Мыщелок коленного сустава что это такое
Колено. Лечение
Разрыв мениска коленного сустава.
Мениск – это хрящеподобная прокладка полулунной формы внутри коленного сустава. Функцией его является амортизация нагрузок, стабилизация сустава, чувствительная функция. Мениски располагаются на поверхности большеберцовой кости с наружной стороны сустава (латеральный мениск) и с внутренней стороны (медиальный мениск).
Повреждение мениска является самой частой травмой коленного сустава. Его разрывы могут происходить при ротационных движениях в коленном суставе или при резком сгибании и резком выпрямлении ноги.
Виды разрывов достаточно разнообразны. Мениск может расслоиться, порваться вдоль или поперек, а также может быть комбинация повреждений. Оторванная часть мениска может смещаться при движениях и блокировать коленный сустав. Постоянное перемещение фрагмента мениска вызывает щелчки в суставе и хруст, сопровождаясь простреливающей болью. При стабильных разрывах без смещения фрагмента боль в суставе постоянная ноющая, усиливающаяся при физических нагрузках.
Заподозрить разрыв мениска можно на основании жалоб пациента, анамнеза травмы и проведении клинического осмотра, выявив положительные симптомы и тесты при осмотре коленного сустава. Однако, подтвердить диагноз следует данными магнитно-резонансной томографии. Показания к операции выставляются с учетом МРТ исследования, где визуализируется характер и вид повреждения мениска, локализация разрыва.
В последнее время основным методом оперативного лечения разрывов мениска является артроскопия. Открытые операции слишком травматичны и не приносят желаемого результата. Во время артроскопической операции выполняются 2-3 прокола по 5мм в области коленного сустава. В полость сустава вводится камера и мини-инструменты для обработки мениска. В зависимости от характера повреждения поврежденная часть мениска резецируется (частично иссекается) или по возможности сшивается.
В послеоперационном периоде пациент может сразу наступать на ногу при резекции мениска или назначается ходьба с костылями без опоры на ногу при шве мениска. Сроки ограничения нагрузки назначаются непосредственно после вмешательства и зависят от выполненной операции, характера повреждения мениска, активности пациента, его возраста и возможных сопутствующих повреждений в суставе.
Разрыв передней крестообразной связки.
Связки придают стабильность коленному суставу и удерживают его в правильном положении во время движений. Наиболее часто повреждаемой связкой, требующей оперативного вмешательства, является передняя крестообразная связка (ПКС). Данная связка представляет собой прочный тяж соединительной ткани, который направляется от передней поверхности голени к задней поверхности межмыщелковой вырезки наружного мыщелка бедра. ПКС обеспечивает передне-заднюю, ротационную стабильность, является важным элементом проприоцепции в чувствительной цепи (проприоцепция – способность воспринимать положение и перемещение в пространстве собственного тела или его отдельных сегментов).
Клиническими проявлениями разрыва ПКС являются: боль, ограничение движений в коленном суставе, отек, гемартроз (кровь в суставе), покраснение области сустава. При небольших повреждениях данные проявления минимальны, отек и гемартроз могут не развиваться. При осмотре врач проверяет состоятельность связочного аппарата, выполняя некоторые тесты на стабильность сустава.
Выделяются несколько степеней разрыва ПКС, исходя из количества поврежденных волокон и величины смещения голени:
Для инструментальной диагностики используется рентгенография с целью исключить возможную костную патологию, а для непосредственной визуализации связочного повреждения применяется МРТ. Сравнивая клинические проявления с результатами исследований принимается решение о необходимости операции.
Операция выполняется с помощью артроскопии. Восстановление собственной разорванной связки в настоящее время малоприменимо. Однако работы по сохранению своей ПКС набирают обороты. В большей степени распространена пластика передней крестообразной связки из сухожилий пациента различных локализаций нижней конечности (сухожилия «гусиной лапки», сухожилие длинной малоберцовой мышцы, собственная связка надколенника, сухожилие 4-хглавой мышцы бедра).
В послеоперационном периоде рекомендуется ходьба с костылями без опоры на ногу в течение 2-3 недель, фиксация коленного сустава в туторе (ортез, который не дает согнуть колено), компрессионные чулки, занятия с реабилитологом, курс антибиотиков, обезболивающие и противовосталительные препараты.
Вывих надколенника.
Во время сгибания и разгибания в коленном суставе надколенник движется по блоку бедренной кости, как поезд по рельсам. Однако, существуют причины для неправильного движения и поезд сходит с рельсов – происходит вывих надколенника.
Причины: неправильное развитие блока и мыщелков бедренной кости, анатомические нарушения, разрыв медиального удерживателя надколенника, patella alta (высокое положение надколенника из-за избыточно длинной собственной связки надколенника), слабость 4-хглавой мышцы, неправильное положение бугристости большеберцовой кости.
