Мукокинетики и муколитики чем отличаются

Лекарства от кашля

При выборе лекарственного средства от кашля нужно понять, какой именно кашель вас беспокоит и какова его причина. Правильное назначение может сделать врач-специалист: детям поможет педиатр, а взрослым терапевт. В особых случаях понадобится помощь пульмонолога, аллерголога или инфекциониста.

Основные группы лекарственных средств, которые используют для лечения кашля:

Выбор лекарства должен быть для каждого индивидуальным. Перед тем как начинать принимать препарат, обязательно посоветуйтесь с врачом.

Средства для выведения мокроты

При влажном кашле бронхи выделяют жидкую или вязкую слизь, поэтому обычно назначают муколитические и отхаркивающие препараты. Муколитические препараты разжижают мокроту, а отхаркивающие стимулируют секрецию бронхиальных желез и облегчают выведение накопившейся влаги из бронхов.

Отхаркивающие средства

Эта группа препаратов стимулирует секрецию бронхиальных желез и движение эпителия, увеличивает объем мокроты и несколько снижает её вязкость.

Прямого действия

Препараты резорбтивного (прямого) действия влияют непосредственно на бронхиальную секрецию. Применяются в виде таблеток, растворов и микстур.

Рефлекторного действия

Препараты рефлекторного (непрямого) действия раздражают рецепторы желудка, вызывая рефлекторное усиление секреции желез и стимулируя сокращение мышц при кашле. Применяют в виде настоев, порошка, таблеток, сухого экстракта, сборов и др.

Фитопрепараты

Эфирные масла лекарственных растений обладают отхаркивающим, противовоспалительным и слабым антисептическим действием.

Обязательным условием для развития лечебного эффекта любых отхаркивающих лекарственных средств является регулярное питье воды, чтобы предотвратить обезвоживание.

Побочные эффекты и противопоказания

Применение некоторых препаратов ограничено в педиатрии, при беременности и лактации, нарушениях углеводного обмена, а также в остром периоде отдельных заболеваний. Полный перечень противопоказаний ограничений указывается в инструкции к препарату.

Муколитики

Современные препараты, которые в основном назначаются при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания, сочетают мукорегуляторные и муколитические свойства, а также обладают секретомоторным действием.

Протеолитические ферменты

Эти препараты расщепляют молекулы белков и полипептидов. Способны разжижать даже густую гнойную мокроту, действуя в пораженных тканях и не затрагивая здоровые. Такие препараты часто вводят ингаляционно, интратрахеально и внутрибронхиально.

Синтетические препараты

Сочетают несколько свойств и широко применяются специалистами препараты бромгексин, амброксол (Амбробене, Лазолван), ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил), карбоцистеин и их аналоги. Такие препараты являются оптимальными для лечения болезней органов дыхания и кашля, особенно у детей. На фармацевтическом рынке существует большой выбор форм выпуска для разного возраста: сиропы, растворы и капли, таблетки и драже.

Побочные эффекты муколитиков

Противокашлевые средства

Центрального действия

Наркотические препараты центрального действия подавляют кашлевой рефлекс в продолговатом мозге и угнетают дыхательный центр. Вызывают привыкание.

Ненаркотические — оказывают противокашлевое и спазмолитическое действие, не угнетая дыхание и не вызывая привыкания.

Периферического действия

Действуют как легкие анальгетики на рецепторы слизистой дыхательных путей и уменьшают кашлевой рефлекс. Одним из важнейших эффектов у медикаментов этой группы является увлажнение слизистых оболочек. Их используют в форме аэрозолей и паровых ингаляций для уменьшения вязкости выделений и против раздражения слизистой оболочки.

Местноанестезирующие средства применяют в основном в стационарах для остановки кашлевого рефлекса при бронхоскопии.

Обволакивающие препараты растительного происхождения применяют при раздражении слизистой верхних дыхательных путей. Они создают защитный слой для слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки, что снижает кашлевой рефлекс.

