Наличие глобальных рисков преэклампсия при беременности что это

Диагностика и оценка риска развития преэклампсии (sFlt-1/PlGF)

Расчет соотношения концентраций растворимой фмс-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) и плацентарного фактора роста (PlGF), которое используется для оценки риска развития и степени тяжести преэклампсии.

Растворимая фмс-подобная тирозинкиназа-1 / Плацентарный фактор роста.

Solublefms-like tyrosinekinase-1 / Placental Growth Factor.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Диагноз «преэклампсия» чаще всего ставится на основании достаточно неспецифических симптомов и признаков, главным образом – гипертензии и протеинурии. Следует, однако, отметить, что анализы на белок в моче могут быть неточными, и что осложнения преэклампсии часто возникают до того, как протеинурия становится выраженной. Кроме того, клиническая картина преэклампсии может значительно варьировать от мягкой поздней формы до тяжелой и быстро прогрессирующей ранней преэклампсии, требующей немедленного родоразрешения. Эти особенности свидетельствуют о том, что «классическое» определение преэклампсии (гипертензия более 140/90 мм рт. ст. и протеинурия 0,3 г в суточной моче) не достаточно для того, чтобы полностью охватить все компоненты этого синдрома. Учитывая это, последние рекомендации допускают диагностику преэклампсии на основании гипертензии и признаков нарушения функции органов беременной женщины, а не протеинурии. Также большое внимание уделяется новым методам диагностики и оценки риска преэклапсии. Одним из таких методов является соотношение sFlt-1/PlGF.

sFlt-1/PlGF – это соотношение концентраций в крови двух белков: растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt) и плацентарного фактора роста (PlGF). Оба белка вырабатываются плацентой. PlGF обладает ангиогенными свойствами. Считается, что он необходим для нормального развития сосудистой системы плаценты. В норме концентрация PlGF постепенно возрастает к 30 неделе беременности. sFlt обладает антиангиогенными свойствами. Считается, что он связывает и нейтрализует PlGF и другие ангиогенные факторы. При нормально протекающей беременности уровень sFlt-1 остается стабильно низким вплоть до 33-36 недели беременности, после чего он незначительно возрастает вплоть до родов. При преэклампсии наблюдают обратные изменения: снижение концентрации PlGF и увеличение концентрации sFlt-1. Вероятно, изменение соотношения sFlt-1/PlGF является одной из причин развития преэклампсии. С практической точки зрения, это соотношение исследуют для оценки риска развития и степени тяжести этого заболевания.

Применение соотношения sFlt-1/PlGF у женщин с симптомами и признаками, подозрительными на преэклампсию:

В эту группу пациентов относятся женщины, у которых преэклампсия подозревается на основании таких признаков, как нарушение зрения, снижение количества тромбоцитов и других, но отсутствуют классические критерии заболевания «гипертензии плюс протеинурия».

Такие женщины должны быть госпитализированы и находиться под очень тщательным наблюдением. Очень высокое значение соотношения sFlt-1/PlGF>655 (при ранней форме) или >201(при поздней форме) ассоциировано с необходимостью родоразрешить в течение следующих 48 часов.

Повторное исследование соотношенияsFlt-1/PlGF через 2-4 дня может помочь оценить степень риска развития преэклампсии. У женщин с относительно стабильным результатом при повторном анализе вероятность быстрого ухудшения состояния пациентки маленькая. В этом случае, тест может быть повторен еще раз через 2 недели. С другой стороны, если при повторном анализе соотношениеsFlt-1/PlGF нарастает, это указывает на прогрессирование состояния.

Применение соотношения sFlt-1/PlGF у бессимптомных женщин из группы высокого риска развития преэклампсии:

В эту группу относятся женщины с факторами риска преэклампсии (ожирение, осложненный по преэклампсии семейный и личный анамнез, антифисфолипидный синдром, инсулинзависимый сахарный диабет, многоплодная беременность, отсутствие родов в анамнезе, артериальная гипертензия до беременности, болезнь почек до беременности) и женщины с нарушениями маточно-плацентарного кровотока по данным допплеровского исследования.

