Мрт при эпилепсии у детей что показывает

МРТ при эпилепсии

Как диагностируют эпилепсию?

Анамнез

Диагностика эпилепсии начинается с тщательного опроса больного и его близких. Важна каждая деталь: чувствует ли пациент приближение приступа, случается ли потеря сознания, падает ли пациент, начинаются ли судороги сразу во всех конечностях или в одной из них, в какую сторону он поворачивает голову во время приступа, что чувствует после него и т.д.

Эпилепсия — это коварная болезнь, которая иногда длительное время остается не распознанной. Опытный врач — эпилептолог обычно очень долго разговаривает с пациентом и его семьей, чтобы получить самое подробное описание болезни. Это позволяет определить тип приступа (генерализованный или фокальный, фокальный простой или фокальный сложный) и предположить, в какой части мозга зарождается и куда распространяется патологическая электрическая активность.
Очень важно знать, как часто случаются приступы, в каком возрасте началось заболевание, болели ли эпилепсией ближайшие родственники.

Неврологическое обследование

Наличие у пациента таких неврологических симптомов, как головная боль, слабость одной стороны тела (гемипарез), неустойчивая походка и других признаков, свидетельствует об органическом заболевании головного мозга, таком как, опухоль головного мозга или рассеянный склероз.

МРТ при эпилепсии

МРТ необходима, чтобы исключить наличие заболеваний нервной системы, которые могут привести к судорожным приступам: опухоли головного мозга, аномалии сосудов мозга (артерио-венозные мальформации и кавернозные ангиомы), врожденные аномалии строения мозга (гиппокампальный склероз, кортикальная дисплазия, гетеротопия серого вещества) и другие заболевания.
МРТ является важнейшей частью диагностики эпилепсии и должно быть проведено при появлении первых приступов.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Электрическая активность мозга может быть зарегистрирована с помощью электродов, расположенных на коже головы. Полученные сигналы усиливаются в миллионы раз и регистрируются компьютером. Во время обследования больной лежит с закрытыми глазами в затемненной комнате. При эпилепсии на ЭЭГ будут регистрироваться изменения, называемые эпилептической активностью.
Необходимо заметить, что наличие эпилептической активности на ЭЭГ еще не говорит о том, что пациент болен эпилепсией, так как у 10 % абсолютно здорового населения могут быть выявлены различные нарушения электроэнцефалограммы.
В то же время многие больные эпилепсией между приступами могут иметь нормальную картину ЭЭГ. Одна из возможностей диагностировать эпилептическую активность у таких больных – спровоцировать патологические электрические импульсы в коре головного мозга. Это можно сделать различными способами. Например, проводить запись ЭЭГ во время сна пациента. Сон провоцирует усиление эпилептической активности. Пациента просят отправиться ко сну поздно ночью перед исследованием или не спать совсем. Перед исследованием пациент засыпает самопроизвольно или ему дают слабое снотворное. Другие способы провокации эпилептической активности на ЭЭГ- гипервентиляция и фотостимуляция. Гипервентиляция – это частое дыхание в течение нескольких минут, которое провоцирует эпилептиформные нарушения ЭЭГ у детей с абсансами. При фотостимуляции пациент смотрит на вспышки света определенной частоты. Фотостимуляция также вызывает появление эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме.

Видео-ЭЭГ мониторинг

Видео-ЭЭГ сочетает в себе видео-мониторинг больного с одновременной записью ЭЭГ. Данный вид исследования позволяет зафиксировать эпилептическую активность во время приступа, сопоставить клиническую картину приступа и изменения на энцефалограмме, определить местоположение эпилептогенного очага. Больного госпитализируют в специальную палату на 5-10 дней. 24 часа в сутки он находится под наблюдением видеокамеры. На голове пациента закрепляются электроды, запись ЭЭГ проводится непрерывно в автоматическом режиме. Во время мониторинга пациент может свободно передвигаться, смотреть телевизор, принимать посетителей. В момент возникновения приступа камера фиксирует изменения поведения больного, наличие судорог и т.д.
Врач-эпилептолог в дальнейшем сопоставляет записанную на видео клиническую картину приступа и данные ЭЭГ. На основании этого он выносит заключение о виде эпилепсии и локализации эпилептогенного очага.

