Мультисистемный воспалительный синдром у детей что это
Диагностика и лечение детского мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19: клиническое наблюдение
1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
2 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы», г. Москва
3 Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России», г. Москва
4 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва
5 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» № 2, 2021, стр. 4-9
Ключевые слова: COVID-19, дети, PIMS, MIS-C, PIMS-TS, детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2
Резюме. В статье на клиническом примере описаны особенности течения детского мультисистемного воспалительного синдрома у пациента с сочетанной патологией, что потребовало расширения алгоритма диагностики и применения междисциплинарного подхода к решению проблемы.
Для цитирования: Мазанкова Л.Н., Османов И.М., Самитова Э.Р. и др. Диагностика и лечение детского мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19: клиническое наблюдение. Практика педиатра 2021;(2):4—9.
Keywords: COVID-19, children, PIMS, MIS-C, PIMS-TS, pediatric inflammatory multisystem syndrome, associated with SARS-CoV-2, multisystem inflammatory syndrome in children
Summary. The article presents the data of observation of the peculiarities of the course of pediatric inflammatory multisystem syndrome, describes a clinical case of this syndrome with comorbid pathology, which requires an extension of the diagnostic algorithm and an interdisciplinary approach to solving the problem.
For citation: Mazankova L.N., Osmanov I.M., Samitova E.R. et al. Diagnosis and treatment of pediatric inflammatory multisystem syndrome associated with COVID-19: clinical case. Pediatrician’s Practice 2021;(2):4-9. (In Russ.)
Диагностические критерии PIMS-TS/MIS-C: детский возраст, стойкая лихорадка (≥24 ч по критериям Центров по контролю и профилактике заболеваний США и ≥3 сут по критериям Всемирной организации здравоохранения), полиорганное поражение, выявление лабораторных маркеров воспаления, исключение альтернативных диагнозов и указание на предшествующую перенесенную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2. Согласно опубликованным обзорам, в реальной клинической практике наблюдается вариабельность клинических признаков и тяжести заболевания (от легких случаев до случаев с неблагоприятным исходом). Определенные диагностические трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики и исключении синдрома Кавасаки, который имеет сходную клиническую картину (стойкая лихорадка и кожно-слизистый синдром). В отличие от синдрома Кавасаки, PIMS-TS чаще возникает у детей более старшего возраста (≥5 лет), чаще характеризуется полиорганной дисфунцией, вовлечением желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (миокардит). Средний возраст пациентов варьирует от 7 до 10 лет (диапазон от 7 мес до 20 лет). Вопрос о роли сопутствующих патологических состояний, повышающих риск тяжелого течения PIMS-TS, остается спорным: в серии наблюдений, описанной L.R. Feldstein и соавт., не менее 73% пациентов были ранее здоровы, а наиболее частыми сопутствующими состояниями были избыточный вес и бронхиальная астма [6]; влияние герпесвирусных инфекций, в том числе цитомегаловирусной, на течение заболевания у детей не изучено.
Нередко в патологический процесс при PIMS-TS/ MIS-C вовлекаются нервная и респираторная системы. Неврологические симптомы, включая головную боль, изменения зрения, спутанность сознания и признаки менингита, были зарегистрированы у 12-56% пациентов [5, 7-9]. Из респираторных симптомов описаны одышка, кашель, гипоксия и респираторный дистресс-синдром 8.
Лабораторные маркеры воспаления, дисфункция миокарда и коагуляционные нарушения входят в диагностические критерии PIMS-TS/MIS-C. Согласно критериям уровень С-реактивного белка (СРБ), ферритина, прокальцитонина и сывороточного интерлейкина-6 (ИЛ-6) должен быть значительно повышен. L.R. Feldstein и соавт. выявили, что у 171 из 186 пациентов было отмечено повышение содержания по крайней мере 4 воспалительных биомаркеров, включая тропонин I и пронатрийуретический пептид, D-димер, фибриноген [6]. К лабораторным признакам PIMS-TS/ MIS-С относят также лимфопению, нейтрофилез, гипоальбуминемию, анемию и тромбоцитопению.