Применяется большой комплекс консервативного лечения для коррекции анатомических нарушений с хорошим результатом лечения. Но при отсутствии эффекта или при большом количестве вывихов показано оперативное лечение.
Существуют открытые и артроскопические методики стабилизации надколенника, которые определяются на основании обследования и причин нестабильности. Для диагностики важны рентгенограммы коленных суставов в 2-х стандартных проекциях и аксиальной (skyline view), МРТ, а также может понадобиться компьютерная томография (КТ).
После операции назначается ношение специального ортеза, ограничивающего движения в коленном суставе, ходьба с костылями, занятия с реабилитологом, ЛФК и ФЗТ.
Восстановление функции сустава можно ожидать через 2 месяца с момента операции, возврат к спорту ближе к 4 месяцам.
Повреждения хряща травматического генеза.
Во время травмы коленного сустава связочный аппарат и мениски в силу своей растяжимости могут не пострадать. А вот наоборот твердые структуры, такие как хрящ, могут разрушиться. Хрящевая ткань является очень трудной в восстановлении, и поэтому при возникновении дефектов прибегают к пластическим операциям. Дефекты хряща площадью до 1-1,5см 2 в не нагружаемых поверхностях сустава и с хорошим хрящевым бортиков вокруг чаще всего подвергаются туннелизации или микрофрактурированию. Свободные фрагменты удаляются, дефект зачищается до кости (освежается) и по всей его площади формируются каналы для возможного поступления крови из костного мозга. Данная методика обеспечивает регенеративный васкулярный ответ, способствуя заполнению дефекта фиброзно-хрящевым рубцом.
Альтернативной методикой, которая может закрыть большие дефекты, считается имплантация коллагеновой матрицы. Дефект также освежается и в нем выполняются каналы для выхода на поверхность крови и элементов костного мозга. Для их удержания на поверхности дефекта и нужна данная матрица, которая может быть приклеена специальным медицинским клеем или пришита по периметру к здоровому хрящу. Пропитанная элементами костного мозга матрица будет основой для заполнения пространства фиброзно-хрящевым рубцом.
Методики хондропластики в основном подразумевают открытое оперативное лечение, т.е. с выполнением разреза. Тогда как туннелизация небольших дефектов производится артроскопически.
После завершения столь сложных операций требуется проведение грамотного реабилитационного периода восстановления. Длительность ограничения осевой нагрузки на конечность и ходьба с костылями составляет до 12 недель. В этот период назначается пассивная разработка движений под контролем реабилитолога, комплекс физиотерапевтических программ, медикаментозная терапия для стимуляции регенерации тканей. Дополнительно для поддержания жизнеспособности трансплантата рекомендуются внутрисуставные инъекции PRP, SVF, BMAC. Для защиты хряща в дальнейшем применяются инъекции препаратов гиалуроновой кислоты.
Подготовленные каналы для донорских столбиков
Установленные в дефект столбики.
Косметический шов после мозаичной хондропластики.
Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз).
Это дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое поражает хрящ, покрывающий бедренную и большеберцовую кости в коленном суставе. Заболевание характеризуется постоянным прогрессированием и приводит к постепенному поражению всего сустава, при этом происходит поражение кости с ее патологическим разрастанием и уплотнением. Данные процессы затруднят нормальную ходьбу и постепенно ведут к инвалидности.
На рентгенограммах изменений не выявляется.
Боли становятся более интенсивные, усиливаются при нагрузках. Отдых помогает избавиться от болей, но при начале движений они вновь возникают. Наиболее характерная локализация болей это внутренняя сторона коленного сустава.
Визуально сустав увеличивается в объеме из-за отека и скопления жидкости внутри сустава. Движений в суставе постепенно ограничиваются, человек ходит на полусогнутых. При движениях ощущается хруст.
На рентгенограммах минимальные изменения в виде сужения суставной щели и наличия мелких остеофитов.
На этой стадии боли уже постоянные не только при движении, но и в покое. В ночное время пациенты долго ищут положение, чтобы уложить конечность и облегчить боль.
Сустав резко деформирован и увеличен в размерах, формируются Х- или О-образные деформации ног. Объем движений резко ограничен, нога полностью не выпрямляется. Для ходьбы требуется трость или костыли, походка становится неустойчивой.
На рентгенограммах умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты на краях суставных поверхностях, субхондральный остеосклероз.
Движения в суставе практически отсутствуют на фоне значительной деформации. Нога приобретает вынужденное положение. Опороспособность резко снижена.
На рентгенограммах грубые массивные остеофиты, суставная щель практически не определяяется, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.