Ингаляции водного пара с добавлением разных компонентов (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, аммония хлорид, растительные экстракты) — самый распространенный способ увлажнения слизистых оболочек.

Комбинированные препараты

Сочетают компоненты разных групп.

Источник

Мукоактивная терапия кашля: что за горизонтом?

Обсуждены общие лечебные подходы к ведению пациента с кашлем, рассмотрены медикаментозные методы лечения пациентов с кашлем, особое внимание уделено мукоактивным препаратам.

General therapeutic approaches to management of patients with cough were discussed, drug methods of treatment of patients with cough were considered, with special emphasize on mucoactive preparations.

По мнению целого ряда авторов, кашель в настоящее время является едва ли не самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью [1–4]. Так, в Великобритании именно острый кашель, сопровождающий течение острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), ежегодно приводит порядка 12 млн больных к врачу [1–2].

Хронический кашель также составляет крайне важную проблему для практического здравоохранения в связи с тем, что порядка 11–18% жителей в различных странах мира предъявляют подобного рода жалобы [3–7]. Кроме того, известно, что хронический кашель является наиболее частым симптомом различных бронхолегочных заболеваний и обусловливает от 10% до 38% обращений за медицинской помощью к специалисту-пульмонологу [4]. В отношении хронических заболеваний респираторного тракта стоит отметить, что распространенность, например, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) по данным современных эпидемиологических исследований достигает 4–15% среди взрослого населения развитых стран [8–9]. Так, по данным исследований BOLD, включившего около 10 тыс. респондентов из 12 стран, и PLATINO (963 респондента старше 40 лет) распространенность ХОБЛ составила 12% и от 8% до 19% в разных городах Южной Америки соответственно [10–11]. Учитывая полученные результаты, в настоящее время прогнозируется, что число больных ХОБЛ в мире достигает 600 млн человек. По данным исследования CARD диагноз ХОБЛ был установлен у 21,8% респондентов, что при математическом моделировании свидетельствует о том, что в России порядка 15,3% жителей (21 986 100 человек) страдают данным заболеванием [12].

Важной составляющей проблемы кашля являются экономические потери, ассоциированные в первую очередь с прямыми затратами на покупку лекарственных средств «от кашля» [13]. Например, в Великобритании расходы на лечение острого кашля составляют порядка 1 млн фунтов стерлингов ежегодно. В США годовые расходы на покупку безрецептурных препаратов для лечения кашля и устранения симптомов простуды достигают 3,6 млрд долларов.

Определение и общие лечебные подходы к ведению пациента с кашлем

Кашель — это защитный рефлекс, который способствует выведению избыточного секрета и инородных частиц из верхних и нижних отделов дыхательных путей.

Рациональная противокашлевая терапия основывается в первую очередь на установлении диагноза заболевания, анализе особенностей кашля: отхождение мокроты, характер отделяемого бронхиального секрета — слизистый или гнойный, вязкость, количество и пр.; интенсивность кашлевого акта, его длительность; влияние кашля на состояние больного, его сон; наличие обструкции дыхательных путей и пр. [3–4, 13].

Лечение кашля в первую очередь должно быть этиотропным, т. е. направленным на устранение причины кашля. Например, эффективная антибактериальная терапия пневмонии, обострения ХОБЛ/хронического бронхита, компенсация сердечной недостаточности, отмена препаратов, провоцирующих кашель, устранение контакта с аллергеном.

С целью ликвидации/уменьшения кашля используют два основных метода: фармакологический и немедикаментозный (рис.) [4, 13].

В целом ряде случаев регресса кашля можно добиться без применения лекарственных средств. В числе немедикаментозных методов следует упомянуть отказ от курения (позволяет уменьшить выраженность кашля у курильщиков, пациентов с ХОБЛ), повышенное потребление жидкости — «гидратация» у больных с острыми респираторными вирусными инфекциями [14–15], обеспечение достаточной влажности воздуха в помещении, отмена провоцирующих кашель препаратов.

