На чем можно тренироваться шить в хирургии
На чем можно тренироваться шить в хирургии
Края кожи должны хорошо кровоснабжаться; следует избегать формирования полостей и карманов. Общее правило гласит, что расстояние между швами должно соответствовать ширине захвата ткани в шов (то есть, расстояние между швами и ширина шва должны образовывать квадрат). Одиночные швы используются чаще всего, и это наиболее простой из всех способов соединения тканей нитью. Нить последовательно проводится сквозь края раны, удерживаемые пинцетом.
Для этого иглу проводят перпендикулярно через кожу и косо через подкожную клетчатку. Расстояние от вкола до края раны и глубина стежка должны быть одинаковы с обеих сторон раны. Нити следует завязывать с небольшим натяжением, чтобы избежать ишемии тканей (ткани под швом не должны побледнеть).
Видео техники наложения узлового шва
б) Непрерывный шов. Непрерывный шов экономит время, но технически сложнее, потому что он предполагает хорошее сопоставление краев раны и проведение нити ассистентом. Непрерывный шов можно наложить как простой шов Киршнера (а) или как «морской» шов с нахлестом (б).
Видео техники наложения шва Мультановского
в) Вертикальный матрацный шов по Донати. Матрацный шов дает превосходное сопоставление краев раны.
В вертикальном матрацном шве по Донати нить видна с обеих сторон раны. Однако наилучшее сопоставление достигается только тогда, когда ширина и глубина прямого и обратного стежка абсолютно симметричны, и если все четыре точки вкола и выкола лежат на одной прямой линии, перпендикулярной ране. Чем ближе к поверхности кожи проведен обратный стежок, тем лучше закрытие раны.
г) Вертикальный матрацный шов по Альговеру. При этой модификации матрацного шва нить видна только с одной стороны раны. С другой стороны нить захватывает подкожный слой и часть кожи. Таким образом, для достижения хорошего косметического результата необходимы те же условия, что и при шве по Донати. Однако снять этот шов труднее, особенно, если места вкола и выкола расположены достаточно близко друг к другу, и нить завязана слишком туго.
д) Непрерывный подкожный шов. При непрерывном подкожном шве нить выходит на кожу только в начале и в конце раны. Шов полностью проходит в коже и дает прекрасное сопоставление путем точного стыкующего хода нити через оба края раны. На каждом конце раны нить фиксируется пластиковой клипсой.
Видео техники наложения матрацного шва
е) Отдельные подкожные швы. Отдельные подкожные швы нитью из PGA 5-0 или 6-0 дают хорошее сопоставление кожи, особенно у детей. Снятие швов не требуется. Однако рекомендуется разгрузка этих швов от какого-либо натяжения раны с помощью дополнительного наложения хирургических самоклеющихся лент.
ж) Хирургические самоклеющиеся ленты (Steri-Strips). Современные хирургические ленты способны сопоставлять края раны и удерживать их вместе без натяжения. Они редко показаны в качестве самостоятельного средства закрытия раны, так как легко отклеиваются при промокании. Чаще всего они используются как дополнительная мера при поверхностных ранах.
з) Снятие кожных швов. Для удаления швов нить слегка приподнимается зажимом, перерезается близко к коже с одной стороны, а затем извлекается. Это предотвращает протаскивание загрязненной внешней части нити через ее подкожный канал. Лучшее время для снятия швов определяется состоянием раны, а также местом наложения шва.
Кожные швы на лице и шее можно снимать на 5 день, тогда как кожные швы в других областях тела следует оставлять на месте от 6 до 14 дней, в зависимости от их локализации.
и) Кожные скобки. Самый быстрый путь закрытия раны заключается в использовании автоматического скобочного устройства, которое внедряет и изгибает квадратные металлические скобки в краях раны. Края раны должны симметрично захватываться зажимами с зубцами и слегка выворачиваться в момент наложения скобки. Наложение такого шва требует хорошего взаимодействия хирурга и ассистента.