В начале заболевания хорошо действуют методы консервативного лечения. Но нужно сразу отметить, что лечение артроза это длительный период и подход должен быть комплексным. В первую очередь подбирается обезболивающая и противовоспалительная терапия, ограничиваются нагрузки. После стихания болевого синдрома назначается лечебная физкультура и физиотерапия, корректируется двигательный режим. Особое место уделяется нормализации питания и снижению веса. Как только признаки отека сустава и синовита проходят (через 1-2 недели) можно рекомендовать внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и препаратов гиалуроновой кислоты.
Для предотвращения возможных обострений рекомендуется санаторно-курортное лечение, динамическое наблюдение у ортопеда. Для поддержания жизнеспособности сустава целесообразно сохранять правильный двигательный режим и здоровое питание, повторять курсы внутрисуставных инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и препаратов гиалуроновой кислоты.
В последнее время для лечения деформирующего артроза активно применяется методика введения в сустав стромально-васкулярной фракции (SVF), а для лечения развивающегося асептического некроза кости на фоне артроза – введение концентрата костного мозга (BMAC).
III и IV стадии артроза плохо поддаются консервативному лечению. Поэтому для лечения данной патологии предложены хирургические методы. С целью исправления деформации конечности применяется корригирующая остеотомия кости при относительно сохранном суставе. А уже при IV стадии и выраженном разрушении суставных поверхностей показано только эндопротезирование коленного сустава.
Еще месяц назад не знала что такое разрыв мениска, папа на работе резко встал с коленок, после чего резко заболела нога. В травмпункте просто гель от боли выписали:( В итоге сами рентген сделали и пошли к травматологу, который отправил на МРТ и по нему уже подтвердили разрыв мениска. Сейчас пропили таблетки и проделали уколы, записались на операцию, а пока ждем ходит в бандаже и с палочкой.
У моей мамы в 40 лет заболели колени. Сейчас ей 78, и она ходит с трудом, хотя постоянно делает уколы, втирания, компрессы и занимается особой гимнастикой, даже в стену вбили крюки и навесили что-то типа эспандеров для этого. Мне уже 50, и последние 10 лет я чувствую, как год за годом мои колени всё хуже и хуже. Постоянный хруст при ходьбе, регулярно болит левое. Но я не очень-то обращала на это внимание, и так забот по жизни много. Всё думала — вот, с завтрашнего дня начну каждое утро приседать.
Прочитала статью и ужаснулась. Это какие же сложные и травматичные операции! Нет уж, пойду прямо сейчас делать зарядку. И в бассейн запишусь. И надо будет запланировать визит к ортопеду. Спасибо, доктор, за «волшебный пинок».
Моя дочь с 8 лет занимается акробатикой, естественно постоянно тренируется, растягивается и т.д. И вот как-то раз она мне говорит, что у неё болят коленки, ну сначала мы не обратили особого внимания, так как такое часто бывает. Но боль очень долго не проходила, поэтому мы поехали и сделали рентген. Оказалось у неё был разрыв мениска.
В итоге: Она перестала какое то время заниматься акробатикой, пока все не нормализовалось.
07.03.2021г. Ольга Мельникова
04.09.2021г. Светлана Викторовна
У моего брата случился разрыв передней крестообразной связки во время футбольного матча (кстати, это частая проблема среди футболистов, так как резкое движение ноги приводит к данной проблеме). Боль ужасная, мучился, долго ходил на костылях с фиксацией на коленном суставе, хорошо, что отделался антибиотиками. Со временем боль утихла, но не ушла. Врач говорит, что про футбол можно забыть на неопределённое количество времени.
Перелом мыщелка большеберцовой кости
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Перелом мыщелка большеберцовой кости — внутрисуставное повреждение ткани проксимального эпифиза, как правило, распространяется на метафиз, проявляется нарушением целостности поверхности сочленения. Основная причина — травматизация. Чаще — в 80% — выявляют перелом латерального мыщелка большеберцовой кости, на втором месте — повреждение обоих структур, перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости диагностируют в 10% случаев. Лечением занимаются врачи-ортопеды, в процессе реабилитации после переломов показана помощь специалиста ЛФК, массажиста, физиотерапевта и пр.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины перелома мыщелка большеберцовой кости
У бедренной кости на верхней широкой части присутствуют два мыщелка — внешний (латеральный) и внутренний (медиальный).
Основные причины переломов указанных структур
В 50% повреждения возникают в результате высокоэнергетичной травмы при дорожно-транспортных происшествиях. У возрастных пациентов предрасполагающим фактором к низкоэнергетической травмы является остеопороз — для раскалывания ослабленной кости сила воздействия минимальна.
Для осложненных переломов типично вовлечение связочного аппарата, менисков, сосудисто-нервных образований. Открытые повреждения регистрируют у 15-25% пациентов, переломы со смещением костных отломков встречаются у 40-50%. Механизм травмы коррелирует с положением, в котором находится коленный сустав в момент ее получения, направления действия силы.
