На что бывает крапивница

Крапивница у взрослых: ее причины, симптомы и лечение.

Крапивница – это кожный симптом аллергии или другой патологии, связанной с выбросом гистамина. Свое название получила из-за покраснения и волдырей, очень похожих на ожог крапивы. Можно также встретить названия «крапивная лихорадка» или «уртикария».
Это состояние требует тщательного обследования и лечения, так как чревато осложнениями: отеком Квинке и анафилактическим шоком.

Симптомы и проявления крапивницы

При контакте с аллергеном тучные клетки активизируются и высвобождают гистамин – вещество, вызывающее отек кожи и слизистых, что приводит к образованию волдырей.

Эти высыпания похожи на пузыри или узелки, на ощупь плотные, имеют четкие очертания, возвышаются над здоровой кожей и бледнеют при надавливании. Диаметр от одного миллиметра до нескольких сантиметров, крупные волдыри могут сливаться друг с другом, образуя большое пятно неправильной формы. Цвет варьируется от белого до ярко-красного. Исчезают, не оставляя пятен и рубцов. Обязательно сопровождаются зудом – от умеренного до мучительного.

Для волдырей характерна летучесть, то есть они быстро возникают и так же быстро проходят, но могут вернуться через несколько часов. В некоторых случаях эпизоды высыпаний повторяются многократно.

Локализация крапивницы различна – на лице, шее, руках, спине и животе. При генерализованной форме высыпаниями покрыта большая часть тела.

Клинические формы

По характеру течения заболевания выделяют острую и хроническую формы. Острая длится от нескольких часов до 1,5 месяцев. В течение этого времени симптомы могут угасать, но полностью не проходят.

Для хронической формы характерно цикличное чередование светлых промежутков (ремиссии) с периодами обострения. Иногда и вовсе не наблюдается выраженной ремиссии.

По этиологии возникновения выделяют формы:

Факторы риска

Спровоцировать эпизод крапивницы или развитие хронической формы может один из факторов, либо их сочетание:

Осложнения крапивницы

Отек Квинке или ангионевротический отек

Неотложное состояние, по своему механизму развития схожее с крапивницей, характеризующееся отеком глубоких слоев кожи, слизистых и подкожной клетчатки.

Иногда крапивница переходит в отек Квинке, либо они развиваются одновременно друг с другом. Опасность заключается в возможном развитии отека гортани, затруднении дыхания и удушении.

Миокардит и гломерулонефрит

Редкие, но грозные осложнения крапивницы. Их развитие связано с нарушением проницаемости сосудистой стенки, что чревато нарушением ритма сердца и фильтрационной функции почек.

Анафилактический шок

При прогрессировании аллергии есть вероятность развития анафилактического шока при контакте с аллергеном. Это опасное для жизни состояние, сопровождающееся угнетением всех жизненно-важных функций организма. Требует незамедлительной медицинской помощи. Риск летального исхода очень высок.

Гнойное поражение кожи

Из-за мучительного зуда больные крапивницей часто сильно расчесывают пораженные участки. При снижении иммунитета, либо при нарушении гигиены есть опасность попадания бактериальной флоры. Это приводит к появлению гнойничков и фурункулов.

Нужно ли обращаться к врачу

Несмотря на то, что крапивница чаще всего проходит быстро и без последствий, выявить ее причины необходимо. Как минимум для того, чтобы избежать серьезных осложнений. Как максимум, чтобы предупредить ее появление в дальнейшем и обезопаситься от дискомфорта.

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) расположена в центре Москвы по адресу 2-й Тверской-Ямской переулок 10 в пешей доступности от метро Маяковская, Белорусская, Тверская, Чеховская, Новослободская.

Записаться на прием к нашим специалистам вы можете на сайте или по телефону +7 (495) 775-73-60.

Диагностика и обследования при крапивнице

Ведущую роль в постановке диагноза играет выявление провоцирующего фактора, особенно если не удается установить взаимосвязь крапивницы с чем-либо. В таких случаях приходят на помощь диагностические пробы:

Некоторые из этих проб проводятся в день обращения, для других может потребоваться подготовка. При постановке проб на аллергены необходимо исключить прием антигистаминных препаратов на две недели – для корректного результата.

Для полноты клинической картины проводят исследование крови и мочи, флюорографию, ЭКГ и другие обследования по показаниям.

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) имеет современное отделение аллергологии и иммунологии, укомплектованное квалифицированными специалистами. За каждым пациентом закрепляется лечащий врач, который курирует процесс обследования и лечения. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний, например, бронхиальной астмы или сердечной патологии, к лечению привлекаются профильные специалисты.

Лечение разных форм крапивницы

Медикаментозное лечение назначается и корректируется только врачом, самолечение недопустимо. Дозировки препаратов зависят от массы тела пациента, его возраста и тяжести течения заболевания.

При аллергической этиологии необходим прием антигистаминных средств. При холодовой и холинергической формах применяют блокаторы гистаминовых рецепторов. При тяжелых аутоиммунных формах и неэффективности обычной терапии к лечению добавляют гормональные препараты (глюкокортикостероиды).

При подборе лекарственной терапии необходимо учесть наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний, а также возможные побочные реакции.

