возникающие межличностные проблемы и конфликты. Впрочем, психозы не всегда носят выраженный характер и могут подавляться близкими людьми вплоть до наступления последней стадии шизофрении, когда отрицать заболевание становится попросту невозможно. Опять же, дефект может негативно отражаться на жизни человека, но и здесь всегда остаются варианты «адаптации» при условии поддержки родственниками, близкими, супругом/супругой.
Рис. 4. Конечная стадия — дефект личности
Учитывая патологическую семейную среду, в которой живут такие люди, родственники нередко сами страдают от длительного стресса, тревожных и депрессивных состояний, невротических расстройств, чувства вины и болезненных внутренних переживаний. Именно поэтому, помимо обязательного психофармакологического лечения, необходимы меры по восстановлению гармонии в семье, обучению родственников правильному поведению с таким человеком, способов оказания ему помощи и поддержки, разрешению их собственных внутренних конфликтов.
Список использованной литературы
1. Тиганов А.С. «Руководство по психиатрии».
2. Тиганов А.С. «Эндогенные психические заболевания».
3. Снежневский А.В. «Шизофрения, мультидисциплинарное исследование».
4. Снежневский А.В. «Шизофрения, цикл лекций».
5. Bleuler E. «The theory of schizophrenic negativism».
6. Bleuler E. «Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias».
7. Kraepelin E. «Clinical psychiatry».
8. Российское Общество Психиатров. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении».
Мозаичная шизофрения что это такое
В народе бытует стойкое мнение, что шизофрения – это раздвоение души. С одной стороны, это верно, но не совсем так.
Давайте проведём небольшой исторический экскурс. Научную основу в изучении этого заболевания заложил Крепелин ещё в далёком 1896 году, когда создал концепцию «раннего слабоумия». В 1911 г. другой учёный, Блейлер, дал название этой болезни – «шизофрения». В те годы в Европе была популярна немецкая медицинская я школа и по сути, само название болезни является немецким произношением латинского слова. Шизофрения – «шизо-» расщепляю, «френ-» разум. Как видим, «расщепление разума»; всё ж таки, несколько иное, более глобальное, чем простое «раздвоение личности».
Я часто называю шизофрению «раком души». Мы знаем, что рак имеет свойство метастазировать (распространяться) во внутренние органы нашего тела – печень, лёгкие, мозг, кости и т.д. В данном случае, конечно же, таких «прямых» метастазов, видимых или определяемых физическими исследованиями, нет. Но есть нечто другое, когда поражаются все сферы психической деятельности человека – эмоции, настроение, восприятие, мышление, интеллект, социальная функция и т.д. Таким образом, шизофрения как бы распространяется в эти функции нашей психики, как бы даёт в них метастазы и тем самым поражает их, нарушает их работу, по сути, тотально «уничтожает» нашу психическую деятельность. Конечно, это не смертельно с одной стороны, но с другой, психика человека неразрывно связана с его жизнедеятельностью. Да, не умирает, но и жить, социально функционировать практически перестаёт, лишь существует.
Если с «обычным» раком более или менее всё ясно — его хирургически оперируют, проводят лучевую терапию, химиотерапию, то, как быть с «раком души»? Как и в соматической медицине, так и в душевной, уровень пока не позволяет окончательно излечить данное заболевание. Но помочь человеку, страдающему шизофренией можно и нужно! И это основная задача совместных усилий психиатра, психолога, социальных работников и даже юристов. При шизофрении подбирается, в каждом индивидуальном случае, терапия, которая купирует (убирает) основные проявления заболевания, а психосоциальная терапия помогает такому человеку возвратиться в сообщество, начать жить обычной жизнью, наслаждаться ею и радоваться. Да, это труд, труд врача, самого больного и, конечно же, родственников! Но он никогда не проходит даром и всегда даёт свои плоды, даже несмотря на случаи, в которых как кажется «медицина бессильна».
Шизофрения, ее формы и течение. Злокачественная юношеская шизофрения
В отечественной клинической психиатрии выделяется три типа течения шизофрении и соответствующие им формы болезни.
