На чем основана методика рентгенологического исследования ортопантомографии
Ортопантомограмма или панорамный снимок.
В ежедневной практике стоматолога любой специальности для наиболее правильной и полной диагностики очень часто возникает необходимость в получении панорамного рентгеновского снимка полости рта пациента(обзорный снимок, ортопантомограмма). Что это за исследование, для чего его делать и что на таком снимке можно разглядеть? Ответы на эти и другие вопросы можно найти ниже в статье, которой любезно со мной поделился ее автор, московский коллега Станислав Васильев.
Что такое ортопантомограмма и для чего она нужна?
Существует распространенное мнение о вреде данного вида исследования. На самом деле, объем излучения даже пленочного ортопантомографа таков, что можно делать панорамные снимки каждый день в течение месяца без ощутимого вреда для здоровья. А излучение цифровых аппаратов в разы меньше, чем у пленочных и получаемая доза излучения намного меньше той, что Вы получаете, к примеру, при двухчасовом авиаперелете.
Когда нужна ортопантомограмма?
Ортопантомография взрослого человека.
Для примера, вот снимок:
У взрослого человека в норме 32 зуба. Но Вы неоднократно видели в моем блоге, что мы обсужаем, к примеру, лечение 44 или удаление 48 зуба. Как так получается?
Некоторые доктора называют зубки по номеру сегмента. Например, «четыре, два», нижний левый боковой резец. Такой счет усиленно навязывается в институтах и университетах, в основном, преподавателями предпенсионного возраста. Такая классификация неправильна в корне. Почему? Потому что изначально данная система счета зубов задумывалась под машинную обработку, а машина работает с цифрой «сорок два» а не с цифрой «четыре два». Поэтому и называть зубки надо правильно.
Большинство стоматологических материалов изготавливаются рентгеноконтрастными. Делается это для того, чтобы можно было контролировать объем и расположение этого материала на рентгеновских снимках. Например, пломбировочные материалы для корневых каналов на снимке обозначены буквой А.
Когда ортопантомограмма зубочелюстной системы попадает к недалекому ЛОР-врачу, последний сразу замечает проникновение корней зубов в верхнечелюстную пазуху (буква B на снимке). Более того, в старых учебниках стоматологии об этом упоминается. На самом деле, корни зубов ооочень редко проникают в верхнечелюстной синус. Чаще всего они огибают его по краям таким образом, что дно пазухи находится между корней зубов.
Ортопантомография дает хорошее представление о расположении зубов мудрости (на снимке буква С). Даже прицельные снимки не дают полной картины о строении и локализации восьмерок. Поэтому без проведения ОПТГ я крайне не рекомендую браться за удаление или лечение «мудрых» зубов
Помимо зубов на ОПТГ видны и другие структуры, которые могут интересовать стоматолога. Например, зеленым цветом выделен нижнечелюстной канал, который проходит в толще нижней челюсти и содержит в себе сосудисто-нервный пучок. Последний иннервирует зубки, соответствующую половину губы и подбородка. Выходит наружу этот пучок через ментальное отверстие (обозначено темно-зеленым цветом), которое некоторые «специалисты» иногда путают с кистой.
Красным цветом обозначены границы верхнечелюстных пазух и носовые ходы. На снимке видно искривление носовой перегородки и, как следствие, асимметрия носовых ходов. Это является косвенным признаком хронического риносинусита, в том числе и аллергической природы.
Также на ОПТГ есть структуры, которые не очень интересуют, но все же видны:
Ортопантомограмма ребенка.
Как ни странно, у детей зубов больше:
Голубым цветом на снимке обозначен нижнечелюстной канал.
Красным стрелками и буквой А обозначены артефакты от сережек. В некоторых случаях украшения в виде пирсинга, цепочек и т. д. могут вносить существенные искажения и затруднять диагностику. Поэтому перед проведением ортопантомографии все украшения с лица и шеи лучше снять.
В общих чертах диагностическая картина по панорамным снимкам выглядит именно таким образом. Теперь Вы можете взять свой панорамный снимок, внимательно на него посмотреть и уже не говорить: «Я ничего тут не понимаю». Ведь лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать, верно?
Ортопантомография
По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 99,9%.