Участие пациента в лечении

Помимо приема назначенных препаратов, пациенту необходимо соблюдать здоровый образ жизни и отслеживать реакцию организма на аллергены и провоцирующие факторы.

При пищевой аллергической крапивнице стоит придерживаться гипоаллергенной диеты – исключить все, на что ранее наблюдалась реакция, и с осторожностью употреблять продукты, содержащие гистаминолибераторы. В эту группу входят коровье молоко, яйца, многие виды рыбы, икра и морепродукты, специи и пряности, маринады, алкоголь, а также все продукты, содержащие красители, ароматизаторы и консерванты.

Следует внимательно относиться к гигиене кожи, чтобы избежать гнойничковых заболеваний. Рекомендуется принимать теплый, но не горячий душ с жидким гипоаллергенным мылом и аккуратно использовать мягкую мочалку, чтобы не травмировать раздраженную кожу.

Снять кожный зуд при крапивнице помогут мази с гормонами.

Как попасть на прием к врачу

Записаться на удобное время к специалистам нашей клиники вы можете, заполнив форму на сайте, либо позвонив по круглосуточному телефону +7 (495) 775-73-60.

Наш адрес: Москва, 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10.

Удобнее всего добираться от станции метро Маяковская – всего 5 минут пешком. Также в пешей доступности находятся станции: Белорусская, Тверская, Чеховская и Новослободская.

Мы будем рады помочь вам и вашим близким сохранить здоровье!

Источник

Крапивница: причины, виды, симптомы, лечение

Крапивница – аллергическое заболевание, причины которого у детей и взрослых могут быть самыми разными. Основной симптом болезни – появление на коже высыпаний в виде волдырей, которые сильно зудят и напоминают ожог крапивой.

По данным статистики, 25% всего населения планеты хотя бы раз в жизни сталкивалось с этой патологией, в основном, это дети, женщины в возрасте до 40 лет. При постоянном контакте с аллергеном заболевание переходит в хроническое, а в половине всех случаев сопровождается отеком Квинке.

Причины развития крапивницы

Крапивница никогда не развивается сама по себе, для этого обязательно есть причина. В некоторых случаях выявить ее не составляет труда, но иногда сделать это оказывается затруднительно.

Чаще всего крапивница у детей проявляется после использования в лечении каких-то препаратов или употребления в пищу определенных продуктов питания. Самыми аллергенными для малышей считаются мед, орехи, рыба, пищевые добавки в продуктах, специи, колбасные изделия, полуфабрикаты. Поэтому их не рекомендуется давать детям до 3 лет.

Симптомы крапивницы

Основное проявление – появление на коже пятен красного или розового цвета, самой разной формы, и волдырей, размер которых может достигать нескольких сантиметров. Может появиться небольшой отек, который постепенно исчезает на протяжении суток, редко двух.

Если отечность затрагивает более глубокие слои кожи или слизистые, может получиться отек Квинке – опасное для жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства.

Сыпь при аллергической крапивнице всегда сопровождается нестерпимым зудом, а некоторые пациенты описывают его как невыносимое жжение. Яростное расчесывание таких участков может привести к инфицированию эпидермиса с дальнейшим осложнением в виде гнойничков и ран.

Острая крапивница диагностируется чаще всего. Волдыри и отечность кожи при этой форме появляются совершенно внезапно, порой на фоне прекрасного самочувствия человека. Чаще всего вызывается какими-то внешними причинами, продуктами питания. Бывает и после использования лекарств, особенно при самолечении. Симптомы проходят самостоятельно в срок от нескольких дней до нескольких недель.

Хроническая крапивница – состояние, при котором симптомы продолжают сохраняться на протяжении более чем 6 недель от момента первых высыпаний на коже. Для этого варианта характерно волнообразное течение, когда периоды полного отсутствия симптомов (выздоровление) резко сменяются обострениями с появлением новой порции пятен и волдырей. Это сопровождается невыносимым зудом и быстрым развитием отека Квинке. Появившиеся элементы сыпи могут сливаться друг с другом, охватывая все новые и новые участки кожи.

Иногда периоды полного благополучия без симптомов могут протекать длительно – до 10 лет.

Детская крапивница – это аллергическое заболевание кожи, которое чаще всего развивается на фоне уже имеющегося экссудативного диатеза и появляется из-за продуктов питания, введенных в качестве прикорма.

Замечено, что этот вид аллергии в основном развивается у малышей, которые находятся на искусственном вскармливании или питаются продуктами, не соответствующими их возрасту.

Осложнения крапивницы

Важно знать, как выглядит крапивница, и уметь правильно оказывать первую помощь. Это поможет предупредить развитие тяжелых осложнений, которые могут привести к летальному исходу.

Часто крапивница сопровождается отеком Квинке, который еще называют ангионевротическим. Особенно опасно его развитие в области гортани, так как он может сдавить трахею и нарушить дыхание.

Еще одно серьезное осложнение – анафилактический шок. Это опасная для жизни аллергическая реакция немедленного типа, которая возникает при повышенной чувствительности организма человека к тому или иному аллергену. Обычно развивается при повторном контакте с аллергеном и требует немедленной медицинской помощи.