Видео-ЭЭГ сочетает в себе видео-мониторинг больного с одновременной записью ЭЭГ. Данный вид исследования позволяет зафиксировать эпилептическую активность во время приступа, сопоставить клиническую картину приступа и изменения на энцефалограмме, определить местоположение эпилептогенного очага. Больного госпитализируют в специальную палату на 5-10 дней. 24 часа в сутки он находится под наблюдением видеокамеры. На голове пациента закрепляются электроды, запись ЭЭГ проводится непрерывно в автоматическом режиме. Во время мониторинга пациент может свободно передвигаться, смотреть телевизор, принимать посетителей. В момент возникновения приступа камера фиксирует изменения поведения больного, наличие судорог и т.д.
Врач-эпилептолог в дальнейшем сопоставляет записанную на видео клиническую картину приступа и данные ЭЭГ. На основании этого он выносит заключение о виде эпилепсии и локализации эпилептогенного очага.

Почему каждому пациенту при первом возникновении эпилептических приступов необходимо провести МРТ головного мозга?

МРТ позволяет исключить наличие заболеваний нервной системы, которые могут привести к судорожным приступам:

Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги при первичной постановке диагноза эпилепсии обязательным является проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (за исключением идиопатических форм эпилепсии с четко очерченной клиникой и ЭЭГ-картиной). Это связано с тем, что более чем в 60% случаев первичной эпилепсии заболевание развивается на фоне морфологических изменений в ткани головного мозга, которые можно выявить при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ). Изменения структуры головного мозга, вызывающие эпилепсию, очень разнообразны. У детей раннего возраста чаще всего выявляются пороки развития головного мозга, последствия перенесенных внутриутробных инфекций и кровоизлияний. У взрослых причиной развития эпилептических припадков могут быть опухоли головного мозга, травмы, инсульты, инфекционные и воспалительные заболевания и их последствия, сосудистые мальформации, паразитозы, острые и хронические интоксикации.

Перечисленные патологические процессы относятся к макроструктурным поражениям головного мозга, однако причиной фармакорезистентной эпилепсии могут быть и минимальные морфологические изменения головного мозга, такие, например, как фокальные кортикальные дисгенезии и дисплазии, гетеротопии, гамартомы. Кортикальной дисгенезией называют нарушение нейрональной миграции на этапах внутриутробного развития, когда микроскопические участки коры головного мозга (серое вещество) находят в нетипичном месте, например среди слоев нейроглии (в белом веществе головного мозга), где они приобретают эпилептогенные свойства.

Для обнаружения кортикальной дисгенезии показано проведение магнитно-резонансной томографии с трехмерным сбором данных с высоким разрешением с минимальной толщиной среза (не более 1,7 мм, при возможности – 1 мм и менее) и отсутствием межсрезового промежутка, наилучшие результаты достигаются на томографах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с применением современных многоканальных катушек и методик параллельного сбора данных.

Для адекватной диагностики таких тонких патологических изменений как фокальная кортикальная дисплазия, корковая дисгенезия, гетеротопия, гамартома и склероз гиппокампа кроме современного высокотехнологичного оборудования нужен квалифицированный врач лучевой диагностики, который проводит исследование не по стандартной методике, а более подробно, делая дополнительные срезы в тех участках мозга, где эпилептолог подозревает наличие патологического процесса, а также помимо стандартных режимов Т1 и Т2 взвешенных изображений при необходимости использует дополнительные методики суть которых заключается в трехмерном сборе данных с возможностью последующей реконструкции в любой плоскости, а также криволинейных реконструкций.

Таким образом, для успешной МРТ диагностики при эпилепсии необходимо:

Мировые тенденции развития эпилептологии говорят о неизменном уменьшении количества криптогенных (с неустановленной причинной) эпилепсий и увеличение количества симптоматических, то есть развивающихся вторично на фоне структурно-морфологических изменений головного мозга.

Источник

МРТ при эпилепсии

Эпилепсия – это неврологическое заболевание, поражающее головной мозг и вызывающее его неинфекционное расстройство. Сегодня данная болезнь встречается довольно часто, и основным методом диагностики является магнитно-резонансная томография, позволяющая выявить какие-либо патологии.

Далеко не всегда больной с эпилепсией страдает от судорожных припадков. Встречаются также бессудорожные приступы, которые из-за неярко выраженной клинической картины часто остаются незамеченными окружающими. Больные могут жаловаться на ухудшение слуха и зрения, потерю сознания и ориентации, а также мышечные спазмы. Кроме этого ярким симптомом заболевания является непроизвольное кивание головой. Также на наличие неврологического расстройства могут указывать сильные головные боли, расстройство речи, лунатизм. Нередко детей, страдающих эпилепсией, мучают ночные кошмары.