Если альтерирующее воздействие приложено по вертикальной оси, диагностируют Т- и V-образные повреждения мыщелков. При отклонении голени кнаружи развивается перелом латерального мыщелка, кнутри — медиального.
Симптомы
Клинические проявления включают:
Типы переломов
В ортопедической практике чаще используют классификацию по Schatzker:
Диагностика
После сбора анамнеза и внешней оценки повреждения выполняют иммобилизацию сустава, после чего пациента транспортируют для проведения инструментального обследования. Визуализационные тесты при подозрении на посттравматическую патологию:
К какому врачу обратиться
При подозрении на перелом пациента в экстренном порядке госпитализируют в траматологическое/ортопедическое отделение стационара.
Коленный сустав: как устроен и почему болит
Боли в колене – самая частая причина обращения к ортопеду-ревматологу. Этот сустав поражается чаще остальных, поскольку ежедневно выдерживает колоссальную нагрузку. Он принадлежит к одним из самых сложных в организме человека. Как устроен коленный сустав и в чем причина болевого синдрома в нем?
Строение коленного сустава в двух словах
Коленный сустав состоит из двух костей – бедренной и большеберцовой. Между костями находятся две соединительные связки, расположенные относительно друг друга крест-накрест. Их называют передняя и задняя. С наружной и внутренней сторон есть две боковые связки (по-научному внутренняя медиальная и наружная латеральная). Связки – это прочные эластичные волокна, задача которых – направлять движение сустава и тормозить его в определенных позициях. Они не имеют ничего общего с сухожилиями.
Связки представляют собой эластичные волокна между костями, а сухожилия соединяют кости с мышцами. Это две совершенно разные субстанции. Мышцы постепенно переходят в сухожилия, которые крепятся к костям. Сгибая или разгибая ногу, человек управляет мышцами, которые через сухожилия тянут за собой кости.
Связки и сухожилия – разные субстанции: не путать!
Хрящи, суставная сумка, синовиальная жидкость…
В месте, где кости соединяются между собой, их головки покрыты хрящом, который защищает их от трения и ударов. Внутри сустава есть два мениска, напоминающих по форме полумесяцы. Они нужны в качестве дополнительной защиты хрящей и костей от механических воздействий.
Хрящи и мениски находятся в так называемой суставной сумке, внутри которой расположена синовиальная жидкость. По аналогии с маслом она смазывает все поверхности сустава и предотвращает их трение. Это справедливо, если синовиальной жидкости достаточно и ее вязкость соответствует нормальной.
Спереди сустава находится надколенник, или коленная чашечка. Ее удерживают связки и сухожилия, а внутри – покрывает хрящ. Надколенник – это своеобразный щит, который защищает внутренние составляющие коленного сустава от повреждения.
Так выглядит коленный сустав изнутри
Как устроен коленный сустав? Наглядная демонстрация с детальными пояснениями:
Что может болеть в суставе
Нервных окончаний в хрящах и менисках нет, поэтому болеть они не могут. По сути, в суставе нет ничего, что могло бы болеть в привычном понимании. Нервы подходят не к костям, а к надкостницам – тонким оболочкам, покрывающим кость снаружи. Поэтому человек испытывает боль при повреждении кости. Что же происходит, если перелома нет?
При отсутствии перелома источником болевого синдрома могут быть связки, окружающие коленный сустав и удерживающие внутри мениски. Кроме того, нервные окончания подходят к суставной сумке, которая также может вызывать боль.
Хрящи не болят: нервных окончаний в них нет
При механической травме происходит следующее:
Спустя какое-то время мелкие связки заживают, отек спадает, жидкость снова начинает циркулировать – боль исчезает. Так происходит, если повреждены только мелкие связки, а крупные и мениск остались целы. При повреждении мениска ситуация развивается иначе, поскольку человек не испытывает боли, а структура продолжает нарушаться.
Со временем мениск повреждается еще больше, хрящи вокруг него также деформируются, оказавшись в неблагоприятных условиях. Их поверхность постепенно истирается, что приводит к трению костей, раздражению нервных окончаний в надкостнице и как следствие – к боли. Именно так развивается артроз коленного сустава – заболевание, которое редко диагностируют на ранней стадии.
Когда человеку назначают лечение артроза или остеоартроза, состояние суставов у него уже оставляет желать лучшего. Почти наверняка в суставной сумке недостаточно синовиальной жидкости, а в условиях дефицита смазки хрящи быстро иссушиваются, трескаются и истираются. Исправить ситуацию можно внутрисуставными инъекциями заменителя синовиальной жидкости «Нолтрекс».
