Мукопексия слизистой прямой кишки что это

Допплероконтролируемая дезартеризация с мукопексией у пациентов с 3–4 стадией геморроя с периодом наблюдения 6 месяцев

Допплероконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией (ДДМ) является патогенетически обоснованной операцией. ДДМ — надежная альтернатива традиционной геморроидэктомии и сопоставима с ней по эффективности у пациентов с 3-й и

Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation with Mycopexy (DGHAL) is a pathogenically valid operation. DGHAL is a reliable alternative to conventional haemorrhoidectomy and is commensurable in efficiency in patients with grades III-IV of haemorrhoids.

Распространенность геморроидальной болезни отличается в разных странах: в России она составляет 130–145 человек на 1000 взрослого населения, в США геморрой диагностируется более чем у 1 млн населения в год [1, 2], и наиболее часто заболевание встречается у мужчин трудоспособного возраста 45–65 лет [3].

Несмотря на высокую распространенность геморроя, патогенез заболевания до конца не изучен [3], хотя большинство авторов полагают, что основными факторами развития геморроидальной болезни являются сосудистый и механический. Основоположником сосудистой теории был J. Morgagni, а поддерживали и популяризировали ее J. Malgaigne и F. Shezner [4]. В основе данной теории лежит дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям к венозным тельцам и отток по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров геморроидальной ткани, являющейся субстратом для развития заболевания [1]. Основоположниками механической теории были O. Gass и J. Adams [5], а позднее ее развил W. Thomson [6]. Данная теория основывается на растяжении и дистрофических изменениях в анатомических структурах подслизистого слоя прямой кишки (продольная мышца, связка Паркса и пр.) [1], что приводит к выпадению внутренних геморроидальных узлов и неспособности фиксации их в анальном канале. По нашему мнению, эти теории не антагонистичны, а дополняют друг друга в зависимости от этиопатогенеза заболевания.

По мнению ряда авторов, всем пациентам с геморроем в качестве первого этапа лечения показана консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запоров с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон, в сочетании с местной фармакотерапией [7, 8]. При неэффективности консервативной терапии показаны хирургические методы лечения, которые можно разделить на две группы: инвазивные и малоинвазивные [9–11]. К инвазивным методам лечения относят геморроидэктомию (открытая геморроидэктомия по Миллигану–Моргану, закрытая геморроидэктомия по Фергюсону, подслизистая геморроидэктомия — операция Паркса, геморроидэктомия с использованием гармонического скальпеля), а также степлерную геморроидопексию (операция Лонго). Из малоинвазивных методов лечения геморроя в настоящее время хорошо зарекомендовали себя склерозирование внутренних геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами и дезартеризация геморроидальных узлов с/без мукопексии.

Несмотря на все разнообразие хирургических методов лечения, ни один из них в современных условиях не может считаться «золотым стандартом» [3, 12, 13], так как каждый в отдельности обладает своими преимуществами и недостатками. Геморроидэктомия характеризуется высокой эффективностью в отдаленном послеоперационном периоде и незначительным процентом рецидивов [14–16], но при этом наблюдается выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, который связан с массивным повреждением анодермы, что обуславливает длительный койко-день и период нетрудоспособности. Кроме того, геморроидэктомия может сопровождаться такими серьезными осложнениями, как стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера и формирование длительно незаживающих ран [17–20].

Малоинвазивные методы лечения геморроя позволяют значительно снизить уровень боли в послеоперационном периоде, сократить послеоперационный койко-день, период нетрудоспособности и уменьшить число осложнений [21, 22].

Согласно данным многочисленных исследований [2, 23–25], в настоящее время наиболее эффективным малоинвазивным хирургическим методом лечения геморроя 3–4 стадии является допплероконтролируемая дезартеризация внутренних узлов с мукопексией, воздействующая на все патогенетические факторы заболевания, как и геморроидэктомия [26, 27].

Однако во всех исследованиях, посвященных данному вопросу, число пациентов с 4-й стадией заболевания незначительно, что не позволяет объективно оценить возможности дезартеризации с мукопексией у данной категории больных. Кроме того, отсутствуют рандомизированные исследования, в которых проводится сравнение допплероконтролируемой дезартеризации с мукопексией и геморроидэктомии гармоническим скальпелем.

Целью проводимого рандомизированного исследования является сравнение результатов допплероконтролируемой дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией и геморроид­эктомии гармоническим скальпелем через 6 мес после операции.