Диагностика играет важную, во многом определяющую роль в эффективности и результативности любого стоматологического вмешательства. Такие мероприятия, как тщательный осмотр полости рта и прицельные рентгеновские снимки «проблемных» зубов, не позволяют составить полную клиническую картину. В подавляющем большинстве случаев, а особенно если речь идёт об оперативных вмешательствах, таких как имплантация, необходимо сделать панорамный снимок зубочелюстной системы пациента – ортопантомограмму (ОПТГ). Сегодня ОПТГ является базовым, часто используемым методом диагностики, дающим возможность определить область клинического интереса, установить диагноз и выстроить самый эффективный алгоритм лечения.
Историческая справка
Люди всегда интересовались «устройством» своего тела, и голова, естественно, не была исключением. Несмотря на существовавшие религиозные и государственные запреты на препарирование тел умерших людей, истинное рвение учёных к познанию природы человека постоянно развивало анатомическую науку и раскрывало всё больше её тайн. Великий учёный и художник Леонардо да Винчи впервые в истории цивилизации отобразил на рисунках реальное строение человеческого тела и, в частности, головы. В XVI веке римский профессор анатомии и медицины Евстахий изучал, помимо внутренних органов, строение зубов. В XVII веке английский хирург и анатом Натаниель Гаймор описал верхнечелюстную (гайморову) пазуху.
Устройство человеческого тела интересовало не только анатомов, но и физиков, которые изучали организм человека с помощью физических процессов. Так, в 1895 году немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген, экспериментируя в университетской лаборатории, неожиданно открыл «икс-лучи», как он сам их называл. В его честь во всём мире сегодня эти лучи называют рентгеновскими. Инициатором дать такое название этим лучам выступил ученик В. К. Рентгена – российский учёный А.Ф. Иоффе. Рентгеновские лучи способны проникать сквозь множество непрозрачных материалов, не отражаясь и не преломляясь, ионизируя воздух и засвечивая фотопластины. Открытие Рентгена дало гигантский толчок развитию медицинской науки и техники.
Сегодня, благодаря данному методу, рентгеновские лучи могут проникать в самые недоступные слои костной ткани. Панорамный снимок челюстно-лицевой области скелета человека, являющийся результатом рентгенологического исследования, позволяет определять область клинического исследования, устанавливать диагнозы и планировать наиболее эффективные методы лечения.
Ортопантомография: суть процедуры и её диагностическое значение
Ортопантомограмма (ОПТГ) – это панорамный рентгеновский снимок зубочелюстной системы пациента, на котором видны верхняя и нижняя челюсти, развёрнутые в плоскости, корни, каналы зубов, имеющиеся имплантаты, ортопедические конструкции, пломбы, а также пародонтальные щели, гайморовы пазухи, носовые ходы, височно-нижнечелюстные суставы, нижнечелюстной канал, который содержит в себе сосудисто-нервный пучок. Это предоставляет врачу-стоматологу возможность увидеть всю клиническую картину целиком: весь зубной ряд верхней и нижней челюсти представлен одномоментно, что позволяет врачу мыслить клинически полно и масштабно.
ОПТГ – это не только качественная «карта» для объёмного представления лицевого скелета, но и «инструкция» по обнаружению того, что далеко не всегда удаётся или невозможно обнаружить с помощью обычного рентгеновского снимка: опухолей и кист, непрорезавшихся зубов, скрытых кариозных полостей, пародонтальных карманов, воспалительных и гнойных процессов в прикорневых областях. Кроме того, ОПТГ даёт возможность увеличить зону обследования и объективно оценить состояние тканей в области гайморовых пазух и нижнечелюстных суставов. Именно благодаря своим возможностям ортопантомограмма – это на сегодняшний день наиболее популярный и надёжный способ диагностики начального, базового уровня при планировании терапевтического, ортопедического, ортодонтического, хирургического лечения, имплантации и протезирования зубов.
Виды ортопантомограммы: плёночная и цифровая
Первые ортопантомограммы делали с помощью плёночного аппарата.
Этот метод и сейчас используется в практике некоторых стоматологических клиник. Но нужно понимать, что плёночная ОПТГ характеризуется сравнительно высоким излучением, делающим этот вид диагностики всё менее востребованным. С появлением новых технологий, призванных максимально уменьшить возможный вред, причиняемый пациенту, всё более популярным становится цифровой метод проведения ОПТГ. Цифровая ортопантомография, которую делают с помощью современных ортопантомографов, содержит намного более низкую лучевую нагрузку, так как чувствительность цифровой аппаратуры существенно выше обычного рентгеновского аппарата.