Собственно фармакологический метод лечения кашля предполагает назначение противокашлевых средств. Противокашлевые препараты включают две группы [4, 13, 16]:

1) лекарственные средства, подавляющие кашель в центральном или периферическом звене;
2) мукоактивные препараты.

Стоит заметить, что назначение препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс (супрессанты кашля), может быть оправдано только в случае сухого кашля, значительно снижающего качество жизни пациента (кашель нарушает сон, снижает дневную активность, сопровождается болевым синдромом) [13].

В свою очередь термин «мукоактивные препараты» объединяет целую группу различных лекарственных средств, позволяющих управлять кашлем через изменение количества и свойств бронхиального секрета — «протуссивная терапия» [13, 16].

Среди них выделяют три основные группы:

К этим трем группам примыкают стимуляторы мукоцилиарного клиренса — препараты, восстанавливающие или поддерживающие функциональную активность цилиарных клеток слизистой бронхов. Как правило, они обладают бронхолитическим действием.

Мукоактивная терапия

Протуссивная терапия применяется у пациентов с продуктивным кашлем (т. е. с кашлем с экспекторацией мокроты). Мукоактивная терапия является важной составляющей лечения больных с хроническими заболеваниями органов дыхания (в первую очередь ХОБЛ и бронхоэктазы).

Классификация мукоактивных лекарственных средств представлена в табл.

Мукокинетики (отхаркивающие средства) разделяются по механизму действия на препараты прямого и рефлекторного действия. Следует отметить, что эта группа препаратов никогда не подвергалась серьезному клиническому изучению и терапевтическая ценность их неочевидна [13, 16]. Кроме того, мукокинетики рефлекторного действия (корень солодки, алтея, трава термопсиса) в дозах, достаточных, чтобы значимо усилить секрецию, могут вызывать ряд нежелательных реакций — тошноту, рвоту, бронхоспазм. Поэтому в настоящее время мукокинетики в значительной мере вытеснены гораздо более эффективными и безопасными муколитическими препаратами.

Муколитики различаются по своему действию на бронхиальный секрет [3–4, 13, 16], среди данной группы препаратов выделяют:

1) средства, реализующие свой эффект преимущественно в просвете бронхов;
2) препараты, нормализующие образование бронхиального секрета.

К препаратам, нормализующим образование бронхиального секрета, относят бромгексин и амброксол, а также мукорегулятор — карбоцистеин. Стоит заметить, что собственно бромгексин является пролекарством и в организме метаболизируется с образованием активного метаболита — амброксола, который и определяет основные эффекты препарата. Препараты данной группы оказывают смешанное, как муколитическое, так и секретомоторное, действие [13, 16–17]. Они повышают активность лизосом бокаловидных клеток эпителия дыхательных путей, вследствие чего происходит высвобождение лизосомальных ферментов, гидролизующих мукопротеиды и мукополисахариды. Происходит восстанановление мукоцилиарного клиренса за счет стимуляции выработки нейтральных полисахаридов и сурфактанта. Амброксол является активным метаболитом бромгексина и потому обладает более выраженным мукоактивным действием. Биодоступность амброксола составляет 70–80% (у бромгексина — 20%). Кроме того, при пероральном приеме действие амброксола начинается через 30 мин и продолжается в течение 6–12 ч. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета. Кроме того, амброксол способен оказывать противовоспалительный эффект [18]. Препарат обладает разнообразием лекарственных форм и может применяться парентерально, per os или ингаляционно. Наличие формы в виде капсул с медленным высвобождением позволяет принимать лекарственное средство один раз в сутки.

Карбоцистеин обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами [4, 13, 16]. Механизм действия препарата связан с активацией сиаловой трансферазы бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов и нормализацией соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (восстановление вязкости и эластичности слизи), что роднит его с муколитиками [16]. Собственно мукорегуляторное действие заключается в уменьшении в слизистой бронхов при патологии избыточного количества бокаловидных клеток и снижении количества вырабатываемого ими секрета, что реализуется при длительном применении препарата. Применение карбоцистеина сопровождается увеличением секреции IgА. Действие препарата реализуется на всем протяжении респираторного тракта (полость носа, придаточные пазухи носа, верхние и нижние дыхательные пути), имеющего сходное строение эпителия и наличие бокаловидных клеток. Карбоцистеин выпускается только в формах для перорального применения (таблетки, капсулы, сироп).