Материалы и методы исследования

Данное исследование является проспективным, рандомизированным, одноцентровым, выполняемым на базе ФГБУ «ГНЦК им. А. Н. Рыжих» Минздрава России с ноября 2013 г. Критериям включения являлись: геморрой 3–4А стадии, возраст старше 18 лет, отсутствие недостаточности анального сфинктера, сопутствующей патологии анального канала и перианальной области, беременности и периода лактации. При установке диагноза использовалась модифицированная классификация хронического геморроя, предложенная ФГБУ «ГНЦК им. А. Н. Рыжих» Минздрава России, которая основывается на дифференцированном подходе к 4-й стадии заболевания [28]. В данной классификации предложено выделять 4А и 4В стадии. При 4А стадии между наружным и выпавшим внутренним компонентом определяется граница, которая представлена зубчатой линией (рис. 1). При 4В стадии граница между наружным и выпавшим внутренним компонентом визуально отсутствует (рис. 2).

Классификация геморроя с учетом вышеописанной модификации имеет следующий вид (табл. 1).

В данное исследование включено 240 пациентов с геморроем 3-й и 4А стадии. У 156/240 (65%) больных установлен диагноз геморроя 3-й стадии, у 84/240 (35%) — геморрой 4А стадии заболевания. Все пациенты, включенные в исследование, методом рандомизации разделены на две группы. Рандомизация выполнялась методом конвертов, в распределении один к одному. Пациентам первой группы (n = 120) выполнена допплероконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией (ДДМ), во второй группе (n = 120) — геморроидэктомия гармоническим скальпелем (ГГС). Группы не различались между собой по полу и возрасту (табл. 2).

ДДМ с мукопексией выполнялась с использованием комплекса «Ангиодин-Прокто», который состоит из проктоскопа и портативного электронного блока. Проктоскоп является совместной отечественной разработкой ФГБУ «ГНЦК им. А. Н. Рыжих» Минздрава России и ЗАО «БИОСС». В проктоскоп вмонтировано окно, с помощью которого возможно выполнять мукопексию без извлечения последнего из анального канала. УЗИ-датчик расположен под углом 45° на поверхности проктоскопа, что позволяет определять локализацию дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии и глубину их залегания ниже места шовного лигирования. Эта конструктивная особенность проктоскопа позволяет при извлечении выдвижного окна полностью визуализировать геморроидальный узел и контролировать УЗИ-датчиком качество прошивания геморроидальной артерии. Встроенный в проктоскоп осветитель позволяет выполнять операцию без использования дополнительного освещения. В комплекс «Ангиодин-Прокто», кроме разработанного проктоскопа, входит передвижная стойка со встроенным экраном, позволяющим определять и контролировать на всех этапах операции параметры кровотока геморроидальной артерии.

Геморроидэктомия выполнялась с использованием ультразвукового скальпеля Harmonic Synergy компании Johnson and Johnson, принцип действия которого основан на высокой частоте колебания титанового лезвия рабочей насадки в продольном направлении с частотой 55 000 Гц. Благодаря вибрации титанового лезвия происходит механическое разрезание тканей с одномоментной коагуляцией сосудов, что обеспечивает надежный гемостаз.

Всем пациентам, включенным в исследование, в пред- и послеоперационном периоде выполнялась колоноскопия в позиции ретрофлексии, что позволило объективно оценить результаты хирургического лечения в сроки 6 мес после операции.

Статистический анализ выполнялся с использованием программы SPSS для Windows, версия 17. Результаты представлены в виде среднего ± стандартное отклонение. Различия между группами были анализированы с помощью критерия Фишера или Вилькоксона для непараметрических данных и двустороннего критерия Стьюдента для нормально распределенных данных. Статистически значимой была принята величина p

А. Ю. Титов, доктор медицинских наук
М. В. Абрицова 1

ФГБУ ГНЦК им. А. Н. Рыжих МЗ РФ, Москва

Источник

Дезартеризация геморроидальных узлов

Дезартеризация геморроидальных узлов

Геморрой – одно из самых распространенных на планете заболеваний. Им страдает около 10% населения. После 45 лет узлы появляются у половины людей. Стандартным вариантом лечения считается хирургическая операция – геморроидэктомия. Но в последние годы в мире наблюдается тенденция к уменьшению травматичных вмешательств в пользу малоинвазивных процедур.

В клинике СОЮЗ доступно минимально инвазивное лечение геморроя. В числе прочих методик мы используем дезартеризацию геморроидальных узлов. Процедура эффективна даже при тяжелых формах заболевания.

