Мукотомы в стоматологии что это
Мукотомы
Стоматологи при закрытом (безлоскутном) методе имплантации используют специальные инструменты — мукотомы. Они позволяют снизить травматизацию, ускорить время проведения процедуры и последующего заживления, предотвратить осложнения.
Врачи с помощью изделия делают четкий глубокий разрез по окружности на десневой ткани, а затем уже другими инструментами удаляют ненужный участок. По завершении на альвеолярном отростке получается четкое округлое отверстие нужного диаметра.
Мукотом 58
Мукотом 33
Мукотом 38
Мукотом 43
Мукотом 48
Мукотом 53
Конструкция
Мукотом — изделие, состоящее из рукоятки-стержня для крепления в угловом или прямом наконечнике, переходника и рабочей части (головки). Переходник — условный элемент, соединяющий рукоять и головку изделия.
Головка — округлая высокая шайба, заточенная по нижней окружности, прикрепленная в поперечном сечении к переходнику. На стенках головки предусмотрены отверстия — специальные окошки, через которые стоматолог определяет глубину погружения инвентаря. Производители выпускают изделия с одним или несколькими окошками. При работе на задних участках зубного ряда удобнее пользоваться моделями с несколькими отверстиями. При имплантологии искусственных передних зубов подойдет вариант с одним окошком.
Медсестра готовит мукотом нужного диаметра: размер должен превышать размер импланта максимум на 2 мм. Врач устанавливает инвентарь в наконечник, запускает его, прижимает к альвеолярному отростку. Под действием активированного наконечника шайба-лезвие погружается на нужную глубину до кости. После удаления вырезанного участка мягких тканей получается четко ограниченное отверстие. Ушивать его не нужно.
Производитель выпускает цельные и разборные мукотомы. У цельных моделей рабочая часть одного диаметра, для работы стоматологу необходимо купить несколько изделий разного размера. Разборные поставляются в виде рукоятки и сменных элементов-шайб в упаковке.
Мукотомы производят из нержавеющей стали или титана. Материалы можно подвергать многократной стерилизации разных типов. Изделия не деформируются, не подвергаются коррозии, не вызывают аллергии, не токсичны.
Продажа по всей России
Наш интернет-магазин — официальный дистрибьютор международных компаний, разрабатывающих и производящих стоматологический инвентарь, расходные, вспомогательные материалы, оборудование для диагностики, терапии болезней ротовой полости.
Наши менеджеры расскажут по телефону или в онлайн-чате о технических характеристиках мукотомов, других инструментов, помогут выбрать вариант оплаты и расскажут о доставке. Клиенты могут самостоятельно забрать товар из пунктов выдачи. Следите за новостями на нашем официальном сайте, можно купить инвентарь для стоматологической клиники дешевле в период акций.
Какой выбрать материал при консервации лунки?
Эта методика полностью предотвращает резорбцию костной ткани, которая, как известно, уже в первый год составляет 25%, а это значит, что в течение 3-х лет потеря объема кости может составить 60%.
Консервация лунки не просто останавливает этот процесс, но и сохраняет десневой контур без провалов, подготавливает десневую кость для будущей беспрепятственной установки импланта.
Важно, что консервация обеспечивает правильную нагрузку на костную ткань, а это значит, что на момент имплантации состояние кости будет именно таким, какое необходимо для установки импланта без предварительной костной пластики.
Три этапа консервации лунки
Три простых шага к надежной установке импланта без дополнительных операций и вложений!
Если имплантация не планируется, нужна ли консервация лунки?
Консервация лунки после удаления зуба показана всем, кому необходимо установить на место отсутствующего зуба имплант. Данная процедура поможет сохранить объем костной ткани челюсти и естественные очертания альвеолярного отростка, а впоследствии избежать аугментации альвеолярного отростка для имплантации.
Противопоказаний практически нет, за исключением острой боли. Но и в этом случае все индивидуально, с учетом медицинских показаний, соответствующих конкретной клинической ситуации.