1. Нeпрерывно текущая шизофрения. Включает:
2. Приступообразно-прогредиентная или шубообразная шизофрения. Включает:
3. Рекуррентная шизофрения. Включает:
В целом течение шизофрении протекает в несколько этапов или периодов:
продромальный период («продром» — «бегущий вперед») или период предвестников. Может длиться годами и десятилетиями. Проявляется часто уже с детства некоторыми особенностями характера и поведения, такими как замкнутость, пассивность, чрезмерная послушность и образцовость, серьезность не по годам, излишне сильная привязанность к кому-то из близких, склонность к болезненному фантазированию, а также связанным с этим страхам, необычные сны, интересы и увлечения, ускоренное умственное развитие (дети очень много читают, например, причем серьезную литературу), задержка умственного развития, моторная неловкость, боязливость и неспособность постоять за себя. На этом фоне время от времени возникают короткие болезненные эпизоды и периоды расторможенного поведения, которые часто остаются незамеченными или не получают должной оценки;
форпостсиндромы (Huber J., Jross J., 1959). Дальнейшего развития эти эпизоды не получают и в целом состояние остается стабильным. Так, пациент 45 лет с двумя приступами атипической депрессии (с преобладанием астеноадинамических нарушений, завершившихся вполне благополучно) сообщил, что в возрасте 5–6 лет у него в течение недели было ощущение, будто вокруг все «ненастоящее», «подстроенное»: «Люди ненастоящие, дома, деревья. » Чтобы узнать, как выглядит настоящий, реальный мир, иногда резко поворачивал голову вбок или оглядывался, надеясь хоть на миг узнать, что же происходит вокруг него на самом деле. Теперь он вспоминает это как «фантазии». Кроме того, на короткое время у него появлялось ощущение, будто за ним кто-то наблюдает, а однажды в узорах льда в окне явственно увидел «морду волка» и сильно испугался. Рос примерным, учился на одни «пятерки», был гордостью учителей и родителей;
инициальный период, или период начальных проявлений заболевания, может длиться до ряда месяцев, а то и лет — измерить его длительность с высокой точностью очень сложно, если возможно вообще. Иногда этот период столь короток, что создается впечатление о внезапном и бурном начале активного периода болезни. Проявляется различными и относительно легкими нарушениями, не складывающимися в определенный симптомокомплекс, такими как нарушения сна, аномальные сновидения, аффективные колебания, сенестопатии и другие нарушения элементарной чувствительности, снижение активности и продуктивности в работе и учебе, отрывочные обманы настроения, чаще зрения и слуха, обрывы мысли или вторжение посторонних мыслей, снижение концентрации внимания, неразвернутые нарушения самовосприятия, навязчивые явления, утомляемость, отрывочные идеи отношения, чувство постороннего присутствия, головные боли, проявления вегетативной дисфункции. Если пациенты обращаются к врачам, то обычно соматического профиля, чаще к неврологам и терапевтам. Как правило, при этом выставляются диагнозы типа «вегетодистония», «астеническое состояние», «остеохондроз», «неврастения», «невроз», «расстройство, связанное со стрессом (при наличии в анамнезе психотравмирующей ситуации)»;
активный период, или период с развернутой, манифестной симптоматикой с определенной синдромальной принадлежностью или последовательной сменой психопатологических синдромов. При непрерывном, безремиссионном течении болезни часто типична закономерная смена одних синдромов другими на протяжении длительного времени, иногда десятков лет. Термин «активный период» используется также для определения приступов шубообразной и рекуррентной шизофрении, а в более общем, ретроспективном смысле — для обозначения всего отрезка жизни, в течение которого наблюдались приступы болезни, до их прекращения;
резидуальный период, или период остаточных нарушений, характеризует негативные, а также сохраняющиеся продуктивные нарушения, наблюдающиеся после завершения активного периода заболевания. Данным термином иногда обозначают расстройства, оставшиеся после перенесенного приступа шубообразной шизофрении; это не очень точное употребление термина: так, в межприступных интервалах болезненный процесс не прерывается.
Указанная периодизация течения шизофрении разделяется не всеми исследователями. Так, Conrad (1958) различает четыре стадии «острой шизофрении», характеризующие скорее фазы бредообразования, нежели течение шизофрении в целом. Это трема или бредовое настроение, апофения, когда пациент чувствует себя в центре всего происходящего вокруг (бред отношения), анастрофия, проявляющаяся бредовыми идеями особого значения или переживанием апокалипсиса, а также консолидацией бреда, и резидуальный дефект. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994) инициальную стадию называют продромальной фазой, а описывая ее проявления, отождествляют последние с резидуальными нарушениями (соответствующая рубрика гласит: «Продромальные или резидуальные явления»).
