Налет фибрина что это
Стадии эрозии пищевода
Показания к эрозии пищевода начинаются с симптомов изжоги. При правильном лечении и уходе можно избежать следующей стадии эрозии. В противном случае эрозия пищевода может вызвать серьезные проблемы со здоровьем.
Эрозия пищевода означает постепенное разрушение пищевода, трубки, по которой пища поступает изо рта и доставляется в желудок. Хотя это звучит довольно просто, это не так. Дело не в том, что пища при проглатывании просто падает из пищевода в желудок. Когда пища достигает пищевода изо рта, серия мышечных движений постепенно переносит пищу в желудок. Всегда рекомендуется есть пищу медленно, правильно пережевывать и глотать не спеша.
Как и почему происходит эрозия пищевода?
В большинстве случаев износ пищевода вызван проблемами с пищеварением. Наиболее частой проблемой пищеварения является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В этом состоянии содержимое желудка возвращается в пищевод, так как клапан, который закрывает отверстие между пищеводом и желудком, не работает и не закрывается должным образом. Это постоянное накопление желудочного сока в пищеводе приводит к повреждению пищевода, что приводит к устойчивой эрозии слизистой оболочки пищевода. Эта эрозия порождает множество проблем.
Желудочный сок
Кислота, присутствующая в желудке, в основном отвечает за переваривание пищи. Чтобы защитить сам желудок от этой кислоты, природа каждые 4-5 дней создает специальную выстилку для желудка. Это дает представление о том, насколько сильна на самом деле желудочная кислота. Теперь, когда эта кислота проникает в пищевод, у которого нет такой роскоши, как особая оболочка, можно представить себе, какое разрушение она нанесет пищеводу. Когда это случается редко, это терпимо, но когда это становится повседневным делом, трубка пищевода сдается и начинает разрушатся.
Причины ГЭРБ
Нарушение работы мышц нижнего сфинктера пищевода. Вход в пищевод в желудок защищен набором мышц, которые действуют как покрытие. Его основная функция — предотвращать попадание пищи из желудка в пищевую трубку. Когда эта заслонка ослабевает, пища из желудка свободно проходит обратно в пищевод, вызывая серьезные проблемы.
Другие причины:
Стадии эрозии пищевода
Воспаление. На начальных стадиях, когда желудочная кислота начинает поступать в пищевод, результатом является набухание пищевода. Выстилка пищевода становится красной и покрывается синяком, вызывая ощущение жжения в некоторых частях или по всей длине пищевода. Это состояние называется кислотным расстройством желудка или изжогой.
Стриктура. Набухание пищевода может привести к опуханию внутренней оболочки пищевода. Эта опухоль сужает проход пищевода, затрудняя глотание пищи и даже слюны. Этот отек может возникнуть на любом участке пищевода.
Кровотечение. Следующий этап — кровотечение из ушибов пищевода. Когда замечается кровь в стуле или рвоте пострадавшего, это опасный признак.
Эндоскопическая диагностика при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях
В настоящее время эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является ведущим методом диагностики при желудочно-кишечных кровотечениях вообще и при гастродуоденальной геморрагии в частности. В данном разделе приводятся сведения о необходимом техническом обеспечении ЭГДС, выполняемой по поводу кровотечения, стандартной терминологии и классификациях, используемых для описания эндоскопической картины.
Учитывая то, что ЭГДС при гастродуоденальных кровотечениях проводится зачастую практически в экстремальных условиях, обусловленных тяжелым состоянием больного, экстренностью выполняемого исследования, возможными сложностями визуализации, необходимостью быстрого и точного выполнения диагностических и лечебных приемов у больного с продолжающейся геморрагией, а также известным грузом ответственности, возлагаемым на плечи врача-эндоскописта, к техническому оборудованию, используемому во время эндоскопии при ОГДЯК предъявляются повышенные требования к возможностям визуализации, манипуляционным и эргономическим качествам эндоскопического оборудования. Хотим обратить внимание еще на один немаловажный организационный момент. Эндоскопическое оборудование относится к разряду высокоточного и высокотехнологичного, а следовательно, весьма чувствительного к различного рода механическим повреждениям. Поэтому транспортировка самих оптических систем и вспомогательного оборудования в пределах стационара должна быть сведена к минимуму, что, в свою очередь, диктует необходимость наличия отдельной эндоскопической стойки (комплекса) непосредственно в отделении хирургической реанимации для проведения неотложных исследований.