Исследование проводят на 24-26 неделе беременности. У пациенток с нормальным результатом соотношения sFlt-1/PlGF диагноз «преэклампсия» исключен, по крайней мере в течение 1 недели, но не на протяжении всей беременности. В этой группе может быть показано повторное исследование. Напротив, у пациенток с высоким значением sFlt-1/PlGF подозревается преэклампсия, и они должны быть направлены под более тщательное наблюдение.

Применение соотношения sFlt-1/PlGF у женщин подтвержденным диагнозом преэклампсии:

У женщин с подтвержденным диагнозом преэклампсии (гипертензии и протеинурия) соотношение sFlt-1/PlGF не добавляет никакой новой диагностической информации, но может быть использовано для оценки прогноза: более высокое значение sFlt-1/PlGF говорят о тяжелой степени заболевания.

Необходимо помнить следующие ограничения применения соотношения sFlt-1/PlGF:

Результаты анализа интерпретируют с учетом всех значимых анамнестических, клинических, других лабораторных и инструментальных данных.

Для чего используется анализ?

Когда назначается анализ?

Что означают результаты?

Референсные значения: менее 38.

Соотношение sFlt-1/PlGF:

Риск преэклампсии

Что может влиять на результат?

Кто назначает исследование?

Акушер-гинеколог, врач общей практики.

Литература

Подписка на новости

Оставьте ваш E-mail и получайте новости, а также эксклюзивные предложения от лаборатории KDLmed

Источник

Генетический риск развития преэклампсии

Комплексное генетическое исследование, которое позволяет выявить риск развития преэклампсии во время беременности и своевременно провести ее профилактику (или назначить терапию). Преэклампсия и эклампсия – осложнения беременности, представляющие серьезную угрозу как для матери, так и для её будущего ребёнка.

Исследование заключается в анализе на наличие генетических маркеров риска в генах факторов свертывания крови II, V, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Буккальный (щечный) эпителий, венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Преэклампсия – это осложнение беременности, возникающее во второй ее половине. Она встречается у 6-10 % беременных.

В патогенезе преэклампсии ключевую роль играет спазм артериальных сосудов, который ведёт к повышению системного артериального давления и снижению почечного кровотока. Этим вызваны три основных симптома:

При спазме периферических сосудов отмечается снижение плацентарного кровотока, что приводит к фетоплацентарной недостаточности.

Если своевременное лечение преэклампсии не проводится, она может перейти в эклампсию – очень опасное состояние, которое представляет угрозу для здоровья и жизни как матери, так и ребенка.

Критическими проявлениями эклампсии являются отек мозга, внутричерепная гипертензия, нарушение мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу. Помимо эклампсии, длительная преэклампсия в отсутствие лечения грозит преждевременной отслойкой плаценты, осложнениями тяжелой гипертензии со стороны глаз (отслойка сетчатки, кровоизлияние), тяжелыми повреждениями печени, судорогами, комой.

В группе риска по развитию преэклампсии находятся женщины:

Было доказано, что к развитию преэклампсии имеется генетическая предрасположенность. Она связана с изменениями в определенных генах, отвечающих за работу ренин-ангиотензиновой системы, с генетическими нарушениями в свертывающей системе крови.

Данный анализ включает в себя молекулярно-генетическое исследование генетических маркеров генов факторов свертывания крови II, V, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента.

Ангиотензиноген (кодируется геном AGT) под действием ренина преобразуется в ангиотензин I. Ангиотензинпревращающий фермент (ACE) контролирует преобразование неактивного ангиотензина I в ангиотензин II, который является активным и мощным фактором, повышающим артериальное давление.

Изменение в области генетического маркера AGT T704C приводит к повышенному содержанию ангиотензиногена, что может вызывать повышение уровня ангиотензина II в крови. Это увеличивает риск развития артериальной гипертензии, а во время беременности – преэклампсии.

У беременных артериальная гипертензия определяется большей чувствительностью сосудов к ангиотензину II. Изменение по генетическому маркеру ACE (Alu Ins / Del) приводит, как правило, к повышению уровня ангиотензинпревращающего фермента и также ассоциировано с развитием преэклампсии и эклампсии.