Преимущества консервации лунки после удаления зуба
Плюсы процедуры очевидны, поэтому консервация лунки после удаления зуба очень популярна в дентальной стоматологии.
Костнозамещающие материалы Genoss
Genoss – костные заменители высшего качества, уже очень давно успешно применяющиеся в стоматологии.
Когда применяются остеопластические материалы Genoss
Genoss отлично зарекомендовали себя при заполнении лунки на месте удаленного зуба, имплантации зубов, пластике костного гребня, заполнении кистозных прикорневых полостей, в случае постостеотомической техники, при восстановлении пародонтальных тканей, заполнении полости при синус-лифтинге.
Преимущества Genoss
Самые популярные материалы Genoss
Osteon Collagen, Genoss прекрасно зарекомендовал себя при заполнении любых полостей, аугментации гребня, синус-лифтинге.
Костные материалы Genoss пользуются большой популярностью среди профессионалов и очень активно применяются в дентальной стоматологии, так как:
Костные материалы Genoss оценили ведущие стоматологи! Присоединяйтесь!
Купить недорого костные материалы Genoss вы всегда можете в интернет-магазине «Дентал Маркет».
Звоните в «Дентал Маркет» по телефону: 8 (495) 118-76-20.
Менеджеры компании ответят на любые ваши вопросы, помогут выбрать товар и быстро оформить заказ.
Методика безлоскутной установки имплантатов
К. Н. Хабиев
к. м. н., сертифицированный имплантолог Европейской ассоциации остеоинтеграции, член ICOI, MINEC, президент группы компаний «Дентал Гуру»
На заре имплантации все операции проводились с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута. При традиционной методике проводилось 2—3 разреза: один горизонтальный по гребню и 1 или 2 вертикальных разреза.
Стараясь снизить травматизм операций, в последние десятилетия стали все чаще использовать безлоскутный метод имплантации.
При безлоскутной операции разрезы не проводятся, а слизисто-надкостничный лоскут не отслаивается.
Непосредственно в области имплантации в десне и надкостнице с помощью мукотомов или бора формируется отверстие, через которое проводится препарирование ложа под имплантат. Рекомендуется формировать отверстие в мягких тканях на 2 мм больше, чем диаметр имплантата, для того чтобы при введении имплантат не касался мягких тканей. При безлоскутной операции на имплантат фиксируется формирователь десны, который закрывает дефект мягких тканей. У методики безлоскутной имплантации есть как преимущества, так и недостатки.
Преимущества безлоскутной операции:
1. Минимальное нарушение кровоснабжения. Так как не проводятся протяженные горизонтальные и вертикальные разрезы, практически нет нарушения кровоснабжения, что благоприятно сказывается на заживлении. При откидывании слизисто-надкостничного лоскута кровоснабжение кости осуществляется только собственными кровеносными сосудами.
При безлоскутной операции сохраняется кровоснабжение со стороны надкостницы, что благоприятно сказывается на сохранности кости вокруг имплантата — минимизирует резорбцию кости. Согласно исследованиям Jeoung (2007), при безлоскутной операции наблюдается лучший коэффициент остеоинтеграции (больше площадь соприкосновения имплантата с костной тканью: BIC) и меньше степень резорбции кости вокруг имплантата.
2. Быстрое заживление мягких тканей. Так как нарушение кровоснабжения минимально, а слизисто-надкостничный лоскут не откидывается, заживление мягких тканей протекает очень быстро без образования рубцов.
3. Практически отсутствует кровотечение как во время операции, так и после нее. Особенно актуально это преимущество для пациентов с сопутствующими патологиями (сахарный диабет, иммунодефициты), а также для той категории пациентов, которые принимают антикоагулянты.
4. Уменьшение времени процедуры. Так как нет необходимости отслаивать слизисто-надкостничный лоскут и накладывать швы, на проведение операции требуется меньше времени. Однако не следует забывать, что безлоскутная операция требует повышенной сосредоточенности доктора, так как проводится вслепую.
