На что опирается доказательная медицина
Новости и акции
Спойлер: К сожалению, может. И это не значит, что та другая медицина «неправильная» — возможно, она даже может кому-то помочь. Врачи, руководствующиеся принципами так называемого «импрессионистского» (от impression — впечатление) подхода, во главу угла ставят свой опыт. С одной стороны, это хорошо: доктор — специалист с широкой клинической практикой — не изобретает велосипед и не лечит каждого пациента «по-новому», а использует наработанные и подтвержденные годами методики, которые когда-то уже помогли ему не с одним пациентом. С другой стороны, медицина — как и любая наука — не стоит на месте, а это значит, что ежегодно (если не ежемесячно) ее методы совершенствуются, врачи улучшают свой опыт, собираются на конференциях и конгрессах, где также делятся своим опытом, а в научных журналах выходят метаанализы, которые могут скорректировать представление доктора «о прекрасном». Если врач не следит за этим, а предпочитает лечить «по старинке», то его пациенту как минимум грозит только более длительное выздоровление, а как максимум — неприятные побочные эффекты, которых можно было бы избежать.
Например, раньше головную боль лечили отваром дубовой коры — дело в том, что именно из неё можно синтезировать компонент, лежащий в основе современного аспирина. Проблема, однако, заключается в том, что в случае с «подручным» средством невозможно точно рассчитать необходимую дозировку — а ведь для каждого пациента она может быть разной. «Импрессионистский» врач, однажды применивший дубовую кору для лечения пациента, будет назначать это всем — и наверняка здесь не обойдется без игнорирования индивидуальных особенностей организма каждого пациента.
Другое дело — доказательная медицина, в случае с которой врач никогда не пытается применить ко всем единую методику. Фраза «другим помогло — и вам поможет» здесь не работает, потому что доктор знает, что каждый случай уникален, а каждый пациент — это не механический набор органов и болезней, распределённых по одинаковым принципам и одинаковой модели. Значит, чтобы вылечить пациента, недостаточно просто применить то, что получалось с предыдущими, — нужно адаптировать имеющиеся методики под особенности организма конкретного человека. И источником этих методик станет не личный опыт, а серьезные исследования, которые постоянно публикуются в научных журналах и ежедневно апробируются на миллионах пациентов. Цель врача в таком случае не вылечить пациента тем, что помогло другим, а найти тот способ лечения, который будет наиболее безопасен и эффективен для него. Обратитесь к своему личному опыту (станьте на момент «импрессионистами»!): наверняка среди ваших знакомых есть люди, которые болели одним и тем же заболеванием. Обращаясь к ним за дружеским советом, вы можете услышать совершенно разное — не потому, что одного лечил хороший врач, а другого — плохой, а потому, что, вероятно, их организмы совершенно разные: то, что помогло одному, могло не помочь второму, вследствие чего была выбрана иная дозировка лекарства или тактика лечения. Людям со слабой сердечно-сосудистой системой никогда не назначат препараты, побочные эффекты которых могут им навредить. Современный врач, руководствуясь принципами доказательной медицины, всегда отдаст предпочтения проверенным результатам исследования, а не личному опыту.
Но откуда берутся эти принципы?
Отец доказательной медицины Дэвид Лоуренс Сэкетт в начале 90-х годов ХХ века сформулировал основные принципы этого направления:
Как узнать, что врач, к которому я пошёл, действительно придерживается принципов доказательной медицины?
Однако лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать — этот принцип работает и в медицине. Многие советуют специалистов, потому что «им помогло», но поможет ли вам, можно оценить только при личной встрече. Если врач придерживается принципов доказательной медицины, то он никогда не выпишет вам гомеопатические препараты и не станет настаивать на том, что вам нужно «поднимать» иммунитет. При постановке диагноза он по вашему запросу объяснит, почему вам назначается тот или иной метод лечения или обследования, а также будет ссылаться на научные источники.
Доказательная медицина: сравнение систем здравоохранения
Что такое доказательная медицина? Почему необходимо внедрение принципов доказательной медицины? Впоследнее десятилетие существенно выросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина. Доказательная медицина — это не новое
Что такое доказательная медицина?