Естественно, если ортопантомография выявила какое-то серьёзное заболевание, нуждающееся в длительном лечении, то для более детального обследования этой зоны делается прицельный рентгеновский снимок, призванный дорабатывать, детализировать только зону клинического интереса. Проведение ОПТГ может быть назначено по определённым показаниям до нескольких раз в год, чтобы отслеживать динамику выздоровления. Однако и это не причиняет вреда пациентам, так как не выходит за пределы рекомендованных Минздравом нормативов. В качестве примера можно привести прохождение гражданами флюорографического обследования. При необходимости, то есть в случае выявленного заболевания, по итогам проведённого лечения делаются контрольные снимки, что также рекомендовано Минздравом.
Важно отметить, что цифровая ОПТГ обеспечивает более чёткое изображение, чем у плёночного аппарата. Кроме того, цифровой снимок никогда не потеряется, так как хранится на компьютере и может быть просмотрен в любое время (естественно, при условии постоянного резервного копирования информации), что позволяет лечащему врачу осуществлять постоянный мониторинг изменений, происходящих в процессе лечения.
В своей клинической практике мы работаем на современном компьютерном ортопантомографе – цифровой панорамной рентгеновской установке Veraview IC-5. Имея в своём арсенале такое оборудование, мы можем проводить обследования пациентов на высочайшем уровне точности; своевременно, на ранних стадиях выявлять заболевания зубов и челюстей, различные патологические процессы и осуществлять контроль качества проведённого лечения; готовить пациента к имплантации и протезированию, выбирая самый оптимальный и эффективный путь лечения; осуществлять динамическое наблюдение.
Показания к проведению ортопантомографии
Ортопантомография – необходимая часть современной стоматологической диагностики при планировании гигиенического, терапевтического, ортодонтического, хирургического лечения зубов. Она выявит положение корней, их отношение к пазухам, нервным каналам, расположение ретинированных (непрорезавшихся) зубов, наличие скрытых кариозных полостей, кист, пародонтальных карманов, оптимальную высоту альвеолярного отростка, вертикальный дефицит кости в случае атрофии альвеолярного гребня, пневматический тип гайморовых пазух.
Противопоказания
Ортопантомография – безболезненная и безопасная процедура. Поэтому единственный «диагноз», при котором не рекомендуется проводить ОПТГ – это беременность, особенно первый триместр, когда формируются органы ребёнка, так как воздействие даже незначительной лучевой нагрузки в этот период нежелательно.
Стоимость
Стоимость ортопантомографии в каждом медицинском учреждении устанавливается самостоятельно, согласно политике ценообразования и является фиксированной, не зависящей ни от половозрастных характеристик, ни от клинической ситуации пациента, ни иных условий.
Внимание! Если пациент приходит в нашу клинику с готовым ОПТГ-снимком, проведённым не более полугода назад, но для 100% уверенности нам необходимо сделать ещё один снимок, мы проводим ортопантомографию на нашем оборудовании бесплатно.
Ортопантомография
Ортопантомография — это стоматологическое рентгенографическое исследование, которое позволяет сделать панорамный снимок верхней и нижней челюсти для передачи на пленку или компьютер. Исследование позволяет диагностировать большинство стоматологических заболеваний, оно позволяет визуализировать мягкие и твердые ткани зуба, пазухи, челюсть. Для панорамного снимка используется аппарат — ортопантомограф.
Ортопантомограмма — это обзорный рентгеновский снимок челюстей, на котором можно рассмотреть верхнюю и нижнюю челюсть, все зубы и лунки, особенности пломб, строения височно-нижнечелюстного сустава и всех мягких тканей. Современную стоматологию трудно представить без этого обследования, ставшего международным стандартом.
Что видно на панорамном снимке?
Подробное изучение снимка может дать врачу важную информацию и позволяет оценить:
Ортопантомография (сокращенно ОПТГ) — лучший метод диагностики при лечении, удалении и протезировании зубов. Незаменимые сведения дает этот метод при имплантации зубов, при составлении плана восстановления зубного ряда.
Показания к назначению панорамного снимка
Панорамный рентгеновский снимок челюстей — надежный и быстрый способ одномоментно получить исчерпывающую информацию о зубочелюстной системе. Стоматолог-терапевт после этого исследования может быстро и правильно составить план санации. Пародонтолог видит сразу все дефекты, которые вызвала болезнь, и успевает предпринять все необходимые меры. Ортодонт имеет возможность выяснить все изменения прикуса и скорректировать их. Ортопед и имплантолог по результатам обследования понимают, как правильно протезировать зубной ряд. Хирург-стоматолог принимает решение о том, требуется удаление зуба или нет, а также о необходимости заполнения костных полостей остеопластическим материалом. В некоторых случаях по результатам снимка зубов и челюсти хирург принимает решение о выполнении синус-лифтинга или поднятии дна носовой пазухи при установке импланта. Так восстанавливается необходимая высота костной ткани для того, чтобы имплант служил десятилетиями.