Диагностика крапивницы

Перед началом лечения важно понять, на что именно у человека такая сильная аллергическая реакция. Только удалив из привычной жизни этот провоцирующий фактор, можно не бояться, что симптомы крапивницы появятся снова, а такое возможно даже после проведенной правильной терапии.

Первая помощь при крапивнице

Важно, чтобы в домашней аптечке всегда лежали препараты от аллергии, так как крапивница у взрослых, да и у ребенка тоже, может появиться в любой момент. Препараты от аллергии могут быть в форме капель или таблеток. Современные средства не вызывают сонливости и у них практически нет побочных эффектов.

Врачи рекомендуют иметь в домашней аптечке для устранения крапивницы и зуда капли Фенистил, которые можно использовать с детского возраста, таблетки Эриус, отличающиеся длительным антигистаминным эффектом после приема, Лоратадин, который помогает справиться с отеком Квинке, часто сопровождающим крапивницу.

Важно принять лекарство при первых же симптомах, не дожидаясь ухудшения общего состояния. Если через 20 минут от момента приема не произошло улучшений, следует вызвать «Скорую помощь».

Лечение крапивницы

Единственный способ избавиться от заболевания – не допускать контакта с аллергеном, который предварительно выявляется лабораторными тестами. Если же тестирование не выявило провоцирующий фактор, а крапивница имеет эпизодический характер, то прием антигистаминных препаратов быстро устранит симптомы.

Во время лечения рекомендуется соблюдать диету, которая при крапивнице поможет предотвратить повторное появление заболевания. В меню следует включать только гипоаллергенные продукты: нежирное отварное мясо, супы на вторичном мясном бульоне или вегетарианские. Из круп лучше выбирать рис, гречку, овсянку. Рекомендуются нежирный творог, натуральный йогурт, яблоки, компот из сухофруктов, за исключением изюма, цельнозерновой хлеб.

Из меню на время лечения следует исключить цитрусовые, орехи, рыбу и все морепродукты, шоколадные изделия, копчености, кофе, яйца, мед, покупную сдобу.

Лечение проводится врачом-дерматологом и аллергологом-иммунологом. Для местного нанесения эффективными будут мази от крапивницы, которые не только снимают зуд, но и устраняют отек, покраснение и чувство жжение на коже. Одним из самых эффективных считается гель Диметинден, который надо наносить тонким слоем на пораженный участок кожи до 4-х раз в сутки.

В виде таблеток назначается курс антигистаминных препаратов. Также врач может назначить от крапивницы препараты глюконата кальция или кальция хлорида. Они помогают уменьшить проявления аллергии, однако вводить их следует только под контролем врача в процедурном кабинете.

Если антигистаминные препараты не дают желаемого эффекта быстро, а также при тяжелых формах крапивницы, используются кортикостероиды, которые можно наносить на кожу или принимать в форме таблеток или инъекций.

За какое время можно вылечить крапивницу

В течение 4-6 недель острая крапивница проходит практически у всех пациентов с этим диагнозом. Однако иногда острая форма может перейти в хроническую, и тогда заболевание становится неизлечимым, с периодами обострения и полной ремиссии с отсутствием симптомов, которые чередуются между собой.

Источник

КРАПИВНИЦА

Рисунок 1. Классификация аллергических заболеваний. Европейская ассоциация аллергологии и клинической иммунологии (2001) Крапивница — одно из часто встречающихся заболеваний кожи, характеризующихся возникновением кожной сыпи, перви

Рисунок 1. Классификация аллергических заболеваний. Европейская ассоциация аллергологии и клинической иммунологии (2001)

Крапивница — одно из часто встречающихся заболеваний кожи, характеризующихся возникновением кожной сыпи, первичным элементом которой является волдырь (см. рисунок 1).

По данным эпидемиологических исследований, выполненных в США, хотя бы один раз на протяжении жизни крапивница наблюдается у 15—25% населения, а хронический характер крапивница принимает в 25% случаев. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, показали, что распространенность хронической крапивницы в общей популяции составляет 0,1–3% (см. таблицу 1). Так, популяционные исследования, выполненные в Германии, свидетельствуют о том, что хронической крапивницей страдают около 1,3% населения [7], причем аллергическая форма хронической крапивницы встречается менее чем у 5% больных.

Кроме того, если острой крапивницей чаще страдают дети и подростки, то хроническая крапивница более характерна для людей от 20 до 40 лет.

Традиционно выделяют острую и хроническую формы крапивницы. Диагноз острой крапивницы предполагает продолжительность заболевания менее шести недель. Хроническая крапивница характеризуется возникновением ежедневно (или почти ежедневно) на протяжении более шести недель зудящих волдырей.

Согласно новой номенклатуре аллергических болезней, предложенной Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (2001) [6], крапивницу, обусловленную иммунологическими механизмами, обозначают термином «аллергическая крапивница», причем если заболевание вызвано IgE-антителами, то предлагается использовать термин «IgE-опосредованная крапивница». Хроническую крапивницу следует рассматривать как неаллергическую, пока не будет доказано участие иммунологических механизмов (см. рисунок 2).