Сегодня «золотым стандартом» визуализации при проведении эндоскопического исследования является использование видеоэндоскопов. Главное различие между видеоэндоскопом и стандартным фиброскопом заключается в способе получения изображения. Обычный фиброэндоскоп и видеоэндоскоп получают и передают оптическое изображение в форме света, передаваемого по пучку оптических волокон. При исследовании обычным фиброэндоскопом эндоскопист смотрит на изображение через окуляр, установленный на корпусе фиброскопа. В отличие от фиброскопа видеоэндоскоп конвертирует световое изображение в электрические сигналы, которые обрабатываются видеопроцессором в аналоговый видеосигнал и демонстрируются на мониторе. Необходимость в наличие окуляра при видеоэндоскопии отпадает, а визуализация изображения на мониторе делает проведение исследования удобным для эндоскописта, и, что самое главное, дает возможность одновременной оценки эндоскопической картины хирургом. Как правило, качество изображения и по объективным критериям (освещенность, цветовая гамма, контрастность, степень разрешения), и по субъективной оценке при видеоэндоскопическом исследовании намного выше, чем при обычной фиброэндоскопии, что является принципиальным при исследованиях во время кровотечения. Видеоэндоскоп может являться составной частью эндоскопической стойки (комплекса), а может быть создан в результате присоединения к обычному фиброэндоскопу видеоконвертора (по сути – видеокамеры). Так, фиброэндоскопы Pentax могут быть преобразованы в видеоэндоскопы присоединением аналоговой видеокамеры PSV-4000, фиброэндоскопы Olympus серии OES-40 могут быть преобразованы в видеоэндоскопы присоединением цифровых видеоконвекторов OVC-70 и OVC-140. В последних двух случаях речь идет об устройствах, преобразующих аналоговый видеосигнал в цифровой и позволяющих получить изображение с оптимальной яркостью, контрастностью, высоким разрешением, что делает возможной максимальную структурную детализацию объекта исследования, а также сохранять информацию в цифровом формате на носителях. В настоящее время в отечественной и зарубежной клинической практике при проведении эндоскопических исследований широко используются видеоэндоскопические системы, основу которых составляют видеоэндоскопы с цифровой системой передачи изображения: видеосистема Olympus V-70, видеоинформационная система Olympus EVIS Exera, видеосистемы Pentax 70K и Pentax 80K, Fujinon-RARMO (2200, 4400).
Манипуляционные свойства фибро- и видеоэндоскопов определяются их техническими характеристиками: углом поля зрения (указывает на размеры видимой через аппарат зоны), направлением обзора (прямой, косой и боковой обзор), диапазоном угла изгиба дистального конца (указывает на возможности эндоскопа по достижению неудобно расположенных зон обследуемой области), диаметром дистального конца (влияет на легкость и удобство введения эндоскопа), диаметром инструментального канала (определяет максимальный размер инструментов, пригодных к использованию с эндоскопом). При ЭГДС, проводимой по поводу гастродуоденального кровотечения, как правило, используются гибкие эндоскопы с торцевой оптикой (прямой обзор, 00), углом обзора не менее 1200, диапазоном угла изгиба дистального конца не менее 2100 вверх, 900 вниз, по 1000 вправо и влево. Диаметр дистального конца эндоскопа при проведении ЭГДС у взрослых принципиального значения не имеет и находится в прямой зависимости от диаметра инструментального канала. Данный параметр эндоскопа является при кровотечении особенно важным, поскольку определяет возможность применения того или иного инструмента для проведения эндогемостаза (инъектор, электрод электрокоагулятора, термозонд, световод лазера, зонд для аргоно-плазменной коагуляции, клиппатор). При гастродуоденальных кровотечениях применяются эндоскопы с диаметром инструментального канала не менее 2, 8 мм. В настоящее время в клинической практике при ОГДЯК используются следующие модели гастродуоденоскопов.
— фиброэндоскопы с диаметром инструментального канала 2, 8 мм: Olympus GIF-E (E3, XQ40) ; Pentax 29V (29W) ; Fujinon FG-1Z;
— видеоэндоскопы с диаметром инструментального канала 2, 8 мм: Olympus GIF-160 (Q160, 160Z) ; Pentax FG-2770K; Fujinon EG-490WR5 (450CT5), FG-1Z;
— фиброэндоскопы с диаметром инструментального канала 3, 8 мм: Pentax FG-34W; Fujinon FG-100CT;
— видеоэндоскопы с диаметром инструментального канала 3, 8 мм: Olympus GIF-1Т30; Pentax FG-2970 (80) K; Fujinon EG-450CT5;
Кроме того, могут применяться видеоэндоскопы с двумя инструментальными каналами (2, 8 и 3, 8 мм): Olympus GIF-2T160, Fujinon EG-450D5 и сверхширококанальные эндоскопы с диаметром инструментального канала более 5 мм.