При мутации G20210A в гене протромбина (фактора свертывания II) обнаруживается чрезмерное количество химически нормального протромбина. Он является предшественником тромбина, который стимулирует формирование тромбов. Мутация Лейден (фактора свертывания крови V) проявляется устойчивостью к активированному протеину С, увеличением скорости образования тромбина, повышает вероятность многих осложнений при беременности.

Неблагоприятные генотипы по генетическим маркерам F2 (G20210A) и F5 (G1691A) связаны с повышенной склонностью к тромбообразованию, поэтому считаются фактором риска таких нарушений, как невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гибель плода, преэклампсия, задержка развития плода, отслойка плаценты. При их своевременном выявлении важно грамотное ведение беременности.

Особое значение тест имеет в случаях установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников пациентки. Знание о генетической предрасположенности к преэклампсии позволит избежать многих проблем с протеканием беременности, своевременно провести профилактику, назначить терапию.

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

По результатам комплексного исследования выдается заключение врача-генетика с интерпретацией полученных генотипов, что позволяет прогнозировать развитие преэклампсии во время беременности. Заключение может послужить основанием для ранних лечебно-профилактических мероприятий, которые помогут избежать тяжёлых осложнений.

Источник

Гипертензия, вызванная беременностью. Преэклампсия. Эклампсия

Общая информация

Краткое описание

Преэклампсия – это полисистемный синдром у беременных, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией (22).

В легкой форме это осложнение беременности встречается у 3% женщин и чаще всего не оказывает серьезного влияния на здоровье ребенка и матери.

Тяжелая форма преэклампсии встречается у 1-2% беременных (19). При этом поражаются прежде всего почки, печень, свертывающая система крови и головной мозг, а также плацента. Тяжелая форма преэклампсии может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти (25, 18).

В развитых странах эклампсия встречается в 1 случае на 2000 беременностей (34), в развивающихся – c частотой от 1/100 до 1/1700 родов (29).
В РК гестоз встречается у 15-27 % беременных (1). При этом эклампсия остается одной из главных причин материнской смертности в мире (10-15%) (16).

Все попытки объяснить причины возникновения преэклампсии пока не дали каких-либо результатов. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития этого осложнения. Поиски эффективных методов профилактики также пока не увенчались успехом. Таким образом, единственным методом лечения с доказанной эффективностью остается родоразрешение в том лечебном учреждении, где новорожденному и матери может быть оказана адекватная помощь.

Код протокола: H-O-021 «Гипертензия, вызванная беременностью. Преэклампсия. Эклампсия»

Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

О12 – Вызванные беременностью протеинурия и отеки без гипертензии (гестационная протеинурия)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Ф изикальное обследование

Гипертензия. Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Систолическое АД увеличено более, чем на 30 мм. рт. ст. от исходного, но не выше 160 мм. рт. ст.

Тяжелая гипертензия. Диастолическое АД превышает или равно 120 мм рт. ст. при однократном измерении или более, или равно 110 при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Систолическое АД увеличено более, чем на 30 мм. рт. ст. от исходного и выше 160 мм. рт. ст.

Диастолическое давление 90 мм рт. ст. и систолическое 140 мм рт. ст. с читается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарный кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом.

Отеки. Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.

Протеинурия. Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа или в 2-х пробах, взятых с интервалом в 4 часа (2a). Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.

Для тяжелой преэклампсии характерно:

1. Т яжелая форма гипертензии плюс протеинурия.

2. Л юбая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

— церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);

— олигурия (менее 30 мл/час);

— боль в эпигастральной области;

— обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

— количество тромбоцитов менее 100 *1млрд/л;

— нарушение функции печени;

Для эклампсии характерно наличие крайних форм мозговой симптоматики – судороги, кома.

Степень тяжести преэклампсии определяется по наиболее выраженному клиническому или лабораторному признаку.

Л абораторные исследования

В приемном покое (CITO!):

— общий анализ мочи (белок);

— клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания).

В отделении стационара:

— общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);

— биохимический анализ крови (билирубин общий, остаточный азот, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок плазмы);

— кровь на группу и резус-фактор.