Аллергические реакции лежат в основе патогенеза у большинства больных острой крапивницей и, напротив, крайне редко обусловливают возникновение ежедневных симптомов при хроническом течении заболевания.

Острая крапивница

Острая крапивница развивается вследствие аллергической реакции на пищевые продукты (орехи, яйца, рыба, морепродукты) или медикаменты (пенициллин, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты). У детей острая крапивница может быть связана с вирусной инфекцией (см. таблицу 2).

Хроническая крапивница

У подавляющего большинства больных хронической крапивницей причина заболевания так и остается неизвестной, т. е. крапивница является идиопатической [4]. В настоящее время выделяют следующие формы хронической крапивницы (см. таблицу 3).

Крапивницы, вызванные физическими факторами

Причинами возникновения физических крапивниц являются: воздействие высоких и низких температур, солнечного света, давления, вибрации, контакт с водой, физические нагрузки.

К физическим крапивницам относятся: холинергическая, холодовая, солнечная, аквагенная, вибрационная, замедленная крапивница, вызванная давлением, и дермографизм.

Аутоиммунная крапивница

В настоящее время активно внедряется относительно новая концепция, согласно которой хроническая крапивница имеет аутоиммунную природу.

Давно известна высокая распространенность аутоиммунного тиреоидита у больных хронической крапивницей (преимущественно у женщин) [1, 4].

По данным американских исследователей, функции щитовидной железы (увеличение или снижение Т3, ТТГ) нарушены у 19% пациентов хронической крапивницей. Уровень антител к тиреоглобулину повышен у 8% больных хронической крапивницей, уровень антител к тиреоидной пероксидазе — у 5%, а повышение уровня и тех, и других антител отмечено у 14% больных. В целом, повышенный уровень антитиреоидных антител встречается у 27% больных хронической крапивницей [1, 4].

В настоящее время установлено, что у 30—52% больных хронической крапивницей определяются функциональные аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору и к иммуноглобулинам класса IgE. При этом антитела к высокоаффинному IgE-рецептору являются причинным фактором хронической крапивницы примерно у 25—40% больных, а анти-IgE-антитела приблизительно еще у 5—10% больных.

В сыворотке больных хронической крапивницей аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору путем связывания с рецептором активируют базофилы или тучные клетки, что приводит к гистаминолиберации и обусловливает клинические проявления крапивницы. Способность функциональных аутоантител активировать тучные клетки кожи и базофилы доказана в ходе экспериментов in vivo и in vitro. In vivo показано развитие волдыря и гиперемии вследствие внутрикожной инъекции аутологичной сыворотки, а in vitro — высвобождение гистамина из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки больных хронической идиопатической крапивницы (ХИК).

Эти факты легли в основу новой концепции, возникшей в последнее десятилетие, согласно которой у определенной категории больных хроническая крапивница является аутоиммунным заболеванием [4].

Крапивница может быть самостоятельной нозологической формой, а может выступать и как симптом целого ряда заболеваний (см. таблицу 4).

Ключевое значение в патогенезе крапивницы принадлежит дегрануляции тучных клеток. Известно, что тучные клетки больных хронической крапивницей обладают повышенной способностью к дегрануляции. Причем гиперреактивность тучных клеток кожи у больных хронической крапивницей может рассматриваться как преходящий феномен, поскольку состояние тучных клеток возвращается к норме при ремиссии заболевания.

Механизмы активации тучных клеток

Активацию тучных клеток кожи при крапивнице могут вызывать иммунологические и неиммунологические факторы.

Иммунологические механизмы опосредуются специфическими рецепторами на мембране клеток. На поверхности тучных клеток представлены следующие специфические рецепторы, участвующие в активации мастоцитов: высокоаффинный рецептор к IgE-антителам, С3а- и С5а-рецепторы, рецепторы к цитокинам и др. Активация тучных клеток через эти рецепторы влечет за собой немедленное высвобождение преформированных медиаторов тучных клеток («ранняя фаза» воспалительного ответа), что, в свою очередь, через несколько часов обусловливает привлечение различных клеток воспаления, включая эозинофилы, нейтрофилы и базофилы. Данный воспалительный ответ определяется как ответ «поздней фазы».

Вместе с тем, активация тучных клеток кожи может происходить и без участия иммунологических механизмов (см. таблицу 5). Некоторые вещества (например, кодеин) вызывают дегрануляцию тучных клеток кожи, приводя к развитию крапивницы.

При острой крапивнице, как правило, доминируют иммунологические IgE-опосредованные механизмы активации тучных клеток. При хронической крапивнице также возможны иммунологические механизмы активации тучных клеток (при аутоиммунной форме заболевания). Вместе с тем, действие хорошо известных неспецифических триггеров хронической крапивницы (эмоциональные стрессы, предменструальный период, алкоголь, лекарственные вещества, физические факторы и т. д.) реализуется посредством неиммунологической активации тучных клеток.

Активация тучных клеток кожи при крапивнице сопровождается высвобождением медиаторов из них и образованием волдырей. Фармакологические медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток кожи, вызывают гиперемию, зуд, повышение проницаемости сосудов кожи, что обусловливает в конечном итоге формирование уртикарных высыпаний.