Неоценимую помощь оказывает обзорный рентгеновский снимок при болях в зубах и челюсти, когда человек не может точно назвать ее источник. Часто такие неопределенные боли связаны с недолговечными зубами мудрости. Подробно изучив снимок, можно понять, какую тактику избрать в отношении них.
Диагностические возможности компьютерной ортопантомографии
Среди современных методов рентгенодиагностики заболеваний челюстно-лицевой области широкое применение получил метод компьютерной ортопантомографии (ОПТГ), позволяющий не только диагностировать патологию, но и при объективном анализе избирать рациональный план лечения.
Диагностические возможности этого метода достаточно широки, однако до настоящего времени оценка ОПТГ осуществляется визуально, без количественного анализа, а значит, в определенной степени субъективно. Количественный анализ ОПТГ возможен только при нанесении контрольных (вертикальных и горизонтальных) линий отсчета, позволяющих получать линейные и угловые величины с последующим их использованием для изучения соотношения челюстей, зубных рядов и зубов, анализа положения элементов, степени деформации или смещения нижней челюсти.
Используя описательный метод оценки ОПТГ, Абдазимов А.Д. (1973г.) применял его для диагностики и оценки результатов лечения зубочелюстных аномалий со смещением нижней челюсти, а Оспанова Г.Б. (1973г.) – для определения костного дефекта в зоне расщелины верхней челюсти, исправления носовой перегородки, асимметрии альвеолярных отростков, скученности зубов и оценки плотности костной ткани.
Ортопаномограммы получают на панорамных томографах 1-го поколения с использованием обычной рентгеновской пленки, на рентгенографах ORTHOPHOS с компьютерным обеспечением и аппаратах последнего поколения, осуществляющих съемку в цифровом режиме.
Обычные пантомографы старого поколения имеют ряд существенных недостатков: не имеют автоматического выбора параметров экспозиции, выбора оптимальной дозы облучения, архивирования изображений. Они имеют 1-2 программы обеспечения съемки, постоянную траекторию движения орбиты и не достаточно надежную фиксацию аппарата и позиционирования головы пациента. Ортопантомограммы, полученные на рентгеновской пленке не всегда и не во всех участках имеют четкое изображение; нижние края орбит, суставные головки и наружный слуховой проход иногда не попадают в зону съемки, что не позволяет проводить горизонталь, необходимую для графического анализа ОПТГ.
Панорамные рентгенографы с компьютерным обеспечением представляют разнообразные возможности для проведения функциональной диагностики на четких высокоинформативных изображениях. Такие аппараты имеют оптимальные параметры экспозиции, устанавливающие ее автоматически или после предварительной обработки изображения в стандартной программе панорамной съемки. Наличие в них мультиимпульсного генератора, вырабатывающего жесткое излучение, позволяет индивидуально выбирать минимальное облучение для каждого пациента перед началом рентгеновской съемки за счет автоматического выбора дозы. Архивирование изображения выполняется компьютером и позволяет в различных режимах менять плотность, контрастность и масштаб, сохраняя исходное изображение. Съемка осуществляется только скоординированными медленными круговыми движениями, причем орбита съемки постоянно смещается. Траектория движения рассчитывается индивидуально для каждого пациента микропроцессорами.
Для получения качественных ОПТГ необходимо точное и надежное позиционирование пациентов. Оно достигается 3-х точечной системой фиксации. Специальная накусочная пластинка или контактный сегмент, подбородочная, височные и лобные опоры обеспечивают надежную фиксацию головы пациента. Благодаря световому центратору можно быстро и точно определить Франкфуртскую горизонталь и срединную сагитталь. Это исключает размытость изображения и “техническую” асимметрию элементов.
Цифровые ортопантомографы по окончании съемки высвечивают все установленные параметры, время и дату съемки на цифровом индикаторе. Записывается установка аппарата по высоте, настройка лобовой скобы и ростровый размер височных опор. Это дает возможность при повторной съемке даже через большой промежуток времени моментально восстановить все соответствующие параметры настройки аппарата.