В методических рекомендациях Минздрава России «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» (версия 2 от 03.07.2020) сформулированы основные подходы к диагностике и лечению пациентов с PIMS-TS/MIS-C [1]. К настоящему времени опубликованы временные клинические рекомендации по диагностической оценке и лечению PIMS-TS/MIS-C Американской академии педиатрии и Американского колледжа ревматологии [13, 14].
Несмотря на потенциально тяжелые клинические проявления, исход PIMS-TS/MIS-C в целом благоприятен. В большинстве случаев в течение первых дней на фоне лечения наблюдается тенденция к улучшению состояния пациентов. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) колеблется от 4 до 7 дней [5, 6]. Летальность относительно низка и составляет, по текущим оценкам, около 2% [5, 6, 9].
Приводим собственное клиническое наблюдение тяжелого течения PIMS-TS/MIS-C на фоне персистирующей цитомегаловирусной инфекции в стадии реактивации.
Клинический пример
Пациент К., 3 лет, поступил 17.11.2020 в инфекционное отделение Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой по экстренным показаниям на 6-е сутки болезни. Пациент и родители предъявляли жалобы на повышение температуры тела до 39,5°С, боли в животе, рвоту, жидкий стул с примесью зелени, появление высыпаний на коже, задержку мочи в течение 16 ч.
Заболевание началось остро 12.11.2020 со стойкой фебрильной температуры тела (39,5-40°С). На 3-й день болезни (14.11.2020) присоединились боли в животе, была двукратная рвота. На 4-е сутки ребенок осмотрен участковым педиатром, который заподозрил инфекционный мононуклеоз, назначил кларитромицин в возрастной дозе, кипферон. На фоне терапии и применения антипиретиков (ибупрофена, парацетамола) лихорадка сохранялась; к вечеру 4-го дня отмечено снижение диуреза, появилась отечность век, жидкий стул до 3 раз в сутки с примесью зелени.
Из анамнеза жизни: ребенок от 5-й физиологично протекавшей беременности, роды третьи, срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3150 г, длина 51 см. Вакцинирован по индивидуальному графику, в том числе от пневмококковой инфекции в сентябре 2019 г. Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ. В течение последних 2 мес не болел. Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не был, дошкольное учреждение не посещает.
По жизненным показаниям (нарастающая общемозговая симптоматика, вазоплегический шок, водно-электролитные нарушения, анурия) ребенок был госпитализирован в ОРИТ № 2 с предварительным диагнозом: «Острая кишечная инфекция, гастроэнтероколит. Токсикоз. ОРВИ. Острый аппендицит?» При поступлении в ОРИТ № 2 начата вазопрессорная поддержка дофамином в дозе 7,5-10 мкг/кг/мин. Неоднократно консультирован хирургом, острый аппендицит исключен.
Результаты лабораторно-инструментального обследования при поступлении представлены ниже.
Таким образом, при эхоКГ, проведенной перед выпиской мальчика из стационара, не выявлено патологии сердца. Симптомы миокардиальной дисфункции купированы, показатели z-score коронарных артерий находились в пределах нормы, а транзиторное утолщение створок аортального клапана, которое появилось на пике заболевания, было обусловлено течением васкулита (аортальный вальвулит) в рамках основной патологии. В период нахождения в отделении кардиологии у мальчика наблюдалась тахикардия с ЧСС до 160 в минуту, что было обусловлено приемом преднизолона. Курс терапии преднизолоном продолжался 27 дней. После отмены преднизолона ЧСС снизилась до 115-147 в минуту.
На 28-й день лечения (15.12.2020) ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра, кардиолога, врача-инфекциониста, нефролога.
Диагноз клинический при выписке:
Основной: U10. Детский воспалительный мультисистемный синдром (PIMS), ассоциированный с COVID-19, тяжелая форма. Двусторонняя вирусная пневмония, КТ-1, более 10%. Вальвулит аортального клапана.
Осложнения: сердечная недостаточность II-III ст. Острое почечное повреждение. Анемия средней степени тяжести.
Сопутствующий: персистирующая ЦМВ-инфекция в стадии реактивации. Астенический синдром. Кариес зубов распространенный.