Группу препаратов, действующих в просвете бронхов, составляют тиолсодержащие лекарственные средства (ацетилцистеин и эрдостеин) и протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, дорназа альфа). В отношении последних необходимо отметить, что использование ферментных препаратов нередко сопровождается аллергическими реакциями, усугублением бронхиальной обструкции, усилением деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците α1-антитрипсина, что потенцирует развитие центриацинарной эмфиземы легких. В связи с этим они в настоящее время не используются в клинической практике, за исключением дорназы альфа. Дорназа альфа способна разрушать внеклеточную ДНК, содержащуюся в вязком бронхиальном секрете больных муковисцидозом, и ее применение зарезервировано только для этой категории больных. При этом применение дорназы альфа у пациентов с бронхоэктазами, не обусловленными муковисцидозом, вопреки сложившейся практике не рекомендуется [19].

Муколитическое действие тиолсодержащих препаратов (ацетилцистеин, эрдостеин) реализуется в просвете бронхов и основывается на наличии сульфгидрильных SH-групп, которые разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, делая ее менее вязкой. Ацетилцистеин характеризует многообразие лекарственных форм, что позволяет использовать препарат перорально, ингаляционно, интратрахеально, внутривенно и внутримышечно. Стоит отметить, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А, также следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом.

Помимо муколитического эффекта, тиолсодержащие препараты обладают выраженным прямым (за счет сульфгидрильных групп) и непрямым (за счет активации синтеза глутатиона) антиоксидантным действием. Выраженная антиоксидантная направленность данных мукоактивных средств является весьма перспективной, так как снижает активность воспалительных процессов в дыхательных путях, что особенно важно для пациентов, подверженных воздействию табачного дыма, у которых активированы окислительные процессы и снижена антиоксидантная активность [3].

В данном контексте особое внимание следует уделить муколитику, содержащему две сульфгидрильные группы, которые освобождаются в процессе метаболизма, — эрдостеину [4, 13]. Эрдостеин является пролекарством, он быстро и активно метаболизируется в печени с образованием трех активных метаболитов, которые обладают муколитическими и антиоксидантными свойствами. Механизм влияния на мукоцилиарный клиренс опосредуется за счет снижения вязкости мокроты (разрыв дисульфидных мостиков), усиления секреторной функции эпителия дыхательных путей, стимуляции моторной функции [4, 20–22].

Фармакокинетика эрдостеина свидетельствует о том, что после его приема в дозе 300 мг максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 1 ч [23], время полувыведения препарата составляет более 5 часов. Оптимальная суточная доза составляет 600 мг/сут, разделенная на 2 приема (по 300 мг). Максимальная суточная доза может составлять 900 мг (например, при обострении ХОБЛ). По данным исследований эффективное влияние на объем мокроты, ее вязкость, выраженность кашля становится значительным на 3-й день лечения; средняя продолжительность терапии составляет около 7 суток [21].

Эрдостеин способен повышать концентрацию антибиотиков — амоксициллина и кларитромицина — в бронхиальном секрете, не влияя на их концентрацию в сыворотке крови, и усиливает эффективность лечения по сравнению с антибактериальной терапией в сочетании с плацебо [24–25].

Учитывая тот факт, что эрдостеин является пролекарством, стабильным к гидролизу в кислых условиях, поэтому, проходя через желудок, препарат не оказывает прямого эффекта на желудочную слизь, т. е. априори обладает хорошим профилем безопасности [21]. Не получено данных о взаимодействии эрдостеина с другими препаратами [20]. Согласно результатам ряда исследований, эрдостеин безопасен при лечении пожилых больных, в случае умеренно выраженной почечной и печеночной недостаточности. Стоит помнить, что при тяжелой печеночной недостаточности, а также при снижении клиренса креатинина до 25 мл/мин и менее рекомендовано уменьшать дозу эрдостеина в 2 раза [20].