5. Меньше травма для пациента. Пациент после безлоскутной операции чувствует себя более комфортно. Согласно исследованиям Fortin (2006), после безлоскутной операции пациенты отмечали лишь незначительные боли, легко купируемые анальгетиками.
6. Высокий процент успеха. По разным данным, процент успешных имплантаций составляет от 95 до 100 %.
Недостатки безлоскутной операции:
1. Слепая техника. Из-за недостатка видимости возможна неправильная установка имплантата. Костный гребень может иметь вогнутую поверхность или форму песочных часов — в такой ситуации возможна перфорация имплантатом костной стенки. Для проведения безлоскутной операции очень важно иметь информацию о трехмерном строении альвеолярного гребня.
2. Риск повреждения анатомических структур. При проведении безлоскутной операции возможно повреждение корней соседних зубов, перфорация щечной или язычной кортикальной пластинки, перфорация нижнечелюстного канала или гайморовой пазухи.
3. Невозможна при недостаточной ширине кости. В случае необходимости проведения костной пластики необходимо отслаивать слизисто-надкостничный лоскут, иначе введение остеопластического материала в зону дефицита тканей будет невозможно.
4. Невозможно провести реконструктивную пластику твердых и мягких тканей.
При безлоскутной операции на имплантат фиксируется формирователь десны, закрывающий дефект мягких тканей. У методики безлоскутной имплантации есть как преимущества, так и недостатки
Пациент К. обратился в клинику «Дентал Гуру» с жалобами на выпадение коронок в области 14 и 15 зубов. После осмотра и рентгенографического исследования был поставлен диагноз: хронический гранулирующий периодонтит и кариес корней зубов 14, 15. Корни зубов 14, 15 были удалены, проведен кюретаж, в лунку введен фибриновый сгусток APRF, рана ушита. Через 2 месяца наблюдается полное восстановление твердых и мягких тканей в области зубов 14 и 15.
В связи с тем, что у пациента установлен кардиостимулятор и он принимает антикоагулянты, было принято решение провести установку имплантатов безлоскутным методом. С помощью мукотома в области 14, 15 и 16 зубов были сформированы отверстия диаметром 6 мм, через которые с помощью сверл были сформированы ложа под имплантаты диаметром 4 мм. Установлены имплантаты LUNA. Степень первичной стабилизации составила 45 Нсм. Сразу после установки имплантатов были зафиксированы формирователи десны. Швы не накладывались.
Через 20 минут и через 1 час были проведены контрольные осмотры — кровотечение не наблюдалось. Ни в день операции, ни в отсроченный послеоперационный период пациент также не отмечал кровоточивости. Через 3 месяца после имплантации были сняты слепки и изготовлен мостовидный протез. Через 6 месяцев после протезирования на рентгеновском снимке отмечается стабильность костной ткани и отсутствие резорбции кости.
Безлоскутная имплантация является хорошей альтернативой традиционной методике
Вывод: безлоскутная имплантация является хорошей альтернативой традиционной методике, но при условии тщательного планирования со скрупулезным изучением данных компьютерной томограммы и клинического осмотра. Эта методика особенно показана пациентам, принимающим антикоагулянты.
Хирургическое улучшение тканей в имплантологии
В настоящее время при установке имплантатов в эстетической зоне врачи все чаще обращаются к более инновационным подходам реабилитации, стараясь имплементировать их на всех этапах – от удаления зуба до фиксации протетической конструкции. Благодаря имеющимся новым хирургическим методикам и материалам можно добиться максимально успешных результатов лечения, эффективность которых в первую очередь почувствует именно пациент.
