Мукормикоз мукоромикоз что это такое
Мукормикоз мукоромикоз что это такое
Случаи внутрибольничного мукормикоза встречаются значительно реже, чем аспергиллеза. Входными воротами при зигомикозе являются также верхние дыхательные пути, инфицирование происходит при вдыхании спор грибов. Как и при аспергиллезе, основным фактором риска в возникновении мукормикоза является длительная нейтропения.
Ринорея, образование струпа черного цвета на мягком небе или слизистой оболочке носового хода, выраженный отек лица на стороне поражения, офтальмоплегия — характерные признаки риноцеребрального зигомикоза. ЦНС в патологический процесс вовлекается часто вследствие гематогенной диссеминации или локального распространения микотической инфекции: наблюдается очаговое поражение вещества головного мозга или менингит.
Клиническая картина при зигомикозе легких неспецифична: беспокоят кашель, лихорадка. Рентгенологически обнаруживают те же проявления, что при аспергиллезе: инфильтраты с нечеткими краями, возможно формирование полостей, «грибного шара», жидкость в плевральной полости. Диссеминация инфекции при легочном зигомикозе происходит прежде всего в головной мозг, реже в другие органы: селезенку, сердце, почки, печень, желудок, обусловливая высокую частоту летальных исходов.
Летальность при зигомикозе у иммунокомпрометированных больных крайне высокая, составляет более 80 %. Причиной смерти в большинстве случаев является легочное кровотечение.
Лечение зигомикоза (мукормикоза). Во всех случаях терапию противогрибковыми препаратами сочетают с активным хирургическим лечением: удаляют некротизированные ткани. При легочном зигомикозе показана резекция очагов поражения. Необходимо устранить или снизить факторы риска: отменить цитостатические и глюкокортикоидные препараты. Излечение удается получить менее чем у 25 % больных.
Возбудители мукормикоза малочувствительны к амфотерицину В, резистентны к азолам (флуконазолу, итраконазолу, вориконазолу) и эхинокандинам. Лечение рекомендуется проводить высокими дозами амфотерицина В (1,0—1,5 мг/кг в сутки) до суммарной дозы 3 г. При развитии почечной недостаточности назначают липосомальную форму амфотерицина В. Стартовая терапия липосомальным амфотерицином В проводится в высоких дозах— 10—15 мг/кг в сутки.
Получены вполне оптимистичные результаты при терапии мукормикоза новым противогрибковым препаратом посаконазолом. Излечение достигуто у 80 % больных.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Мукормикоз ( Зигомикоз )
Мукормикоз – это глубокий микоз, вызываемый зигомицетами, развивающийся преимущественно у иммунокомпрометированных лиц. В зависимости от формы заболевания клинические проявления характеризуются развитием синуситов, энтероколитов, поражением легких, кожного покрова, ЦНС. Диагностика основана на определении возбудителя в биологическом материале (отделяемое ран, мокрота, биопсийный материал), инструментальных исследованиях (КТ, МРТ, Rg). Лечение ведется антимикотическими препаратами. Во всех случаях необходима хирургическая санация очагов инфекции. По показаниям назначается симптоматическая терапия (обезболивающие препараты, инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы).
МКБ-10
Общие сведения
Причины мукормикоза
Основной путь заражения мукормикозом – ингаляционный. Кроме того, реализация инфекции происходит чрескожным способом при загрязнении почвой обширных ран, нанесении татуировок в антисанитарных условиях, использовании контаминированного спорами медицинского инструментария (при инъекциях у наркоманов, применении медицинских зондов), через желудочно-кишечный тракт при потреблении инфицированных продуктов, лекарств.
Патогенез
Для патогена характерен быстрый инвазивный рост. Повреждение эндотелия кровеносных сосудов является основным звеном патогенеза заболевания. Происходит ангиоинвазия возбудителя, что способствует формированию сосудистого тромбоза с образованием некрозов тканей, а также гематогенной и лимфогенной диссеминации инфекционного агента. Предотвращению развития патологического состояния содействует деятельность мононуклеарных и полиморфноядерных фагоцитов, а также поддержание рH организма человека на определенном уровне. Таким образом, нейтропения, ацидоз при сахарном диабете, постоянный прием кортикостероидов с последующим снижением активности бронхоальвеолярных макрофагов благоприятствует распространению зигомицет.