Важной особенностью эрдостеина является его способность оказывать выраженный антиоксидантный эффект, а именно подавлять окислительные процессы в дыхательных путях, развивающиеся при остром и хроническом воспалении, и таким образом оказывать противовоспалительное действие [26–27]. При этом признается, что антиоксидантная активность эрдостеина выше, чем у других представителей тиолов [28–29].

Интересно, что это свойство эрдостеина может быть реализовано в качестве защитного эффекта от повреждающего действия сигаретного дыма, приводящего к инактивации α1-антитрипсина. Данный белок, вырабатываемый печенью, контролирует активность эластазы, которую вырабатывают нейтрофилы в ответ на воспаление. Если ее активность не контролируется α1-антитрипсином, то она ведет к разрушению межальвеолярных перегородок и возникновению эмфиземы.

Кроме того, эрдостеин увеличивает концентрацию IgA в слизистой оболочке дыхательных путей у больных с хроническими заболеваниями дыхательных путей, а также снижает подавляющее действие табачного дыма на функции гранулоцитов.

Другим интересным свойством эрдостеина является его прямое антиадгезивное действие, опосредуемое за счет разрушения молекулы белка пилина на поверхности бактериальной клетки, необходимого для прикрепления бактерии к эпителию дыхательных путей [30].

Эффективность эрдостеина изучалась в целом ряде хорошо организованных рандомизированных исследований, в том числе плацебо-контролируемых протоколах. Так, в работе G. Ricevuti с соавт. применение препарата у пациентов с обострением хронического бронхита приводило к более быстрому регрессу клинических симптомов обострения по сравнению с плацебо [31].

Авторитетный метаанализ [32], включивший 15 рандомизированных исследований (1046 больных хроническим бронхитом/ХОБЛ), продемонстрировал, что эрдостеин быстрее по сравнению с плацебо и другими мукоактивными препаратами приводил с уменьшению выраженности клинических симптомов обострения. Так, частота кашля и его интенсивность уменьшились на 81% и 70% соответственно, что по сравнению с таковыми при приеме пациентами плацебо оказалось значительно лучше. По мнению исследователей, эффективность эрдостеина оказалась более высокой по сравнению с действием других муколитиков. В исследовании A. Bisetti с соавт. [33] терапия эрдостеином сопровождалась уменьшением интенсивности и частоты кашля, вязкости мокроты по сравнению с плацебо. Другое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование у больных с обострением ХОБЛ [34] показало, что у пациентов, принимавших эрдостеин, на 10-е сутки терапии определялись значительно меньшие концентрации С-реактивного белка и фибриногена. Кроме того, было отмечено более быстрое разрешение симптомов обострения в группе эрдостеина по сравнению с плацебо. Исследователями был сделан вывод о противовоспалительном эффекте препарата, оказывающего положительное влияние на купирование симптомов обострения ХОБЛ.

Мукоактивный, антиоксидантный и противовоспалительный эффекты, оказываемые эрдостеином, наиболее ярко находят свое отражение в длительной терапии пациентов с хроническим бронхитом (ХБ)/ХОБЛ [35]. Стоит заметить, что предпосылки к масштабным исследованиям эрдостеина при ХОБЛ предопределили данные, говорящие о том, что наличие постоянного продуктивного кашля у данной категории больных ассоциировано как с более быстрым темпом прогрессирования заболевания, так и с повышенным риском развития обострений, которые в свою очередь определяют прогноз больного [36–37, 44]. В настоящее время на основании целого ряда исследований доказано, что гиперпродукция мокроты является одним из важных факторов развития заболевания, а также предиктором развития частых обострений заболевания и летальности [38–40, 44].