Современные методы лечения в структуре комплексной реабилитации включают подходы к сохранению тканей лунки зуба, аугментации мягких и твердых тканей, модификации формирования различных техник разрезов и ушивания, а также современные диагностические приемы с использованием инновационных технологий. Ранее фокусом большинства ятрогенных вмешательств было обеспечение надлежащего уровня выживания имплантатов, сегодня же основная цель лечения включает также и достижение надлежащих эстетических результатов. Последние обеспечиваются не только за счет самих протетических элементов, но и благодаря адекватной поддержке периимплантатных тканей.
Параметры розово-белой эстетики в большей мере определяют восприятие человеком профиля улыбки, следовательно, лечение должно быть нацелено не только на восстановление непрерывности зубного ряда, но и на коррекцию гармонического контура зубов и десен. Исходя из этого, адекватная оценка параметров мягких тканей является важным диагностическим этапом, а цель коррекции таковых может состоять в следующем:
Ткани периимплантатной области восстанавливаются не только по эстетическим причинам, но и для достижения адекватных функциональных параметров: достаточно сформированные десна являются гарантией долговременной стабильности имплантатов, а также улучшают условия для поддержки необходимого гигиенического ухода. Хирургические методы улучшения мягких тканей являются минимально травматическими, и исключают формирование шрамов на поверхности десен. В ходе комплексной реабилитации коррекцию мягких тканей в периимплантатной области можно провести в три разные моменты времени: во время экстракции, при установке интраоссальной опоры, и во время обнажения имплантата. Выбор наиболее оптимального периода зависит от степени дефекта мягких тканей в периимплантатной области, оценку которых следует проводить на каждом этапе лечения.
Перед установкой имплантата
Процедуры сохранения исходных параметров резиудального гребня являются довольно эффективными, особенно если выполнение имплантации будет проводиться по отсроченному протоколу. Результаты многих исследований подтвердили положительное влияние методов сохранения исходных параметров лунки на ретенцию уровня альвеолярной костной ткани. Помимо использования деминерализованного бычьего костного заменителя, полость лунки дополнительно можно закрыть свободным эпителизированным трансплантатом, минимизируя, таким образом, потерю объема тканей в области вмешательства и улучшая клинические условия для последующего хирургического этапа лечения. Jung и коллеги в 2004 описали технику уплотнения лунки зуба, основы которой впервые представили Landsberg и Bichacho в 1994. Данный метод подразумевает покрытие костного заменителя толстым свободным слизистым трансплантатом, сформированным из области неба, для предотвращения, таким образом, резорбции альвеолярного гребня и улучшения условий для последующей регенерации костной ткани. Согласно данным исследователей, через 6-8 недель после операции наблюдается полное заживление мягких тканей, а область вмешательства полностью покрывается толстым слоем зрелой слизистой оболочки. И хотя этот метод не может полностью компенсировать усадку биологических тканей, прогрессирующую после удаления зуба, однако он однозначно улучшает исходные клинические условия для проведения имплантации, обеспечивая первичное закрытие раны, уплотнение мягких тканей и возможность использования дополнительного трансплантата. С клинической точки зрения, заполнение лунки удаленного зуба костным заменителем является необязательным, если проведение имплантации предвидится отложить на 6-8 недель после экстракции.
Фото 1. Измерение параметров лунки с использованием пародонтологического зонда.
Фото 2. Формирование трансплантата из области неба.
Фото 3. Формирование более толстых и обширных трансплантатов является рекомендованной процедурой.
Фото 4. Трансплантат содержит эпителиальную и соединительную ткань.
Фото 5. Трансплантат должен быть адаптирован к реципиентной области.
В качестве альтернативы аутогенным трансплантатам на рынке были представлены ксеногенные аналоги, которые хоть и способствуют заживлению раны на начальных стадиях, но являются недостаточно прогнозированными в отношении увеличения объема и улучшения качества слизистой в эстетической области.
Операция уплотнения лунки зуба хирургически является довольно простой в выполнении. Тем не менее, она характеризуется и двумя явными недостатками: необходимостью использования толстого соединительнотканного трансплантата, собранного из области неба, и проблемой соответствия данного материала цвету окружающих мягких тканей в эстетической области без формирования рубцов (фото 6), которые практически невозможно удалить во время последующих этапов лечения.