При оседании грибов в легких формируется мукорома с неспецифическими рентгенологическими признаками в виде очагов и фокусов. Образуется зона воспаления, некроза, возможно формирование абсцессов. При тромбозе и ишемии легочной ткани не исключено присоединение вторичной инфекции.
Классификация
Мукормикоз является агрессивной инфекцией. В патологический процесс могут вовлекаться различные органы и ткани. Данному явлению способствует возможность лимфогенной и гематогенной диссеминации возбудителя. В связи с поражением определенных органов-мишеней выделяют следующие формы мукормикоза:
Симптомы мукормикоза
Клиническая картина зависит от вида поражения. Для риноцеребральной формы на начальных стадиях характерна симптоматика бактериального синусита. Пациентов беспокоят односторонние боли в области пораженной пазухи, иногда появляется отделяемое темного цвета из носа. При дальнейшем прогрессировании инфекции боль распространяется на область глазного яблока, формируется конъюнктивит, отек мягких тканей, развивается некроз твердого и мягкого неба, снижается острота зрения. Температурная реакция развивается лишь у части больных. При вовлечении в процесс тройничного и лицевого нервов нарушается чувствительность кожи лица, возникает птоз век. За счет агрессивного инвазивного роста возможно распространение инфекции в ЦНС. Важным симптомом в данном случае является носовое кровотечение. К клинике основного заболевания присоединяются головные боли, обмороки, различные степени выраженности нарушения сознания.
При легочном варианте мукормикоза пациенты жалуются на одышку, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, лихорадку. При прогрессировании патологии значительная часть легочной паренхимы некротизируется. Опасность данной формы состоит в возможности вовлечения в процесс крупного сосуда с развитием массивного кровотечения. Кожный мукормикоз развивается при контаминации кожного покрова. Характерно формирование отека, гиперемии, некротических изменений с черным струпом в месте внедрения возбудителя. Поражается подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы, кости. Мукормикоз ЖКТ проявляется тошнотой, рвотой, болями в брюшной полости, вздутием живота, наличием крови в стуле.
Диссеминированная форма заболевания развивается в результате распространения инфекции из первичного места внедрения возбудителя. Характерно поражение различных органов как изолированно, так и совместно. Случаи изолированного повреждения встречаются, главным образом, у наркоманов. Клиническая картина зависит от степени нарушения функции вовлеченных структур. При вторичном поражении ЦНС характерно нарастание центральной неврологической симптоматики с развитием комы.
Осложнения
В случае поражения ЦНС при риноцеребральном мукормикозе частым осложнением является тромбоз кавернозного синуса, внутренней сонной артерии с развитием инфаркта мозга. Возможно развитие слепоты при инфаркте сетчатки и поражении зрительного нерва. Легочная форма опасна формированием массивного кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Ишемизированная и некротизированная легочная ткань служит хорошей питательной средой для патогенной микрофлоры. Такие условия способствуют возникновению вторичных пневмоний. При мукормикозе ЖКТ возможна перфорация кишечника с развитием перитонита, массивной кровопотери. Основной опасностью всех форм является возможность дальнейшего распространения инфекции путем гематогенной диссеминации.
Диагностика
Отсутствие специфических жалоб и клинических симптомов, а также относительная редкость заболевания не позволяет на стадии первичного осмотра выявить мукормикоз. На данном этапе важную роль играет сбор анамнеза с выяснением факторов риска. В диагностике зигомикоза используются следующие методы:
Дифференциальная диагностика проводится с бактериальными синуситами, пневмониями различной этиологии, инфекционными энтероколитами с явлениями гемоколита, лихорадкой неясного генеза. Кроме того, необходимо исключить другие плесневые микозы, такие как аспергиллез и пециломикоз.
Лечение мукормикоза
При выявлении заболевания необходима консультация инфекциониста, невролога, пульмонолога, гастроэнтеролога, хирурга. Лечение проводится в стационаре, при необходимости – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основой терапии данной нозологии является хирургическая санация очага инфекции (иссечение некротизированных тканей, резекция легких и т. д.) совместно с приемом антимикотических препаратов. Для медикаментозного лечения используется амфотерицин В, дискутируется роль интраконазола, позаконазола, равуконазола. Необходима компенсация факторов риска (кетоацидоза при лечении сахарного диабета, отмена иммуносупрессоров, глюкокортикостероидов). По показаниям проводится симптоматическая терапия (остановка кровотечения, инфузионная терапия).