Почему необходимо внедрение принципов доказательной медицины?
Впоследнее десятилетие существенно выросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина.
Доказательная медицина — это не новое понятие. Основные ее принципы были сформированы во Франции еще 150 лет назад. В то время медицинская практика имела слабую связь с наукой, а для врачей наибольший интерес представляли сведения о патофизиологических механизмах. Если удавалось выяснить причину болезни, то лечение заключалось в устранении этой причины. Такие методы позволяли успешно бороться с инфекциями и другими основными причинами заболеваемости и смертности того времени. Благодаря применению этого метода в СССР, США и в странах Европы в XX веке удалось значительно увеличить среднюю продолжительность жизни. Однако в 1970-х годах, на наш взгляд, прогресс системы здравоохранения в СССР остановился. В то же время американцам удалось добиться определенных успехов в области медицины, но это было сделано ценой больших затрат. Например, различные вмешательства, направленные на восстановление коронарного кровотока в миокарде, действительно облегчают симптомы при ишемической болезни сердца, но затраты при этом практически несоизмеримы с эффектом от лечения. В среднем каждая ангиопластика увеличивает продолжительность жизни менее чем на 1%.
Один из постулатов доказательной медицины гласит, что следует максимально осторожно и критически подходить к принятию врачебных решений.
Доказательная медицина не заменяет собой клиническое суждение. Зачастую пациенты, истории болезни которых приводятся в опубликованных исследованиях, значительно отличаются от наших больных — иногда настолько, что думающий врач просто обязан действовать по-своему. Кроме того, наш пациент порой отдает предпочтение определенному виду лечения, хотя мы говорим ему, что альтернативные виды терапии могут оказаться эффективнее. Однако неверно было бы в своей практике опираться только на собственный опыт. Лучшие специалисты используют как индивидуальный клинический опыт, так и результаты исследований других врачей.
Несмотря на то что потребность в доказательной медицине была осознана более 150 лет назад, настоящее развитие это направление получило лишь недавно. Только с появлением Internet врачи получили возможность быстро изучать медицинскую литературу, которая содержит результаты более миллиона клинических исследований.
Изменился стиль исследований. Появились так называемые мета-анализы. Это обзоры сходных между собой исследований, результаты которых изучаются вместе с помощью специальных статистических методов, что повышает практическую значимость этих выводов. Кроме того, структура научной работы предполагает возможность наиболее полного ответа на поставленный вопрос.
Знания, полученные врачом, со временем неизбежно забываются. Нынешняя система постдипломного непрерывного образования в Европе, США и в России малоэффективна. Исследования показывают, что зачастую врач не может применить на практике сведения, полученные в ходе традиционно построенных лекций. В то же время проведение конференций, на которых обсуждаются вполне конкретные случаи из практики, способствует реальному усвоению материала, так как такого рода информация, применяемая к их собственным больным, гораздо лучше удерживается в памяти врачей.
С ростом популярности доказательной медицины произошел ряд изменений в здравоохранении США. В частности, это касается тактики лечения при пептических язвах, гипертонии и ревматоидном артрите. В студенческие годы нас учили, что при кровоточащей пептической язве необходимо промывать желудок ледяной водой. Этот метод лечения, предложенный знаменитым гастроэнтерологом много лет назад, считался общепризнанным. Мы также назначали таким больным щадящую диету. Тем не менее в ходе исследований, проводимых с применением современных методов, удалось доказать, что оба вышеперечисленных вида лечения являются практически бесполезными. Сегодня эти методы больше не используются. В то же время число операций, проводимых для профилактики обострений язвенной болезни, значительно уменьшилось. Это стало возможным благодаря эффективному применению препаратов, подавляющих кислотообразование, и антибиотиков, действие которых направлено против Helicobacter pilory, то есть благодаря терапии, основанной на доказательной медицине.