По месту жительства рекомендовано продолжить терапию ЦМВ-инфекции вифероном, а также дезагрегантную, кардиотрофную терапию и терапию, направленную на восстановление кишечной микрофлоры.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует тяжелое течение детского воспалительного мультисистемного синдрома с полиорганной недостаточностью (дыхательной, сердечной, почечной) у ребенка 3 лет, перенесшего новую коронавирусную инфекцию в бессимптомной форме. К особенностям данного случая следует отнести длительное сохранение умеренной интоксикации и субфебрилитета на фоне адекватной терапии детского мультисистемного воспалительного синдрома (PIMS), ассоциированного с СOVID-19, что обусловлено реактивацией персистирующей ЦМВ-инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии основного заболевания, а утолщение на створках аортального клапана носило транзиторный характер аортального вальвулита. Нельзя исключать возможности коморбидной патологии у пациентов с PIMS, требующей расширения алгоритма диагностики и междисциплинарного подхода к лечению.
Мультисистемный воспалительный синдром у детей что это
Мультисистемный воспалительный синдром (МВС) как тяжелое осложнение, возникающее у детей на фоне перенесенной коронавирусной инфекции, — еще одна проблема, с которой столкнулись врачи в условиях пандемии COVID-19. МВС характеризуется клиническими признаками, схожими с симптомами болезни Кавасаки и синдромом токсического шока. Без своевременной адекватной терапии ухудшение состояния пациента резко нарастает, что может привести к тяжелым повреждениям органов и систем (прежде всего сердечно-сосудистой) и, как следствие, летальному исходу. Доказана корреляция между увеличением количества случаев подтвержденного COVID-19 и МВС. Учитывая наступление в Беларуси третьей волны коронавирусной инфекции, настороженность врачей педиатрического профиля в отношении данного осложнения у детей имеет первостепенное значение.
Как отличить МВС от других заболеваний? На какие маркеры в лабораторных и инструментальных исследованиях обратить внимание? Как действовать врачу-педиатру при подозрении на возможное осложнение? Почему лечение этого синдрома не может проходить в амбулаторных условиях, а требует нахождения пациента в отделении анестезиологии и реанимации стационара? Есть ли возможность профилактировать осложнение? Всю самую актуальную информацию корреспондент «Медвестника» узнала в беседе с заведующей кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктором мед. наук, профессором Оксаной Романовой.
Оксана Романова, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор. Оксана Николаевна, мультисистемный воспалительный синдром — это осложнение, ассоциированное исключительно с COVID-19?
Возможно, такое заболевание было и раньше. Но определение «педиатрический мультисистемный воспалительный синдром» (MIS-C) появилось после начала эпидемии COVID-19 и сегодня ассоциировано только с новой коронавирусной инфекцией. По сути, это аномальный иммунный ответ на вирус SARS-CoV-2.
О нем заговорили в марте прошлого года, когда в Восточной Англии были зафиксированы первые случаи MIS-C у детей. Тогда же врачи заметили общность клинических особенностей синдрома с болезнью Кавасаки (см. табл.), вирусным сепсисом, синдромом токсического шока. Что его отличало, так это более старший возраст детей, у которых диагностировался MIS-C, и лихорадка свыше трех дней.
Другие клинические признаки (сыпь, конъюнктивит, хейлит и др.) появляются, как правило, позже.
Месяц спустя, в апреле 2020-го, ученые и врачи из французского педиатрического госпиталя, где также одними из первых были зарегистрированы случаи MIS-C, выдвинули мысль, что в развитии синдрома принимает участие не только коронавирусная инфекция. Аденовирус, энтеровирус, инфекционный мононуклеоз также могут утяжелять течение MIS-C. Поэтому при подозрении на синдром важно обследовать пациента на все вирусные и бактериальные инфекции.
Мультисистемный воспалительный синдром развивается преимущественно в постинфекционном периоде или его можно расценивать как часть острого периода болезни?
В литературе MIS-C описывается больше все-таки как постинфекционное осложнение. И на опыте работы с такими пациентами мы тоже склоняемся к этому выводу.
Первый случай MIS-C в Беларуси был зарегистрирован в мае прошлого года. До сегодняшнего дня на базе Городской детской инфекционной клинической больницы Минска прошли лечение 48 детей. Только у одного из них было подозрение на синдром в сочетании с острой коронавирусной инфекцией, но впоследствии MIS-C не подтвердился.