Переходим к описанию упомянутых форм шизофрении.
Злокачественная юношеская шизофрения
Общими ее признаками являются:
Различают простую, гебефреническую, кататоническую и параноидную формы злокачественной юношеской шизофрении.
 | Читайте подробнее о признаках шизофрении у подростков |
1. Простая форма шизофрении. Ее характеризует следующий симптомокомплекс:
2. Гебефреническая форма шизофрении характеризуется таким симптомокомплексом:
В МКБ-10 кодируется шифром G20.20, а в DSM-IV — как «дезорганизованная шизофрения».
3. Кататоническая форма шизофрении выделяется такими признаками:
4. Параноидная форма шизофрении. В самом начале активного периода часто возникают двигательные навязчивости (компульсии с быстрой их ритуализацией), дисморфомания, бред чужих родителей, ипохондрический бред, бред реформаторства (если настроение несколько приподнято), персекуторные бредовые идеи. Бред напоминает интерпретативный, но не обладает достаточной степенью стойкости и завершенности. Вскоре к нему присоединяются и выходят на первый план признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, затем формируется парафренная структура, а далее появляется кататоническая симптоматика.
В резидуальной стадии болезни преобладают дефицитарные нарушения с разорванностью мышления и шизоафазией.
Злокачественная юношеская шизофрения составляет около 5–6% общей популяции больных шизофренией. Юноши заболевают в 4–5 раз чаще, нежели девушки. Данные многолетнего катамнеза в литературе отсутствуют.
Мозаичная шизофрения что это такое
Проведенное исследование показало, что особенности клинических проявлений гебоидного синдрома при гебоидной шизофрении и характер течения заболевания в целом обнаруживают значительную атипию по сравнению с основными формами течения шизофрении. На всем протяжении заболевания у этих больных клиническая картина практически исчерпывается расстройствами, неспецифическими для шизофрении, представляющими собой видоизмененные до патологического уровня проявления психологических пубертатных свойств. Кроме того, динамика болезни в этих случаях тесно коррелирует с возрастными границами переходной фазы развития и не имеет тенденции к неуклонной прогредиентности. Все это ставит вопрос о необходимости дифференциации гебоидных состояний от проявлений так называемого пубертатного криза или динамики психопатических состояний, связанной с возрастом полового метаморфоза. При решении практических вопросов эти задачи представляются весьма актуальными, поскольку в целом проблема нарушения поведения, его дезорганизации в юношеском возрасте не ограничивается только клиническими рамками и представляет более широкую социальную проблему.
Как известно, многие исследователи обращали внимание на трудность разграничения пубертатных проявлений и симптомов шизофрении, поскольку картина ее заключает в себе ряд особенностей, целиком связанных со своеобразием психических проявлений на данном отрезке развития [Сухарева Г. Е., 1930; Турубинер В. А., 1940; Пивоварова Г. П., Симеон Т. П., 1956; Цуцульковская М. Я., 1967; Пантелеева Г. П., 1971; Гурьева В. А., 1980; Kraepelin Е.„ 1893; Pachantoni D., 1910; Liehen Th., 1924; Villinger W., 1952; Kotho В., 1967, и др.]. По мнению D. Pachantoni (1910), «никогда границы между здоровьем и болезнью не бывают так неотчетливы и стерты, а переходы так многообразны и расплывчаты, как при начале болезни в период полового созревания». В результате этого многие психиатры склоняются к тому, что лишь катамнез может решить нозологическую принадлежность психических расстройств в пубертатном возрасте, выступающих в виде гебоидного состояния [Hangen О., Taeger A., 1964; Masterson Т., 1968; Nissen G., 1971], т. е. тем самым они отрицают существенные различия между психическими симптомами физиологической фазы развития и проявлениями шизофрении. Другие психиатры, напротив, пытаются установить прогностические критерии, касающиеся как особенностей самих пубертатных проявлений, так и их динамики. В частности, указывалось на то, что затяжной характер пубертатного поведения всегда подозрителен на шизофрению [Weiner H., 1958; Zeh W., 1959; Feldman M., 1967], тогда как в норме пубертатный криз характеризуется «коротким протеканием» [Выготский Л. С., 1972] и длится от 2 нес до 1—2 лет [Ковалевский П. И., 1905; Сухарева Г. Е., 1930, 1959; Kretschmer W., 1972]. Некоторые авторы вообще рассматривают тяжело протекающие кризы с «неспокойным юношеским развитием», изменчивостью профессиональной жизни, отсутствием служебного роста и т. д. как подозрительные на шизофрению [Homburger A., 1926; Bonhoeffer K, 1947].