Цель обследования

МРТ мозга при эпилепсии показывает различные морфологические изменения, которые произошли в тканях. Также МРТ при эпилепсии проводят и для того, чтобы точно распознать причину, по которой развилась болезнь. К наиболее распространенным причинам, вызывающим патологические изменения, относятся:

Наиболее часто болезнь развивается вследствие склеротических изменений, которые произошли в гиппокампе. Во множестве случаев склероз является осложнением после общей анестезии, также к его развитию могут привести потеря большого количества крови, интоксикация и гипоксия.

Противопоказания к проведению МРТ и его особенности

Предварительно готовиться к МРТ при эпилепсии не нужно – человек может принимать все необходимые лекарства, не ограничивать себя в пище и в целом вести обычный образ жизни. Но несмотря на то, что обследование с помощью томографа является совершенно безопасным, все же существует категория пациентов, которым оно противопоказано. МРТ нельзя проходить, если в организме присутствуют металлические имплантаты, а также имплантаты внутреннего и среднего уха и кардиостимуляторы. Также обследование не проводят людям с весом свыше 130 (120) кг и тем, которые страдают клаустрофобией. Не рекомендуется обследоваться таким образом и женщинам, находящимся на первых месяцах беременности.

В среднем продолжительность обследования составляет 45 (20) минут. На основании того, что показывает МРТ головного мозга, врачом фиксируется наличие новообразований, поражений, пороков развития и повреждений. На втором этапе детально изучается то, что показывает МРТ при эпилепсии. Томографы позволяют точно диагностировать заболевание. Своевременная диагностика позволяет подобрать правильное лечение, и принять меры для снижения количества приступов, а также минимизации их опасных последствий.

Источник

Мрт при эпилепсии у детей что показывает

Эпилептические атаки являются транзиторными клиническими состояниями. Следовательно, идентификация атаки как эпилептической в основном ведется по сообщениям родителей и/или других свидетелей. Сбор анамнеза — наиболее важное «исследование» при диагностике эпилепсии, позволяющий избежать ошибок в постановке диагноза и выборе лечения. Основой диагноза являются точные сведения, полученные от очевидцев эпизода, но эта информация может быть недоступной, неполной, вводящей в заблуждение и довольно расплывчатой, и может не совпадать с определениями различных эпилептических припадков и/или синдромов.

Результаты дополнительных исследований, таких как ЭЭГ, могут быть неинформативны, могут давать неоднозначно интерпретируемую информацию, а также могут противоречить клиническим данным.

Первый шаг, следующий вслед за получением от пациента или его семьи сообщения о первом пароксизмальном событии заключается в получении точного описания и предположении об эпилептической или неэпилептической природе события. Частота ошибочных диагнозов при диагностике эпилепсии варьирует от 5% по данным проспективного исследования детской эпилепсии, в котором диагноз ставился группой из трех опытных детских неврологов (Stroink et al., 2003) по меньшей мере 23% в британском популяционном исследовании (Scheepers et al., 1998), а в повседневной практике может быть даже выше. Важную роль играет опытность лечащего врача. ЭЭГ может оказаться полезной, но по возможности лучше избегать диагностики только на основании ЭЭГ без аргументированного клинического подозрения на основе анамнез.

Учитывая вариабельность результатов у разных исследователей и вероятность ошибки, применение в диагностическом процессе систематического подхода и своевременное обращение за специализированной помощью помогут избежать диагностической ошибки (Van Don-selaar et al., 2006).

Сбор анамнеза обычно требует не одной беседы, так как после первой беседы могут вспомниться новые детали и возникнуть новые вопросы. Семью необходимо информировать о значении фокальных симптомов, если они есть, и обо всех других элементах, которые могут способствовать диагностике и лечению. Родителей нужно побудить делать домашние видеозаписи, которые могут стать бесценным источником информации. Обязательно составление детального описания клинических пароксизмальных событий, представленного полно и методически правильно.

Врач должен знать различные типы генерализованных припадков, их основные признаки и характеристики, и схемы их возникновения. Например, типичные абсансы обычно развиваются несколько раз в день; инфантильные спазмы обычно возникают сериями; атипичные абсансы редко бывают единственным типом припадков у пациента; тонические припадки обычно развиваются при неидиопатических формах эпилепсии. Нужно четко понимать разницу между генерализованными тонико-клоническими припадками и вторичными генерализованными припадками. Перед тем, как отнести припадок к первично генерализованным, нужно провести тщательный поиск каких-либо фокальных признаков, предшествующих тонико-клонической фазе. Практические последствия для диагностического поиска и лечения будут напрямую зависеть от первого диагностического шага.

Возраст пациента при дебюте эпилепсии — другой важный диагостический признак. Некоторые эпилептические синдромы являются строго возрастными. Следовательно, данные о возрасте больного являются ценной информацией для точной синдромной диагностики.