к) Снятие скобок. Скобки извлекаются соответствующими специальными щипцами, которые изгибают закрытые скобки в форме буквы М, в результате чего их подкожные части освобождают рубец.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
На чем можно тренироваться шить в хирургии
«Зашивать раны можно и дома за чайком».
Виктория Сбитякова – о своем бизнесе на тренажерах для хирургов Suture Pad
. и победе в Rusbase Young Awards
Учиться в медицинском и делать бизнес – занятие не из простых. Но Виктория Сбитякова справляется и мечтает о большем. Идея производить и продавать тренажеры для хирургов пришла ей, когда она сама увлеклась хирургией. Трудолюбивые студенты начинают учиться вязать узлы и зашивать раны еще до практики в больницах, и помогают им в этом тренажеры – имитаторы кожи. Но хорошие в России стоят очень дорого, а дешевые обычно плохого качества. Намучившись с липкой резиновой «кожей» с AliExpress, Вика и ее друзья решили делать их самостоятельно – так появился Suture Pad.
Сейчас ребята продают тренажеры студентам по всей России и за рубеж и мечтают о собственном заводе. Вика со своим проектом получила премию Rusbase Young Awards в номинации Girls in Tech, которую поддержал Mastercard. Нам она рассказала, как объединить любовь к медицине и бизнесу, популяризировать хирургию и чем похожи стереотипы о женщинах-хирургах и женщинах-предпринимателях.
– Ты всегда хотела стать врачом?
– Я долго думала над своим будущим. В школе хотела работать в нефтегазовом секторе, потому что хорошо понимала химию. Но потом подумала, что инженер – это довольно скучная профессия, по крайней мере для меня. Однажды мне приснилось, что я врач – и после этого я была твердо уверена в выборе, никаких сомнений не было. Это было в конце 10-го класса. Отучилась в Уфе в медицинском, сейчас учусь в Первом Московском медицинском государственном университете на лечебном деле.
Планирую работать врачом и параллельно развивать свое дело.
– Что тебя привлекает в профессии врача?
– То, что ты помогаешь людям, и так понимаешь свою нужность. И еще понимаешь, что самая главная ценность – это не бизнес и деньги, а здоровье. Мне хотелось узнать, как его можно поддерживать.
– Почему ты тогда вдруг решила заняться бизнесом? Что тебя подтолкнуло?
– Мы с моим молодым человеком Рашидом Садыковым учимся в медицинском университете, и мы оба заинтересовались хирургией. Но это довольно сложная специальность, потому что помимо теоретических знаний нужна практика и нужно уметь много работать руками. Для практики нужен наставник-хирург, но без знаний к хирургу тоже не пойдешь. И мы решили, что нам нужно осваивать базовые хирургические навыки: начать вязать узлы, шить. Сначала мы заказали тренажер с AliExpress, но он был очень плохого качества, весь липкий, на нем невозможно было шить! Тогда мы решили с друзьями Рашида и нашими будущими партнерами – братьями Данилой и Александром Вардаковыми – своими силами начать делать тренажеры и потом посмотреть, как это вообще пойдет. Парни начали тестировать: пытались понять, как подобрать материал по прочности, похож ли он на живую ткань. И через несколько месяцев мы начали делать тренажеры.
– И вы решили производить их не только для себя?
– Да. И социальные сети в этом отлично помогли. Первым нашим каналом продажи в 2016 году стала – и до сих пор остается – группа во «ВКонтакте» «Медач». Мы выбрали площадку, где много разных людей из разных городов. Это не просто мертвая группа с мемасиками: они там обзоры свои делают. И вот в «Медаче» о нас узнали. Потом мы начали участвовать во всяких медицинских мероприятиях, олимпиадах. Сейчас мы уже активно продаем.
– Какой у вас был стартовый капитал?
– 200 тысяч рублей. Мы купили 3D-принтер и с этого начали. Это все личные накопления четверых участников команды.
– А кто вообще вас поддерживал, вдохновлял?