На основании сопоставления особенностей психопатологии гебоидного состояния и его динамики при гебоидофрении с особенностями психических проявлений пубертатного криза нами были установлены следующие дифференциально-диагностические критерии.
1. При шизофрении видоизмененные до патологического уровня психические симптомы пубертатного криза, составляющие основное содержание гебоидного синдрома, будучи сами по себе неспецифическими для этого заболевания, тем не менее несут на себе печать основной болезни. В структуре гебоидного состояния признаки кризисного периода выступают в видоизмененной форме, принимают оттенок карикатурности, нелепости, сопровождаются гротескно-вычурным поведением. При этом характерные для переходной фазы психические свойства здесь представлены неравномерно, с преобладанием однобокого развития какой-то одной из сторон проявлений пубертатного криза. Естественное для критического периода стремление к независимости и самостоятельности с одновременным осознанием своего места в обществе и критическим осмыслением окружающего у этих больных выступают в виде бессмысленной оппозиции ко всем явлениям жизни, которая определяет все стороны их поведения и доходит до степени лишенного смысла тотального негативизма.
2. В противоположность «бурности аффектов» и «чрезмерности эмоциональных реакций», мимолетной смены настроения и необыкновенной чувствительности к ситуации, характерных для эмоциональной жизни в период пубертатного криза, у пациентов с гебоидным состоянием выступает нивелировка аффективных проявлений, однообразный «плоский аффект» [Bumke О., 1934], «утрата духовного резонанса» [Strunk P., 1971] и внешне тупое равнодушие к происходящим вокруг событиям, отсутствие «откликаемости» на ситуацию, «утрата синтонного контакта» [Signorato U., 1962]. Эмоциональные реакции больных принимают сугубо извращенный характер, выступают в виде упорной антипатии к близким людям, сопровождаются немотивированной ненавистью к ним или же принимают характер неадекватной «тупой враждебности» [Наджаров Р. А., 1964]. В отличие от многообразия эмоциональной палитры, свойственного пубертатной фазе, в гебоидных состояниях при шизофрении поражает однообразие аффективного реагирования с крайней грубостью и брутальностью реакций и однотипность их выражения на протяжении ряда лет. Здесь обращает на себя внимание парадоксальное сочетание эмоциональной тупости, равнодушия с повышенной сентиментальностью и усиленной чувствительностью к второстепенным вещам (реакции по типу «дерева и стекла» по П. Б. Ганнушкину). Вместо лабильности настроения, свойственной периоду полового созревания, при гебоидном состоянии смены настроения возникают вне связи с какими-либо внешними факторами, аутохтонно и носят фазовый полярный характер.
3. Свойственное периоду пубертатного криза «повышение жизни влечений» (Е. Крепелин) при шизофрении с гебоидным состоянием выступает в усиленном стремлении к бродяжничеству, кражам, сексуальной распущенности, пьянству и т.п. Однако влечения больных здесь не всегда обусловливаются интересами их в этом плане, часто бывают непонятны, совершаются без всякой цели, на что обращали внимание А. К. Пураева (1973), Ю. А. Скроцкий (1973). В ряде случаев эти влечения неодолимы, принимают вид перверзных влечений, что Г. Е. Сухарева считала характерным для гебоидного состояния при шизофрении.
4. При дифференциации с пубертатным кризом существенно также то, что вместо обращенности к внешнему миру, стремления к общению с коллективом и расширения контактов, характерных для юношеского возраста, при гебоидном состоянии наступают отчуждение от окружающих, заметное «ослабление связей с людьми», обеднение контактов, ограничение их узко избирательным кругом общений.