Полный неврологический и общий осмотр обеспечит другими жизненно важными диагностическими элементами. Особенно внимательно должны обследоваться кожа, глаза, выполняться поиск фокальных неврологических симптомов и быстрая оценка когнитивной и социальной компетентности пациента. Сбор анамнеза также должен включать вопросы о жизни пациента, начиная с рождения, о раннем развитии, перенесенных серьезных заболеваниях, обучении в школе и социально-профессиональном статусе.

Хотя анамнез является краеугольным камнем диагностики эпилепсии, и при физикальном обследовании можно выявить важные симптомы, развитие техники значительно расширило наши знания в этой области и результаты инструментальной диагностики могут иметь огромное клиническое значение. ЭЭГ и методы нейровизуализации — основные методы инструментальной диагностики, но в отдельных случаях показаны биохимические исследования и методы функциональной нейровизуализации.

Подкомитет качества стандартов Американской ассоциации неврологии (The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology) рекомендует стандартную ЭЭГ как часть диагностической оценки; другие исследования, такие как лабораторные исследования и применение методов нейровизуализации рекомендованы только при определенной клинической картине (Hirtz et al., 2000). ЭЭГ имеет важное значение при диагностике и дифференциальной диагностике, но малоинформативна при выявлении причины. Последняя задача решается с помощью методов нейровизуализации. Функциональная нейровизуализация (ПЭТ или фотонная эмисионная томография) является особенно информативной при использовании с другими методами поиска фокальной причины припадков при решении вопроса о хирургическом вмешательстве.

а) Электроэнцефалография (ЭЭГ) в диагностике эпилепсии у детей. ЭЭГ всегда записывается у детей с припадочными явлениями, за исключением случаев фебрильных судорог. На ней могут быть выявлены специфические интериктальные и иктальные аномалии, связанные с повышенным эпилептогенным потенциалом и/или коррелирующие с припадочным расстройством. В общем, ЭЭГ, как и любой другой метод обследования, должен использоваться только при наличии сформулированной гипотезы. Важно, чтобы соблюдалась техника записи, и чтобы ее интерпретировал специалист с опытом расшифровки детской ЭЭГ, так как с возрастом ЭЭГ серьезно меняется, как в отношении фоновой активности, так и в отношении типа ожидаемых нарушений. Для ознакомления с деталями отсылаем читателя к специализированной литературе (Daly и Pedley, 1990; Blume, Kalbara 1995; Mizrahi et al., 2004; Kaminska et al, 2005; Crespel et al., 2006).

ЭЭГ не имеет диагностического значения при фебрильных судорогах и во многих случаях симптоматических припадков. Она редко бывает показана как неотложное обследование (подозрение на неонатальные припадки; подозрение на инфантильные спазмы; подозрение на конвульсивный ЭС; кома неясной этиологии; состояние спутанного сознания; неврологическая симптоматика, указывающая на инсульт головного мозга). У пациентов с уже диагностированной эпилепсией систематическое повторение ЭЭГ каждый раз, когда пациент поступает в отделение неотложной помощи с припадком, бесполезно (Arzimanoglou et al., 2004). Количество ожидаемой информации, которое может дать повторная ЭЭГ после первого неспровоцированного припадка, слишком мало, чтобы повлиять на рекомендации по лечению у большинства пациентов (Gilbert и Buncher 2000).

Полученная информация должна интерпретироваться с точки зрения клинического анамнеза. Нормальная ЭЭГ, даже повторная, не исключает диагноза эпилепсии, а наличие патологической и даже пароксизмальной активности не является основанием для диагноза эпилепсии. Диагностическая значимость интериктальной ЭЭГ может быть увеличена, если его интерпретация или/и примененная техника основываются на синдромальной диагностической гипотезе (например, ЭЭГ при лишении сна при подозрении на ювенильную миоклоническую эпилепсию).

1. Стандартная ЭЭГ. «Стандартная» ЭЭГ младенцев и маленьких детей обязательно должна включать в себя запись во время сна. Должны быть включены стандартные процедуры активации, такие как гипервентиляция и фотостимуляция, согласованные с диагностической гипотезой (например, исследование спектра фоточувствительности при подозрении на стимул-чувствительную эпилепсию или реакции на низкочастотную фотостимуляцию при подозрении на прогрессивную миоклоническую эпилепсию).