– В основном сами себя поддерживали. Данила и Саша хорошо разбираются в производстве. У Данилы образование профильное — инженерное, и он самый главный советчик в этих вопросах: как все лучше сделать, чтобы это было и выгодно, и полезно, и функционально, чтобы тренажер долго служил.
– Кто ваши основные клиенты?
– Студенты. Мы приходили к нескольким преподавателям и они говорили: «Зачем это нужно?», «Это никому не надо». Может, не надо было продавать тренажеры: они, наверное, хотели, чтобы мы их подарили. Людям всегда хочется, чтобы им что-то дарили. Но пока у нас вроде как идут продажи, от 70 до 100 в месяц – мы и рады. Год назад мы сделали наборы – и они стали популярными. Еще была такая ситуация: ребята из Казани предложили купить у нас тренажеры подешевле и продавать их у себя. Мы поехали в Казань, думали, будем вместе работать. Но потом ребята начали делать свои тренажеры, а параллельно писали нам в соцсетях с других аккаунтов, что наши тренажеры прорезываются. Я сначала очень переживала, но они пару месяцев поработали и закрылись.
– В каких еще конкурсах, кроме Rusbase Young Awards, вы участвовали?
– Сначала ходили по преподавателям, писали заявки на гранты. Потом я утихомирилась и перестала.
– Почему?
– Нам говорили, что это никому не надо, что это бред. «Есть же губка, можно на губке шить». Можно и в туалет на улицу ходить! И я перестала – продаем и продаем. Сейчас мы проходим акселератор МФТИ. Ну и в разных олимпиадах, конференциях, которые в университетах проходят, мы участвуем.
– Кто-нибудь предлагал вам партнерство?
– Предлагали, но мы подумали, что не готовы брать инвестиции, потом будем должны. Возможно, в будущем передумаем, но пока нет такого плана.
– Как устроены ваши тренажеры?
Мы и шовный материал начали продавать, наборы сделали – и не собираемся на этом останавливаться. Чтобы было проще научиться, мы сделали для студентов видеоуроки на YouTube. В хирургии очень важна практика! В Германии, например, лучше развито симуляционное обучение, чем у нас. Но нам часто говорят, что заниматься на тренажерах дома, за чайком, гораздо лучше. Вечером или ночью, когда есть время. Можно хоть на улице шить, на даче. Одна наша клиентка, студентка из Германии, начала тренироваться, и когда она пришла на операцию ассистировать, то уже приноровилась, не растерялась, у нее все получилось, а хирург ее похвалил.
– А сколько они стоят?
– Один тренажер стоит 1200 рублей. Наборы – от 2200 до 4600 рублей. Себестоимость их около 600 рублей.
– Где вы их производите?
– В Уфе. Мы с Рашидом оттуда, и там живут Данила и Саша, которые занимаются производством. У нас там помещение, где стоят фрезерный ЧПУ-станок, 3D-принтер. Мы производим товары под заказ. Например, я понимаю, что скоро какая-то модель закончится, сообщаю ребятам, и они ее делают. В среднем получается одна посылка в месяц.
– Кто еще в России производит такие тренажеры?
– В основном у нас используют импортные дорогие тренажеры.
– Какие у вас еще бывают трудности?
– Ну, основная сфера деятельности – это все-таки учеба. Приходится совмещать, и иногда не хватает времени. Все-таки в любую сферу нужно углубляться и заниматься чем-то одним.
– Как ты организуешь свое время, чтобы все успевать?
– Первые три курса у нас учеба очень сложная, потом становится легче. Я учусь до обеда, потом занимаюсь делами Suture Pad, а вечером уже своими личными. Часто без выходных. Если что-то не сделаешь днем, то придется делать это вечером. Получается, что постоянно в это вовлечен.
Я всегда мечтала заниматься бизнесом, и в будущем я хотела бы посвятить себя коммерции. Поэтому, что я хотела, я получила.
– А как же медицина?
– Я думаю о бизнесе в медицине.