Суть метода

Дезартеризация геморроидальных узлов – это перевязка артерий, питающих узлы. Эффект развивается постепенно, но он более долговременный, чем при использовании других малоинвазивных методов лечения.

Допплероконтролируемая дезартеризация геморроидальных узлов

Дезартеризацию проводят под контролем УЗИ. Это относительно новый метод лечения. Впервые с его помощью геморроидальные узлы устранил японский хирург Morigana. Он описал методику в 1996 году.

Для проведения процедуры требуется специальное оборудование. Врач использует ультразвуковой хирургический прибор и аноскоп с ультразвуковым датчиком. После того как этот датчик устанавливается над геморроидальной артерией, аппарат издает характерный звук и подает световые сигналы. Через окно аноскопа врач прошивает и перевязывает ветви геморроидальной артерии, кровоснабжающие узлы. При правильной перевязке исчезают все сигналы.

Во время одной процедуры дезартеризации геморроидальных узлов проктолог перевязывает от 3 до 6-7 сосудов. После процедуры нет значительного болевого синдрома, а восстановление проходит быстро.

С помощью дезартеризации геморроидальных узлов под контролем УЗИ врачи добиваются лучших результатов при 2-3 стадии геморроя. На 4 стадии патологии процедура тоже эффективна, но может потребовать дополнительных медицинских манипуляций, например лазерных методик.

Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией

Трансанальная мукопексия – этап лечения геморроя. Врач подтягивает слизистую и накладывает швы. Методика применяется при геморрое III-IV стадии. Она считается лучшим вариантом лечения по соотношению эффективности и безопасности.

После перевязки артерий в зоне максимального пролапса прямой кишки накладывают шов. Концы нитей завязывают, чтобы подтянуть слизистую. При этом сдавливается проксимальная часть выпячивающегося внутреннего геморроидального узла.

радикальный, но при этом малоинвазивный метод лечения, при котором рецидивы практически не встречаются;

дезартеризация внутренних геморроидальных узлов обычно выполняется в амбулаторном режиме – пациент находится в клинике лишь несколько часов;

не требуется длительная реабилитация, как после хирургической операции по удалению геморроидальных узлов;

нет сильной боли после процедуры – большинству пациентов даже не требуются обезболивающие препараты;

после перевязки артерий, питающих геморроидальные узлы, пациент находится в клинике лишь несколько часов, иногда – 1 сутки (если процедура дополняется мукопексией).

Как проходит лечение

Процедура проводится натощак. Вечером накануне вмешательства требуется очищение кишечника ( способ рекомендует врач).

Манипуляция может иметь разную продолжительность, в зависимости от количества перевязываемых артерий, применения мукопексии и дополнительных процедур, а также опыта специалиста. Обычно лечение продолжается 15-30 минут, иногда – до 60 минут.

Процедура проводится под спинальной анестезией или масочным наркозом. Используется также местная анестезия в сочетании с внутривенной седацией (медикаментозным сном). После пробуждения человек 2-3 часа находится в клинике под наблюдением врача.

После лечения

После выполнения процедуры человек может сразу вернуться домой. Иногда (обычно после мукопексии) требуется пребывание в стационаре в течение 1 дня.

В течение 2-3 дней возможны незначительные болевые ощущения в области заднего прохода. Приблизительно 10% пациентов страдают от выраженного болевого синдрома при дефекации. В таких ситуациях врач назначает обезболивающие препараты. Болевые ощущения постепенно уменьшаются и проходят через несколько дней.

К работе можно вернуться через 1-2 дня, если человек не занимается тяжелым физическим трудом.

В течение 7-10 дней после процедуры не стоит принимать ванну, спортом. Тяжелые физические нагрузки запрещены в течение 1 месяца.

Важно контролировать стул, чтобы он был регулярным, мягким. Для этого нужно употреблять пищу, богатую растительной клетчаткой, и пить много воды. При необходимости врач назначит специальные препараты нормализующий стул.

Осложнения

После дезартеризации геморроидальных узлов возможны осложнения:

кровотечение (обычно из-за прорезывания швов);

тромбоз геморроидального узла (происходит в среднем у 2% пациентов);

выпадение узла (требует повторного лечения);

задержка мочеиспускания (чаще встречается у мужчин с аденомой простаты, проблема решается быстро);

болевой синдром (купируется блокадами или таблетированными анальгетиками, проходит через 2-3 дня).

Факторы риска осложнений: недостаточный опыт врача в проведении дезартеризации, более 6 перевязанных артерий, тяжелые формы геморроя, проведение дезартеризации с мукопексией. У части пациентов осложнения могут стать поводом для хирургического лечения.