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном выявлении и правильно подобранной терапии относительно благоприятный. Современные методы лечения мукормикоза позволили снизить некогда 100% летальность. Выживаемость при риноцеребральной форме выше, чем при легочной и диссеминированной. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая защита направлена на устранение факторов риска: соблюдение рекомендаций врача при коррекции нарушений, вызванных сахарным диабетом, рациональное использование иммуносупрессоров под контролем общего анализа крови, назначение глюкокортикоидов в минимальных дозах, использование медицинского инструментария, прошедшего специальную обработку, или одноразовых материалов, употребление свежих продуктов питания.
Мукоромикоз
(зигомикоз)
, MD, Wayne State University School of Medicine
Многие виды грибков могут вызывать мукормикоз. Каждый вид вызывает схожие симптомы.
Мукормикоз наиболее распространен среди людей с ослабленным иммунитетом, у пациентов с плохо контролируемым диабетом (особенно при наличии кетоацидоза) и у пациентов, принимающих железосодержащий препарат дефероксамин.
Наиболее распространенная форма мукороза:
Однако иногда наблюдаются первичные поражения кожи, легких или желудочно-кишечного тракта, может произойти передача через кровь к другим органам и тканям.
Инфекции кожи, вызванные Rhizopus, развиваются под герметичными плотными повязками, но чаще являются следствием травмы, когда травмированные области загрязнены почвой, содержащей споры грибка, как это может происходить при стихийных бедствиях или в результате повреждений, связанных с боевыми действиями. Хотя кожный мукормикоз часто бывает оппортунистической инфекцией, заражение кожи может происходить у обладающих развитой имунной системой носителей при заражении грибковыми спорами вследствие травмы.
Симптомы и признаки мукормикоза
Некротические поражения появляются на слизистой оболочке носа или иногда на небе. Сосудистое вторжение гифов приводит к тромбозу и прогрессирующему некрозу тканей, который может поразить носовую перегородку, нёбо и кости, окружающие орбиту или синусы. Проявления могут включать боль, лихорадку, флегмону орбиты, проптоз, офтальмоплегию, потерю зрения, гнойные выделения из носа и некроз слизистой оболочки.
Прогрессирующее распространение некроза к головному мозгу может вызвать симптомы полостного тромбоза синуса, приступы, афазии или гемиплегии.
Легочной мукоромикоз подобен инвазивному аспергиллезу. Легочные инфекции протекают с выраженной симптоматикой (например, продуктивный кашель, высокая температура, одышка).
Диагностика мукормикоза
Исследование образцов ткани на предмет наличия широких, лентовидных, не имеющих перегородок гифов
Диагноз мукормикоза требует убедительных эпидемиологических оснований и кропотливого анализа образцов ткани на предмет не имеющих перегородок и ветвящихся под прямым углом гифов нерегулярного диаметра, потому что большая часть некротического налета не содержит микроорганизмов. По неясным причинам культуры могут быть отрицательными, даже когда гифы ясно видимы в тканях.
При КТ и рентгенографии часто не выявляются даже существенные разрушения кости.
Лечение мукормикоза
Контроль сопутствующего состояния
Липидные лекарственные формы амфотерицина B
Что известно про мукормикоз или «черный грибок»
В конце мая некоторые штаты Индии объявили о начале эпидемии мукормикоза. «МВ» разобрался, каковы актуальные данные об этом заболевании и как оно связано с пандемией коронавирусной инфекции.
Мукормикоз привлек внимание общественности после вспышки заболеваемости в Индии. В период второй волны COVID-19 там выявили тысячи случаев инфекции, для которой в СМИ распространилось название «черный грибок».
Возбудители мукормикоза обнаруживаются в почве и при разложении органики: в опавших листьях, компосте, помете животных, чаще в летний и осенний период. Некоторые люди могут находиться в контакте со спорами возбудителей мукормикоза практически постоянно, но опасны они далеко не для всех.
Кто подвержен заболеванию
Основной фактор, провоцирующий развитие мукормикоза, – ослабленный иммунитет. Также влияет прием некоторых лекарств, поэтому ВОЗ выступает против самостоятельного использования стероидных препаратов при лечении коронавирусной инфекции. Известны вспышки мукормикоза вследствие медицинского вмешательства, травм, полученных при стихийных бедствиях.