Всего 15 лет назад препаратами выбора на ранних стадиях ревматоидного артрита были НСПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). При быстро прогрессирующем заболевании в схему лечения добавлялись кортикостероиды. Новые препараты, получившие название иммуномодуляторов, применялись только в самых крайних случаях, при далеко зашедшем патологическом процессе — из-за их известной токсичности. Исследования, основанные на принципах доказательной медицины, показали, что, если иммуномодуляторы использовать на ранних стадиях данной патологии осторожно, под тщательным наблюдением, то можно добиться значительного эффекта, выражающегося в замедлении прогрессирования ревматоидного артрита. Применение этих препаратов позволяет отказаться совсем или по крайней мере отсрочить назначение кортикостероидов, известных своими побочными действиями. Поэтому в настоящее время у многих пациентов с ревматоидным артритом в начале заболевания назначают метотрексат или другой подобный препарат — в сочетании с традиционным лечением аспирином или НСПВП.
Лечение гипертонии имеет большое значение, поскольку это заболевание распространено и в России, и в США. Кроме того, разработаны эффективные способы ее лечения, существенно снижающие частоту осложнений и смертность. Однако, к сожалению, это заболевание часто лечат неадекватно. Польза от снижения повышенного артериального давления заключается не в облегчении симптомов гипертонии, а в уменьшении частоты инсультов, инфарктов миокарда, застойной сердечной и почечной недостаточности. Что касается непосредственного симптоматического эффекта, он минимален для больного и заключается лишь в снятии умеренных головных болей или головокружения. Гораздо более распространена ситуация, когда пациент с бессимптомной гипертонией жалуется на некоторые побочные эффекты антигипертензивных препаратов.
Один из первых медикаментов, применявшихся против гипертонии, — гидрохлоротиазид, назначавшийся с этой целью в дозах 50-150 мг в сутки. Высокое давление, которое, как известно, играет важную роль в развитии ряда сердечно-сосудистых осложнений, благодаря использованию гидрохлоротиазида удавалось эффективно снижать. Врачи надеялись, что это позволит отсрочить появление у больных упомянутых осложнений. Недавно на основании принципов доказательной медицины, особое внимание уделяющей решению практических вопросов, были проведены исследования, позволяющие взглянуть на проблему применения гидрохлоротиазида с другой точки зрения. Оказалось, что больные, принимавшие этот препарат в указанной дозировке, умирали даже раньше, чем те, которым препарат не назначался. Очевидно, это происходило потому, что побочные действия гидрохлоротиазида превосходили его положительный эффект. Исследования показали, что этот препарат в дозах от 12,5 до 25 мг в сутки не только нормализует артериальное давление, но и действительно способствует снижению смертности. Еще раз подчеркнем, что о необходимости такой коррекции дозировки мы узнали только благодаря использованию принципов доказательной медицины.
Следует, однако, признать, что на пути подобных преобразований существует много барьеров. Зачастую новые, более оптимальные дозировки препаратов отсутствуют в аптеках. Например, очень часто мы видели, что гидрохлоротиазид продавался только в расфасовке по 50 мг, а не 12,5 или 25 мг. Фактически многих необходимых препаратов просто нет в продаже или они слишком дороги. Те же антигипертензивные препараты, которые продаются в странах СНГ, самые дорогие из всех медикаментов этой группы, доступных в Америке и в Европе.
Существует несколько проблем, связанных со здоровьем детей, исследование которых представляется чрезвычайно актуальным для России и других стран СНГ. Например, в этих странах распространены два диагноза, на постановку которых в США выработан совершенно иной взгляд: перинатальная энцефалопатия и внутричерепная гипертензия у новорожденных. Большинство детей, которых мы наблюдали в России и в Казахстане, имели один из этих диагнозов. В США врачи признают, что у небольшого процента детей происходит повреждение головного мозга внутриутробно или в перинатальном периоде. Среди причин можно упомянуть воздействие токсинов, вирусные инфекции, эпизоды гипоксии. Но часто этиология такого повреждения остается неизвестной даже при всестороннем обследовании пациентов. Мы также признаем, что у небольшого процента детей наступает гидроцефалия или внутричерепная гипертензия в результате опухоли головного мозга или тяжелой травмы. Но в Казахстане и в России эти диагнозы ставятся гораздо чаще, причем симптомы и данные инструментальных методик, которые при этом используются, не служат основанием для подобных заключений в США. Очень многие из таких детей, которых мы наблюдали в странах СНГ, имели один из этих диагнозов. Однако большинство из них при обследовании, с нашей точки зрения, были вполне здоровыми. При этом таким маленьким пациентам часто проводятся многочисленные и многолетние курсы лечения. Закономерно встает вопрос: «Где же доказательства того, что эти дети получают пользу от подобной терапии?» По нашему мнению, такие пациенты чувствуют себя гораздо лучше без тех медикаментов, которые обычно назначаются при указанных диагнозах. Более того, некоторые из этих препаратов могут быть вредными. Долгосрочные исследования, позволяющие уточнить исходы у детей с указанными диагнозами, оказались бы чрезвычайно интересными и полезными для педиатрической практики.