В цифровых панорамных рентген-аппаратах и аппаратах для телерентгенографической съемки вместо пленочной кассеты используется однострочный формирователь сигнала, позволяющий получать двухмерные изображения. Цифровые аппараты более компактны, экономят время и значительно снижают лучевую нагрузку. Такие аппараты для панорамной съемки уменьшают дозу облучения по сравнению с обычными пленочными аппаратами на 30%, а цифровые аппараты для телерентгенографической съемки – на 70%. При внутриротовой R-графии всего прикуса поверхностная экспозиционная доза составляет 4-5 рад., а при ОПТГ – 0,4-0,5 рад.. Изображение на экране появляется моментально, а возможные ошибки при съемке компенсируются компьютером. Используемая в этих аппаратах программа SIDEXIS автоматически архивирует изображение и управляет данными пациентов. По желанию она может работать вместе с программой управления клиники.
Программа SIDEXIS позволяет увеличивать нужные фрагменты изображения и делать их более информативными, используя режимы инверсного, псевдоцветного и рельефного отображения.
Телеренгенограммы, ОПТГ и томограммы височно-нижне-челюстных суставов мы получали на цифровых аппаратах ORTHOPHOS Plus Ceph, позволяющих использовать четыре проекции в режиме телерентгенографии и 16 программ панорамной съемки, включая симультанную (послойную) томографию ВНЧС.
Конструктивным отличием аппаратов нового поколения являются плавающие (не фиксированные) центры вращения моноблока, перемещающиеся по сложным траекториям движения системы, позволяющим выделять различные слои анатомических отделов черепа в зависимости от индивидуальных особенностей лица человека. Источник измерения в современных конструкциях направляет R-лучи почти перпендикулярно к снимаемому участку с минимальным отклонением от горизонтали (до 7 градусов). Эта особенность аппаратов сводит к минимуму искажения, возникающие неточностью установки головы исследуемых пациентов.
Методика съемки (основные требования к установке пациента)
Основной ориентир – положение подбородочного упора, который должен находиться в основной позиции и обеспечивать симметричное расположение головы пациента строго по трем взаимоперпендикулярным плоскостям под контролем зеркал и световых центраторов.
Окклюзионная плоскость должна проходить на 3-5 градусов вниз от горизонтальной плоскости (Оr – Роr).
Шейный отдел позвоночника должен быть выпрямлен, а плечи максимально опущены. Съемные протезы, серьги, кулоны, цепочки перед съемкой снимаются. Голова фиксируется лобным и теменными фиксаторами, а язык во время съемки должен быть прижат к небу для уменьшения воздушной подушки под куполом неба.
Эти правила позволяют избежать наложения теней других анатомических структур, не являющихся предметом изучения и искажающих зону изучения.
Нарушение этих правил приводит к искажению получаемого изображения, а следовательно, и к необъективной диагностике. Так, неправильная установка подбородочного упора приводит к искажению наклона окклюзионной плоскости, центральные отделы челюстей становятся размытыми, зубы удлиняются или укорачиваются. Костная ткань вокруг зубов теряет четкость, исчезает ее трабекулярный рисунок.
Нарушение в установке шеи приводит к появлению тени шейных позвонков в виде широкой интенсивной полосы, перекрывающей изображение передних зубов и центральных отделов челюстей.
Несимметричная установка головы без лобно-теменных фиксаторов может искажать количественную характеристику изменений анатомических деталей, приводить к раздвоению контуров челюстей, симулировать деформацию и даже линию “перелома”.
Для демонстрации наиболее типичных ошибок позиционирования головы пациента приводим несколько схем ОПТГ, иллюстрирующих эти ошибки и причины их возникновения.
Рис.1. В центре панорамного изображения видна непрозрачная область пирамидальной формы.
Причина. Пациент сгорбился, позвоночник был изогнут, в результате чего тень от него наложилась на центральную часть снимка.
Рис.2. Темная тень в зоне верхней челюсти ниже неба; верхушки зубов в/ч затенены.
Причина. Язык пациента неплотно прижат к небу.
Рис.3. Зубы, расположенные с правой стороны от средней линии, кажутся широкими, а с противоположной стороны – суженными. Ветвь челюсти справа кажется шире, чем слева. Отличаются размерами и мыщелковые отростки.
Причина. Голова пациента развернута в одну сторону (вправо или влево), в результате чего нижняя челюсть асимметрично вышла за пределы выделенного слоя изображения.
Рис.4. Верхние резцы не в фокусе и размыты; изображение твердого неба налагается на верхушки зубов верхней челюсти; оба мыщелковых отростка могут оказаться за пределами края съемки.