Следует отметить, что применение самых совершенных технических средств в эндоскопии может быть достаточно эффективным лишь при наличии возможности объективной регистрации результатов эндоскопической диагностики и лечения, а также их оценки. Использование стандартизованной эндоскопической терминологии, способов формализованной регистрации результатов эндоскопического исследования позволяет не только существенно уменьшить число диагностических ошибок, но и сократить время выполнения эндоскопического исследования. Это также повысит эффективность работы врача-клинициста, уменьшив вероятность постановки неверного клинического диагноза и, как следствие, назначения неправильного лечения.
Русский язык неповторимо богат многозначностью своих определений, что дает ощущение наслаждения читателю поэтической лирики, но в то же время нередко ставит в крайне затруднительное положение хирурга, пытающегося представить истинное положение дел по протоколу эндоскопического исследования. Так, при описании только факта кровотечения можно встретить такие понятия как «потоком», «струйное», «массивное», «профузное», «фонтанирующее», «активное» (термина «пассивное кровотечение», к счастью, встречать не доводилось). Весьма неприятным следствием разночтений в анатомической терминологии могут явиться серьезные затруднения в интраоперационной топической диагностике язвы, вплоть до необходимости повторной ЭГДС уже на операционном столе. Очевидно, аналогичная ситуация сложилась не только в русскоговорящих регионах, поэтому с начала 1990-х годов представителями Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) и Всемирной организации эндоскопии пищеварительной системы (OMED) проводилась работа по созданию единой унифицированной эндоскопической терминологии. В настоящее время мировым эндоскопическим (равно как хирургическим и гастроэнтерологическим) сообществом в повседневной клинической практике используется вторая версия Международной стандартной терминологии в эндоскопии. Весь свод терминологии достаточно объемен, поэтому приведем лишь разделы, касающиеся проблемы гастродуоденальных язвенных кровотечений.
Таблица. Анатомические отделы, используемые для топографического описания результатов эндоскопического исследования верхнего отдела пищеварительного тракта.
Аутотрансплантация зуба мудрости на место нижней шестерки 4.6
Нужно ли сохранять зубы мудрости?
Мы считаем – да. Хотя зубы мудрости и не участвуют в процессе пережевывания пищи, все-таки они могут приносить пользу человеку. Для их удаления должны быть четкие медицинские показания. И сейчас мы вам предоставим очередное доказательство пользы собственных зубов-восьмерок.
Там, где ставили временную пломбу, ей сказали зуб удалять. Поэтому Ким и пришла к нам с одной простой целью – атравматично удалить шестерку, которая начала сильно ее беспокоить и болеть. Сделав компьютерную томографию и посмотрев зуб, мы предложили ей вариант, услышав который, Ким вначале не поверила своим ушам. Наше предложение состояло в том, чтобы, удалив шестерку, сразу на ее место… пересадить ее же нижний правый зуб мудрости! Это называется операцией аутотрансплантации.
Пересадка зуба мудрости как способ заместить дефект
Конечно, Ким очень удивилась, но мы показали ей фотографии успешных операций (а они у нас все успешные), видимо наша убедительность и желание пациентки сыграли положительную роль в принятии решения о трансплантации восьмого зуба. Она обрадовалась и согласилась на операцию.
Притом, что в этом случае нам не пришлось даже делать стереолитографическую модель зуба, так как все хирургические манипуляции (удаление и пересадка) выполнялись в первый же день ее обращения нам в клинику.
Операции трансплантации зубов, как правило, требуют подготовки в несколько дней, такой пример мы описываем в следующем клиническом примере. Но в данном случае, учитывая текущую клиническую ситуацию и опираясь на наш многолетний успешный опыт пересадки зубов, мы смогли пересадить зуб 8 на место зуба 6 максимально быстро. Все показания для текущей трансплантации зубов у нас были.
Донором являлся ретинированный (полностью скрытый под десной) зуб мудрости 48. Фактически, как мы шутили, зуб-сосед проблемной шестерки. То есть зуб рос-рос 20 лет, ждал своего часа, и этот час пробил! Теперь этот зуб-донор еще лет 30 минимум поживет на новом месте.
Если посмотреть сбоку на шестой зуб, то видна синюшная, буквально фиолетовая десна :
Такой цвет десны обусловлен развившимся воспалительным процессом. У пациентки развилась деструкция костной ткани на фоне запущенного периодонтита. В корне шестого зуба была трещина.
Отличие трансплантации своего зуба от имплантации зубным имплантом
Кстати, для своего пересаженного зуба, наличие воспалительного процесса в мягких и костных тканях значения не имеет, потому что там все ткани свои и, естественно, организм свои пересаженные ткани будет защищать. То есть организм не относится к пересаженному зубу как «свой-чужой», что всегда происходит в случае имплантации зуба титановым или циркониевым имплантом.
При наличии воспалительного процесса нельзя в это место поставить искусственный имплант. А свой зуб – можно поставить, потому что на нем есть т.н. связка зуба, на которой есть все клетки, которые будут бороться.