В патогенезе крапивницы основная роль принадлежит гистамину, который содержится в гранулах тучных клеток и секретируется в результате их дегрануляции. Гипотеза о центральной медиаторной роли гистамина при крапивнице подтверждается следующими клиническими и экспериментальными наблюдениями. Во-первых, при внутрикожном введении гистамина формируется кожная реакция, аналогичная высыпаниям, наблюдаемым при крапивнице. Во-вторых, при крапивнице усилена местная кожная гистаминолиберация. В конечном итоге клиническая эффективность антигистаминных препаратов у больных крапивницей также свидетельствует о патогенетической значимости гистамина.

В начале прошлого века Tomas Lewis описал кожную реакцию при внутрикожном введении гистамина, протекающую в три этапа:

Экспериментальное моделирование волдырной реакции путем внутрикожного введения гистамина показало, что волдыри чаще исчезают спустя несколько минут и лишь в редких случаях держатся несколько часов. В то же время уртикарные высыпания у ряда больных хронической крапивницей персистируют 12 ч и более. Это явление обусловлено действием дополнительных медиаторов, и источником некоторых из них, возможно, также являются тучные клетки. Наблюдается определенное сходство между гистологическим профилем уртикарных волдырей и высыпаний поздней фазы. Очевидно, другие медиаторы (простагландины, лейкотриены, брадикинин, фактор активации тромбоцитов, нейропептиды), кроме гистамина, также играют определенную роль в патогенезе хронической крапивницы.

Клинические проявления

Уртикарные высыпания сопровождаются зудом, бледнеют при надавливании и представляют собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы. Особенностью крапивницы является быстрое возникновение и быстрое разрешение волдырей (в течение 24 ч) без формирования вторичных элементов.

Высыпания при крапивнице могут иметь любую локализацию, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. В области головы и шеи число тучных клеток кожи на единицу площади повышено по сравнению с другими участками кожи, поэтому крапивница и зуд этой локализации характеризуются большей интенсивностью.

Хроническая крапивница в 50% случаев сопровождается отеком Квинке. Крапивница и отеки Квинке характеризуются отеком ткани, при этом поверхностный отек приводит к клиническим проявлениям крапивницы, а более глубокий отек кожи и подкожной клетчатки — к отеку Квинке. Кроме того, при отеке Квинке возможно поражение слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.). Отеки Квинке могут приводить к обезображиванию лица (отек губ, век, ушных раковин) и вызывать опасное поражение гортани.

Различные формы хронической крапивницы имеют свои отличительные особенности. Клинические симптомы у больных хронической крапивницей, вне зависимости от участия аутоиммунных механизмов, одинаковы. Тем не менее некоторые авторы отмечают более тяжелое течение заболевания у больных аутоиммунной хронической крапивницей [1]. У этих пациентов выше индексы зуда и высыпаний, наблюдается тенденция к генерализации высыпаний. Для физических крапивниц (кроме замедленной крапивницы, вызванной давлением) свойственно быстрое развитие высыпаний, которые возникают после воздействия физического стимула и держатся не более 2 ч.

Следует подчеркнуть, что продолжительность острой крапивницы составляет несколько дней, в то время как для хронической крапивницы характерно длительное рецидивирующее течение с периодическими обострениями. Продолжительность заболевания может быть различной. Несмотря на симптоматическое облегчение вследствие медикаментозной терапии, некоторые больные страдают от этого заболевания годами.

В настоящее время накоплен значительный клинический материал по естественному течению хронической крапивницы. Так, по данным английского исследователя R. Сhampion, у 20% больных хронической крапивницей заболевание длится до 10 лет. Также установлено, что 50% больных, у которых в течение трех месяцев наблюдалась хроническая крапивница, страдают этим заболеванием еще не менее трех лет. А у 40% больных хронической крапивницей при анамнезе заболевания более шести месяцев высока вероятность сохранения симптомов крапивницы на протяжении последующих 10 лет.

Спонтанная ремиссия хронической крапивницы (при лечении или без него) наступает:

Причем у каждого второго больного хронической крапивницей со спонтанной ремиссией в дальнейшем развивается по меньшей мере один рецидив заболевания.

Обследование больных хронической крапивницей проводится на основании международного консенсуса по определению, классификации и диагностике крапивницы, принятого в 2001 г. [1].

Первичное обследование больных хронической крапивницей включает подробный сбор анамнеза, физикальное обследование и скрининговые лабораторные исследования.

В ходе сбора анамнеза необходимо изучить особенности и локализацию уртикарных высыпаний у данного больного, уточнить триггеры, суточный паттерн высыпаний и время существования отдельного волдыря.

Диагностика крапивницы при физикальном обследовании обычно не представляет трудностей для клинициста. При этом особое внимание необходимо обратить на визуальные характеристики уртикарных высыпаний, на присутствие общих симптомов, таких, как лихорадка, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, отек в области суставов.

Поскольку IgE-опосредованные реакции участвуют преимущественно в патогенезе острой крапивницы, всем больным острой крапивницей необходимо проводить аллергологическое обследование. Однако многие исследователи считают его нецелесообразным и используют в качестве рутинного скринингового диагностического метода у больных хронической крапивницей при отсутствии соответствующего анамнеза [2, 3]. При этом они ссылаются на тот факт, что распространенность атопии среди пациентов с хронической крапивницей не превышает таковой в общей популяции [3, 4, 5]. Таким образом, аллергологическое обследование больным хронической крапивницей необходимо назначать по показаниям.