И нструментальные исследования

Измерение АД, ЦВД (при подозрении на преэклампсию средней и тяжелой степени), КТГ (в сроке гестации после 32 недель), УЗИ + допплерометрия.

Правила измерения АД:

1. Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты) (1b).

2. Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 мин.).

3. Положение – полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа – на боку.

4. Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).

5. Достаточно измерения на одной руке.

6. Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического – по V (прекращение).

7. Показатели должны быть зафиксированы с точность до 2 мм рт. ст.

П оказания для консультации специалистов

Источник

Наличие глобальных рисков преэклампсия при беременности что это

Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета (зав. — проф. Ю.Э. Доброхотова) Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Преэклампсия: от истории до сегодняшнего дня

Журнал: Проблемы репродукции. 2015;21(5): 120-126

Доброхотова Ю. Э., Джохадзе Л. С., Кузнецов П. А., Османова Vi., Макаров О. В. Преэклампсия: от истории до сегодняшнего дня. Проблемы репродукции. 2015;21(5):120-126.
Dobrokhotova Iu É, Dzhokhadze L S, Kuznetsov P A, Osmanova A P, Makarov O V. Preeclampsia: from history to the present day. Russian Journal of Human Reproduction. 2015;21(5):120-126.
https://doi.org/10.17116/repro2015215120-126

Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета

Преэклампсию часто называют «болезнью теорий» и загадкой медицины. Частота преэклампсии не имеет тенденции к снижению, а в структуре материнской заболеваемости и смертности она занимает ведущие позиции во всем мире. В статье рассматриваются вопросы этиологии, современной диагностики и лечения преэклампсии. Авторами подчеркивается необходимость своевременных и скоординированных действий по снижению заболеваемости и смертности от преэклампсии.

Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета (зав. — проф. Ю.Э. Доброхотова) Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Преэклампсия (ПЭ) является одной из важнейших проблем в современном акушерстве, учитывая ее медицинское и социально-экономическое значение. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств в период беременности снижают качество жизни женщин в репродуктивном возрасте, а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, то эта проблема является значимой как в медицинском, так и в социальном плане [1—3].

ПЭ на протяжении многих лет остается одной из серьезных мультисистемных патологических осложнений беременности, частота которой не имеет тенденции к снижению. Еще Гиппократ в IV веке до н.э. описывал заболевание беременных, симптомы которого сравнивал с эпилепсией. Только в 1827 г. R. Bright высказал предположение, что эклампсия (в переводе с греческого «молния», «вспышка») — это заболевание почек на основе определения альбуминурии. В 1843 г. J. Lever описывает при эклампсии отеки, альбуминурию, пигментные пятна и головную боль. А. Delore в 1884 г. выдвинул инфекционную теорию и даже выделил так называемую Bacillus eclampsae. В 1886 г. E. Leyden был введен термин «нефропатия», а в 1908 г. С.Д. Михновым — «преэклампсия». В 1905 г. J. De Lee предположил, что эклампсия — результат действия токсинов, а W. Freund ввел термин «токсикоз беременных». Наконец, в 1913 г. W. Zangemeister описал классическую триаду: артериальная гипертония, отеки, протеинурия, являющуюся основой для диагностики и оценки степени тяжести П.Э. На сегодняшний день диагноз ПЭ основывается на возникновении артериальной гипертонии, протеинурии и генерализованных отеков, как правило, после 20 нед беременности либо на внезапном повышении артериального давления, появлении или обострении протеинурии у пациенток с хронической артериальной гипертонией (ХАГ) [4, 5].