«Нолтрекс» – как недостающий кирпичик в строительстве дома
Препарат вводится внутрь суставной сумки и равномерно распределяется по хрящевым поверхностям. Из-за высокой молекулярной массы он не проникает внутрь, а задерживается там, выполняя функцию смазки. Noltrex не имеет в составе белков животного происхождения, поэтому не вызывает аллергии и не распознается иммунными клетками организма. Нескольких инъекций достаточно, чтобы восстановить физиологические особенности сустава на год, полтора или даже два, а значит, избавить человека от боли.
Наклон и подвывих надколенника, дисплазия мыщелков бедренной кости
Обычно эту косточку называют коленной чашечкой, но в медицине используют другой термин – надколенник.
Надколенник – эта маленькая, но очень важная косточка. Она расположена в передней части коленного сустава. На самом деле надколенник – эта сесамовидная кость. В медицине так называют кости, которые расположены внутри сухожилий. У человека несколько сесамовидных костей, и надколенник – самая крупная из них. Сесамовидные кости, и надколенник в частности, нужны затем, чтобы повысить эффективность тяги мышцы, увеличить ее силу, поскольку эти кости работают как блок.
Изнутри надколенник покрыт толстым слоем хряща, который нужен для того, чтобы скользить по хрящу мыщелков бедренной кости. Хрящ надколенника – самый толстый у человека – его толщина может превышать 5 миллиметров! Естественно, он толстый не просто так, а потому, что надколенник испытывает очень сильные нагрузки. Подробнее об анатомии коленного сустава и надколенника в частности вы можете узнать на нашем сайте.
Слева – колено в положении сгибания. Надколенник ложится в борозду на бедренной кости, благодаря чему он работает как блок, увеличивая эффективность тяги сухожилия четырехглавой мышцы.
Для того, чтобы работа надколенникак как блока при разгибании в коленном суставе была максимально эффективной, он должне ложиться в борозду между мыщелками бедренной кости правильно, т.е. центрированно. Если надколенник ложится в борозду неправильно, не по центру, то говорят о наклоне надколенника.
Практически всегда при проблемах в бедренно-надеколенниковом суставе надколенник смещается кнаружи, и лишь в очень редких случаях надколенник смещается кнутри. Если наклон будет небольшим, то говорят о латеральной гиперпресии (т.е. повышенном давлении надколенника на наружный мыщелок бедренной кости), или о медиальной гиперпрессии, если надколенник смещен кнутри. При большем смещении надколенника появляется подвывих, и наконец, если надколеннник полностью выходит за пределы борозды между мыщелками бедренной кости, то говорят о вывихе надколенника.
Слева направо: нормальный сустав (ширина внутренней и наружной частейц сустава одинакова), наклон надколенника или латеральная гиперпрессия (наружная щель уже, чем внутренняя), подвывих надколенника (часть надколенника вышла наружу за пределы мыщелка) и вывих (надколенник полностью сместился за пределы сустава)
Наклон и подвывих надколенника представляют собой один из вариантов его нестабильности, т.е. состояния, когда надколенник может подвывихиваться или полностью вывихиваться.
Причины
Наклон и подвывих могут быть вызваны различными факторами, чаще всего — одновременно несколькими. Среди главных причин можно выделить следующие:
У надколенника есть две связки, которые удерживают его по бокам (иногда их неазывают не связками, а удерживателями). Наружная связка тянет надколенник кнаружи и не дает ему смещаться кнутри, а внутренняя связка, наоборот, тянет надколенник кнутри и не дает ему вывихиваться кнаружи. Избыточное натяжение наружной связки, поддерживающей надколенник, или слабость внутренней связки, поддерживающей надколенник (может развиться вследствие разрыва этой связки) могут приводить к тому, что надколенник будет ложиться в борозду между мыщелками бедренной кости не центрированно, а с большим смещением кнаружи.
В норме тагя богковых связок надколенника (наружной и внутренней) сбалансирована и надколенник центрирован. При нарушении этого баланса, например, при разрыве внутренней связки, надколенник будет стремиться сместиться кнаружи за счет некомпенсированной тяги наружной связки.
Стабильность надколенника обсепечивается не только связками, но и мышцами. В частности, медиальная (внутренняя) широкая мышца бедра тянет надколенник кнутри. Эта мышца входит в состав четырехглавой мышцы бедра, состоящих из четырех головок. Если внутренняя широкая мышца бедра будет слабой, то она не будет полноценно стабилизировать надколенник и он будет смещаться кнарущи.
Х-образное или вальгусное искривление голеней (отклонение голеней наружу). Если смотреть на скелет спереди, то можно увидеть как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. Кроме того, к увеличению Q-угла может приводить врожденная X-образная деформация голеней. Большой угол Q приводит к тому, что надколенник легче смещается наружу. Кроме того, при большом Q-угле легче рвется передняя крестообразная связка.