В клинике СОЮЗ осложнения почти не встречаются. У нас работают опытные врачи, используется новейшее оборудование. Мы проводим профилактику осложнений и стараемся избегать одновременной перевязки большого количества артерий.

Куда обратиться

Чтобы раз и навсегда избавиться от геморроя, обратитесь в клинику СОЮЗ. У нас работают врачи-проктологи с большим опытом. Они используют новейшие подходы к лечению заболевания. Травматичным хирургическим операциям наши специалисты всегда предпочитают малоинвазивные методы, если они возможны, исходя из клинической ситуации.

Мы проводим дезартеризацию на 1-4 стадиях геморроя. При необходимости она дополняется мукопексией, лазерными, ультразвуковыми и другими методиками.

Несколько причин, почему лучше пройти лечение в клинике СОЮЗ:

наличие современного оборудования для проведения дезартеризации позволяет эффективно устранить все геморроидальные узлы;

эффективность дезартеризации у пациентов с геморроидальными узлами в нашей клинике достигает 98%;

адекватное обезболивание – процедура будет полностью безболезненной;

возможность сочетания дезартеризации с другими малоинвазивными методиками при тяжелых формах геморроя.

Оставьте заявку на сайте или позвоните по указанному телефону, чтобы записаться на прием проктолога и вылечить геморрой с использованием малоинвазивных методов. Лечение будет безопасным, безболезненным и эффективным.

Источник

Трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией

Общая информация

Краткое описание

Коды МКБ-10

Дата разработки протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: хирурги, колопроктологи, анестезиологи-реаниматологи, средние медицинские работники.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

— трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов (при геморрое первой и второй степени);
— трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией (при геморрое третьей и четвертой степени).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия

(имеющие 100% вероятность применения):
— колоноскопия или аноскопия/ректороманоскопия (исключить/выявить источник кровотечения, наличие новообразований);
— консультация анестезиолога-реаниматолога.

Дополнительные диагностические мероприятия (менее 100% вероятности применения):
— общий анализ крови;
— коагулограмма крови;
— биохимический анализ крови;
— ИФА на ВИЧ;
— ИФА на гепатиты В и С;
— анализ крови RW (реакция Вассермана);
— группа крови, резус фактор;
— ирригоскопия/ирригография (при подозрении на наличие хронического копростаза).

Лечение

Цель проведения вмешательства:
— лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии;
— подтяжка слизистой терминального отдела прямой кишки.

Показания к вмешательству:
— неэффективность консервативной терапии при любой стадии геморроидальной болезни.

Противопоказания к вмешательству:
— острый тромбоз геморроидальных узлов;
— сопутствующие заболевания анального канала (трещина, свищ, парапроктит и т.д.);
— воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит в период обострения и т.д.);
— гематологические заболевания (анемия средней и тяжелой степени тяжести, лейкозы, лимфогранулематоз, злокачественные заболевания крови, коагулопатии различного генеза);
— острые соматические состояния (сепсис, шок, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения);
— злокачественные опухоли;
— тяжелые иммунодефицитные состояния;
— пациенты, принимающие антикоагулянты (во время проведения вмешательства необходимо временно приостановить прием антикоагулянтов);
— беременность и детский возраст.

Требования к проведению вмешательства

Квалифицированный персонал:
— хирурги (не ниже первой квалификационной категории, с опытом проведения подобных вмешательств не менее 10 процедур под наблюдением эксперта);
— колопроктологи (не ниже второй квалификационной категории).

Условия для проведения вмешательства:
Трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией проводится согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения» в медицинских учреждениях:
— оказывающих стационарозамещающую хирургическую помощь;
— оказывающих стационарную хирургическую помощь.

Требования к расходным материалам [3]:
— стерильный одноразовый аноскоп (ректоскоп) с ультразвуковым датчиком для доплерометрии и c подсветкой;
— стерильный атравматический шовный материал;
— стерильный перевязочный материал.

Требования к оснащению [3]:
— стерильный доплер-операционный комплекс в комплекте;
— звуковое устройство с динамиком (спикер), имеющий связь с доплер-операционным комплексом;
— стерильный иглодержатель;
— стерильный проталкиватель узлов.