Диагностика и поиск потенциальных причин развития хронической крапивницы представляют немалую сложность для клинициста (см. таблицу 6). Важность детального обследования больных хронической крапивницей объясняется необходимостью исключить серьезные заболевания, симптомом которых может быть крапивница (например, гепатиты, лимфома, системная красная волчанка, опухоли прямой кишки, почек, желудочно-кишечного тракта и др.).

Дальнейшее обследование больных хронической крапивницей определяется результатами первичного обследования больного. Специфические лабораторные тесты должны быть выбраны на основании диагностических гипотез: например, проведение радиоаллергосорбентного теста с латексом для выявления специфических IgE-антител к латексу у лаборанта, предъявляющего жалобы на симптомы ринита и крапивницы, возникающие во время работы. При увеличении скорости оседания эритроцитов и анамнестических данных, свидетельствующих об артрите, может потребоваться определение антинуклеарных антител. У пожилых пациентов со снижением веса и лимфаденопатией необходимо исключить лимфому. Указания в анамнезе на содержание домашних животных или на путешествия в страны Азии и Африки, а также наличие эозинофилии периферической крови обусловливают целесообразность поиска паразитарной инвазии. При подозрении на гиперреактивность на пищевые добавки должны выполняться плацебо-контролируемые пероральные провокационные тесты с пищевыми добавками. Кроме того, необходимо помнить, что больным хронической крапивницей, у которых высыпания сохраняются более 24 ч, показана биопсия кожи для исключения уртикарного васкулита.

По мнению Warren Heymann, скрининговое исследование уровня антитиреоидных антител (антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину) при хронической крапивнице следует проводить у женщин и пациентов с семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний и патологий щитовидной железы.

Диагностика аутоиммунной хронической крапивницы принципиально важна для последующего патогенетического лечения. Стандартизированная внутрикожная проба с аутологичной сывороткой рекомендуется в качестве скринингового метода диагностики аутоиммунной хронической крапивницы (см. рисунок 2). В настоящее время тест гистаминолиберации базофилов доноров под действием сыворотки больных хронической крапивницей считается «золотым» стандартом для определения функциональных антител при аутоиммунной хронической крапивнице.

Физические крапивницы диагностируются на основании анамнестических данных и соответствующих провокационных тестов (см. таблицу 7). Больным с изолированными физическими крапивницами дальнейшее обследование не требуется.

Следует отметить, что у большинства больных хронической крапивницей инструментальное и лабораторное обследование не приводит к выявлению причины заболевания, в этих случаях хроническая крапивница считается идиопатической.

Дифференциальный диагноз

Необходимо помнить, что при некоторых кожных заболеваниях, сопровождающихся гистаминолиберацией, уртикарные высыпания могут присутствовать как компонент клинической картины, что может приводить к ошибкам в диагностике (см. таблицу 8).

Основное заболевание при дифференциальном диагнозе — это уртикарный васкулит. Действительно, уртикарный васкулит может проявляться уртикарными высыпаниями, которые иногда неправильно диагностируются как обычная крапивница. Тогда как уртикарный васкулит часто является клиническим проявлением серьезных заболеваний (например, коллагенозов, вирусных гепатитов и др.). Клинические особенности уртикарного васкулита указаны в таблице 9.

Высыпания при уртикарном васкулите обычно сопровождаются общими симптомами (артралгии, субфебрильная температура, абдоминальные боли и др.). Другие системные проявления представлены гломерулонефритом, увеитом, эписклеритом, легочными и неврологическими расстройствами. Кроме того, возможно сочетание ангионевротического отека и уртикарного васкулита (до 42% больных), поэтому такой набор симптомов не может служить критерием дифференциальной диагностики.

У больных хронической крапивницей с особыми характеристиками уртикарных высыпаний (см. таблицу 9) при подозрении на коллагенозы или при нарушениях в системе комплемента показана биопсия кожи с целью проведения дифференциального диагноза с уртикарным васкулитом, поскольку окончательный диагноз уртикарного васкулита устанавливается исключительно гистологически. Уртикарный васкулит отличается от обычной крапивницы развитием воспаления и некроза кровеносных сосудов. При биопсии наблюдается следующая гистологическая картина: в стенках посткапиллярных венул определяются фрагментация лейкоцитов (лейкоцитоклазия) и фибриноидные отложения, что указывает на лейкоцитокластический васкулит.

Подтверждение диагноза с помощью биопсии кожи путем определения гистологических признаков васкулита представляется крайне важным, поскольку этим больным требуется обследование с целью выявления системной красной волчанки или других аутоиммунных заболеваний, степени вовлечения почек или других внутренних органов.