Фото 6. В большинстве случаев формирование рубцов неизбежно.
Во время установки имплантата
При необходимости выполнения коррекции мягких тканей, данную процедуру можно провести одновременно с установкой дентального имплантата. При интактности вестибулярной костной пластинки и ее толщине минимум в 1 мм, аугментацию мягких тканей можно проводить параллельно с реконструкцией костной ткани во время установки имплантата. Для этого субэпителиальный соединительнотканный трансплантат ушивается в зазор с вестибулярной стороны лунки по туннельному ходу (фото 7-10). При толщине щечной костной пластинки меньше 1 мм и в случаях ее фенестрации (фото 11) без расширенных хирургических вмешательств попросту не обойтись.
Фото 7. Формирование зазора при помощи туннельной техники.
Фото 8. Забор соединительнотканного трансплантата посредством техники формирования одиночного разреза.
Фото 9. Позиционирование трансплантата в области вмешательства при помощи швов.
Фото 10. Улучшение щечного контура.
Фото 11. Отсутствие костного покрытия трансплантата со щечной стороны.
Последние, однако, характеризуются более высокими показателями неуспешности вмешательства: так, использовании ePTFE мембран (например, Gore-Tex) приводит к клиническим неудачам в 25-40% случаев. Следовательно, для обеспечения более надежных результатов лечения были разработаны более надежные методы ятрогенных вмешательств. В условиях относительно небольших дефектов можно использовать модифицированную двухслойную технику аугментации для восстановления горизонтальных параметров резидуального гребня. Последняя предполагает использование гранулированного аутогенного или ксеногенного костного заменителя вместе с биорезорбируемой мембраной (фото 12) при условии, что тело мембраны адекватно поддерживается и стабилизировано посредством костного трансплантата.
Фото 12. Покрытие костного заменителя бычьего происхождения двумя коллагеновыми мембранами.
Данная клиническая концепция также включает в себя множество инновационных элементов: обеспечение необходимого уровня кровоснабжения, формирование модифицированных дизайнов лоскутов и другие практические нововведения. Вместо разрезов, близких к дефекту, формируется c-образный разрез дистальнее второго премоляра. В периимплантатной области формируется небольшой небный разрез и внутрибороздковые разрезы около соседних зубов. Такой подход помогает избежать образования рубцов в эстетически значимой области, а избежание формирования вертикальных разрезов в густо иннервируемой вестибулярной области уменьшает постоперационную болезненность пациента. Чтобы обеспечить доступ и возможность манипулирования в периимплантатной области, сепарация лоскута проводится на два зуба дистальнее от места вмешательства, а при необходимости прибегают к формирования скользящего лоскута с нёбной стороны имплантата. Основная идея данной техники – это использование двух разных типов коллагеновых мембран, которые могут проявлять синергетический эффект: дефект и костный заменитель покрываются медленно резорбирующейся мембраной, которую, в свою очередь, покрывают свободной второй мембраной, компенсируя, таким образом, возможные объёмные изменения тканей в интересующей области альвеолярного гребня. Несшитые мембраны хорошо интегрируются с окружающими тканями и демонстрируют низкий уровень возможных осложнений, не превышающий 10%. После покрытия области имплантата и костного заменителя мембраной, поверх нее фиксируют свободный субэпителиальный трансплантат, собранный из области переднего неба. Ушивание данного трансплантата к щечному лоскуту проводится без какого-либо натяжения (фото 13). Это обеспечивает закрытое заживление имплантата и участка аугментации даже в случаях развития дигисценций (фото 14). Помимо этого, такой подход также дополнительно увеличивает объем окружающих мягких тканей.
Фото 13. Мягкотканый трансплантат используется для увеличения объема тканей.
Фото 14. Даже в случаях развития дигисценций мягкотканный трансплантат защищает подлежащие ткани.