Q-угол. Нормальным считается значение 20° для женщини 15° для мужчин. Аномальный Q-угол необязательно сопровождается болью по передней поверхности коленного сустава или подвывихом надколенника, но он способствует подвывиху надколенника при сокращении четырехглавой мышцы бедра
Дисплазия мыщелков бедренной кости. Борозда между мыщелками бедренной кости должна быть достаточно глубокой, чтобы в ней удерживался надколенник. При дисплазии мыщеков бедренной кости, т.е. врожденной особенности развития костей, борозда менее глубокая и надколенник легче смещается наружу. Научные исследования показали, что у людей с дисплазией мыщелков бедренной кости глубина борозды в среднем на 7 миллиметров меньше. Существует несколько вариантов дисплазии: дисплазии обоих мыщелков, изолированная дисплазия наружного или внутреннего мыщелков, кроме того, дисплазия может быть разной интенсивности. Определить дисплазию можно по осевым рентгенограммам или на магнитно-резонансной томографии (МРТ), причем точность этих двух методов в определении дисплазии примерно одинаковая, но МРТ в отличие от рентгенограмм позволяет оценить не только кости, но и мягкие ткани (хрящ, связки и т.д.).
Переразгибание в коленном суставе и выское стояние надколенника (patella alta) приводят к тому, что надколенник тоже будет выскальзывать из борозды между мыщелками и смещаться кнаружи. При переразгибании надколенник выталкивается из борозды, а при врожденном высоком стоянии надколенника он ложится в борозду выше, где борозда сглаживается и не такая глубокая, чтобы удержать надколенник.
Ротация (кручение) голени кнутри способствует смещение надколенника кнаружи
Симптомы наклона/подвывиха надколенника
Часто помимо боли при сгибании и разгибании коленного сустава под надколенником может возникать болезненный щелчок или хруст. Эти болезненные щелчки и хруст в коленном суставе под коленной чашечкой происходят из-за неправильного скольжения надколенника в межмыщелковой борозде.
При сгибании ноги надколенник обычно скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости, но при почти полном разгибании смещается наружу. В этот момент больные обычно ощущают «провал» в суставе, хотя истинный вывих надколенника происходит у них редко.
Наклону/подвывиху надколенника часто предшествует травма, которой повреждаются структуру, препятствующие смещению надколенника кнаружи. Например, часто хронический подвывих надколенника развивается после вывиха надколенника. Кроме того, наклон/подвывих надколенника моржет развиться как осложнение после некоторых операций на коленном суставе.
При длительно существующем наклоне/подвывихе надколенника в суставе может скапливаться жидкость (синовит), что будет проявляться отеком коленного сустава главным образом выше надколенника.
Кроме того, при вывихе надколенника может произойти травма хряща надколенника (остеохондральный перелом), что также будет способствовать равитию артроза коленного сустава.
Осмотр врача
При осмотре врач обращает внимание на н еравномерное развитие мышц-разгибателей коленного сустава. При наклоне и подвывихе надколенника часто можно увидеть атрофию и слабость медиальной широкой мышцы бедра.
Помимо этого врач при осмотре обращает внимание на все остальные факторы, способствующие развитию наклона/подвывиха надколенника: осанку и походку, высокое стояние надколенника, аномально большой Q-угол, Х-образное искривление ног, антеверсию бедренной кости, дисплазия надколенника или бедренной кости, плоскостопие и гипермобильность суставов.
Приблизительную оценку траектории движения надколенника можно провести, медленно разгибая сидящему пациенту ногу в коленном суставе. В норме надколенник должен перемещаться по прямой линии. В некоторых случаях можно заметить J-признак — траекторию движения, напоминающую перевернутую букву J, когда надколенник уходит наружу по мере разгибания сустава. При внутреннем подвывихе надколенника можно увидеть обратный J-признак за счет смещения надколенника в положении полного разгибания кнутри. Если J-признак заметен при разгибании свободно свисающих ног, то это может свидетельствовать о слабости медиальной широкой мышцы бедра, что определяет тактику лечения.
Траектория движения надколенника при разгибании колена из точки A в точку В. При наклоне/подвывихе надколенника он идет не по прямой, и загибаясь кнаружи по мере разгибания колена, что похоже на перевернутую букву J, поэтому этот симптом называют J-признаком
Для определения наклона и подвывиха надколенника врач проводит специальные тесты: при надавливании на надколеннник, при попытке сдвинуть надколенник пальцами наружу может усилиться боль и/или появиться страх, предчувствие вывиха надколенника. Кроме того, повышенная подвижность надколенника, выявляемая при этом тесте, так же будет свидетельствовать в пользу латерального наклона/подвывиха надколеника.
Так же тщательно обследуют боковые поддерживающие связки надколенника. Болезненность этих связок при пальпации часто сопутствует их перегрузке у больных с подвывихом надколенника. Болезненность в области медиального надмыщелка — так называемый признак Бассетта — характерен для травмы медиальной бедренно-надколенниковой связки.