Причина. Голова пациента и лоб отклонены вверх и назад; подбородок выступает вперед.
Рис.5. Верхушки нижних резцов не в фокусе и размыты; тень от подъязычной кости налагается на передние зубы нижней челюсти; мыщелковые отростки, расположенные в верхней части ОПТГ, могут оказаться срезанными; изображения премоляров сильно перекрываются.
Причина. Голова пациента наклонена вниз; подбородок удален от трубки, а лоб приближен.
Рис.6. Передние зубы в обеих зубных дугах не в фокусе; они кажутся размытыми и расширенными; слишком заметна тень от нижней челюсти.
Причина. Пациент слишком удален кзади от выделенного слоя изображения.
Рис.7. Ветви челюсти перекрыты наложением изображения позвоночника; передние зубы обеих челюстей не в фокусе, размыты; перекрывается изображение премоляров.
Причина. Голова пациента слишком смещена вперед по отношению к выделенному слою изображения.
Относительно использования внутриротового межрезцового фиксатора при получении ОПТГ мы считаем необходимым отметить следующее.
Проведенные нами сравнительные исследования на ОПТГ с сомкнутыми в Ц.О. зубными рядами и с их разобщением межрезцовым фиксатором у одних и тех же исследуемых показали изменения положения суставных головок в сагиттальном направлении. Это объясняется вертикальным разобщением зубных рядов не только толщиной межрезцового фиксатора, но и степенью резцового перекрытия. Так, разобщение зубных рядов, а следовательно и смещение суставных головок, у лиц с глубоким прикусом было более значительным, чем у лиц с прямым прикусом (при стандартной толщине резцового фиксатора).
Это обстоятельство особенно важно при определении межальвеолярного расстояния на беззубых фрагментах челюстей в случаях планирования имплантации, где необходима истинная объективная информация об этом расстоянии, определяющим высоту абатмента и толщину протетической конструкции. В тех случаях, когда расстояние от вершины альвеолярного гребня до антогониста будет превышать внутрикостную часть имплантанта, такое соотношение с точки зрения биомеханики не будет в пользу благоприятного прогноза. Для достижения соотношения 1,5 к 1,0 перед имплантацией потребуется предварительное проведение синуслифтинга или наращивания альвеолярной части кости.
Получение ОПТГ без разобщения зубных рядов межрезцовым фиксатором и получение истинного межальвеолярного расстояния в беззубых фрагментах челюстей позволяет рекомендовать нам эту методику для широкого применения в случаях планирования не только имплантации, но и при лечении различных форм деформации зубных рядов и ориентации протетической или окклюзионной плоскости.
Известный авторитет в области рентгенологии в стоматологии профессор Н.А. Рабухина утверждает, что ОПТГ с разобщенным прикусом необходимо для диагностики кариозных полостей. В остальных случаях челюсти должны смыкаться в привычной окклюзии (1989г.).
При обработке методики получения ОПТГ первоначально мы исспользовали качественный череп, предварительно промаркировав его свинцовыми дробинками диаметром в 3мм, закрепленными с помощью пластилина в основных измерительных точках (Or, Go, Gn, Sna и др. рис.№8).
Изменяя положение черепа, режим съемки и другие параметры, мы достигли минимального искажения используемых маркеров и расстояния между ними по вертикали и горизонтали под контролем сравнительной оценки на черепе и ОПТГ.
В результате такого предварительного изучения мы добились максимального приближения к рекомендациям фирмы производителя и в последующих исследованиях придерживались избранному режиму получения ОПТГ, сохраняя его и при повторных снимках.
Расшифровка ортопантомограммы
В настоящее время ортопантомография рассматривается как основной объективный вид рентгенологического исследования при любых видах патологии зубочелюстной системы, представляющий максимальный объем информации в условиях минимального облучения пациентов. Однако, даже качественная ОПТГ требует определенных навыков ее расшифровки. Учитывая широкое применение этой диагностической методики в последние годы и отсутствие должного опыта ее чтения и интерпритации, особенно у начинающих исследователей, мы сочли необходимым изложить методику расшифровки ОПТГ более подробно. Это объясняется тем, что рентгенологи не сопровождают ортопантомограммы профессиональным описанием и оценку получаемой информации стоматологи производят самостоятельно, полагаясь на свой опыт.
В основу мы положили известную методику Н.А. Рабухиной, рекомендации других исследователей и свой 30-летний опыт.