Одним из актуальных заболеваний у маленьких детей является анемия, развитию которой способствует множество факторов. Среди них — социально-экономические причины, особенности питания и потребление чая, неспособность врачей связать симптомы заболевания с анемией, нежелание пациентов принимать препараты железа в течение длительного времени. Кроме того, мы столкнулись еще с одним фактором, который, возможно, является самым важным. Это завышенная цена на ряд препаратов, содержащих железо. Самый дешевый медикамент из этой группы в аптеках Казахстана оказался приблизительно в 10 раз дороже, чем этот же препарат в США. Цена наиболее широко применяющегося препарата в пересчете на миллиграмм железа оказалась в 70 раз выше, чем стоимость самого популярного лекарственного средства данной группы в США. Политика властей должна способствовать, а не препятствовать лечению данной патологии. С этой целью необходимо добиваться оптимального соотношения «стоимость — эффективность». Кроме того, программа по обеспечению препаратами железа всех беременных женщин с анемией с целью снижения частоты этого заболевания у новорожденных послужила бы основой для интереснейшего и чрезвычайно актуального исследования.
Доказательная медицина не ограничена только сферой применения медикаментов. Многие наши коллеги в России и в Казахстане жалуются на то, что необоснованные требования пациентов влияют на выбор лечения. Один из простых видов терапии — это просто разъяснение. Например, для того чтобы воспрепятствовать развитию резистентности к антибиотикам, врачам во все мире следует бороться с применением этого класса препаратов при состояниях, которые не обусловлены микроорганизмами, чувствительными к ним. Столь же важно по возможности избегать внутривенного введения антибиотиков, отдавая предпочтение их оральным формам. Если бы разъяснение и просветительская работа среди пациентов проводились повсеместно, это помогло бы предотвратить ненужное применение антибиотиков. Несколько исследований, проведенных в США, показали, что в подобных ситуациях пациенты предпочитают следовать разъяснениям врача, если подобное разъяснение дано грамотно, а не принимать медикаменты произвольно. Однако такие исследования в первую очередь имеют отношение именно к Соединенным Штатам — для проверки значимости указанных выводов в другой культурной среде необходимы самостоятельные исследования.
Несомненно, врачи общей практики и семейные врачи в России и СНГ могут способствовать прогрессу здравоохранения. Мы разговаривали со многими больными непосредственно после того, как они обращались за советом к узкому специалисту в поликлинике или в стационаре. К нашему удивлению, часто семейные врачи, а не узкие специалисты назначали адекватное лечение. Например, мы заметили, что именно семейные врачи, многие из которых прошли интенсивное дополнительное обучение, прописывали более подходящие антибиотики при пептических язвах. При этом они основывались на доказательствах, полученных в ходе хорошо организованных исследований. При указанном заболевании гастроэнтерологи часто назначали ципрофлоксацин. В мировой литературе мы нашли семь работ, посвященных роли данного препарата в лечении пептической язвы. В шести из этих работ, основанных на принципах доказательной медицины, в частности на анализе результатов терапии в контрольной группе, ученые пришли к выводу о неэффективности ципрофлоксацина; авторы этих работ не рекомендовали его применение у таких больных. Лишь в одной работе, проведенной в России, было высказано противоположное мнение, но в этом исследовании не было контрольной группы (наличие которой, безусловно, необходимо, согласно принципам доказательной медицины). Очевидно, гастроэнтерологи в своих предписаниях исходили именно из этой работы. Данный пример показывает, что и узкие специалисты выиграли бы, если бы в своей работе опирались на данные доказательной медицины.