Основным отличительным признаком многоформной эритемы является полиморфность высыпаний (макулезные, папулезные, элементы-«мишени», явно буллезные элементы и иногда уртикарные высыпания). Заболевание возникает после переохлаждения, простуды, катаральных явлений весной или осенью и характеризуется продромальным периодом (лихорадка, боли в суставах, мышцах и др.). Для дифференциальной диагностики представляется важным, что отдельные элементы при многоформной эритеме периодически не исчезают, а остаются фиксированными. Кроме того, для высыпаний характерно распределение преимущественно в области конечностей. Высыпания чаще сопровождаются жжением, в то время как типичные уртикарные высыпания — зудом. Для постановки диагноза может понадобиться биопсия кожи.

Буллезный пемфигоид представляет собой аутоиммунный пузырный дерматоз, при котором формируются иммунные комплексы к антигенам базальной мембраны. Для буллезного пемфигоида характерны генерализованные буллезные высыпания. Вместе с тем, ранние высыпания при буллезном пемфигоиде часто сопровождаются зудом и могут иметь явный уртикарный компонент. При ограниченной форме заболевания эволюция уртикарных в буллезные элементы может отсутствовать. В таких ситуациях диагностическое значение имеет биопсия кожи вокруг элементов с последующим иммунофлюоресцентным окрашиванием для выявления отложений IgG-антител и комплемента на базальной мембране.

Герпетиформный дерматит является буллезным дерматозом, при котором ранние высыпания также имеют уртикарный компонент. Высыпания характеризуются полиморфизмом, выраженным зудом, сгруппированным (герпетиформным), симметричным расположением. Характерна эволюция высыпаний с образованием из уртикарных высыпаний везикул и пустул, а затем появлением и вторичных элементов. При иммунофлюоресцентной диагностике определяют отложения IgA-антител в базальной мембране пораженных участков кожи.

Принятие международного соглашения по лечению хронической крапивницы в 2001 г. способствовало выработке единых подходов к терапии хронической крапивницы (см. таблицу 10) [2].

Ведение больных с хронической крапивницей и отеками Квинке включает образовательные программы для пациентов, проведение нефармакологических мероприятий (элиминация и т. д.) и фармакологическое лечение [2].

Больной хронической крапивницей должен быть полностью осведомлен о своем заболевании. При идиопатической форме заболевания пациента следует информировать о том, что необходимости в дальнейшем обследовании нет.

Все больные крапивницей и отеком Квинке должны избегать приема ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, так как эти средства вызывают обострение уже имеющейся крапивницы в 50% случаев.

У таких больных также необходимо исключить прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, так как побочным эффектом этих препаратов может стать развитие отека Квинке.

Прежде всего при лечении крапивницы необходимо исключить причинный фактор и неспецифические триггеры, что, к сожалению, не всегда возможно, так как у большинства пациентов причинный фактор остается неизвестным. Часто причиной развития крапивницы считают употребление тех или иных пищевых продуктов. Однако доказательства того, что хроническая крапивница действительно обусловлена аллергией на пищевые продукты, удается получить достаточно редко. Гораздо чаще при хронической крапивнице наблюдаются псевдоаллергические реакции на естественные ингредиенты, входящие в состав продуктов, а в некоторых случаях — на пищевые добавки. В этих случаях показана диета с низким содержанием естественных и искусственных гистаминолибераторов. Примечательно, что при острой крапивнице в случае IgE-опосредованных реакций исключение причинно-значимых аллергенов приводит к разрешению симптомов крапивницы в течение 24—48 ч, тогда как для улучшения состояния при псевдоаллергических реакциях у больных хронической крапивницы требуются две-три недели. Кроме того, необходимо избегать действия неспецифических триггеров (например, горячая ванна или прием алкоголя).

Базисная терапия хронической крапивницы проводится антигистаминными препаратами. Лечить крапивницу достаточно сложно, поскольку антигистаминные препараты эффективны не у всех больных из-за участия в патогенезе хронической крапивницы, наряду с гистамином, других медиаторов.

Прежде всего необходимо объяснить пациенту, что полное устранение крапивницы не всегда осуществимо. Терапия должна быть направлена на достижение такой степени контроля над зудом, которая позволяла бы пациенту относительно комфортно жить, работать и сохранять социальную активность, несмотря на единичные уртикарные высыпания.

Примечательно, что клиническая эффективность антигистаминных препаратов гораздо выше, когда они назначаются в качестве профилактического средства, нежели при приеме в момент интенсивных высыпаний. Поэтому необходимо адаптировать время приема антигистаминных препаратов к суточному паттерну высыпаний при хронической крапивнице у каждого больного.

Применение классических антигистаминных препаратов ограничено нежелательными побочными действиями этих препаратов. Классические седативные антигистаминные препараты могут не только вызывать сонливость, но и изменять время рефлекторной реакции центральной нервной системы, вызывать общее угнетение центральной нервной системы, сравнимое с действием алкоголя. Другие побочные действия классических антигистаминных препаратов включают головокружение, нарушение координации, нечеткость зрения, диплопию и симптомы парадоксальной стимуляции ЦНС. Все эти нежелательные эффекты наблюдаются чаще у молодых и пожилых пациентов. Эпилептическая активность может возникать у больных, предрасположенных к эпилепсии, так как антигистаминные препараты легко проникают через гематоэнцефалический барьер, связываются с Н1-гистаминными рецепторами в головном мозге (с высокой аффинностью) и снижают порог эпиактивности. Антихолинергические эффекты, такие, как сухость слизистых оболочек, задержка мочи, сердцебиение, тревога и повышение внутриглазного давления, определяются атропиноподобным антагонистическим действием Н1-блокаторов на мускариновые рецепторы. Кроме того, безопасность классических антигистаминных препаратов у беременных не доказана, потому что эти средства легко проходят через плаценту. Следовательно, большинство классических антигистаминных препаратов, отнесенных FDA к категории С, могут применяться у беременных, только если ожидаемая польза превышает предполагаемый риск для плода.