Несмотря на проводимую профилактику и многократные попытки подбора терапии, не удалось добиться снижения частоты развития П.Э. Данные о распространенности ПЭ в мире в общей популяции разнятся — от 2,3 до 23% [4, 6, 7]. По данным О.В. Макарова и соавт. [4], в России П.Э. встречается в 13—16% от общего числа родов. Распространенность П.Э. среди беременных в Российской Федерации в 2011 г. составила 17,4% от всех закончивших беременность, а в 2012 г. — 16,7% [8]. При анализе частоты этой патологии в родах выявлено увеличение частоты ПЭ и эклампсии у рожениц и родильниц с 27,1% в 2011 г. до 30,3% в 2012 г. (на 11,6%) [9]. В некоторых развитых странах, в частности США, в последние годы отмечен рост частоты ПЭ [10]. Вероятно, причиной этого является увеличение частоты таких состояний, как сахарный диабет, ожирение и ХАГ в популяции [4, 11]. Ведущими факторами риска развития ПЭ называют экстрагенитальную патологию (эндокринопатия, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек), воспалительные процессы половых органов и отягощенный акушерский анамнез [12]. B. Sibai [13] установил, что частота ПЭ у первородящих варьировала от 4 до 11%, в то время как частота ПЭ у рожавших женщин была ниже, хотя также варьировала в широких пределах. В то же время, по данным C. Ananth и соавт. [14], вероятность родов в срок у повторнородящих с гипертензией выше, чем у первородящих. Основными факторами риска развития ПЭ, выявленными из анамнеза и клинически, являются хронические заболевания почек (58,6%), сосудистая патология (51,7%), эндокринная патология (38,0%), метаболический синдром (24,0%), заболевания сердца (22,0%), заболевания желудочно-кишечного тракта (20,7%) [15]. По нашим данным [16], в 68% случаев ПЭ имеет сочетанный характер и развивается на фоне экстрагенитальной патологии, в частности, на фоне ХАГ и заболеваний почек. У беременных с ХАГ присоединение ПЭ отмечено в 19% случаев. Другими факторами риска ПЭ являются возраст матери старше 35 лет, ожирение и многоплодная беременность [4].

По данным Всемирной организации здравоохранения, ПЭ является основной причиной наступления преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного роста плода, рождения детей с малой массой тела. Осложнениями П.Э. являются кровоизлияние и отслойка сетчатки, острая почечная недостаточность, острый жировой гепатоз, HELLP-синдром, отек легких и инсульт [4, 5, 11, 17, 18].

В мировой структуре материнской смертности доля ПЭ составляет 12—15%, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30% [19]. По данным российских авторов [20], эта патология остается одной из главных причин материнской смертности и составляет около 20% всех случаев материнских смертей в Российской Федерации.

По данным Минздрава Р.Ф., гипертензивные осложнения беременности занимают 3—4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия и являются непосредственной ее причиной в 6,9—17,4% случаев [4, 8, 9, 18, 20].

В Москве материнская смертность от различных форм ПЭ и их осложнений занимает 1-е место среди всех причин материнской смертности, составляя от 17 до 28% в год, т. е. удельный вес ПЭ в Москве оказался несколько больше, чем в целом по России [9, 20]. ПЭ требует пристального внимания и наблюдения за пациенткой не только во время беременности и родов, но и в послеродовом периоде, особенно в раннем. До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности [21, 22]. Из общего числа от ПЭ 96,8% женщин умерли после родов [23].

В течение длительного времени господствовало представление о том, что данное осложнение беременности не оказывает заметного влияния на состояние здоровья женщины в отдаленные после родов сроки. Однако на сегодняшний день известно, что ПЭ оказывает влияние не только на течение беременности и родов, но и существенно влияет на здоровье матери и ребенка и на отдаленные прогнозы.

Отдаленный прогноз женщин, перенесших ПЭ, характеризуется повышенной частотой развития ХАГ, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и инсультов [24]. Результаты проведенных в последнее время исследований свидетельствует о наличии высокого сердечно-сосудистого риска у данного контингента женщин в последующей жизни. По данным Г.Т. Сухих [18], в отдаленных сроках жизненного цикла у ранее перенесших ПЭ (особенно при первых родах) женщин возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе с фатальным исходом. Также при одновременном сочетании в акушерском анамнезе трех факторов сердечно-сосудистых рисков (преэклампсия, преждевременные роды и низкая для гестационного возраста масса тела младенца) отмечается семикратное увеличение фатальных исходов в последующем.