5. Деятельность больных с гебоидным состоянием не определяется свойственным «юношам, в период пубертатного криза расширением круга интересов со стремлением к познанию нового и одновременным углубленным изучением вещей, а сопровождается сужением области интересующих их предметов, односторонним сосредоточением на каком-либо одном занятии, обычно направленном против существующих авторитетов в семье, в обществе в целом, или же отражает стремление больных к противопоставлению себя окружающей среде. В противоположность разнообразию и быстрой смене интересов, наблюдаемых в период полового метаморфоза, у больных шизофренией с гебоидным состоянием занятия, несмотря на нередко сверхценный характер интересов, однообразны, в большинстве случаев носят резонерский характер, что при отсутствии четкой цели делает их особенно непонятными и бесплодными. В картине гебоидного синдрома нередко парадоксально сочетаются прямо противоположные и несовместимые интересы (например, стремление к разрешению абстрактных проблем моральных ценностей сопровождалось грубо циничным поведением с частыми алкогольными эксцессами, драками, сексуальной распущенностью).
6. Если в период пубертатного криза поведение больного в целом определяется растущей инициативой и тенденцией к созиданию, то при развитии гебоидного состояния на первый план выступает пассивное подчинение, бесцельность поступков или же их полная обусловленность бессмысленными негативистическими установками больных.
7. Важным моментом, на который, с нашей точки зрения, следует обращать внимание при дифференциации гебоидного состояния и пубертатного криза, является особенность динамики клинических проявлений. Прежде всего существенным является эндогенный (или «спонтанный», по В. А. Гурьевой, 1971) характер возникновения всех расстройств, отсутствие какой-либо зависимости от внешних факторов, которую многие авторы считали характерной для развития пубертатного криза в норме [Сухарева Г. Е., 1959; Александрова А. А., 1973; Личко А. Е., 1973; Gayral L., 1972]. Вследствие этого поступки больных с гебоидным состоянием выглядят немотивированными, неадекватными внешней обстановке, а мотивы поведения непонятны для окружающих. Отсутствие влияния внешних моментов находит отражение и в абсолютной некоррегируемости их поведения, безрезультатности применения к ним мер воспитательного порядка.
8. Важно учитывать и то, что в структуре гебоидного состояния психологические пубертатные свойства не только заостряются, но и динамически видоизменяются до уровня сверхценных образований, затем приобретают свойство влечений и в дальнейшем, все более утрачивая связь по внешним проявлениям с пубертатными признаками, развиваются до уровня стереотипии, импульсивных поступков, а в некоторых случаях сближаются по своим проявлениям с кататоническими и бредовыми расстройствами.
9. Динамика расстройств у больных при гебоидном состоянии носит затяжной характер, длится несколько лет (до 10), что также отличает это состояние от проявлений просто пубертатного криза. Больные при этом как бы «застревают» на уровне одной из фаз пубертатного развитие (I, II или III стадии), в то время как проявления, свойственные остальным фазам, остаются стертыми и не определяются при гебоидном синдроме. В ряде случаев картина гебоидного состояния создает впечатление как бы регресса личности на более низкую ступень развития.
10. О принадлежности пубертатных расстройств к шизофреническому кругу заболеваний свидетельствуют наступающие постепенно и становящиеся особенно заметными по прошествии гебоидного состояния признаки изменения личности в виде утраты свойственных ей прежде широты интересов, нивелировки характерологических свойств и эмоциональных проявлений, потери прежней живости эмоций, появления покорности и пассивного подчинения условиям жизни, т. е. все особенности личности, которые многими авторами при описании гебоидного состояния обозначаются, как «надлом», или «излом», личности [Leh W., 1959; Framer M., 1964], «процессуальный сдвиг с характерологической трансформацией» [Гурьева В. А., 1971] и рассматриваются как бесспорное доказательство шизофренической природы тяжело протекающего пубертатного криза. .