Иногда ЭЭГ активность может указывать на этиологию (например, наличие фокусов медленных волн может указывать на фокальное поражение; локализованные субклинические ЭЭГ-разряды могут возникать при фокальной кортикальной дисплазии). Локализующее или латерализующее значение ЭЭГ широко обсуждалось. Хотя единообразные фокальные изменения на ЭЭГ имеют большое значение, у детей с фокальными поражениями нередко встречаются диффузные пароксизмальные ЭЭГ-аномалии, особенно с кортикальными мальформациями и эмбриональными опухолями (Kahane et al., 2005); нужно помнить, что наличие таких аномалий не является противопоказанием к хирургическому лечению.

Прогностическое значение ЭЭГ иногда очевидно. Такие явления, как комплексы медленных спайк-волн или мультифокальные спайки с аномально медленной фоновой активностью указывают на вероятность неблагоприятного исхода. Таким же образом, по крайней мере, в некоторых исследованиях, патологическая ЭЭГ перед прекращением терапии связывается с высоким риском рецидива (Shinnar et al., 1990,1994).

В общем, данные ЭЭГ не определяют лечение. Наличие ЭЭГ-пароксизмов само по себе не является ни показанием к назначению лечения, ни строгим противопоказанием для отмены. Например, при роландической эпилепсии ЭЭГ обычно нормализуется через несколько месяцев или лет после прекращения припадков. Большая или меньшая ЭЭГ-активность редко, если вообще когда-либо, является показанием к усилению или сокращению терапии, кроме, возможно, случаев некоторых эпилептических энцефалопатий, при которых существуют аргументы (но не уверенность) в пользу попыток подавить эпилептическую ЭЭГ-активность.

Характерный «бешеный» ритм тонико-клонических судорог:
(А) Окончание межприступного периода (предшествует эпилептическому припадку).
(Б) Генерализованные судороги (нет четкой области происхождения), захвачены все участки расположения электродов.
(В) Менее чем за 1 с на судорожный ритм ЭЭГ накладывается артефакт, вызванный сокращением мышц во время генерализованного тонического спазма.
(Г) Ранний послесудорожный период, медленные волны. (Д) Восстановление нормальных волн.

2. Другие методы ЭЭГ. Помимо стандартного проведения гипервентиляции, прерывистой фотостимуляции и кратковременного сна при некоторых обстоятельствах представляет интерес исследование длительного сна. Записи во время сна в течение всей ночи особенно полезны при таких эпилептических синдромах, как синдром Ландау-Клеффнера и атипичная парциальная доброкачественная эпилепсия или при подозрении на непрерывные спайк-волны медленного сна. ЭЭГ во время сна важны при записи ночных припадков, например, при лобнодолевой эпилепсии. Запись во время дремоты может оказаться достаточной во многих случаях, и должна выполняться преимущественно у детей (Peraita-Adrados et al., 2001). Продолжительный мониторинг также имеет большое значение при наблюдении за новорожденными с припадками и в случаях энцефалопатий, так как при этом часто наблюдается расхождение ЭЭГ и клинических признаков.

Кассетная запись ЭЭГ (амбулаторный ЭЭГ-мониторинг)—эффективный метод исследования в случаях, когда анамнеза болезни и ЭЭГ во время сна недостаточно для подтверждения или исключения диагноза эпилепсии и частота достаточна, чтобы можно было ожидать их возникновения в течение 24 или 48 часов. Дифференциальная диагностика между истинными и псевдоприпадками— одно из наиболее подходящих показаний для этого метода исследования. Он также способствует записи ЭЭГ во время сна у более старших детей, которые могут не уснуть в условиях лаборатории.

Видео-ЭЭГ запись (как кратковременная, выполняемая в лаборатории, так и длительная, проводимая при госпитализации) стала важным инструментом диагностики и лечения. Основное показание—запись иктальных феноменов с целью дифференциальной диагностики и более качественной синдромальной диагностики. Интериктальная активность также может регистрироваться в течение более длительного промежутка времени и коррелировать с поведением ребенка.

Цифровая запись ЭЭГ и ее хранение в цифровом формате для последующего ремонтажа и фильтрации ускорили процесс получения интерпретируемых иктальных ЭЭГ по сравнению с записью ЭЭГ на бумаге.

При комбинации телеметрического ЭЭГ-мониторинга с нейропсихологическими тестами было выявлено, что изолированные разряды или даже отдельные спайки могут быть связаны с транзиторной когнитивной дисфункцией (Arts et al., 1988). Их наличие не означает, что должно назначаться систематическое лечение. Показания к назначению АЭП, выбор препарата и длительность пробного лечения должны определяться в каждом отдельном случае и во взаимодействии с детским эпилептологом (Arzimanoglou et al., 2004).