Отмечается склонность к более раннему развитию ишемических поражений мозга у женщин молодого возраста после перенесенной П.Э. Вероятность развития ишемического мозгового инсульта у перенесших ПЭ в родах женщин на 60% превышает вероятность развития инсульта у лиц, не перенесших ее [25]. ПЭ служит также фактором риска раннего развития атеросклероза, доказательством чего служит обнаружение большей толщины комплекса интима—медиа коронарных сосудов сердца и бедренной артерии у женщин, перенесших ПЭ в родах, чем у женщин после нормально перенесенной беременности [25]. G. Smith и соавт. [26] сообщили, что у 20% женщин с ПЭ выявляется остаточная микроальбуминурия через 1 год после родов, а также повышение артериального давления, уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, индекса массы тела, уровня инсулина натощак, креатинина.

В Великобритании L. Bellamy и соавт. [27] провели метаанализ клинических исследований с целью оценить взаимосвязь между ПЭ и последующего развития сердечно-сосудистых заболеваний. В завершении метаанализа была проведена оценка смертности от всех причин среди женщин, перенесших ПЭ во время беременности. ПЭ характеризуется повышенным риском развития в последующей жизни различных сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин. Не установлено взаимосвязи между ПЭ и развитием злокачественных новообразований, включая рак молочной железы, являющийся основной причиной заболеваемости и смертности в более зрелом возрасте.

Поскольку у женщин, перенесших ПЭ, нередко родоразрешение проводится досрочно и путем кесарева сечения, частота нарушения физического и психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, в последующем они страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Дети, рожденные от матерей с ПЭ, имеют более высокое артериальное давление и индекс массы тела, это необходимо учитывать в первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у таких людей [28].

До сих пор этиология и патогенез ПЭ до конца не известны, учеными всего мира предпринимаются попытки связать воедино все звенья, определить последовательность и соподчиненность всех изменений, которые происходят в организме беременной, но до сих пор все предположения остаются лишь предположениями и каждое предыдущее, зачастую, опровергается последующим. В настоящее время наиболее приоритетной является плацентарная теория развития, которая объясняет возникновение ПЭ в результате патологической плацентации, которая в свою очередь ведет к ишемии плаценты с дальнейшим развитием генерализованного вазоспазма, эндотелиоза и полиорганной недостаточности. Еще в недавнем прошлом крайне актуально стоял вопрос о единой терминологии и классификации различных форм артериальной гипертонии у беременных в Российской Федерации.

В 2013 г. Российским обществом акушеров-гинекологов были разработаны Федеральные клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия», где была предложена клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности [29, 30]:

— преэклампсия и эклампсия;

— преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии;

— гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия;

— хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности).

Применение единой терминологии и классификации позволит правильно оценить статистические данные о распространенности ПЭ, снизит гипердиагностику данного состояния, облегчит правильную постановку диагноза, определение степени тяжести заболевания и выработку адекватной тактики ведения как на амбулаторном, так и на стационарном этапе и обеспечит преемственность между различными лечебными учреждениями.

Среди множества проблем, связанных с ПЭ и эклампсией, проблема диагностики, прогнозирования и оценки степени тяжести занимает одно из важнейших мест и имеет большое значение как для акушеров-гинекологов, так и для врачей смежных специальностей. Снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности остается основной задачей акушеров-гинекологов.

Важно помнить, что даже при подозрении на ПЭ беременную необходимо госпитализировать в стационар в срочном порядке для дополнительного обследования и уточнения диагноза. При подтверждении диагноза проводится оценка состояния беременной и функционального состояния плода, и дальнейшая тактика ведения зависит от срока гестации и степени тяжести заболевания.

Диагноз ПЭ устанавливается при сочетании артериальной гипертонии (систолическое артериальное давление — САД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление — ДАД ≥90 мм рт.ст. [31]), протеинурии (наличие белка в моче ≥0,3 г/л в суточной пробе (24 ч) либо в двух пробах, взятых с интервалом 6 ч; при использовании тест-полоски (белок в моче) — показатель (≥«1+» [32]) и генерализованных отеков [4]. Периферические отеки наблюдаются в 70—80% случаев при физиологически протекающей беременности, поэтому не могут рассматриваться в качестве диагностического критерия ПЭ [4, 33]. Однако отеки лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные, быстро нарастающие отеки, анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой ПЭ [34]. В то же время ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками.