Наши наблюдения, проведенные в России и в Казахстане, показали, что старые врачебные воззрения так же прочно укоренились в этих странах, как и в США. Мы надеемся, что доказательная медицина поможет нам критически подойти к оценке как старых, так и новых подходов к лечению, выбрать оптимальные и отказаться от неэффективных и опасных.
ЗдоровьеДоказательная медицина: Что это
и почему нас часто
лечат неправильно
Как избежать лженаучных диагнозов и неэффективных лекарств
Текст: Карина Сембе
Всё чаще встречающееся словосочетание «доказательная медицина» у многих вызывает недоумение: казалось бы, недоказательной и быть не может, ведь медицина — это наука, а в науке любые практические методы непременно основаны на результатах исследований, подтверждающих их целесообразность. При этом в случае одного и того же заболевания врачи зачастую предлагают совершенно разные, а то и противоположные формы обследования и методы лечения. Мы живём во времена небывалого научного прогресса, но сплошь и рядом доктора ставят отчаявшимся пациентам лженаучные диагнозы вроде вегетососудистой дистонии и назначают гомеопатические препараты на основе крови телят.
Иногда лечение напоминает что-то среднее между лотереей и блужданием в лабиринте, и каждое последующее посещение врача вместо ответов порождает новые вопросы. В том, почему принципы доказательной медицины применяются не везде и каков возможный выход из ситуации для врачей и пациентов, нам рассказал Ахмед Рустамов, врач-терапевт, основатель научно-популярного проекта о принципах доказательной медицины Medspecial.
Что это такое
Сложившаяся ситуация не удовлетворяла ни врачей, ни пациентов, и в 70-х годах ХХ века был предложен новый подход к диагностике и лечению, названный критическим. Теперь, прежде чем применить тот или иной метод диагностики или лечения, необходимо иметь доказательства эффективности используемого метода: предлагаемое пациенту вмешательство должно представлять наибольшую действенность и наименьший риск. Именно этот подход, названный в зарубежной литературе evidence based medicine (медицина, основанная на доказанном), а в русскоязычной литературе — доказательной медициной, на сегодняшний день является золотым стандартом во всем мире.
Тем не менее в российских больницах многие врачи не придерживаются принципов доказательной медицины и до сих пор работают по устаревшим стандартам, а в медицинских вузах всё ещё учат по советским учебникам. Удивительно, но факт: значительная часть препаратов и методов лечения не соответствует принципам доказательной медицины, их эффективность не доказана соответствующим образом.
На чём основаны принципы доказательной медицины
Прежде всего, следует понимать, что доказательная медицина не является отраслью медицины. Это не более чем инструмент — образно говоря, линейка. Есть определённый набор правил проведения медицинских исследований, который окончательно сформировался к началу 80-х годов ХХ века и которому в мировой практике следуют по сей день.
В современной медицине существуют международные стандарты Good Medical Practice (надлежащая медицинская практика), Good Clinical Practice (надлежащая клиническая практика), Good Laboratory Practice (надлежащая лабораторная практика). Если вынести за скобки обозначенные в них вопросы этики и организации практики и говорить сугубо о современных медицинских исследованиях, можно утверждать, что они полностью отражают принципы доказательной медицины. Эти исследования позволяют математически сравнить один метод лечения или диагностики с другим или, если другого метода на сегодняшний день не существует, с плацебо.
Истоки доказательной медицины можно искать как раз в эффекте плацебо, то есть препарата-пустышки, лишённого действующего вещества. Среднестатистический эффект плацебо у психически здоровых людей может достигать 30 %. У людей, которых в простонародье принято называть внушаемыми — то есть как высокочувствительных, так и с тревожными расстройствами, — эффект плацебо может достигать 60 %. Обычный практикующий врач не всегда может понять, помогло ли пациенту назначенное им лечение, или организм выздоровел сам, как это бывает, скажем, во время простуды. Доказательная медицина — это некий инструмент, позволяющий сравнить разные медицинские манипуляции и определить степень их эффективности.