Проба для обнаружения избыточной тяги наружной поддерживающей связки состоит в измерении наклона надколенника. Пробу проводят при расслабленном и пассивно разогнутом коленном суставе. Когда замечают, что наружный край надколенника приподнялся, внутренний край фиксируют. В норме угол между горизонтальной плоскостью и наружным краем надколенника должен составлять около 15°. При меньших значениях причиной боли в переднем отделе коленного сустава может быть избыточное натяжение латеральной поддерживающей связки; по показаниям проводят мобилизацию наружного края. При смещении надколенника наружу больной иногда, чтоб избежать боли, старается уменьшить амплитуду движений. Этот симптом с большой вероятностью свидетельствуют о гипермобильности или нестабильности надколенника.
Смещение надколенника по суставной поверхности из стороны в сторону позволяет судить о целости структур, ограничивающих его подвижность. Смещение наружу предотвращают наружная часть суставной капсулы, наружная поддерживающая связка и косая часть медиальной широкой мышцы бедра. Надколенник сдвигают рукой наружу и измеряют полученное смещение относительно нейтрального положения в четвертях от ширины надколенника. Сдвиг более чем на три четверти свидетельствует о гипермобильности, менее одной четверти при медиальном смещении — об избыточном натяжении медиальной поддерживающей связки. Описанная проба может дать ценную информацию о состоянии связочного аппарата, но при этом она относительно субъективна.
Пальпация надколенника: врач надавливает на надколенник и пытается сместить его встороны, оценивая амплитуду подвижности и интенсивность боли. На рисунке изображена проба Бассета
Страх, предчувствие вывиха надколенника. При смещении надколенника пальцами врача наружу пациент может почувствовать страх вывиха и усиление боли. Обратите внимание, как пациент пытается остановить врача. Иллюстрация Hughston JC, Walsh WM, Puddu G: Patellar subluxation and dislocation. In: Saunders monographs in clinical orthopaedics, vol 5, Philadelphia, 1984, Saunders с изменениями авторов travmaorto.ru
При выполнении большинства проб больной лежит на спине, но можно также обследовать коленный сустав в положении больного на животе. В этом случае неподвижность таза и невозможность согнуть бедро делают возможной более точную оценку гибкости суставных структур при разгибании. Кроме того, легко можно выявить антеверсию бедренной кости вперед и ротацию большеберцовой кости. Уменьшение амплитуды внутренней ротации может быть ранним признаком артроза тазобедренного сустава, что иногда вызывает и боль в колене.
Для уточнения диагноза проводят дополнительные методы исследования, самыми важными из которых являются рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Первичное обследование бедренно-надколенникового сочленения включает рентгенографию в прямой и боковой проекциях в положении стоя. На рентгенограмме в прямой проекции можно обнаружить значительный подвывих, перелом или деформацию надколенника. Прежде чем судить о наличии подвывиха, надо убедиться, что это не ошибка укладки. Боковая рентгенограмма также может дать ценную информацию. Прежде всего она позволяет получить представление о глубине и рельефе межмыщелковой борозды. Центр ее соответствует самой задней линии, и суставные поверхности латерального и медиального мыщелков можно различить по отдельности. По этим точкам измеряют глубину борозды и выявляют дисплазию. По боковой рентгенограмме можно определить высокое или низкое стояние надколенника, рассчитать отношение длины связки надколенника к диагонали надколенника. В норме это отношение составляет 0,8—1,0; большие значения свидетельствуют о высоком стоянии надколенника, меньшие — о низком.
Дополнительную информацию о положении надколенника дает рентгенография в осевой проекции при сгибании коленных суставов под углом 20° (по Лаурину) и под углом 45° (по Мерчанту). Для уменьшения лучевой нагрузки обычно достаточно сделать снимок в одной из этих проекций. Рентгенограммы в осевой проекции очень удобны для выявления наклона и подвывиха надколенника. На этих рентгенограммах определяют два угла: наружный бедренно-надколенниковый угол и угол конгруэнтности. Первый образован линиями, проведенными через мыщелки бедра и вдоль латеральной фасетки надколенника. Обычно эти линии расходятся наружу; если они параллельны или расходятся внутрь, то это с большой вероятностью свидетельствует о наклоне надколенника. Угол конгруэнтности используют для выявления подвывиха надколенника. Для построения угла конгруэнтности сначала проводят биссектрису угла, образованного скатами мыщелков бедренной кости, а затем измеряют угол между этой биссектрисой и линией, проведенной из низшей точки ската к средней части края надколенника. В норме конгруэнтность в согнутом под углом 45° коленном суставе составляет 6 ± 11°. Надколенник при таком угле сгибания должен располагаться по центру суставной поверхности, изменение же степени конгруэнтности указывает на возможный его подвывих.