11. Конечно, значительно облегчает дифференцированный диагноз наличие в структуре гебоидного состояния, помимо психопатоподобных и других продуктивных расстройств. Некоторые авторы вообще считают, что о шизофрении в случаях гебоидного состояния можно было с полней убежденностью судить лишь при наличии в картине болезни симптомов первого ранга по К. Шнайдеру [Личко А. Е., 1975; Feldman H., 1967; Strunk P., 1971]. Кроме того, значительно помогает в диагностике наличие характерных для шизофрении расстройств мышления, которые особенно контрастируют с относительно сохранными интеллектуальными возможностями больных. В отличие от ослабления концентрированности внимания и целенаправленности мышления у здоровых подростков в переходном возрасте, при гебоидном состоянии выступают аморфность мышления, невозможность выделить главное, явления «обрывов» мыслей в голове или «пустоты». По мнению многих авторов, часто только эти признаки являлись неоспоримым свидетельством шизофренической природы гебоидного состояния [Витебская К. С., 1958; Сухарева Г. Е., 1958; Homburger A., 1926; Cosack H., 1932; Strunk P., 1971, и др.].
Как будет указано в главе VI, благодаря катамнестическому изучению мы располагаем данными клинического и катамнестического наблюдения над пациентами, которые в возрасте 17—19 лет были стационированы по поводу сходных с гебоидными состояний, но в дальнейшем их состояние нозологически было отнесено к психопатии. К моменту катамнестического обследования возраст больных был от 30 до 44 лет. Период выраженных психических проявлений пубертатного криза продолжался у них от 2 до 6 лет и заканчивался полным восстановлением допубертатных качеств личности.
Проведенное сопоставление показало, что приведенные выше критерии отграничения гебоидных состояний при шизофрении от проявлений пубертатного криза сохраняют свою значимость и при проведении дифференциального диагноза с динамикой психопатии в пубертатном возрасте. Однако здесь, помимо указанного, следует остановиться еще на ряде дополнительных соображений. Необходимость дифференциации с психопатией диктуется значительным сходством динамики психопатических личностей в период пубертатного криза и гебоидных состояний при шизофрении. Сравнение всех параметров заболевания при шизофрении с гебоидными состояниями и при психопатии обнаружило значительные различия их уже с детского возраста. Допубертатный склад личности, хотя и характеризовался преобладанием шизоидных черт или признаков неустойчивости и чрезмерной активности, но все-таки по структуре своей был обычно достаточно мозаичным и сохранялся относительно постоянным, стабильным, не меняясь под влиянием внешних факторов. Несмотря на признаки раннего дизонтогенеза, у некоторых из больных развитие до пубертатного возраста протекало без каких-либо заметных срывов, В то время как по данным В. А. Гурьевой (1971 J, изучавшей клинико-катамнестическим методом психопатии в подростковом и юношеском возрасте, становление психопатии начинается еще задолго до пубертатного периода. Проявления ее динамики относились уже к периоду детства, к 2—5 годам при так называемой «ядерной» психопатии и к 6—13 годам при «краевой» [Кербиков О. В., 1963], и отражали различные формы аффективных «реакций» на внешние воздействия (психогенные факторы). Аналогичные данные приводит В. В. Ковалев (1969, 1980).
Далее, при психопатии в период пубертатного возраста, по данным указанных выше авторов, усиление и усложнение психопатических проявлений, появление «мозаичности» их черт, отражающих динамику психопатии, находятся в тесной зависимости от различных психогенных факторов. У больных шизофренией развитие гебоидного состояния происходило аутохтонно, вне связи с психогенными или другими внешними влияниями. Кроме того, в период развития гебоидного состояния ведущее значение приобретает не усиление свойственных больным и до этого шизоидных особенностей, хотя и оно имело место, а возникновение и резкое заострение признаков эмоциональной извращенности, одержимости и импульсивности в поступках и выраженной диссоциации между отдельными психопатоподобными чертами. При динамике же шизоидной психопатии у подростков [Гурьева В. А., 1971; Tolle R., 1969] период «мозаичности» проявлений выражен незначительно, а на первый план выступали стойкие невротические реакции с фобической симптоматикой и дистимически-дисфорическими расстройствами настроения под влиянием внешних условий. То обстоятельство, что при гебоидофрении различные по типу преморбида больные давали в пубертатном возрасте сходные по