– У тебя есть какие-то личные качества, которые тебе помогают организовать свое время, заниматься несколькими делами одновременно?
– Я люблю организовывать, и одним делом мне скучно заниматься. Я никогда не говорю, что какие-то идеи – бред, всегда стараюсь поддержать и подумать, как это можно развить.
– Тебе самой кто-то говорил такое?
– Да, очень много людей, особенно преподаватели. Сейчас много экспертиз, акселераторов в университетах – я на них ходила и мне говорили: «Кто это у вас купит?». А я им: «У нас уже 2000 продаж». Но от старшего поколения все равно скептицизм какой-то был.
– Как это можно изменить?
– Надо просто работать. Поначалу меня это очень расстраивало, сейчас я уже более спокойно ко всему отношусь. Надо работать и все. И сотрудничество с университетами – это, конечно, хорошо, к этому надо стремиться.
– Какие у тебя еще увлечения кроме медицины и предпринимательства?
– Я люблю читать психологические книги, художественную литературу. Люблю искусство, особенно импрессионистов. Жизнь принадлежит искусству и торговле – это две мои любви. Хожу по музеям, на все выставки в Москве, могу в Вену съездить на Моне посмотреть.
– Сколько человек сейчас в твоей команде?
– Я общаюсь с клиентами, хожу к преподавателям, делаю контент – у меня в команде скорее административно-организаторская деятельность. Рашид – генератор крутых идей, он все придумывает, смотрит, как и что можно сделать, а еще учится на хирурга. Данила – инженер, с самого начала нам помогает. Они вместе с Сашей занимаются производством. У Саши как раз на старте было нужное нам помещение. Они оба по 10 часов могут что-то ремонтировать, в чем-то ковыряться.
Такая у нас команда. Конечно, в будущем хотелось бы, чтобы это был «мини-завод». Самое главное, что мы друг друга слышим. Никто никого не пытается контролировать, у каждого есть своя задача. Вот я говорю, что нужны 100 тренажеров, они их производят. Каждый за свою задачу отвечает и больше ничего не делает. Никто не контролирует мои посты или встречи. У каждого есть своя роль, а контроля – нет.
– Вы планируете расширять команду?
– Да, я думаю нанять менеджера по продажам и SMM-менеджера.
– Какие у вас основные затраты?
– Мы тратим деньги на зарплаты, на расширение ассортимента, на закупку самого материала. Все, что мы получаем, мы тратим.
– Вы проводите мастер-классы по медицине Sons of Medicine. Как к вам пришла такая идея?
– Мы еще до переезда в Москву хотели свой клуб, посвященный медицине и хирургии. Когда переехали в Москву, я познакомилась с людьми, у которых преподавательский талант, они многое умеют и знают. И я предложила тем, у кого есть базовые хирургические навыки, работать с нами. Так появился наш клуб. У нас сначала были занятия по базовым навыкам, сейчас уже преподаем и кожную пластику, и ринопластику, открыли школу по эндоскопии. Занятия проходят 2-4 раза в месяц. Преподаватели – талантливые студенты. Несколько месяцев назад мы думали снять помещение для этого, но скоро переезжаем в Казань. Там уже хотим сделать такие курсы на базе больницы, потому что обычно студенты ездят на практику за рубеж, но нет никаких гарантий, что ты там чему-то научишься. Увы, такая поездка больше похожа на туристическую. А в хирургической школе учащимся гарантируют лекции и дадут что-то поделать руками. Надо рассказывать о таких полезных профессиях.
Нас поддержал известный хирург Башанкаев Бадма Николаевич — и те, кто ходит к нам в клуб, могут ходить к нему на операции — он может дать поассестировать, — проникнуться этим операционным духом и понять, нравится или не нравится. В хирургии ведь очень важна практика. Мне кажется, каждый студент-медик должен попробовать себя в этом направлении. Даже если он не станет потом хирургом, он сможет понять – его это или не его. К нам, например, очень много девушек приходят, которые мечтают о хирургии, но это очень сложно.