Укладка пациента для выполнения рентгенограмм по Мерчанту (A.C. Merchant)
Компьютерная томография (КТ) позволяет определить наклон и подвывих несколько точнее, чем рентгенограммы в осевой проекции, что связано с отсутствием проекционных искажений и наложения теней анатомических структур друг на друга. Кроме того, КТ можно получить при любом сгибании коленного сустава. Это особенно актуально для выявления наклона и подвывиха надколенника при практически разогнутом колене, когда надколенник лишен фиксации со стороны наружного мыщелка бедра.
Как мы уже отмечали, важным фактором развития наклона/подвывиха надколенника является положение бугристости большеберцовой кости, к которой крепится связка надколенника. Точную оценку пространственного взаимоотношения бугристости, надколенника и межмыщелковой борозды опять же можно произвести на компьютерных томограммах (КТ). Самым важным показателем на них будет индекс ТТ-TG (от английских термином tibial tuberosity и trochlear groove). Для этого измеряют расстояние между бугристостью и межмыщелковой бороздой бедренной кости, накладывая два среза в аксиальной проекции один на другой. Расстояние более 15 мм свидетельствует о подвывихе надколенника со специфичностью 95% и чувствительностью 85%.
Компьютерная томограмма. На этом рисунке наложены друг на друга два среза: на уровне межмыщелковой борозды и на уровне бугристости большеберцовой кости. Благодаря этому наложению можно измерить расстояние между бугристостью и бороздой. В норме оно арьирует от 10 до 15 мм. На этом снимке оно составляет 21 мм, что свидетельствует о подвывихе надколенника.
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) можно использовать для подтверждения данных, полученных по КТ и рентгенограммам, но больше она подходит для диагностики состояния мягких тканей и оценки повреждений хряща. Метод хорошо зарекомендовал себя для обнаружения травм, сопряженных с вывихом надколенника: отрыва медиальной бедренно-надколенниковой связки от бедренной кости или, реже, от медиальной фасетки надколенника; выпота в суставе; зон повышенной интенсивности сигнала и повреждений косой части медиальной широкой мышцы бедра; гематом в области латерального мыщелка бедра и медиальной фасетки надколенника.
Поскольку боль в коленном суставе часто может быть из-за других причин, не связанных с положением надколенника, то МРТ используется достаточно часто.
Лечение
Консервативное лечение. Лечение наклона/подвывиха надколенника в основном консервативное, т.е. безоперационное. Основу лечения составляют физические упражнения. Силу и выносливость четырехглавой мышцы лучше всего тренировать статическими упражнениями на разгибание с небольшой амплитудой при сгибании коленного сустава на 0—30° (то есть при наименьшем соприкосновении надколенника и бедренной кости). Упражнения направлены на восстановление баланса мышц-разгибателей, особое внимание следует уделять косой части медиальной широкой мышцы бедра.
Упражнения при наклоне/подвывихе надколенника
Для дополнительной стабилизации надколенника можно использовать специальные ортопедические повязки, ортезы, бандажи, но необходимо, чтобы больной осознавал необходимость их ношения. Ортезы также улучшают архитектонику нижней конечности, особенно у больных с тенденцией к Х-образному искривлению ног, усугубляющему нестабильность надколенника.
Очень эффективно тейпирование, которое позволяет скомпенсировать смещение надколенника кнаружи и убрать боль в коленном суставе на фоне гиперпресии наружных отделов бедренно-надколенникового сочленения.
Продуманное консервативное лечение эффективно в большинстве случаев, однако в некоторых случаях оно не приносит успеха и тогда без хирургического вмешательства часто не обойтись.
Хирургическое лечение. Как и при других заболеваниях бедренно-надколенникового сочленения, сопровождающихся болью в переднем отделе коленного сустава, сначала проводят артроскопию: через прокол длиной один сантиметр в сустав вводят видеокамеру и осматривают колено изнутри. В ходе артроскопии оценивают не только бедренно-надколенниковый сустав, состояние хряща надколенника, правильность погружения надколенника в межмыщелковую борозду но и оценивают все остальные структуры коленного сустава: крестообразные связки, мениски, хрящ и т.д.
Если нет подвывиха надколенника, а есть только наклон надколенника с латеральной гиперпрессией, то проводят артроскопическую мобилизацию наружного края надколенника. Для этого рассекают всю наружную поддерживающую связку и косую часть наружной широкой мышцы.
Схема операции артроскопической мобилизации наружного края надколенника (латеральный релиз)
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев наклона или подвывиха надколенника благоприятный. Как при правильной консервативной, так и при хирургической тактике лечения возможно полноценное восстановление и даже возвращение к спортивным занятиям после восстановления подвижности, стабильности и силы. Интенсивность нагрузок и тренировок следует увеличивать постепенно. Реабилитационный курс подбирают в соответствии с проведенной операцией. На время заживления мягких тканей и кости необходим покой.