Существуют данные о том, что у 10% женщин с ПЭ не выявляется протеинурия или обнаруживается минимальное количество белка в моче [33], а также у 20% женщин, у которых развивается эклампсия, нет протеинурии [33, 35]. У некоторых женщин регистрируют атипичную ПЭ, которая сопровождается полиорганной недостаточностью, генерализованным эндотелиозом, но без артериальной гипертонии, без протеинурии или без обоих этих симптомов [33].

Тактика ведения пациенток с ПЭ зависит от срока гестации и степени тяжести заболевания.

В 2011 г. B. Sibai [36] описывает следующие критерии умеренной ПЭ: артериальная гипертензия: САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт.ст., возникшие при сроке беременности >20 нед у женщины с нормальным артериальным давлением в анамнезе, и протеинурия ≥0,3 г/л белка в суточной пробе мочи.

Критерии тяжелой ПЭ (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥1 из следующих критериев):

1) артериальная гипертензия: САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД ≥110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом 6 ч в состоянии покоя;

2) протеинурия ≥5,0 г/л в суточной пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом 6 ч, или значение 3+ по тест-полоске;

10) задержка внутриутробного роста плода.

К критериям тяжелой степени ПЭ также можно отнести критические формы ПЭ (тяжелая ретинопатия, острый жировой гепатоз, HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, отек легких) и отслойку плаценты [35].

Помимо вышеуказанных критериев для ПЭ тяжелой степени характерно прогрессивное снижение в крови содержания общего белка, альбумина, тромбоцитов, увеличение протеинурии и гематокрита. В настоящее время только прогрессивное ухудшение клинико-лабораторных анализов в динамике указывает на утяжеление ПЭ и переход ее в более тяжелую форму и требует досрочного родоразрешения, в то время как абсолютные значения клинико-лабораторных показателей не всегда достоверны при выявлении истинной тяжести процесса [4]. Для ранней постановки диагноза и верификации степени тяжести процесса возможно применение суточного мониторинга артериального давления (СМАД), определение параметров центральной гемодинамики и микроальбуминурии [4].

Несмотря на разнообразие предложенных шкал и методик, до сих пор не существует способа, позволяющего с достаточной степенью достоверности определять степень тяжести ПЭ и прогнозировать ее дальнейшее течение: не всегда выраженность отеков, протеинурии и артериальной гипертензии определяет истинную тяжесть патологических процессов при ПЭ, в связи с чем возникает необходимость поиска новых биохимических маркеров [4, 16, 37, 38]. На сегодняшний день широко обсуждается роль ангиогенных факторов роста в патогенезе ПЭ и возможность использования определения дисбаланса про- и антиангиогенных факторов роста в прогнозировании, диагностике и дифференциальной диагностике ПЭ и выявлении ее степени тяжести [16, 37, 38]. Использование дополнительных тестов крайне актуально в настоящее время в связи с увеличением частоты ПЭ и регистрации ее атипичных форм. Для П.Э. характерно повышение уровня антиангиогенных (растворимая ФМС-подобная тирозинкиназа-1-sFlt-1 и эндоглин — sEng) и снижение уровня проангиогенного (PlGF — плацентарный фактор роста) факторов по сравнению с пациентками с физиологической беременностью [38, 39]. Поскольку ангиогенные процессы в организме регулируются за счет баланса про- и антиангиогенных факторов роста, был предложен ангиогенный коэффициент (К), представляющий собой отношение содержания белков sFlt-1/PlGF. Подобный коэффициент призван количественно отражать баланс ангиогенных белков и, следовательно, направление и/или интенсивность ангиогенных процессов в организме. Чем выше значение коэффициента К, тем более выражено нарушение баланса между сосудистыми факторами роста в сторону преобладания антиангиогенного белка Flt-1 или снижения уровня проангиогенного фактора PlGF. Значение ангиогенного коэффициента К при ПЭ в 70 раз превышает этот показатель у здоровых беременных [37, 38] и достоверно увеличивается при нарастании тяжести П.Э. Высокочувствительным (62%) и высокоспецифичным (75%) критерием тяжелой степени ПЭ является снижение проангиогенного плацентарного фактора роста (PlGF) до 14,5—42,8 пг/мл, что указывает на прогрессирование патологического процесса у данной категории больных [39].