ОПТГ представляет собой сложную для расшифровки рентгенограмму (рис.9), на которой ряд анатомических деталей искажается, изменяет свою форму и размеры.
Рис.9. Схема ортопантомограммы
1. Нижний край орбиты. 2. Вершина суставной ямки. 3. Суставная головка нижней челюсти. 4. Глазерова щель. 5. Венечный отросток нижней челюсти. 6. Передне-боковая стенка верхне-челюстной пазухи. 7. Шиловидный отросток височной кости. 8. Внутренний край ветви нижней челюсти. 9. Нижне-челюстной канал. 10. Угол нижней челюсти. 11. Подбородочное отверстие нижне-челюстного канала. 12. Подъязычная кость. 13. Внутриносовая перегородка. 14. Наружный слуховой проход. 15. Скуловая дуга. 16. Твердое небо. 17 Скуловая кость. 18. Крыловидный отросток клиновидной кости. 19. Верхне-челюстной бугор. 20. Дно верхне-челюстной пазухи.
Все анатомические образования на ортопантомограммах увеличены как по горизонтали, так и по вертикали, однако их соотношения соответствуют истинным. Величина горизонтального увеличения преобладает над вертикальным и не совсем одинакова в центральных и боковых отделах челюстей. У большинства моделей аппаратов увеличение анатомических деталей в области центральных зубов, равны 20%, а в области нижнечелюстных углов достигают 30 – 35%.
На изображение верхней челюсти и верхнего зубного ряда наслаиваются две горизонтальные линии – тень корня языка, идущая плавным дугообразным изгибом вниз, которая пересекает нижние трети верхне-челюстных синусов, симулируя их затемнение, и тень твердого неба, располагающаяся выше первой, более интенсивная и менее изогнутая. Она переходит по краям в тень небной занавески, отбрасывающейся с обеих сторон ( рис. 10 ).
“Плотность” теневого изображения обеих челюстей на ОПТГ не однородна по вертикали. На уровне премоляров проходят воздушные полосы, создающие картину пониженной плотности костной ткани, которые не следует трактовать как проявление патологических изменений. Верхнечелюстные пазухи на стандартных ОПТГ отображаются одновременно и в прямой, и в боковой проекциях. На снимках видны как боковые, так и задние их стенки, отстоящие на расстоянии друг от друга. Височно – нижнечелюстные суставы также отображаются в косо – боковой, а не в истинно боковой проекции. Контуры костных элементов сочленений и рентгеновской суставной щели в горизонтальной плоскости вытянуты по сравнению с истинными. Такую же проекцию имеют ветви нижней челюсти и ее отростки, которые разворачиваются на плоскости рентгеновской пленки.
На правильно произведенной ОПТГ отображаются обе челюсти, венечный и мыщелковый отростки нижней челюсти, височно – нижнечелюстные суставы, придаточные пазухи и часть полости носа. Изображение зубов четкое, неискаженное по форме. Хорошо видны их полости, периодонтальные щели, особенно в зоне моляров и премоляров. Можно различить слой эмали покрывающей коронки, кариозные и другие дефекты. В альвеолярных отростках челюстей, в том числе и в межальвеолярных гребнях, виден ход костных балок, каналы интерсентальных артерий, участки резорбции, очаги пятнистого остеопороза. Легко обнаруживаются околокорневые кисты и гранулемы, линии перелома, очаги резорбции воспалительного и опухолевого характера, оссифицированные периостальные наслоения. Видны просвет и стенки нижнечелюстного канала, его отверстия, тени бугристостей на месте прикрепления мышц в области ветви нижней челюсти, скуло – альвеолярный гребень верхнечелюстной кости. Хорошо определяется взаимоотношение корней зубов и имплантантов с дном альвеолярной бухты (рис.11).
Только небные корни проецируются на фоне воздушного пространства пазух (рис.12). Более трудно прослеживается внутренняя стенка верхнечелюстного синуса, на которую наслаиваются передние отделы решетчатого лабиринта.
Межальвеолярные перегородки, как и на других видах рентгенограмм выявляются по медио – дистальным границам. Однако, сквозь тень коронок и шеек зубов, как правило, можно увидеть их щечно – язычные отделы, наслаивающиеся на тень зубов.