– Именно для девушек?
– Вообще для людей любого пола, но если они это выбирают, то они потом в этом работают.
– Мастер-классы приносят вам доход?
– Это не супер золотая жила. Мне просто нравится этим заниматься, тут даже финансовый вопрос не так остро стоит. Конечно, это не суперприбыльный бизнес, на «Ягуар» мы еще не накопили. Деньги вообще сложно зарабатывать. Мне и раньше говорили, что в медицине сложно совмещать работу и учебу, но я не верила, а теперь понимаю, что это правда так. Рашиду вообще родители не помогают. Мне родители дают немного денег, но в основном сами себя обеспечиваем, и хотелось бы и дальше продолжать.
– А вы сами проводите занятия?
– Рашид проводит. А у меня пропал интерес к хирургии, я решила, что это очень сложно. Эта профессия очень непростая со всех сторон: ты постоянно стоишь на ногах, у тебя ненормированный рабочий день, тебе нужно делать, например, ампутации, а это морально тяжело.
– Как ты поняла, что это все не для тебя?
– Рашид, мой молодой человек, работает хирургом, и я знаю, с чем он сталкивается. Мы берем интервью у многих видных хирургов, и у них на первом месте хирургия, на втором месте хирургия и на третьем месте хирургия. И они постоянно работают – настоящие трудоголики. Но популяризировать хирургию мне нравится. Для канала «Медач» мы берем интервью, проводим встречи. Например, устроили вечер с женщиной-хирургом недавно – всем понравилось.
Технология применения сшивающих аппаратов в хирургии
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Рис.1.1. Одноразовые циркулярные степлеры СЕЕА 1 и 2 поколения.
Рис.1.2. Современные одноразовые циркулярные степлеры СЕЕА с изгибающейся головкой (сверху 31 мм, снизу 28 мм).
Рис. 1.3. Стальной циркулярный степлер с устройством для измерения диаметра просвета кишки.
Рис.2. Аппарат для наложения механического кисетного шва.
Рис. 3.1. Линейный степлер GIA.
Рис.3.2. Линейные степлеры TA.
Рис.4. Линейные эндоскопические степлеры (ENDO-TA-30 – снизу; ЕNDO-GIA-30 – сверху).
Рис.5. Линейные эндоскопические степлеры (ENDO- GIA- Universal – 30-45-60)
Рис.6. Линейные эндоскопические степлеры (ENDO GIA Duet TRS- 30-45-60)
Рис. 7. Технология Tri-Staple – сравнение обычного закрытия скрепок (слева) и в новой технологии сшивающих аппаратов (справа).
Рис.8.1. Линейные эндоскопические аппараты с технологией Tri-Staple (Швейцария).
Рис.8.2. Линейные эндоскопические аппараты с технологией Tri-Staple (Швейцария).
АППАРАТНЫЙ ШОВ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ
Механические сшивающие аппараты используются в абдоминальной хирургии с середины прошлого века. Большинство из них были разработаны отечественными учеными для анастомозирования в труднодоступных для ручного шва областях. Преимущества аппаратного шва были выявлены при открытых операциях [2]:
Область применения сшивающих аппаратов в лапароскопической колоректальной хирургии можно разделить на 2 направления: для анастомозирования и для мобилизации соответствующих сегментов толстой кишки. Steichen и соавт. [14] выделяют следующие пути использования сшивающих аппаратов:
ЦИРКУЛЯРНЫЕ СТЕПЛЕРЫ
Использование циркулярного степлера в хирургии прямой кишки позволяет значительно увеличить удельный вес сфинктеросохраняющих операций. Аппарат позволяет проводить низкие передние резекции прямой кишки тем больным, которым раньше выполнялись брюшно-промежностные экстирпации и брюшно-анальные резекции с выведением колостомы [2,4,9,11,13,15]. Для удобства прохождения через физиологический изгиб прямой кишки при выполнении высоких передних резекций и резекций вышележащих отделов прямой кишки с 80-х годов 20 века аппараты стали выпускаться с изгибом рабочей части и со съемной головкой [2]. Наличие последней делает его особенно удобным для выполнения лапароскопических операций. Аппарат накладывает двухрядный скрепочный шов (рис.1.1; 1.2).