Подготовка пациента к проведению операции [4]:
— пациенту назначается прием осмотических слабительных препаратов за 1 сутки до операции или выполнение очистительных клизм для полного очищения кишечника перед операцией (за 2-3часа);
— по рекомендации анестезиолога/реаниматолога назначаются седативные препараты;
— за 20-30 минут до операции проводится антибактериальная профилактика внутримышечным или внутривенным введением антибактериального препарата (цефалоспорины II, III поколения);
— необходимо выбрить и обработать перианальную зону антисептиком, не содержащим спирта;
— больного укладывают на операционный стол, в положении на спине ему раздвигают ноги и фиксируют. Наиболее удобным положением для пациента является положение, как для промежностного камнесечения (см. рис. 1). При этом, таз пациента должен быть приподнят и слегка выдвинут кпереди за край стола, головной конец стола должен быть слегка приподнят и снабжен мягкой подушкой для головы пациента, операционное поле должно быть отграничено стерильным бельем;
— общая проводниковая, перидуральная или спиномозговая анестезия; тотальный эндотрахеальный наркоз.

Рисунок 1. Литотомическое положение пациента на операционном столе [5].

Вариант 1. Техника проведения трансанальной доплер-контролируемой дезартеризации геморроидальных узлов:
Аноскоп (ректоскоп), оборудованный доплеровским датчиком вводят в прямую кишку и на глубине 6-8 см весь комплекс вращают для поиска терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии (геморроидальных артерий). Доплеровский сигнал из спикера указывает на местоположение, а уровень громкости на глубину и проекцию расположения геморроидальной артерии. При помощи иглодержателя, проталкивателя узлов (пушера) и рассасывающего шовного материала, производят лигирование обнаруженной геморроидальной артерии Z-образным или 8-образным швом (смотрите рисунок 2).

Далее, аноскоп поворачивают для обнаружения проекции других оставшихся геморроидальных артерий (в среднем от 5 до 8), которые лигируют аналогичным образом. Операцию завершают контролем гемостаза 6.

Вариант 2. Техника проведения трансанальной доплер-контролируемой дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией:
В случае хронического геморроя третьей и четвертой степени с пролапсом слизистой вместе с геморроидальными узлами ниже анального кольца операцию на начальном этапе выполняют аналогично варианту 1 техники проведения трансанальной доплер-контролируемой дезартеризации геморроидальных узлов. В последующем проводят мукопексию при помощи аноскопа путем наложения «якорного» шва с захватом мышечного слоя стенки прямой кишки на глубине 4-6 см от зубчатой линии. Далее, используя лигатуру «якорного» шва, в направлении зубчатой линии (не доходя до последней 0,5-0,8 см) с захватом слизистой накладывают непрерывный обвивной шов (от 4 до 8 стежков) на дилатированную сосудистую ткань геморроидального сплетения. Концы нити подтягивают, и собирая слизистую в складки, завязывают (смотрите рисунок 3). Аналогичную технику применяют в других проекциях, где имеется пролабирование слизистой оболочки прямой кишки. Операцию завершают контролем гемостаза [6,8].

Индикаторы эффективности процедуры 11:
— отсутствие или минимизация болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, купирующиеся приемом ненаркотических анальгетиков;
— отсутствие пролапса слизистой оболочки прямой кишки;
— отсутствие кровотечения.

Рекомендации послеоперационного периода:
— при обезболивании назначают ненаркотические анальгетики;
— после операции в течение нескольких дней исключить из рациона острую пищу, а также алкогольные напитки;
— диета должна быть направлена на формирование мягкого кашицеобразного или полужидкого стула;
— не рекомендуется тяжелая физическая нагрузка (до 20 дней);
— не рекомендуется тепловые процедуры (сауна, баня, горячая ванная) (до 14 дней);
— не рекомендуется половой контакт (7-10 дней);
— исключить самостоятельные манипуляции в области операции (клизмы, введение свечей).

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1). Баймаханов Болатбек Бимендеевич – председатель правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», доктор медицинских наук, профессор.
2). Абдуллаев Марат Шадыбаевич – председатель союза врачей-колопроктологов Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор.
3). Шакеев Кайрат Танабаевич – заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор.
4). Медеубеков Улугбек Шалхарович – заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии» им. А.Н. Сызганова» по научно-клинической и инновационной деятельности, доктор медицинских наук, профессор.
5). Тян Леонид Владимирович – руководитель центра амбулаторной колопроктологии ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управления здравоохранения Акимата города Астаны, кандидат медицинских наук.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1). Царьков Петр Владимирович – директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор.
2). Ингрид Хаунольд – руководитель «Центра хирургии тазового дна» больницы Сестер Милосердия города Вена (Австрия), доктор медицины, профессор.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Источник