Естественно, место после удаления зуба мы максимально все обработали, аккуратно прочистили и промыли.
На этом фото мы приступили к обработке раны. Видно, что в десне присутствовал воспалительный процесс, костная ткань частично, но сильно разрушена. Признаки деструкции костной ткани хорошо видны на компьютерной томографии:
Кстати, даже при разрушении костной ткани, пересаживая собственный зуб, мы не нуждаемся в костной пластике, кость подсаживать дополнительно не надо. И вот почему. Зуб сам питается и регенерирует. Даже если бы не было передней стенки зуба, если бы вестибулярной щечной стенки не было, если пересаживаешь такой зуб, потом от своей связки происходит его восстановление, даже кость растет.
Поэтому, если есть возможность выбора между пересадкой собственного зуба и имплантацией зубного (титанового, циркониевого) импланта, лучше делать выбор в сторону трансплантации своего зуба.
Приступаем к атравматичному удалению зуба мудрости
За 40 секунд мы сделали разрез в области зуба-донора, который спланировали удалить и пересадить на место удаленной ранее шестерки. Произвели аккуратное удаление зуба мудрости, поместив его на непродолжительное время в физраствор:
Многие задаются вопросом: есть ли корни у зуба мудрости? Да, конечно, есть – это коренной зуб. Обращаем ваше особое внимание, что у этого зуба мудрости 48 еще не закончился рост собственных корней, его созревание еще не завершено. Ростковая зона корня нижнего зуба мудрости сохранена и этот зуб в последующем, через 2 недели, не требует удаления нервов! То есть он не только врастает, но и полностью приживается со своим нервом.
Пересадка зуба мудрости на место 4.6
Зуб-донор был четко поставлен на место проблемного шестого зуба. Как будто там всю жизнь и находился: идеальные внешние размеры, зуб мудрости на место удаленного был трансплантирован без какой-либо внешней обточки. Идеальная операция аутотрансплантации.
После аутотрансплантации через 2 недели
Пациентка Ким пришла к нам через 2 недели на профосмотр и снятие швов:
Ее уже ничего не беспокоило. Зуб имел допустимую физиологическую подвижность. Десна стала светлее. Конечно, весь фиолетовый цвет еще не ушел, но она уже стала более розовая.
Обратите внимание на белую область – это не гной, а фибриновый налет, о котором мы расскажем поподробнее чуть ниже.
На снимке видно, что зуб-донор четко встал в позицию удаленного зуба 46:
У нашей Ким появился новый коренной зуб-шестерка. И пациентка, и врачебный персонал НИЦ очень довольны итогом операции по трансплантации зуба.
Про фибрин и фибриновый налет
Фибриновый налет очень часто пациенты путают с гноем, начиная беспокоиться и звонить своим стоматологам.
Почему возникает фибриновый налет?
Заживление раны в ротовой полости происходит в условиях влажной среды. Если на коже у вас возник порез, то после остановки кровотечения рана будет покрыта струпом. Все мы с детства знаем, что эту корочку нельзя срывать. Кровяной сгусток, покрытый фибриновым налетом, — это по сути та же «корочка», только во рту. И ее также нельзя трогать! В противном случае процесс заживления будет проходить дольше, а результат окажется менее благоприятным.
Фибриновый налет выполаскивать не нужно!
После удаления зуба, трансплантации или имплантации зуба интенсивное полоскание полости рта противопоказано, в противном случае вы можете выполоскать кровяной сгусток и фибриновый налет. В результате появятся болезненные ощущения, а процесс заживления раны будет проходить хуже.
Осложнения ран. Основные принципы лечения
Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:
· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.
· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.
· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.
· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.
· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.
При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.
· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.
· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.
Основные принципы лечения ран
Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.
¨ Этап первой помощи
При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.
¨ Этап квалифицированной помощи
На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:
· профилактика и лечение раневых осложнений;
· ускорение процесса заживления;
· восстановление функций поврежденных органов и тканей.
Основные принципы лечения ран:
· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;
· обязательная хирургическая обработка;
· активное дренирование;
· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;
· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.
Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:
· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.
· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.
· Время, прошедшее с момента ранения.
¨ Лечение контаминированных ран
Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:
В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.
При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.
При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.
· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.
ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.
Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.
Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.
При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.
· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.
· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.
· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.
¨ Лечение гнойных ран
· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.
· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.
В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.
Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.
В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.
· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.
Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.
Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.
¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран
Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:
· Проведение подготовки к операции
Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.
При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.
С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.
· Тщательное соблюдение оперативной техники
При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.
· Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.
При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.
· Антисептикопрофилактика
· Дренирование операционных ран
Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.
· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде
Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.
¨ Контроль лечения ран
Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.
Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.
Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.
После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:
· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;
· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.
Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.
При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.