На стандартных ОПТГ стенки орбит, даже нижняя захватываются не всегда. Головки мыщелковых отростков на этих снимках меняют свою форму, их передний полуцилиндр кажется вытянутым в горизонтальном направлении и имеет выступ у переднего полюса, отображающий бугристость, к которой прикрепляется сухожилие боковой крыловидной мышцы. Эта бугристость редко видна на боковых томо и зонограммах. Необычная форма головок является следствием того, что они отображаются на ОПТГ одновременно в прямой и боковой проекциях. В отличие от боковых томограмм на ОПТГ выявляются не только нижние края тимпанической площадки, составляющие впадину сустава, но и ее дно. Таким образом, ОПТГ представляет дополнительные сведения о состоянии этого отдела сочленения, которые не дают никакие другие виды рентгенографии. Форма и высота бугорка на снимках передается правильно, а рентгеновская суставная щель вытягивается в медио – дистальном направлении и как бы вся смещается вперед от истинной суставной щели.
С помощью ортопантомографа можно получить и изолированное изображение височно – нижнечелюстных суставов. Для этого пациента устанавливают затылком к подбородочному упору. Если голову пациента установить наружным слуховым проходом в центр подбородочного упора, на снимке удается получить изображение прилегающего к упору височно – нижнечелюстного сустава в боковой проекции и зонограмму средних отделов лицевого черепа, скуловые и верхнечелюстные кости, орбиты, придаточные пазухи носа и его полость.
Грубые изменения костных элементов или “мягких” тканей височно – нижнечелюстного сустава достаточно четко обнаруживаются на ОПТГ, однако, при дисфункциях сочленения данная методика недостаточно надежна. В этом видное преимущество имеет боковая томо- или зонография.
Эффективно использование ортопантомографии в комплексе с другими рентгенологическими методиками при исследовании больных с различными типами деформации лицевого черепа, асимметрией лица и с расщелинами неба и альвеолярного отростка верхней челюсти.
Ортопантомография может быть использована и с целью краниометрии, особенно в сочетании с прямой и боковой телерентгенограммой головы (рис.12).
Возможность получения телерентгенограмм и ортопантомограмм в одном режиме и на одном аппарате так же является преимуществом этой методики.
Низкая облучаемость пациентов в процессе панорамной томографии, благоприятное пространственное распространение рентгеновских лучей, при котором очень ограничены области тела, попадающие в сферу воздействия ионизирующего излучения, позволяют рекомендовать ее как наиболее безопасный способ исследования детей. ОПТГ отображает индивидуальные особенности формирования прикуса у детей и подростков – степень созревания и минерализации зачатков зубов, характер их прорезывания, выявляет дистонию и ретенцию зубов и зачатков, аномалии их формы и размеров, позволяет определить степень формирования корней, выявить вовлечение в процесс фолликулов постоянных зубов при периодонтите временных. На таких снимках легко сопоставляются размеры альвеолярного отростка и мезиодистальной ширины коронок непрорезавшихся зубов, что позволяет прогнозировать возможности их прорезывания (рис.13).
На ОПТГ объективно отображаются взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстными пазухами и нижнечелюстным каналом. Исключение составляют лишь небные корни, тени которых видны только на фоне воздушных полостей синусов.
Особую диагностическую ценность и широкое применение имеют ортопантомограммы при генерализованных пародонтитах. Они наиболее правильно позволяют оценить состояние костных отделов пародонта в норме и при патологии, являясь объективным способом регистрации истинной высоты межальвеолярных перегородок. Четко определяются зоны резорбции замыкающих пластинок, участки остеопороза и разрушения костной ткани. Их характеристика дает возможность определять не только количественную сторону поражения, но и активность костных изменений. Преимуществом ОПТГ является возможность оценить состояние пародонта и периодонта на фоне особенностей межзубных контактов.
При вторичной адентии на ОПТГ выявляют характер функциональной перестройки костной ткани, полноту восстановления костных структур в лунках удаленных зубов как в зоне костной пластинки, так и появление замыкающих пластинок под базисом правильно сконструированных протезов.
Большое диагностическое значение в сочетании с другими рентгенографическими методами исследования имеют ОПТГ при выявлении различных новообразований и диспластических поражений челюстей. Они позволяют прослеживать распространение новообразований из челюстных костей в мягкие ткани подчелюстной области, в зону челюстно – язычного желобка и боковые отделы глотки. При воспалительных поражениях ОПТГ помогают диагностировать первичный очаг поражения и выявить патологические изменения вокруг зубов, подлежащих хирургическому лечению, констатировать развитие остеомиелита или гайморита. Кроме того, ОПТГ можно и целесообразно использовать для поиска малосимптомных одонтогенных и неодонтогенных заболеваний челюстно – лицевой области.