Применение эрдостеина у больных ХБ/ХОБЛ способно оказывать положительное влияние на частоту обострений [22, 41]. Например, в исследовании М. Fioretti с соавт. в группе больных, принимавших эрдостеин, количество обострений было значительно меньше по сравнению с плацебо — 48,9% и 12,6% соответственно [42].

В другом исследовании, продолжительностью 8 месяцев, было продемонстрировано, что прием эрдостеина сопровождался значительно меньшим числом обострений заболевания и ассоциированных с ними госпитализаций по сравнению с плацебо [43]. Общая продолжительность пребывания в стационаре у пациентов, принимавших эрдостеин, составила 70 суток, тогда как в группе плацебо этот показатель составил 163 дня. По результатам исследования применение эрдостеина сопровождалось снижением частоты обострений ХОБЛ на 36,9%, уменьшением длительности госпитализаций на 57%. Очень важно, что в ходе исследования было показано достоверное улучшение легочной функции, переносимости физической нагрузки и качества жизни на фоне лечения эрдостеином по сравнению с плацебо [43].

Важно, что во всех исследованиях авторы отмечают хорошую переносимость препарата, сравнимую с таковой при приеме плацебо и других муколитиков [32]. Это важно, так как в случае ведения больных ХОБЛ с продуктивным кашлем и частыми обострениями заболевания требуется длительный прием препарата [43–44]. Весьма интересными являются результаты плацебо-контролируемого исследования RESTORE [45], в котором больные ХОБЛ принимали эрдостеин (600 мг в сутки) или плацебо в течение 12 месяцев. Оказалось, что использование препарата приводит к снижению частоты обострений на 19,4%. Эрдостеин также уменьшал продолжительность обострения вне зависимости от его тяжести 24,6%.

Таким образом, данные исследований свидетельствуют о том, что длительная терапия эрдостеином в дозе 600 мг в сутки у пациентов с ХОБЛ приводит к улучшению качества жизни и уменьшению числа обострений заболевания.

В заключение необходимо отметить, что перспективы применения эрдостеина в России связаны с появлением «на горизонте» отечественного препарата (Эльмуцин), что, очевидно, существенно расширяет возможности практического врача при назначении мукоактивной терапии.

Литература

А. А. Зайцев, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко МО РФ, Москва

Мукоактивная терапия кашля: что за горизонтом?/ А. А. Зайцев
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 22-27
Теги: дыхательные пути, воспаление, мукокинетики, муколитики

Источник

Выбор средств, влияющих на кашель, у детей с острыми инфекциями дыхательных путей

к.м.н., доцент Бовбель И.Э.

Назначение противокашлевых, отхаркивающих или муколитических средств является одним из основных направлений симптоматической терапии заболеваний респираторного тракта у детей и подростков. Широкий ассортимент лекарственных средств, влияющих на кашель, создает определенные трудности в выборе препарата для лечения.

Кашель (tussis) – сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из дыхательных путей инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. Раздражение нервных окончаний n.vagus, расположенных в дыхательных путях, и рецепторов плевры приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. Благодаря активизации кашлевого центра и при участии ретикулярной формации формируется ответная реакция – вдох, затем происходит синхронное сокращения мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и форсированным толчкообразным выдохом.

Инородные частицы и микроорганизмы, поступающие с вдыхаемым воздухом, осаждаются на слизистых респираторного тракта и в дальнейшем выводятся вместе со слизью. В физиологических условиях основным механизмом очищения трахеобронхиального дерева является мукоцилиарный клиренс и перистальтика мелких бронхов. Очищение дыхательных путей происходит благодаря скоординированной и содружественной деятельности реснитчатого эпителия трахеи и бронхов. В нормальных условиях кашель, в отличие от мукоцилиарного клиренса, не играет решающей роли в очищении дыхательных путей и имеет вспомогательное значение в процессах санации респираторного тракта.

Кашель и его характеристика

Основные причины кашля

У здоровых детей кашель отмечается крайне редко и может появляться только тогда, когда слизь во время сна скапливается в гортани. Возникновение кашля должно рассматриваться как проявление несостоятельности физиологических механизмов трахеобронхиального дерева.