Тем не менее в странах ЕС и США были случаи возникновения синдрома на фоне острой инфекции. Например, по данным исследования американских Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) с участием 570 детей с MIS-C, проведенного методом статистического моделирования, у 30 % детей синдром сочетался с тяжелым острым COVID-19.
Вместе с тем у большинства детей с MIS-C без признаков острой инфекции при обследовании были обнаружены антитела к SARS-CoV-2 при наличии отрицательного ПЦР-теста на COVID-19. Это свидетельствует о перенесенном ранее заболевании бессимптомно или в легкой форме. Например, родители 67 % детей с MIS-C, пролеченных в детской инфекционной больнице, только при поступлении ребенка в стационар и после проведения анализов узнавали, что тот перенес коронавирусную инфекцию. Это, к слову о том, что тяжесть течения COVID-19 никак не влияет на риск развития мультисистемного воспалительного синдрома.
В течение какого времени после COVID-19 чаще всего развивается мультисистемный воспалительный синдром?
Через 2–3 недели после пика коронавирусной инфекции. Но в литературе уже появились описания случаев, когда MIS-C развился и через 5 недель, и даже через 16. Но мы можем опираться на те наблюдения, которые получили на собственном опыте: спустя 2–3 недели после пика заболеваемости COVID-19 отмечается подъем MIS-C.
Можно ли говорить о конкретных причинах развития MIS-C? Есть ли предпосылки для этого (индивидуальные особенности ребенка, наличие хронических заболеваний, вес, возраст и др.)?
К сожалению, этот вопрос пока не имеет однозначного ответа. Мультисистемный воспалительный синдром может с одинаковой вероятностью развиться как у детей с хроническими заболеваниями, так и без них… Возвращаясь к опыту детской инфекционной больницы, все дети, поступившие на лечение с MIS-C, не имели сопутствующей патологии. В единственном случае, закончившемся летально (декабрь 2020-го), у мальчика была обнаружена патология сердца, которая, если бы не COVID-19, возможно, никак не проявила бы себя в будущем. В международной статистике схожие данные: 70 % детей с MIS-C были ранее соматически здоровы.
Но если рассматривать наиболее распространенные сопутствующие заболевания из тех, что отмечались, то можно выделить ожирение (17 %) и астму (9 %). По данным CDC, на склонность к развитию MIS-C влияет раса. Так, афроамериканцы и латиноамериканцы болеют чаще, у остальных вероятность на порядок ниже. Большинство составляют мальчики (около 60 %) в возрасте 8–11 лет. Это то, о чем сегодня можно говорить с определенной долей уверенности.
Да, есть понимание, что MIS-C — гипериммунный ответ на вирус, схожий с болезнью Кавасаки, синдромом активации макрофагов и синдромом высвобождения цитокинов. На антитела к новой коронавирусной инфекции, которые в данном случае играют роль аутоантител и провоцируют аномальную реакцию. Сегодня уже доказано, что MIS-C отличается иммунологически и от болезни Кавасаки, и от непосредственно коронавирусной инфекции… Но почему он развивается, каковы конкретные причины — это вопрос будущего. Пандемия COVID-19 продолжается, а потому иммунологи еще скажут свое слово, и, я думаю, мы получим ответы на многие вопросы.
На какие клинические симптомы и диагностические маркеры нужно обращать внимание врачу-педиатру на амбулаторном приеме, чтобы не пропустить MIS-C? Какова тактика его действий при возникшем подозрении?
Критерии определения MIS-C четко перечислены в рекомендациях ВОЗ и CDC.
Если вкратце, то первостепенное значение имеют детский возраст, лихорадка более трех дней на фоне приема жаропонижающих (температура 38,5–39 °С), совпадение двух клинических признаков: острые желудочно-кишечные симптомы (рвота, диарея, боли в животе), сыпь, конъюнктивит, головная боль, воспаление слизистых и т. д.
Основные критерии настороженности в лабораторных и инструментальных исследованиях: маркеры перенесенной COVID-19 (наличие иммуноглобулинов IgG), повышенные маркеры воспаления, признаки коагулопатии, лимфоцитопения, изменения на ЭКГ.