Видео-ЭЭГ мониторинг иктальной и интериктальной активности обязательно должен выполняться при решении вопроса о хирургическом вмешательстве. Однако и особенно в этом отношении, видео-ЭЭГ мониторинг имеет очень ограниченное дополнительное значение, если он не сопровождается пристальным наблюдением опытного персонала (медицинского и парамедицинского), которые обследуют пациента во время припадка, произведут поиск признаков и симптомов, указывающих на локализацию поражения, таких как транзиторная афазия, дистония конечностей, дефект поля зрения и нарушения памяти.

Другие методики ЭЭГ, обсуждение которых выходит за рамки данного руководства, включают полуинвазивные (сфеноидальные или этмоидальные электроды, электроды овального отверстия) и инвазивные методики (записи с помощью экстрадуральных, субдуральных или глубоких электродов).

(A) Абсанс. Длительность записи составила 4 с. Двусторонние генерализованные комплексы пик-медленная волна.
Следует отметить, что и до, и после приступа ни на ЭЭГ, ни клинически не выявлено никаких отклонений.
(Б) Характерный вид 3-секундного комплекса пик-медленная волна у пациента во время приступа абсанса.

б) Нейровизуализация в диагностике эпилепсии у ребенка:

1. Структурные лучевые методы обследования (КТ и МРТ при эпилепсии). Хотя патология при лучевых методах обследования выявляется почти у трети детей с впервые возникшим припадком, большинство этих находок не требует немедленного изменения тактики лечения или ведения больного, плана обследования, не влияет на необходимость госпитализации. Hirz et al. (2000) сообщил, что результаты лучевых исследований существенно влияют на дальнейшее ведение больного в среднем примерно в 2% случаев. В большинстве этих случаев визуализация выполнялась по поводу фокального припадка или при наличии сопутствующих припадкам специфических клинических проявлений.

Таким образом, отсутствует обоснование для рекомендации на уровне протокола рутинной нейровизуализации, т.е. единственным показанием для ее проведения является первый нефебрильный припадок у ребенка.

Факторы, которые нужно учитывать при выполнении неэкстренного лучевого исследования, включают возраст ребенка, необходимость седации для выполнения исследования, результаты ЭЭГ, травма головы в анамнезе, и другие клинические особенности, например, семейный анамнез эпилепсии. МРТ необходима каждому ребенку с выраженными когнитивными и двигательными нарушениями неизвестной этиологии, необъяснимыми неврологическими аномалиями, припадками с фокальным началом и вторичной генерализацией или без нее, либо нетипичной для детской доброкачественной парциальной эпилепсии или первичной генерализованной эпилепсии на ЭЭГ и в возрасте до одного года (King et al, 1998; Hirtz et al., 2000).

Неотложное лучевое обследование при первом припадке назначается, только если при физикальном и/или неврологическом обследовании заподозрено угрожающее состояние, возможно, требующее немедленного вмешательства. Показания включают в себя постиктальный фокальный дефицит без быстрого разрешения или отсутствие восстановления сознания в течение нескольких часов после припадка. Должен учитываться возможный эффект неотложной терапии, применявшейся при припадке.

У детей с установленным диагнозом эпилепсии МРТ явно предпочтительнее КТ (Комиссия по нейровизуализации — Commission on Neuroimaging, 1997). КТ выполняется при наличии специфических показаний, в частности, для выявления кальцификатов, которые при КТ визуализируются лучше, чем при МРТ. Однако КТ/МРТ не показаны детям, у которых имеется только типичная генерализованная эпилепсия идиопатического типа (детская абсансная эпилепсия и ювенильная миоклоническая эпилепсия) или парциальная доброкачественная эпилепсия с классическим роландическим фокусом. Трудности при интерпретации могут возникнуть при наличии интенсивной судорожной активности (Kramer et al., 1987; Yaffe et al., 1995) и необходимости высокого качества изображения. Должны использоваться специальные методики, такие как трехмерное моделирование и МРТ с высоким разрешением (Bergin et al., 1995), особенно при исследовании фокальных эпилепсий.

Для выполнения МРТ есть два основных показания:
1) как часть диагностического скринингового обследования пациентов с эпилепсией, связанной с фоновым неврологическим расстройством (это показание особенно применимо в случаях эпилептической энцефалопатии с подозрением на метаболическое или дегенеративное расстройство и т.д.);
2) все случаи неидиопатических фокальных эпилепсий (см. также Duncan, 1997).