Кашель является частым симптомом острых респираторных инфекций (ОРИ) тракта. При этом интенсивность и характер кашля варьируют от этиологического фактора, топики поражения респираторного тракта, периода заболевания, а также от индивидуальных особенностей организма.

При воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (рините, синусите, аденоидите, гранулезном фарингите) кашель связан с раздражением кашлевых рецепторов придаточных пазух носа и гортани. Стекание слизистого или слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, “подсушивание” слизистой оболочки глотки в связи с дыханием через рот приводят к появлению кашля, усиление которого происходит ночью и утром.

При ларингите кашель сухой, грубый (“лающий”), часто сочетается с осиплостью и реже с афонией, которые возникают в результате резкого отека голосовых связок и подслизистых пространств гортани. В начальном периоде острого трахеита и бронхита кашель обычно сухой и навязчивый, при трахеите может сопровождаться чувством давления или болями за грудиной. На второй неделе болезни кашель при этих заболеваниях, как правило, становится продуктивным, появляется тенденция к уменьшению его интенсивности и частоты. Кашель при пневмонии часто отрывистый, болезненный, при плеврите сопровождается локальной болезненностью. Продолжительность и интенсивность кашля во многом зависят от этиологии респираторного заболевания. Так, при микоплазменной и хламидийной инфекциях, несмотря на проведенную этиотропную терапию, кашель может сохраняться до 3-4 недель.

Длительно сохраняющийся кашель (более 3-х недель) требует исключения не только заболеваний инфекционно-воспалительного генеза, но и других состояний (инородное тело, аспирация и др.). Для диагностики причин кашля необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить характер, интенсивность кашлевого синдрома.

Инородное тело в дыхательных путях проявляется внезапным развитием приступа кашля, нередко с цианозом и асфиксией. В дальнейшем приступы периодически возобновляются, кашель при этом частый, сухой, мучительный.

Кашель может возникать рефлекторно при заболеваниях сердца, пищевода, ЛОР-органов, в результате раздражения периферических рецепторов n.vagus. Хроническая аспирация пищи возникает нередко при трахео-пищеводном свище, гастро-эзофагельном рефлюксе, а также при органическом поражении ЦНС (бульбарные и псевдобульбарные нарушения). Характерным признаком этих патологических состояний является возникновение приступов сухого кашля во время или сразу после еды, нередко сопровождающихся цианозом.

Кашель является постоянным симптомом хронических неспецифических заболеваний легких, легочной формы муковисцидоза, врожденных пороков развития трахеи и бронхов (синдром Мунье-Куна, трахеобронхомаляции и бронхомаляции, синдром Вильямса-Кемпбела). Его интенсивность коррелирует с объемом поражения легочной ткани. Так, при поражении в пределах сегментов одной доли малопродуктивный кашель в период ремиссии бывает редким и непостоянным, отмечается обычно по утрам. В некоторых случаях при поражении 1-2-х легочных сегментов кашель появляется лишь при обострении воспалительного процесса. При распространенном процессе отмечается более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты.

В начальной стадии муковисцидоза малопродуктивный кашель непостоянен и возникает чаще в утреннее время. Однако со временем, при прогрессировании заболевания кашель становится постоянным, мучительным, приступообразным с трудно-отделяемой вязкой, густой, слизисто-гнойной мокротой.

При синдроме Мунье-Куна (трахеобронходилятации) в результате врожденной аномалии мышечной и эластичной ткани происходит расширение просвета трахеит и бронхов. Кашель при этом заболевании вибрирующий, постоянный, влажный с выделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты. При трахеобронхомаляции и бронхомаляции – врожденной патологической мягкостью хрящевого каркаса стенок трахеи и крупных бронхов отмечаются (особенно при синдроме Вильямса-Кемпбела) симптомы тяжелого распространенного бронхита с постоянным влажным кашлем.