клинической картине психопатоподобные (гебоидные) состояния, также свидетельствовало против оценки наших наблюдений в рамках динамики психопатии, поскольку каждому виду психопатии свойственна определенная, характерная для нее динамика проявлений. Помимо того, выраженное нарушение поведения с явной дезадаптацией больных в период гебоидного состояния, возникающее вне связи с влияниями среды, носит более глубокий, чем декомпенсации, характер. Расстройство «социальной приспособляемости, акклиматизации к среде» [Эдельштейн А. О., 1948] у больных с гебоидным состоянием сопровождается более длительной утратой трудоспособности. Об эндогенной обусловленности динамики гебоидного состояния свидетельствует и аутохтонное возникновение аффективных фазовых расстройств, носящих биполярный характер и в некоторых случаях растянутых на много лет. В них не обнаруживается звучания ситуации, на что обращал внимание также А. К. Ануфриев (1966). Последующая за критическим возрастом динамика заболевания при шизофрении с гебоидным синдромом также является иной, чем при психопатии. По данным В. А. Гурьевой (1971), к концу пубертатного возраста и началу вступления в самостоятельную жизнь психопатические особенности юношей упрочиваются и вырабатывается «преимущественный тип личностного реагирования», а в дальнейшем наблюдается даже усиление психопатических проявлений (в 59—63 %). В. Я. Гиндикин (1967) на основании катамнестических данных также указывает, что выход в самостоятельную жизнь способствует выявлению психопатий. Он установил, что средний возраст декомпенсации психопатов равен 25,7 годам и больше. Сходные данные приводят Н. К. Шубина (1963), Т. А. Невзорова, Р. Ф. Коканбаева (1963). Г. Е. Сухарева (1972) подчеркивала, что дисгармония личности мешает психопатам приспосабливаться к требованиям окружающей среды.
При гебоидофрении к концу пубертатного периода, несмотря на выход в самостоятельную жизнь со всеми ее трудностями, у больных отмечается основная тенденция на компенсацию гебоидного состояния или значительное сглаживание его проявлений. Она связана не с микросоциальными условиями, обусловливающими динамику психопатических личностей, а с биологической сущностью процесса, внутренними условиями его движения, которые и оказывают влияние на социальную адаптацию больных. Как полная социальная трудовая адаптация больных при пубертатных гебоидных приступах, так и постепенное ее снижение при вялотекущей гебоидофрении происходят независимо от одинаковых в общем внешних условий в обеих группах наблюдений, а связаны с разными тенденциями заболевания и тесно соотносятся с возрастом больных.
Если для динамики психопатии, по данным катамнестических исследований, для случаев с длительными декомпенсациями характерны некоторые последующие изменения личности в виде психической хрупкости, легкой готовности к декомпенсации, снижения умственной продуктивности с сужением интересов и общей астенизации, не говоря уже о частоте развития личности при этом [Введенский И. Н., 1926; Фелинская Н. И., 1968; Шостакович Б. В., 1971, и др.], то у больных с гебоидофренией, по нашим наблюдениям, обнаруживаются качественно иного характера изменения личности по прошествии юношеского возраста. На первый план здесь выступает характерная для шизофрении «нивелировка наиболее индивидуальных черт личности» [Снежневский А. В., 1963], задержка психического развития, «надлом» в развитии личности, который многие психиатры считают типичным для шизофрении [Tramer M., 1964; Langfeld G., 1969] и ссылаются на него при отграничении ее от психопатии. В личностном складе больных с гебоидным состоянием происходило смещение акцентов в сторону усиления негативных свойств. Все это позволяет считать, что сам факт наличия компенсации психопатического (психопатоподобного) состояния не может служить признаком только психопатии, как это считали Л. С. Юсевич (1947), Н. Feldman (1967), Т. Bilikiewicz (1969), а при установлении диагноза всегда важно учитывать, как обходятся эти состояния и какие качественные изменения оставляют после себя.
Крайне важное значение имеет и тот факт, что по выходе из гебоидного состояния и по мере сглаживания его проявлений наблюдаемые нами больные переставали быть сходными с психопатами в их классическом определении К. Шнайдером и П. Б. Ганнушкиным и в том, что уже не обнаруживали той неустойчивости и возбудимости, которые внешне характеризовали их поведение в период развернутого гебоидного состояния и делали их похожими на психопатов. Напротив, они проявляли «стоимость» к внешним воздействиям.