Особенно при неидиопатических фокальных эпилепсиях из-за низкого изображения слабого поля, даже при анализе результатов опытным нейрорадиологом, можно пропустить малозаметные аномалии (Knake и Grant, 2006). Следовательно, МРТ должно выполняться на современном 1,5- или 3-Т сканере. Возможность получения изображения в различных плоскостях имеет большое значение при выявлении мелких поражений, таких как кортикальные дисплазии, небольшие медленнорастущие опухоли и гиппокампальный склероз. Должны использоваться некоторые методики, такие как МРТ в режиме с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR), тонкие срезы, 3D моделирование, построение изображения в различных плоскостях и гадолиниевое усиление.

Диагностика гиппокампального склероза по данным МРТ основывается на уменьшении размеров аммонова рога на одной стороне, на усилении сигнала Т2 и нарушении внутренней структуры гиппокампа (Jackson et al., 1990; Cendes et al., 1993a, b). Это поражение строго коррелирует с парциальными припадками височно-долевого происхождения (Raymond et al., 1994; Cendes et al., 1995; Cendes, 2005). В случаях гиппокампального склероза показан тщательный поиск других аномалий, особенно при подозрении двойной патологии (например, сопутствующей кортикальной дисплазии).

В нашей практике мы не рекомендуем нейровизуализацию у детей с классическими идиопатическими генерализованными эпилепсиями (абсансные эпилепсии, ювенильные миоклонические эпилепсии) или детям с типичной роландической эпилепсией. Напротив, лучевая диагностика обязательна для детей со всеми другими типами припадков или для любого случая с атипичной эпилепсией. У детей с неидиопатической фокальной эпилепсией, резистентной к лечению АЭП, мы повторяем МРТ с использованием методики высокого разрешения. Нужно обязательно информировать нейрорадиолога о предполагаемой топографии эпилептогенной зоны.

MPT обоих гиппокампов пациента со срединным височным склерозом, видны детали, полученные при высоком разрешении.
Правая часть гиппокампа (стрелка вверху) почти нормальных размеров, но его внутренняя структура не определяется.
Усиленный Т2-сигнал в наружной части правого гиппокампа (стрелка внизу).

2. Функциональные методы лучевой диагностики и другие методы обследования. Функциональные методы лучевой диагностики с применением радиоизотопов, такие как позитронно-эмиссионная томография и фотонно-эмиссионная компьютерная томография, используются для идентификации и подтверждения природы иктального фокуса при подготовке к хирургическому вмешательству, для идентификации зон коры, которые необходимо обойти при вмешательстве, и исследования патофизиологии парциальных и генерализованных припадковых расстройств (подробнее см. обзоры Duncan, 1997; Gaillard, 2006).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет выполнять измерения региональных вариаций метаболизма глюкозы с использованием 18 FDG (фтордезоксиглюкоза), оценки церебрального кровотока при помощи воды, меченной 15 O и оценки количества бензодиазепиновых рецепторов с использованием 11 С-флумазенила. В недавнем обзоре рассмотрены основные аспекты и ограничения этого метода, различные другие радиофармпрепараты, тестировавшиеся при эпилепсии, чувствительность различных типов ПЭТ, и практическое значение ПЭТ при предоперационной диагностике парциальных эпилепсий (Mauguiere и Ryvlin, 2004).

Из-за медленного временного разрешения ПЭТ не позволяет производить иктальные исследования, но с ее помощью можно оценивать интериктальный метаболизм глюкозы, и была выявлена корреляция между поражениями и гипометаболическими зонами (Chugani et al., 1987; Theodore et al., 1992). У детей с инфантильными спазмами и нормальной МРТ ПЭТ может выявить регионарное нарушение метаболизма, на основе этих данных можно выполнить удаление предположительно эпилептогенной зоны (Chugani et al., 1988). Однако у некоторых детей метаболические нарушения, наблюдаемые в начале инфантильных спазмов, могут со временем исчезать, представляя, таким образом, потенциально обратимое функциональное состояние (Itomi et al., 2002).

У детей с туберозным склерозом меченые атомы [ 11 С] метил-L-триптофан (АМТ), как сообщается, селективно захватываются эпилептогенными бугорками (Chugani et al., 1998), что позволяет дифференцировать неэпилептогенные бугры в интериктальном периоде и выполнять предоперационную диагностику (Kagawa et al., 2005). Захват [ 11 C] AMT также усилен в очагах кортикальной дисплазии (Fedi et al., 2003; Juhasz et al., 2003). Исследования ПЭТ при синдромах Леннокса-Гасто и Ландау-Клеффнера дали смешанные результаты (подробнее см. Galliard, 2006).

Фотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) имеет меньшее пространственное разрешение, чем ПЭМ, но использование 99m ТС-НМРАО позволяет выполнять исследования иктальных событий, после инъекции во время припадка препарат немедленно захватывается активными клетками, тогда как само сканирование можно провести спустя 4-6 часов после инъекции (Harvey et al, 1993а, b; Newton et al., 1995). Интериктальная SPECT дает, в общем, такие же результаты, как и ПЭТ, например, локальное снижение накопления препарата в области возникновения припадков, однако ее точность далеко не совершенна (Cross et al., 1997). В 67-90% на иктальной SPECT по сравнению с интериктальной выявляются региональная гиперперфузия (Gaillard, 2006), совпадающая у большинства пациентов с иктальным фокусом. Такая корреляция подтверждается одновременной интракраниальной ЭЭГ (Spanaki et al., 1999).

Сообщалось об определении локализации припадка при иктальной SPECT у детей с резистентной эпилепсией (Harvey et al., 1993а, b; Cross et al, 1995). Сообщалось, что ошибки локализации возникали в 3-4% исследований, вероятнее всего из-за распространения припадка и позднего введения препарата. Методы вычитания с одновременной МРТ улучшают возможности SPECT по локализации фокуса припадка (O’Brien et al., 2004). Основное техническое ограничение этого метода возникает из-за необходимости введения лиганда в первые секунды припадка, что требует постоянного наблюдения во время видеозаписи ЭЭГ.

Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) основывается на эффекте разницы МР-сигналов оксигемоглобина и дезоксигемоглобина; поэтому усиленный кровоток нейронов, активно генерирующих разряды, приводит к усилению сигнала. При этом увеличение соотношения оксигемоглобин/дезоксигемоглобин (Morris et al., 1994; Detre et al., 1995) позволяет локализовать активные области головного мозга независимо от того, нормальная ли это активность, например при произвольных движениях, или патологическая, например эпилептическая. Функциональная МРТ играет двойную роль:
1) локализует эпилептические фокусы, определяя изменения регионарного кровотока, сопутствующие парциальным припадкам; и
2) выявляет зоны головного мозга, такие как двигательная извилина или речевые зоны, которые при хирургическом вмешательстве необходимо сохранить.

Результаты нескольких исследований указывают, что определяемые при фМРТ речевые зоны позволяют надежно идентифицировать доминирующее для речевых функций полушарие, включая двустороннее и правополушарное представительство у взрослых и у детей пяти лет и старше (подробнее см. Gaillard, 2006; Pelletier et al., 2007). Эта методика может со временем заменить другие, более инвазивные методы, такие как введение амитала во внутреннюю сонную артерию для определения латерализации речи (тест Вада) или других важных функций (Pelletier et al., 2007).

Также оценивались такие методики, как магнитоэнцефалография (МЭГ), различные компьютеризированные методы обработки сигнала и топографические ЭЭГ исследования (например, дипольные модели). При МЭГ регистрируется магнитная активность головного мозга с высоким пространственно-временным разрешением. Это позволяет при совмещении источника магнитных спайков и современной МР-томограммы определять локус эпилептиформной активности. Так как искажением магнитного поля со стороны кожи, черепа и СМЖ можно пренебречь, эта пока еще дорогостоящая методика, позволяет получать почти неискаженную схему активности головного мозга и открывает широкие возможности локализации фокуса и предоперационного функционального картирования пациентов с эпилепсией (Rampp и Stefan, 2007).

В большинстве случаев наблюдается хорошая корреляция между кластерами спайков МЭГ и данными интраоперационного инвазивного субдурального решетчатого мониторинга. Другая важная роль МЭГ—выявление критических для функций головного мозга зон в соответствии с известными принципами разделения участков речевой, двигательной, сенсорной, зрительной и слуховой активности коры. В сочетании со стандартными средствами нейронавигации МЭГ-картирование мозга может быть полезным в нейрохирургическом подходе к эпилепсиям, не вызванным или вызванным поражениями при выборе наиболее безопасного прямого доступа к оперируемой области. С совершенствованием техники картирования головного мозга и увеличением чувствительности программного обеспечения МЭГ к анализу всех типов источников магнитных спайков, МЭГ играет все большую роль в детской нейрохирургии, особенно в лечении резистентной эпилепсии (Grondin et al., 2006).

Моделирование эквивалентного диполя — другая относительно новая техника пространственно-временного анализа скальповых электрических полей.

Хотя у этого метода отображение спайков и источников припадка несовершенно, правильная трактовка дипольных моделей может привести к лучшей характеристике их локализации и распространения.

Современные методы трехмерной реконструкции и моделирования на МРТ способствовали как увеличению точности локализации, так и обеспечили средствами отображения результатов на изображении головного мозга отдельного пациента (Ebersole и Hawes-Ebersole, 2007).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2019

Источник