Единственным методом лечения ПЭ на сегодняшний день является родоразрешение, удаление плода и последа из организма матери. В сроке гестации больше 34 нед тактика ведения пациенток с ПЭ сводится к подготовке к родоразрешению после стабилизации состояния беременной. Метод родоразрешения зависит от биологической зрелости родовых путей, акушерской ситуации, общего состояния беременной и плода [4]. Кесарево сечение при ПЭ не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных. Кесарево сечение является методом выбора при родоразрешении пациенток с ПЭ в сроке беременности менее 32 нед.

В настоящее время основным показанием для родоразрешения беременных с ПЭ при недоношенном сроке гестации является ухудшение клинико-лабораторных данных и/или ухудшение функционального состояния плода. В сроках гестации менее 34 нед тактика ведения определяется степенью тяжести П.Э. При П.Э. тяжелой степени единственно правильным лечением признано родоразрешение после стабилизации состояния больной независимо от срока гестации. Наиболее спорным является тактика ведения беременных с ПЭ средней степени тяжести при недоношенной беременности. Когда мы говорим о «пролонгировании» беременности при ПЭ с целью стабилизации состояния пациентки, проведении профилактики РДС-синдрома плода, по сути, мы оттягиваем время перехода средней степени тяжести ПЭ в тяжелую, которая требует уже экстренного родоразрешения, а зачастую и проведения реанимационных мероприятий. У пациенток с умеренно выраженной ПЭ (средняя степень тяжести) до 34 нед беременности может быть использована медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением за состоянием матери и плода и завершается подготовкой к родам и родоразрешением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность на 2 нед [40]. При гестационном сроке менее 34 нед у беременных с ПЭ средней степени тяжести, по данным ряда авторов, возможность продолжения беременности будет зависеть от эффективности терапии. В данной ситуации осуществляют тщательное динамическое наблюдение за клиническими и лабораторными показателями больной в течение 24—48 ч [4]. Период пролонгирования беременности у пациенток с ПЭ в среднем составил 8,12±1,27 сут (от 0 до 19 сут) [16], при этом период пролонгирования беременности у пациенток c ПЭ средней степени тяжести составил в среднем 11,85±1,61 дня, что достоверно больше, чем у беременных с ПЭ тяжелой степени тяжести, – 4,1±0,69 дня (p 75·10 9 /л и при отсутствии коагулопатии). Спинальная и эпидуральная, а также комбинированная спинально-эпидуральная анестезия эффективны и одинаково безопасны.

В настоящее время тактику ведения пациенток с ПЭ в Российской Федерации регламентируют два документа: Приказ Министерства здравоохранения РФ № 572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями) и Федеральные клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия», разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов в 2013 г.

Из всего вышесказанного следует, что частота ПЭ не уменьшается, в группу риска по развитию этой патологии входит огромное количество беременных, последствия ПЭ опасны для жизни и здоровья как женщины, так и плода, что ведет к увеличению смертности и инвалидизации. Несмотря на большое число исследований и публикаций, остаются неизвестными первопричины возникновения ПЭ, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и предотвращения развития П.Э. Таким образом, для снижения материнской смертности от ПЭ и эклампсии необходимо проводить мониторинг факторов риска по развитию данного состояния, обеспечить должное наблюдение за беременными группы высокого риска по ПЭ, соблюдать критерии диагностики ПЭ при установлении диагноза, выработать адекватную тактику ведения пациенток в зависимости от срока гестации и тяжести состояния, обеспечить быстрое и бережное родоразрешение, согласно стандартам, обеспечить наблюдение за пациентками после родоразрешения в условиях палаты интенсивной терапии. Следует проводить исследования для выявления предикторов ПЭ как в группе высокого риска, так и в общей популяции для определения критериев ранней и своевременной диагностики и маркеров прогрессирования процесса, чтобы оптимизировать акушерскую тактику и сроки родоразрешения.

Источник