Сейчас рост случаев мукормикоза наблюдается среди тех, кто болеет и восстанавливается после COVID-19. Среди свыше 40 тыс. случаев, зарегистрированных в Индии к 28 июня, коронавирусная инфекция была выявлена у 85,5% пациентов с мукормикозом.
К группе риска развития мукормикоза относят людей со следующими факторами:
Проявления болезни
Симптомы зависят от локализации инфекции. Характерно быстрое начало некроза тканей с развитием лихорадки или без. Наиболее частые формы заболевания – риноцеребральная, поражающая носовые пазухи и в дальнейшем головной мозг, и легочная. ВОЗ и CDC выделяют пять основных форм болезни. (табл. 1)
Таблица 1. Различия форм мукормикоза.
Наиболее подверженные категории
· Односторонняя отечность лица
· Заложенность или боль носа и пазух
· Кровянистые выделения из носа
· При распространении инфекции – почернения в области неба или переносицы, птоз, проптоз, нарушение зрения
Неконтролируемый диабет; трансплантация почки
· Затрудненное дыхание и одышка
Злокачественные болезни крови; выраженная нейтропения
Недостаточное питание; недоношенность
· Очаги поражения красные и уплотненные, переходят в язвы
Травмы кожи, в том числе после хирургии
Распространение инфекции с кровью и поражение различных органов
Легочный мукормикоз при выраженной нейтропении
Международные рекомендации по диагностике и лечению мукормикоза от Европейской конфедерации медицинской микологии (ECMM) 2019 года обращают внимание на другие разновидности инфекции: мягких тканей, костей и суставов, с изолированным поражением почек. Летальность варьирует, составляя приблизительно 50%, а в тяжелых случаях диссеминированной формы – более 80%.
Для диагностики и оценки распространения поражений используются методы визуализации – КТ и МРТ определенных частей тела. Для подтверждения диагноза рекомендовано проводить посев или использовать молекулярные методы идентификации.
Лечение
Рекомендации ECMM 2019 предусматривают два основных момента в терапии: раннее хирургическое вмешательство (удаление пораженных тканей) и системные противогрибковые препараты. В качестве препарата первой линии рекомендован липосомальный амфотерицин B.
Таблица 2. Рекомендации ECMM 2019 по терапии мукормикоза.
Операции в дополнение к лечению противогрибковыми средствами
Первая линия терапии
амфотерицин B липосомальный
позаконазол, таблетки с пролонгированным высвобождением, инфузии
позаконазол, суспензия для перорального приема
Salvage treatment: пациент не отвечает на лечение или имеет непереносимость амфотерицина B
позаконазол, таблетки с пролонгированным высвобождением, инфузии
позаконазол, суспензия для перорального приема
После неудачной первичной терапии изавуконазолом или позаконазолом
амфотерицин B, жирорастворимые формы
Контроль гипергликемии и кетоацидоза
Постепенное уменьшение дозы ГКС до полной отмены или снижение дозы до минимальной
* Указана сила рекомендаций: A – сильная рекомендация; B – умеренная условная рекомендация; C – слабая рекомендация.
Для метаболизма возбудителей мукормикоза необходимо железо, отмечено в документе. Авторы выступили против применения препаратов железа, а также отметили риск высвобождения свободного железа при современном подходе к переливанию крови, а именно ее компонентов.
Как связаны мукормикоз и COVID-19
Среди причин развития мукормикоза – использование стероидных препаратов. Эти средства стали одними из первых для борьбы с тяжелой коронавирусной инфекцией.
Рекомендации ICMR по лечению мукормикоза в период распространения COVID-19:
С позиции ICMR, помимо ГКС, диабета и сопутствующих заболеваний предрасположенность к развитию мукормикоза обуславливают длительная госпитализация в отделениях интенсивной терапии и лечение вориконазолом.
«Грибам в глазнице комфортно»: почему больным мукормикозом удаляют глаза и грозит ли эпидемия России?
Весной 2021 года весь мир узнал о таком заболевании, как мукормикоз, некоторыми СМИ ошибочно прозванный «черной плесенью». В Индии говорят об эпидемии мукормикоза среди людей, перенесших COVID-19, в большом проценте случаев болезнь лишает людей глаз и приводит к летальному исходу, первые случаи уже зафиксированы в Европе, Ираке, Египте. «МИР 24» поговорил с одним из немногих узких специалистов в области глубоких микозов, вицепрезидентом Национальной академии микологии, руководителем Центра глубоких микозов и актиномикоза, практикующим профессором Софией Буровой о том, грозит ли эпидемия мукормикоза России и почему многим заболевшим удаляют глаза и даже челюсти.