Помимо указанного, следует специально остановиться на вопросе отграничения юношеской гебоидной шизофрении с массивным злоупотреблением алкоголем от хронического алкоголизма у юношей. Как было указано в главе IV, многие исследователи, под наблюдением которых оказывались подростки и юноши, злоупотребляющие алкоголем, отмечали, что хронический алкоголизм, развивающийся в юношеском возрасте, атипичен по своим проявлениям по сравнению с алкоголизмом у лиц зрелого возраста. Хронический алкоголизм у юношей отличается от классического его описания при развитии в зрелом возрасте, во-первых, темпом своего формирования. Стадии заболевания, развиваясь в той же последовательности, здесь нередко значительно короче. Во-вторых, злоупотребление алкоголем почти с самого начала употребления спиртных напитков носит у этих больных характер бытового пьянства. В-третьих, особенностью этих пациентов является относительно слабая выраженность в структуре абстинентного синдрома соматовегетативных компонентов и доминирование в его картине психических нарушений. В-четвертых, по сравнению с картиной хронического алкоголизма, у взрослых здесь имеет место более раннее появление и выраженность признаков нарушения социально-трудовой адаптации. При этом изменения личности у данных больных выражаются больше в психопатизации, которая скорее всего может быть обозначена как эксплозивный тип заострения черт личности, чем в интеллектуальном снижении. Мнестических нарушений, которые сопровождают алкогольную деградацию личности при хроническом алкоголизме взрослых, здесь не отмечается.
С учетом описанных выше особенностей хронического алкоголизма у юношей становятся очевидными трудности проблемы дифференциального диагноза. Тем не менее здесь достаточно четко прослеживается ряд основных положений, по которым возможно провести это отграничение. Самым существенным является время проявления психопатоподобных расстройств, формирование которых при гебоидофрении происходит значительно раньше появления признаков алкоголизма. Выраженная социально-трудовая дезадаптация у этих больных также предшествует началу злоупотреблением алкоголем. При гебоидной шизофрении с неумеренным злоупотреблением алкоголем, протекающей в виде затяжного приступа, клинические проявления хронического алкоголизма в целом отсутствуют, а встречающиеся в единичных случаях отдельные симптомы представлены рудиментарно, непостоянно и не сочетаются друг с другом. Экзогенного (алкогольного) характера психотические эпизоды здесь не характерны. Картина дефекта личности представлена негативными шизофреническими изменениями. При непрерывном течении гебоидофрении со злоупотреблением алкоголем, хотя и имеются признаки хронического алкоголизма, но представлены они в видоизмененном виде. Отсутствует четкое разграничение отдельных стадий хронического алкоголизма. Преобладают его соматоневрологические признаки, а психические признаки выражены крайне рудиментарно. Картина дефекта личности представлена негативными шизофреническими изменениями, а не изменениями личности с картиной эксплозивной психопатии, что свойственно злокачественному алкоголизму у юношей. Не отмечается алкогольного юмора с цинизмом и плоскими шутками. На первый план выступают признаки психической незрелости, аутизм, извращенный характер эмоциональных реакций, нарушения мышления. Для дифференциального диагноза имеют значение также особенности алкогольных психозов, которые могут наблюдаться у этих больных. Хотя сами по себе алкогольные психозы при гебоидофрении многим напоминают обычные алкогольные психозы больных, не страдающих шизофренией, однако им свойственны атипичные черты: сравнительно раннее возникновение, редкость и редуцированность расстройств сознания, преобладание параноидов и галлюцинозов над делириями, наличие эндоформной психотической симптоматики (элементы синдрома Кандинского — Клерамбо, псевдогаллюциноза, фантастическое содержание бредовых идей и галлюцинаций и др.), малая доступность больных, формальная критика по выходе из психоза.
На все указанные признаки важно обращать внимание, так как при недостаточно целенаправленном знакомстве с анамнезом больного, в результате того что в этих случаях нередко на первый план в истории заболевания выступают данные о злоупотреблении алкоголем и различные связанные с ним алкогольного генеза расстройства, оценка может быть ошибочна. Без тщательно собранного анамнеза и внимательного исследования статуса больного бывает трудно поставить правильный диагноз и сделать адекватный выбор социальных и лечебных мероприятий.