Самое главное для врача-педиатра на амбулаторном приеме — не бояться направить пациента в стационар. Если есть хотя бы несколько перечисленных совпадений или даже одна лихорадка, лучше не рисковать. Не нужно назначать дополнительные анализы — это только затянет время.
По мере того как идет прогрессирование температуры, у детей с MIS-C начинает возникать потребность в кислороде (это также один из отличительных его признаков). А результаты исследований, проведенных в Швейцарии и Франции, указывают, что все дети, госпитализированные с MIS-C, имели поражения сердца, кардиогенный шок… То есть дети с МВС априори пациенты стационаров. В ЕС и США до 80 % из них проходят лечение в отделениях анестезиологии и реанимации. У нас в Беларуси — все 100 %.
При MIS-C критически важно определиться с диагнозом в течение суток и назначить адекватное лечение.
Это связано с возможными последствиями MIS-C вплоть до летального исхода?
Безусловно, чем раньше начато лечение, тем больше у ребенка шансов не получить никаких тяжелых последствий для здоровья.
Надо сказать, у МВС прогнозы, как правило, благоприятные. Да, в мире есть зарегистрированные случаи летальных исходов. Сначала, как только появились первые пациенты с MIS-C, они составляли 2,1 %. В настоящее время по данным CDC — 1,4 %, по европейским данным — 1,7 %. Недаром MIS-C классифицируется как осложнение, сопряженное с развитием жизнеугрожающих состояний. При отсутствии адекватной терапии MIS-C опасен развитием коронаритов, которые впоследствии ведут к инфарктам. Но надо понимать, что тяжесть последствий напрямую зависит от настороженности в отношении гипервоспалительного синдрома, правильной диагностики, адекватного и своевременного лечения.
После перенесенного MIS-C у 20 % детей может сохраняться снижение функции левого желудочка. Но затем постепенно функция восстанавливается. В Беларуси всем детям с MIS-C после выздоровления показано диспансерное наблюдение у детских кардиологов, проведение ЭКГ, УЗИ сердца.
В чем заключается терапия пациентов с МВС?
Подчеркну еще раз: прежде чем назначить терапию, нужно быть уверенным в диагнозе. MIS-C иногда достаточно сложно диагностировать из-за схожести с болезнью Кавасаки, токсическим шоком, бактериальным сепсисом (сепсис-шоком). Тактика лечения при этих состояниях отличается.
Поэтому и постановка диагноза MIS-C, и проводимое лечение требуют мультидисциплинарного подхода. Это всегда команда специалистов педиатрического профиля, в которую входят инфекционист, кардиолог, реаниматолог, ревматолог и, если есть, гематолог и иммунолог.
Что касается непосредственно терапии при MIS-C, она требует назначения больших доз иммуноглобулинов, вторая линия — метилпреднизолон.
Между прочим, благодаря нашим реаниматологам удалось разработать комбинированную терапию, которая показала высокую эффективность при лечении МВС: сочетание низких доз глюкокортикостероидов и высоких доз иммуноглобулинов. Эти препараты работают именно в комбинации, а не по отдельности. В недавнем обзоре французских ученых также была отмечена эффективность такого терапевтического подхода.
47 из 48 наших пациентов получали именно комбинированное лечение. Сегодня успешно лечат MIS-C у детей в Брестской областной детской больнице, в Могилеве, Гомеле.
Уместно ли говорить о профилактике МВС?
Если бы причины, по которым развивается MIS-C, были достоверно известны, тогда о профилактике говорить было бы проще. Сегодня универсальных рекомендаций нет. Это редкое осложнение развивается далеко не у всех. Вместе с тем все дети после перенесенной коронавирусной инфекции состоят на диспансерном учете, спустя месяц сдают ОАК, выполняют ЭКГ. В таких действиях есть определенный смысл. Но пока это не является гарантом того, что мы сможем предугадать и предупредить развитие MIS-C. Главной профилактикой остается настороженность врачей и родителей к любым проявлениям нездоровья у ребенка, своевременная госпитализация и адекватная терапия.
Мультисистемный воспалительный синдром у детей что это
Рекомендации по диагностике и лечению мультисистемного воспалительного синдрома у детей
Американская Академия педиатрии (AAP) разработала временные рекомендации по диагностике и лечению мультисистемного воспалительного синдрома у детей (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children — MIS-C).