В настоящее время новые неседативные антигистаминные препараты по-прежнему рассматриваются как препараты первого выбора при лечении крапивницы. Эти лекарственные средства (лоратадин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, дезлоратадин) имеют значительные преимущества по сравнению с классическими, так как они, в отличие от последних, не оказывают нежелательного воздействия на центральную нервную систему. Поскольку новые антигистаминные препараты не обладают множеством побочных эффектов, характерных для препаратов первого поколения, они могут применяться в более высоких дозах (за исключением препаратов, метаболизирующихся печеночными ферментами P450).

Применение системных кортикостероидов при хронической крапивнице показано:

Точный механизм действия кортикостероидов при хронической крапивнице не выяснен. Известно, что молекулы кортикостероидов попадают в клетку и, образуя комплексы с глюкокортикоидными рецепторами, проникают в ядро. Затем, подавляя экспрессию генов и кодирование м-РНК синтеза провоспалительных интерлейкинов и цитокинов, купируют кожные высыпания при хронической крапивнице. Вместе с тем, кортикостероиды предотвращают привлечение воспалительных клеток, способных потенциировать уртикарные высыпания вследствие вторичного высвобождения факторов гистаминолиберации и цитокинов.

В случае необходимости назначения системных кортикостероидов допустимы только короткие курсы преднизолона в суточных дозах более 40 мг (1-2 мг/кг в сутки) в течение пяти—семи дней до достижения ремиссии с постепенным снижением дозы [4]. Длительное применение системных кортикостероидов при хронической крапивнице не рекомендуется, так как, несмотря на очевидный и быстрый клинический эффект, существует опасность развития серьезных побочных эффектов. Кроме того, возможно обострение хронической крапивницы при попытке отмены системных кортикостероидов. Таким образом, применение системных кортикостероидов при хронической крапивнице ограничивается лишь тяжелым и торпидным к обычной терапии течением заболевания.

Наибольшие трудности для клиницистов возникают при ведении пациентов с аутоиммунной хронической крапивницей в связи с возможным отсутствием клинической эффективности антигистаминных препаратов. Вне зависимости от участия аутоиммунных механизмов, терапия хронической крапивницы начинается с применения антигистаминных препаратов. Однако у пациентов с аутоиммунной крапивницей возможны более тяжелое течение заболевания и низкая эффективность антигистаминных препаратов. В клинической практике в таких случаях назначают системные глюкокортикостероиды.

Хорошо известно, что отличительной особенностью иммунологической активации тучных клеток при аутоиммунной хронической крапивнице является формирование ответа «поздней фазы». Важность этого этапа подтверждается эффективностью кортикостероидов, поскольку последние не оказывают действия на иммунологическую активацию тучных клеток, но предупреждают образование клеточного инфильтрата. В этом отношении лечение хронической крапивницы напоминает терапию аллергического ринита и астмы, при которых важно воздействие на реакцию «поздней фазы». Итак, назначая терапию при аутоиммунной хронической крапивнице, ее прежде всего не следует рассматривать как аллергическую реакцию, тогда становится понятно, почему при тяжелом течении этой формы хронической крапивницы лечение только антигистаминными препаратами является недостаточным. Терапевтической мишенью при хронической аутоиммунной крапивнице должно быть воспаление, развивающееся вследствие не аллергических, а аутоиммунных процессов.

При тяжелом течении аутоиммунной хронической крапивницы требуется специальное лечение (плазмаферез, в/в иммуноглобулин, циклоспорин), которое должно проводиться в условиях специализированных центров. Применение плазмафереза является эффективным и патогенетически обоснованным при аутоиммунной хронической крапивнице. Механизм действия плазмафереза связан с механическим удалением из циркуляции функциональных антител к высокоаффинному IgE-рецептору или к иммуноглобулинам класса Е. При тяжелом течении аутоиммунной хронической крапивницы и резистентности к традиционной терапии также представляется оправданным применение методов неспецифической иммунотерапии, включая циклоспорин А и внутривенный иммуноглобулин. Эффективность внутривенного применения иммуноглобулина при лечении аутоиммунной хронической крапивницы связывают с его способностью активизировать Т-супрессоры и стимулировать продукцию антиидиотипических антител, направленных против функциональных антител, активизирующих тучные клетки.

Целесообразность использования циклоспорина при хронической крапивнице обусловлено его способностью подавлять дегрануляцию тучных клеток и базофилов и продукцию цитокинов, что особенно важно для предотвращения реакции «поздней фазы».

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Л. А. Горячкина, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Ненашева, кандидат медицинских наук, доцент
Е. Ю. Борзова
РМАПО, Москва

Источник