В своей практике для открытых резекций толстой кишки мы широко использовали многоразовый стальной держатель циркулярного степлера со сменными одноразовыми кассетами (рис.1.3). Конструкция данного аппарата не позволяет снимать головку, что делает его менее удобным в работе.
Значительно сокращает время операции наложение кисетного шва аппаратной методикой. Аппарат для наложения механического кисетного шва представлен на рис.2.
ЛИНЕЙНЫЕ СТЕПЛЕРЫ
Аппарат GIA является усовершенствованным аналогом отечественного НЖКА и используется в основном для наложения анастомозов. GIA накладывает два ряда швов с каждой стороны и пересекает сшиваемые ткани между ними ножом. Современные аппараты обладают рядом преимуществ. Во-первых, введен механизм контроля толщины тканей (tissue gap control mechanism) [2], обеспечивающий их сближение на определенное расстояние перед прошиванием. Во-вторых, в аппаратах используются не танталовые, а титановые скрепки.
В 1991 году специально для эндохирургии создаются аппараты ЕNDO-GIA-30, ENDO-TA-30 (рис. 4). Внешне они совершенно не похожи на свои аналоги, однако принцип действия остался прежним, только вместо двухрядного накладывается трехрядный шов. С появлением этих аппаратов появилась возможность все этапы резекции толстой кишки и желудка выполнять интракорпорально [3,8]. Область применения данных инструментов аналогична указанной выше.
Следующим шагом стало появление линейных эндоскопических степлеров (ENDO- GIA- Universal – 30-45-60), способных менять угол кассеты до 50-60 градусов по отношению к оси аппарата. Особенностью этих устройств является возможность замены кассеты разной длины на одном инструменте, от 35 мм до 60 мм в зависимости от поставленной задачи (Рис.5).
Затем были выведены на рынок степлеры с дополнительной системой укрепления тканей во время прошивания (Рис.6).
В целом следует отметить, что современные эндоскопические сшивающие аппараты фирмы «AUTO SUTURE» (США, Швейцария) просты в использовании и достаточно надежны при соблюдении основополагающих принципов работы со сшивающими аппаратами. Этих принципов, на наш взгляд, четыре:
ОШИБКИ ПРИ РАБОТЕ СО СШИВАЮЩИМИ АППАРАТАМИ
При нарушении одного из принципов работы со сшивающими аппаратами может возникнуть стриктура или недостаточность анастомоза. Не слишком тщательно выделенная стенка кишки провоцирует ненадежность выполненного шва.
Если после формирования анастомоза между анастомозированными участками кишки возникает натяжение, то это может привести к несостоятельности межкишечного соустья в раннем или к стриктуре в позднем послеоперационном периодах.
При грубых тракциях за проксимальный или дистальный отделы кишки после анастомозирования возможно прорезывание швов. Следует также следить, чтобы не возникло перекрута или перегиба приводящей и отводящей кишок.
Для оценки герметичности анастомоза с целью профилактики несостоятельности применяются различные методики: газово-водная или пенная пробы [6,14]. При первом способе в брюшную полость вводится жидкость, в которую погружается анастомоз, после чего прямая кишка заполняется газом. При негерметичности через дефекты швов будут просачиваться пузырьки газа. Пенная проба проводится следующим образом: в прямую кишку вводится пенный раствор; при негерметичности соустья пена будет просачиваться через дефекты швов, которые должны ушиваться ручным узловым швом. Еще одним доступным и надежным способом проверки герметичности сформированного анастомоза при использовании циркулярного степлера является тщательный осмотр иссеченной ножом аппарата части приводящей и отводящей кишок. Обе части должны быть непрерывными, в виде кольца; в противном случае возможно наличие дефекта шва.
ЛИТЕРАТУРА
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.