Критериями диагноза мультисистемного воспалительного синдрома являются:
Наиболее распространенными симптомами являются:
Мультисистемный воспалительный синдром — это редкое осложнение, возможно, связанное с COVID-19. Все дети с мультисистемным воспалительным синдромом должны быть обследованы на инфекционные и неинфекционные заболевания.
Первым ключом к диагнозу может стать персистирующая лихорадка без явного очага. Подозрение должны вызывать все случаи лихорадки, которые сопровождаются соответствующими симптомами или в случае, если у пациента в анамнезе был контакт с больным COVID-19.
Во всех случаях, подозрительных на мультисистемный воспалительный синдром, должно быть проведено тестирование на COVID-19 (ПЦР и серологическое тестирование). Серологическое тестирование должно быть проведено до введения внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ).
Ведение пациентов с мультисистемным воспалительным синдромом осуществляется мультидисциплинарной командой, включающей педиатра, ревматолога, кардиолога, гематолога, иммунолога, инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога.
Лечение включает ВВИГ в дозе 1–2 г/кг, коррекцию сердечной деятельности и инфузионную терапию, глюкокортикостероиды (метилпреднизолон в дозе 2–30 мг/кг/сут. в зависимости от тяжести заболевания), биологическую терапию (анакинра в дозе 2–10 мг/кг/сут. подкожно или внутривенно каждые 6–12 часов). Для пациентов, получавших стероиды или биологическую терапию, требуется 3-недельное постепенное снижение дозировки. Многие пациенты получают одновременно с основным лечением антибиотикотерапию. Рекомендована консультация гематолога для оценки риска тромбообразования и подбора терапии (например, аспирин для пациентов с Кавасаки-подобным синдромом или эноксапарин для пациентов с тромбозами).
После выписки пациенты с мультисистемным воспалительным синдромом нуждаются в наблюдении кардиолога.
#мультисистемный_воспалительный_синдром #COVID_19 #Кавасаки
Мультисистемный воспалительный синдром у детей
Мультисистемный воспалительный синдром у детей – это ассоциированный с COVID-19 симптомокомплекс, встречающийся у детей и подростков, включающий признаки болезни Кавасаки и токсического шока. Клиническая картина представлена лихорадкой, нарушениями функции ЖКТ, менингеальными симптомами, кожной сыпью, конъюнктивитом, гипотонией, миокардитом. Лабораторная диагностика требует подтверждения инфицирования SARS-CoV-2, оценки маркеров воспаления, системы гемостаза; инструментальная – проведения ЭхоКС, КТ грудной клетки, УЗИ. В лечении используются оксигенотерапия, ГКС, антикоагулянты, иммуноглобулины, антибиотики.
МКБ-10
Общие сведения
Общая доля детей в структуре заболеваемости COVID-19 составляет 1-1,7%. 90% из них переносит новую коронавирусную инфекцию бессимптомно, в легкой или среднетяжелой форме. Вместе с тем, у отдельных пациентов младше 18 лет на фоне ковид-инфекции развивается выраженная гипервоспалительная реакция и полиорганные нарушения. Этот феномен получил название «детского мультисистемного воспалительного синдрома» (ДМВС, МВС у детей). Всего описано свыше 600 случаев ДМВС. Большинство наблюдений зафиксировано в Великобритании, Франции и США.
Причины
Этиологически заболевание связано с перенесенной инфекцией COVID-19. Предполагается, что мультисистемный воспалительный синдром является постинфекционным осложнением, а не проявлением острой коронавирусной болезни. Как правило, ДМВС развивается через 1-6 недель после острой фазы. К этому времени у 2/3 детей ПЦР-тесты на SARS-CoV-2 становятся отрицательными, но при этом обнаруживаются антитела к коронавирусу.
Факторы риска
Условия, на фоне которых детский мультисистемный синдром воспаления развивается чаще, включают:
Патогенез
Патофизиология мультисистемного воспалительного синдрома во многом остается неясной. По всей видимости, в его основе лежит вирус-индуцированная гипериммунная реакция. ДМВС рассматривается как аналог цитокинового шторма у взрослых. В его патогенезе прослеживаются механизмы, присущие синдрому Кавасаки, синдрому активации макрофагов и синдрому высвобождения цитокинов.