Кто и как определяет эффективность лечения
Доказательность бывает разных порядков. Классический пример неоднозначных методов — дилемма «Лечить или не лечить грипп?». Ещё недавно все медики были единогласны в положительном ответе, но последние данные говорят о том, что лечение не очень-то необходимо. Сейчас для него используется ряд противовирусных препаратов вроде «Тамифлю», но исследования показали, что этот препарат сокращает длительность заболевания буквально на 2–3 дня, не снижая при этом риски вторичных вирусных осложнений, например бактериальной инфекции. Сейчас «Тамифлю» рекомендуют в основном в сложных случаях. Ведь когда врач назначает препарат, он должен трезво оценивать соотношение «риск — польза», и это соотношение в случае лечения гриппа вызывает большие вопросы.
В современной медицине существует понятие «иерархия доказательности», она делится на два аспекта: уровень доказательности и класс рекомендаций. Уровней доказательности всего три — А, В и С. Самый высокий уровень А присваивается виду медицинского вмешательства, если данные, свидетельствующие в его пользу, получены в ходе нескольких, обычно крупных рандомизированных исследований — именно они являются золотым стандартом получения научных данных о новых методах диагностики или лечения. В таких исследованиях пациентов делят на три группы: испытательную, в которой будут тестировать новый препарат, традиционную, в которой лечение данного заболевания происходит общепринятым образом, и контрольную, в которой используют плацебо.
Исследования подобного типа называются рандомизированными потому, что решение о том, в какую группу попадёт пациент, принимается совершенно случайным образом. Важную роль здесь играет метод ослепления: он состоит в том, что пациент, принимающий плацебо, не знает, чтó это на самом деле — пустышка или действующий препарат. Высокоэффективным является метод двойного ослепления, когда врач, который отслеживает динамику пациентов, также не знает, в какой группе находится тот или иной человек, а затем другой доктор, располагающий этими данными, анализирует результат.
В США на официальном уровне
не существует такого явления,
как недоказательная медицина
Если данные о медицинском вмешательстве получены в небольшом числе рандомизированных исследований, в нерандомизированных исследованиях или в ряде клинических наблюдений, им присваивается уровень доказательности В. К нему как раз относится упомянутый «Тамифлю». Уровень C самый низкий и означает, что медицинские рекомендации основаны главным образом на мнении экспертов. Надо сказать, в СССР уровень доказательности С из разряда «начальник сказал» всегда считался более чем достаточным и до сих пор часто возводится в высший ранг в России и многих странах СНГ.
Теперь о классах рекомендаций. Эта классификация основана на степени согласия специалистов по части пользы и эффективности метода лечения. Класс I предполагает достоверные доказательства на основании рандомизированных исследований и единогласие экспертов в том, что метод лечения — надлежащий. Например, утверждение о том, что аспирин понижает температуру — это A I, то есть класс рекомендаций I при уровне доказательности А. Когда мнения экспертов относительно пользы или эффективности процедуры или вида лечения расходятся, это уровень рекомендаций II. Если бóльшая часть доказательств или мнений специалистов говорят о пользе метода лечения, его относят к классу IIa, если же «за» свидетельствует меньшая часть, методу присваивают класс IIb, и это значит, что такой тип медицинского вмешательства скорее вреден, чем полезен.
Принятием решения о степени доказательности занимаются специальные экспертные органы: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration), Общество критической медицины (Society for Critical Care Medicine), British Medical Journal и многие другие. Эти же организации создают гайдлайны — руководства для врачей. Такие медицинские рекомендации основываются на самых надёжных научных доказательствах, и чем сильнее доказательства, тем более качественным будет гайдлайн для практикующих врачей.
Почему доказательная медицина не распространена в России
Врачебные стратегии в мире существенно отличаются. Например, в США на официальном уровне вовсе не существует такого явления, как недоказательная медицина. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) ведёт очень жёсткий контроль по этой части и не допускает препараты на рынок без надёжных доказательств их пользы. В Европе дела обстоят несколько проще. Наглядно иллюстрирует это история с препаратом «Предуктал», который применяют в лечении ишемической болезни сердца. Была проведена масса дорогостоящих исследований этого средства, и в итоге было доказано, что «Предуктал» не снижает риск развития инфаркта и инсульта и в основном показан тем людям, которым необходима операция на сердце и которые по каким-либо причинам делать её не хотят. В США препарат так и не пропустили, а в Европе он какое-то время входил в клинические рекомендации.