Наиболее частой и классической формой первичной цилиарной дискинезии, наследственного заболевания, является синдром Картагенера (обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и синусит). Развитие воспалительного процесса связано с дисфункцией реснитчатого эпителия, выстилающего не только респираторный тракт, но также и средне и внутреннее ухо, эпендиму желудочков, фаллопиевы трубы. Бронхолегочные изменения при первичной цилиарной дискинезии сопровождаются постоянным кашлем с трудно-отделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой.

Паразитарные заболевания легких у детей диагностируются редко. Легкие могут поражаться транзиторно при аскаридозе, эхинококкозе или служить местом окончательной локализации паразита (при парагонимозе). Кашель при этом влажный, мокрота слизистая, желтоватая, нередко с примесью крови.

Иммунодефицитные состояния у детей часто сопровождаются развитием хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе с постоянным кашлем, характеризующимся отхождением большого количества гнойной мокроты.

В ряде случаев кашель может быть связан с заболеваниями других органов и систем (центральной нервной системы, органов средостения и др.). Так, при патологическом возбуждении кашлевого центра в ЦНС развивается кашель центрального генеза. В ряде случаев кашель может отмечаться при невротических реакциях.

Роль кашля в санации дыхательных путей при воспалении респираторного тракта

Воздействие повреждающего инфекционного фактора (вирусы парагриппа, респираторно-синтициатльные, аденовирусы, внутриколеточно расположенные микроорганизмы и др.) на слизистые оболочки трахеи и бронхов вызывает острое воспаление, характеризующееся увеличением количества бокаловидных клеток, выделяющих слизистый секрет, при снижении санирующей и эвакуационной функций мерцательного эпителия. Установлено, что одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется состав трахеобронхиального секрета – уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что ведет к увеличению вязкости мокроты.

Повышение вязкости секрета при воспалении респираторного тракта нарушает не только дренажную функцию бронхов, но также и местную защиту (снижается уровень секреторного IgA и других иммуноглобулинов, секретируемых плазматическими клетками слизистой оболочки дыхательных путей).

Таким образом, воспаление трахеи и бронхов приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, что не позволяет полноценно освобождать дыхательные пути от мокроты, и основным механизмом очищения дыхательных путей становится кашель.

В начале заболевания ОРИ кашель, как правило, сухой, непродуктивный или малопродуктивный, не приводящий к эффективному отхождению мокроты. Обычно к 3–4 дню кашель становится влажным, однако эвакуация бронхиального секрета нарушена вследствие повреждения мукоцилиарного эпителия.

Имеются особенности механизмов возникновения кашля при воспалении дыхательных путей у детей различного возраста. Так, в дошкольном возрасте непродуктивный кашель обусловлен повышением адгезивности бронхиального секрета, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и несостоятельностью сократительного аппарата бронхиол. Немалую роль играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно у недоношенных и детей первых месяцев жизни. Начиная с 5-6 летнего возраста, в механизмах возникновения кашля большое значение приобретает бронхоспазм и гиперреактивность бронхов.

Выбор терапии при кашле

Изучение механизмов возникновения непродуктивного кашля дерева при острых респираторных инфекциях важно для определения оптимального варианта терапии, направленной на разжижение слизи, стимуляцию выведения бронхиального секрета и регидратацию слизистой оболочки. Наоборот, при лечении продуктивного кашля с обильной жидкой мокротой основная задача заключается в изменении физико-химических свойств секрета, снижении его внутриклеточного образования. Такая терапия должна использоваться в ситуациях, когда кашель очень интенсивный, сопровождается рвотой и имеется риск развития аспирации (например, у недоношенных, у детей с тяжелой патологией центральной нервной системы, миопатией). Для правильного выбора средств, влияющих на кашель, необходимо:

Мукоактивная терапия

Мукоактивная терапия направлена на нормализацию функции дыхания. Это достигается санацией дыхательных путей с помощью мукоактивных препаратов. Выбор лекарственных средств должен осуществляться с учетом механизма их действия (таб. 1).

Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия

Источник