Термин «черная плесень» корректен относительно другого возбудителя плесневых микозов – Аspergillus niger (niger в переводе с латинского – черный), этот грибок вызывает аспергиллез бронхолегочной системы, ЛОР-органов, кожи.
«Мукормицеты, в отличие от других грибов, тропны, то есть родственны к сосудистой стенке. Мицелий грибов «пробуравливает» сосудистую стенку, внутри образуются завихрения, кровоток в сосуде нарушается и формируется тромб, который препятствует поступлению крови к тканям, что ведет к их омертвлению и некрозу. Эти ткани уже невозможно возвратить к нормальному состоянию, поэтому возникает вынужденная необходимость их иссечения, вплоть, например, до энуклеации глазного яблока или резекции нижней челюсти, – объясняет миколог. – Грибам в носовых ходах, придаточных пазухах носа или в глазнице комфортно, тепло, достаточно пищи, они размножаются и по кровеносным сосудам могут распространяться дальше, и здесь есть опасность попадания в легкие, головной мозг, что может привести к летальному исходу».
Фото: DIVYAKANT SOLANKI/EPA/ТАСС
Все люди живут в окружении большого количества микроорганизмов, в том числе и плесневых грибов. Но аспергиллы, пенициллы, фузарии и др. вызывают болезнь далеко не у всех, а мукормицеты – только в единичных случаях, подчеркивает врач. В группе риска люди со сниженным иммунитетом – с ВИЧ, диабетическим кетоацидозом, онкологией, туберкулезом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой тяжелого течения, а также гематологические больные с нейтропенией и те, кто перенес трансплантацию органов или гемопоэтических стволовых клеток и костного мозга. Так, в Индии большинство пациентов с мукормикозом – диабетики.
«Мукормицеты «чистят» нашу планету и приносят этим пользу, но одновременно могут вызывать тяжелые заболевания. Микровспышки мукормикоза случаются в местах стихийных и военных бедствий, когда повреждаются коммуникации, в местах, где много гниющих органических отходов, где водоемы загрязнены фекалиями, химикатами и трупным материалом, где нищета и очень тяжелые жилищные условия с кощунственным нарушением санитарных мер и гигиены. Уникальный случай был описан зарубежными авторами в 2014 году о вспышке мукормикоза от больничного постельного белья в детской клинике», – рассказывает София Бурова.
По словам миколога, в настоящее время в России нет условий для эпидемии мукормикоза. Однако единичные случаи встречаются, описаны, и сейчас сотрудники НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в Санкт-Петербурге готовят обзор по мукормикозу, который будет опубликован в журнале «The Lancet».
Однако мукормикоз не единственное грибковое заболевание, которое стало встречаться чаще на фоне пандемии коронавируса. Сниженный иммунитет людей, перенесших COVID-19, делает их легкой мишенью и для других грибов, например, распространенных Candida. В течение последнего года значительно увеличилось количество обращений пациентов с грибковыми инфекциями внутренних органов, подтверждает руководитель московского Центра глубоких микозов. Преимущественно это больные, перенесшие «ковид-инфекцию», получившие определенное количество антибиотиков, противовирусных препаратов, гормонов, находившиеся на ИВЛ. Кстати, индийские специалисты связывают эпидемию мукормикоза с применением стероидов при лечении тяжелой формы коронавирусной инфекции.
«С одной стороны, COVID-19 «потрясает» организм и подрывает здоровье, а с другой – методы лечения закономерно способствуют ослаблению иммунитета, – констатирует Бурова. – Все это вместе приводит к тому, что обостряются старые хронические болезни, «поднимает голову» условно-патогенная флора внутри нас. Разнообразные виды грибов Candida spp. и Aspergillus spp. – в первых рядах. На нашем приеме увеличился поток больных с различными системными микозами. Это бронхо-легочный аспергиллез, аспергиллезный бронхит, аспергиллез среднего уха, аспергиллезные синуситы, отомикоз другой этиологии, грибково-бактериальный бронхит, кандидоз слухового прохода, кандидоз пищевода, орофарингеальный кандидоз, грибковые стоматиты и глосситы, кандидозный энтероколит, проктосигмоидит, грибковый простатит и др.».