В России ситуация куда сложнее, то же можно сказать о большинстве стран бывшего СССР. Безусловно, Латвии, Литвы и Эстонии это не касается — в странах Евросоюза обеспечивается соответствующий уровень надзора за качеством медикаментов. В Грузии дела тоже получше — при президентстве Михаила Саакашвили там был внедрён ряд важных изменений в области здравоохранения, и теперь в применении современных методов есть очевидный прогресс, хотя в вопросе доступности всё не так просто. Впрочем, это всегда палка о двух концах: в системе здравоохранения любой страны происходят постоянные попытки балансировать между качественным и доступным. Судя по свидетельствам коллег из Армении, складывается впечатление, что там доказательная медицина тоже применяется несколько активнее, чем в России.
Со странами бывшего СССР всё предельно ясно: до 1990 года обмен научными данными был ограничен, и наши министерства охраны здоровья выстраивали всю систему по принципу верховенства советской науки. Сегодня же, когда обмен информацией стал возможным, оставляет желать лучшего финансирование в области медицины. При этом в вопросах доказательной медицины в России всё достаточно неплохо с кардиологией (в этом большая заслуга Евгения Ивановича Чазова) и с эндокринологией — Иван Иванович Дедов и Галина Афанасьевна Мельниченко успешно продвигают современные методы диагностики и лечения.
Принципам доказательной медицины следует около 20 % врачей в России,
и это очень оптимистическая цифра
К сожалению, таких островков немного, и в большинстве своём российская медицина не является доказательной. Принципам доказательной медицины следует около 20 % врачей в России, и это очень оптимистическая цифра (безусловно, речь о больших городах, а в регионах показатели куда ниже). Чтобы все мы могли быть спокойны за отечественное здравоохранение, этот показатель должен составлять хотя бы 75 %. Корень проблемы следует искать в системе медицинского образования. Если до третьего курса в медицинских вузах дела обстоят относительно неплохо, поскольку изучаются общие дисциплины (анатомия, физиология, патофизиология), то дальше начинаются проблемы — главным образом потому, что студентов не учат собирать и анализировать информацию. Если современный врач не владеет должными знаниями в области статистики в целом и не вникает в особенности медицинской статистики, ему сложно оценить качество и результаты современных исследований.
Именно поэтому, даже если в стране вдруг появится суперминистр здравоохранения, который всё будет делать правильно, существенного улучшения общей картины можно ожидать только лет через тридцать. Ведь если уже сегодня полностью изменить систему медицинского образования, должно накопиться достаточное количество квалифицированных выпускников медицинских институтов. Кроме того, необходимо полностью пересматривать систему последипломного образования. Безусловно, можно, заставить докторов ездить на международные конференции, можно организовать мастер-классы именитых медиков, но пока каждый врач не поймёт, что и зачем он делает, ничего не изменится.
Есть очень простой пример. Некоторые медикаменты, которые назначают при ишемической болезни сердца, не влияют на общее самочувствие пациента, но снижают риск инфаркта миокарда. Те доктора, которые владеют методиками оценки доказательной медицины, могут не видеть результатов при назначении того или иного медикамента, но понимать, что эти результаты есть, поскольку об этом очень ясно свидетельствует ряд научных исследований.
Почему врачи прописывают неэффективные лекарственные средства
В России сложилась специфическая ситуация с сертификацией медикаментов. Любому, даже самому эффективному фирменному препарату, который прошёл всевозможные рандомизированные исследования и сертифицирован на международном уровне, перед выходом на российский рынок придётся пройти российскую сертификацию. На это нет никаких существенных причин, и сейчас стоит вопрос об отмене этого условия, но пока всё находится на уровне обсуждения.