Важнейшую роль в патогенезе играет активация Т-лимфоцитов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ФНО-α, интерлейкинов 1, 2, 6, 8, 10, ГМ-КСФ), отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке. Эти механизмы обусловливают развитие мультисистемного воспалительного ответа и объясняют большинство клинико-лабораторных признаков синдрома: лихорадку, гиперферритинемию, коагулопатию, повышение маркеров воспаления.
Патологоанатомическая картина ДМВС характеризуется развитием иммунного некротизирующего васкулита, гиперкоагуляционного синдрома с гемофагоцитозом, поражением ЦНС, ССС, ЖКТ, кожи и слизистых.
Симптомы
Развитию мультисистемного воспалительного синдрома у детей предшествует ОРВИ или подтвержденный COVID-19. Главным клиническим симптомом является фебрильная лихорадка (присутствует у 100% заболевших), которая не купируется в течение 1-2 недель или возобновляется после кажущегося выздоровления. Типичен абдоминальный болевой синдром, сопровождающийся диареей или рвотой. Об этом сообщают от 60 до 97% пациентов. Клиническая картина имитирует вирусный гастроэнтерит, а в некоторых случаях ‒ острый аппендицит.
Другими патогномоничными признаками служат полиморфная (макулезная, макулопапулезная) сыпь (50-76%). У 30 до 50% детей с мультисистемным воспалительным синдромом отмечаются признаки угнетения ЦНС: вялость, цефалгия, судороги, спутанное сознание. Могут возникать загрудинные боли, артериальная гипотензия, вазодилататорный шок. Респираторные нарушения – одышка, тахипноэ – наблюдаются у 20-65% детей.
Часто развивается двусторонний конъюнктивит, склерит, хейлит, лимфаденопатия. Менее распространенными проявлениями выступают отечность кистей и стоп, боль в горле.
Осложнения
Почти у половины больных с мультисистемным воспалительным синдромом развивается дыхательная недостаточность, в т.ч. респираторный дистресс-синдром, требующие кислородной поддержки. Тревожным признаком служит нарастание цианоза, одышки, втяжение межреберных промежутков. Кардиоваскулярные осложнения включают коронарит, перикардит, миокардит, вальвулит. В отдельных случаях МВС сопровождается аритмией, СН, острым коронарным синдромом. Опасным отдаленным осложнением служат аневризмы коронарных артерий.
Поражение ЦНС может отягощаться цереброваскулитом, инсультом. Иногда выявляются выпоты в серозных полостях: перикардиты, плевриты, асциты. Имеются сообщения о развитии острой почечной и печеночной недостаточности. При неконтролируемом развитии событий гибель детей происходит по причине сепсиса, шока, полиорганной недостаточности.
Диагностика
Диагностика ДМВС складывается из клинических критериев, дополненных данными лабораторных и инструментальных методов. Обследование проводится стационарно с привлечением детских неврологов, кардиологов, пульмонологов, реаниматологов. На наличие мультисистемного воспалительного синдрома указывает:
Для дальнейшей оценки функции органов проводятся:
Дифференциальная диагностика
Детский МВС по своим клиническим проявлениям сходен с другими воспалительными и инфекционными процессами. В рамках лабораторно-инструментального обследования дифдиагностика проводится со следующими состояниями:
Лечение мультисистемного воспалительного синдрома
Терапия МВС проводится в отделении детском ОРИТ. Решение по тактике ведения таких пациентов принимается коллегиально с обязательным участием врача-ревматолога. Основные принципы терапии мультисистемного воспалительного синдрома изложены в «Методических рекомендациях по лечению COVID-19 у детей» от 03.07.2020 г. Они включают:
Прогноз и профилактика
Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2, следует рассматривать как тяжелое проявление или осложнение COVID-19 у детей. Он требует проведения интенсивной терапии, может сопровождаться тяжелыми и смертельно опасными ближайшими и отдаленными последствиями. Летальность составляет 0,5-1%. Профилактике МВС способствует катамнестическое наблюдение детей, больных и контактных по COVID-19. Особенного внимания и более тщательного обследования заслуживают пациенты, входящие в группы риска. Вопрос о назначении профилактической антикоагулянтной терапии детям с COVID-19 остается дискутабельным.