Во время обнажения имплантата
Коррекцию мягких тканей также возможно провести через 5 месяцев после установки имплантата во время его обнажения. При отсутствии дефекта костной вестибулярной пластинки, обнажение имплантата можно проводить посредством мукотома или скальпеля для индивидуализации профиля мягких тканей в области будущей реставрации (фото 15). При незначительном дефиците тканей аугментацию можно провести посредством модифицированной техники свертывания лоскута без нарушения целостности областей зубных сосочков (фото 16).
Фото 15. При достаточном объеме тканей можно провести обнажение имплантата посредством простого мукотома.
Фото 16. Техника скрученного лоскута используется для компенсации незначительных дефектов тканей.
В таких случаях сначала проводят деэпителизацию тканей над имплантатом, после этого проводят рассечение тканей с нёбной и междуапроксимальных стороны через горизонтальный разрез, достигающий костной ткани. Затем поднимают щечную ножку лоскута, обнажая имплантат, а для разреза используются микролезвия и туннельные ножи для формирования частичного щечного лоскута. Для обеспечения достаточной подвижности лоскута разрез расширяют латерально до смежных зубов. Неэпителиализованные межпроксимальные мягкие ткани в области адентии также включают в разрез, пока воротник слизистой вокруг имплантата не будет полностью мобилизирован. Затем ножку лоскута скручивают и заполняют ею зазор с вестибулярной стороны. В условиях обширных дефектов при обнажении имплантатов проводят дополнительную полноценную мягкотканую аугментацию посредством свободного субэпителиального соединительнотканного трансплантата, полученного из области неба или бугра верхней челюсти. Размещение трансплантата проводят по туннельной технике через разрез мукотомом (фото 17). Во многих случаях может понадобиться небный островной лоскут, чтобы снизить напряжение тканей в междуапроксимальной области и обеспечить покрытие обнаженных костных поверхностей около имплантата.
Фото 17. При необходимости проведения более обширной аугментации, трансплантат могут установить посредством туннельной методики.
Независимо от метода, используемого для обнажения имплантата, важным шагом является замена провизорной конструкции на более надёжную, поддерживаемую имплантатом. На данном этапе проводят фиксацию временной реставрации, предварительно идеально подогнанной в лабораторных условиях. Необходимо помнить, что любые нарушения контура провизорной реставрации после формирования профиля окружающих мягких тканей приводят к изменениям в периимплантатной области. Поэтому важно перенести контур провизорной конструкции на ее окончательный аналог. Положение имплантата при этом переносится на диагностическую модель при помощи регистрационного оттиска (фото 18).
Фото 18. Использование регистрата позволяет технику оценить позицию имплантата.
Если обнажение имплантата проводилось с использованием обычного мукотома, фиксацию окончательной коронки можно проводить через 3 месяца, однако если в ходе обнажения проводились дополнительные аугментационные процедуры, завершительную протетическую фазу лучше отложить на 5 месяцев. Для максимально точного дубляжа формы временной реставрации лучше всего использовать индивидуализированные слепочные трансферы (фото 19).
Фото 19. Индивидуализированные слепочные трансферы используются для точного дубляжа контура провизорной реставрации.
Выводы
Для достижения наиболее успешных результатов комплексной реабилитации были разработаны эффективные хирургические методы коррекции мягких тканей периимплантатной области в эстетически важной зоне, которые могут использоваться в повседневной практической деятельности врачей-стоматологов. В зависимости от степени дефекта мягких тканей, их состояние можно улучшить на разных хирургических этапах. Потребность в аугментации должна быть проанализирована перед каждой последующей фазой реабилитации, поскольку проведение таковой может быть реализовано поочередно на нескольких этапах лечения, что обеспечивает, таким образом, кумулятивный эффект реконструкции профиля слизистой.
Авторы: Daniel Bäumer, Otto Zuhr, Markus Hürzeler