Что касается российских лекарств, никакой международной сертификации они не проходят, поскольку нет задачи вывести их на мировой рынок. По нашим же законам двойные ослепления или рандомизированные исследования необязательны. Таким образом, препараты вроде «Арбидола», «Кагоцела» или «Амиксина» выпускаются абсолютно законно и повсеместно назначаются врачами, хотя доказательств их пользы в ходе соответствующих исследований не обнаружено. Упомянутые медикаменты занимают первые места в статистике самых продаваемых препаратов в России. Помимо них в топе находится и разнобразная немыслимая гомеопатия, как, например, «Канефрон» на основе травы золототысячника и порошка любистка или «Актовегин», действующим веществом которого заявлен экстракт из крови телят. В свою очередь, в США самые продаваемые медикаменты — это статины, серьёзные препараты, спасающие людей от инфаркта миокарда и инсульта и продлевающие им жизнь.
Как проверить, основано ли назначение врача на принципах доказательной медицины
В законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» чётко указано, что окончательное решение относительно лечения принимает пациент. Если врач назначает «Арбидол» и пациент считает, что это средство неэффективно, он вряд ли станет его применять. Правда, этот же закон обязует врача доступно аргументировать пациенту то или иное назначение. К сожалению, этот закон не всегда соблюдается, как и многие хорошие законы.
Среднестатистическому непросвещённому пациенту найти в России клинику или доктора, который следует принципам доказательной медицины, довольно непросто — как и непросто разобраться с назначением врача. Как определить, адекватно ли это назначение? Прежде всего, не следует ставить под сомнение диагноз врача — безусловно, если этот диагноз признан современной медициной. Если же у вас диагностируют вегетососудистую дистонию или дисбактериоз, то стоит поискать второго экспертного мнения. Тем не менее даже если врач ставит, условно говоря, несуществующий диагноз, это не значит, что от такого доктора нужно сразу же бежать.
В некоторых случаях врач, используя упомянутые некорректные термины, может объяснить пациенту, что с ним на самом деле происходит. Если врач ставит вам диагноз «вегетососудистая дистония» и при этом сообщает, что вам не помешает проконсультироваться с психотерапевтом, это вполне нормальный специалист, а если при том же диагнозе вам назначают десяток сомнительных препаратов, то это повод серьёзно задуматься о смене врача.
Если же диагноз в общем адекватный, следует обратить внимание на то, из чего состоит лечение и доказана ли эффективность назначенных препаратов научными исследованиями. Пациентам, владеющим английским языком, будет полезно проверять любой назначенный препарат на сайте FDA, и, если его там нет, нужно ли применять это средство — большой вопрос.
Что следует учитывать пациенту на этапе диагностики заболевания
Для адекватного применения медицинского назначения важно знать ещё одно: в случаях с рядом заболеваний доктору достаточно установить диагноз, чтобы начать действовать по определённому алгоритму, и последующие жалобы пациента уже не будут представлять для него важности (впрочем, хороший специалист постарается с пониманием их выслушать). Не всегда нужна сорокаминутная консультация для того, чтоб диагностировать бронхит. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример — назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. В структуре методов работы с пациентами с головной болью МРТ занимает 258-е место, потому доктор, без каких-либо оснований назначающий этот метод диагностики, скорее всего, недостаточно квалифицирован. При этом здесь, как и везде, есть исключения: скажем, пациент пришёл на приём с головной болью, врач увидел у него неврологические выпадения, заподозрил опухоль мозга и, основываясь на результатах осмотра, назначил МРТ. В таком случае медицинское вмешательство вполне адекватно.
В российской медицине распространены и куда более отчаянные методы диагностики. Иногда вполне себе «серьёзные» врачи прибегают к различной медицинской ереси, например к диагностике по методу Фолля, основанной на результатах измерения электрического сопротивления кожи на пальцах рук и ног. С точки зрения современной доказательной медицины у этого метода отсутствуют какие-либо диагностические возможности, не располагает он и устойчивыми данными клинических исследований. Поэтому не имеющий научных основ метод Фолля не признаётся научным сообществом, и от подобного шарлатанства как раз лучше бежать.
Для того чтобы оценить целесообразность назначения того или иного обследования, есть простой вопрос, который врач может задать сам себе, а пациент, соответственно, врачу: «Что я буду делать, если результат будет положительным, и что я буду делать, если результат будет отрицательным?» Если ответы на эти два вопроса совпадают, то это обследование не нужно.