Нарушение состава желчи что это

Сюрпризы желчного пузыря

Гастроэнтеролог, гепатолог GMS Clinic Сергей Вялов дал интервью интернет-порталу stopkilo.net и рассказал о проблемах и лечении желчного пузыря.

Введение

Желчный пузырь является одним из «особенных» органов, способных в прямом смысле готовить сюрпризы. Такие сюрпризы представляют собой неожиданный приступ сильных болей в животе справа где-то под ребрами, который мы называем «желчная колика».

Желчный пузырь служит чем-то вроде резервуара, собирающего и хранящего желчь до нужного момента, а затем выбрасывает ее для нужд пищеварения. Если желчь начинает плохо «храниться» или «застаиваться», то изменяется ее состав. Дальше все зависит от того, насколько далеко зашел процесс.

Но начинается все с нарушения нормальных сокращений желчного пузыря — он сокращается либо слишком быстро и сильно, либо слишком слабо и медленно. Оба этих нарушения приводят к неправильному желчевыделению и изменению состава желчи, а в долгосрочной перспективе — к образованию камней.

Ощущения, расположенные вверху живота (в области желудка) или под ребрами справа чаще всего связаны с заболеванием желудка или желчного пузыря, а в редких случаях даже кишечника. Отличить их друг от друга самостоятельно очень сложно. При осмотре живота врач с легкостью определяет, что именно привело к появлению симптомов. Подсказать может связь с приемом пищи: при появлении симптомов после еды вероятнее всего проблема связана с желчным пузырем или желудком. Если симптомы с приемом пищи четкой связи не имеют, есть основания предполагать проблему с кишечником.

Симптомы

Типичными симптомами заболевания желчного пузыря являются дискомфортные или болезные ощущения вверху живота или под ребрами справа, чаще связанные с приемом пищи. У многих людей появляются легкая тошнота, горький привкус во рту, тяжесть под ребрами или ноющее ощущение. Наиболее часто они возникают при провокации желчного пузыря жирной, жареной, острой или копченой пищей. Однако могут развиваться и через несколько дней после приема антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов.

Хронический холецистит развивается долго и медленно, чаще проявляет себя дискомфортом и болями. Острый холецистит имеет более сильные симптомы, может даже подниматься температура, боли заставляют сидеть согнувшись и держаться за правый бок, иногда даже отдают в спинную. И хочется пойти ко врачу. Чаще всего эти симптомы достаточно типичны у большинства людей.

Холецистит, по своей сути, представляет собой воспаление желчного пузыря, которое сопровождается и нарушением его сокращений, и нарушением желчевыделения.

Именно нарушение нормального желчевыделения и приводит к повышению давления в пузыре, концентрированию и сгущению желчи. Она начинает собираться в сгустки, появляются хлопья и комки, которые кристаллизуются в виде камней в пузыре. Если холецистит не лечить, он может перейти в острый или в пузыре появятся камни. Мы называем эту последовательную смену стадий «желчным континуумом».

Образ жизни в значимой степени НЕ влияет на состояние желчного пузыря или развитие в нем воспалительного процесса. Большее значение имеет питание, а также прием лекарств, которые выводятся вместе с желчью.

Важным является взаимосвязь стресса и повышенной тревожности с сокращениями желчного пузыря. Очень часто эмоциональный срыв или нервный период могут приводить к развитию заболевания.

Рекомендации

При заболеваниях желчного пузыря рекомендуется стол № 5. Он используется также при лечении болезней печени и поджелудочной железы. Питание при болезнях желудка или кишечника отличается от питания, необходимого при болезнях желчного пузыря. Основные ограничения касаются жирной, жареной, острой и копченой пищи, а также алкоголя. Мы разработали специальное приложение для телефона «Стол № 5», в котором подробно освещены вопросы питания.

Холодом и голодом лечат острейший период острого панкреатита, который иногда возникает из-за желчнокаменной болезни. Поэтому и существует такой стереотип. Также голод иногда используют при желчной колике. При обострении холецистита (не остром холецистите!) стандартом лечения являются лекарства, восстанавливающие сокращения желчного пузыря и препараты урсодеоксихолевой кислоты (урсосан). В начальном периоде обострения используются спазмолитики (мебеверин, дротаверин, гимекромон). Далее возможно использование прокинетиков (итомед), но они не применяются при желчнокаменной болезни, только на ранних стадиях. Эти препараты нормализуют желчевыделение. Использовать желчегонные без результатов УЗИ категорически запрещено!

Данная рекомендация не является руководством по лечению — лечение должен назначить врач после осмотра!

В некоторых случая, действительно, болезни других органов могу приводить к развитию холецистита. Дуоденит является наиболее частым заболеванием, которое за счет отека «выхода» желчевыводящих путей приводит к нарушению выделения желчи. Это повышает давление в желчном пузыре, способствует воспалению или возникновению камней. Также способствует холециститу и дисфункции желчного пузыря избыток бактерий в кишечнике, так называемый избыточный бактериальный рост. Данное состояние может возникать после пищевых отравлений, при долго существующих запорах или длительной диарее, а также при воспалительных заболеваниях кишечника и дивертикулярной болезни.

Источник

Холестаз: симптомы и лечение холестатического синдрома

Холестаз – клинико-лабораторный синдром, при котором нарушена выработка желчи или полностью либо частично блокирован ее отток в двенадцатиперстную кишку.

Состояние может быть вызвано различными заболеваниями. Оно характеризуется накоплением в крови выводимых с желчью веществ, что сопровождается кожным зудом, слабостью, желтухой и другими проявлениями.

Диагностика патологии основана преимущественно на данных анализов, а также инструментальных методов исследования.

Лечение холестатического синдрома включает прием медикаментов, диету и в ряде случаев хирургическое вмешательство на органах печени и желчевыводящих путей.

Распространенность и особенности холестаза

По данным статистики, этой патологией страдает 1 человек на 10 тысяч населения планеты в год. При этом около 50-70% людей с заболеваниями печени и желчных путей (даже пролеченных ранее) может столкнуться в той или иной степени с холестазом в разные периоды жизни.

Большая часть заболевших мужского пола, в возрасте старше 40 лет. Среди беременных женщин состояние выявляется от 0,2 до 27% среди обследованных, в зависимости от региона и дополнительных заболеваний и состояний.

Причины и виды холестатического синдрома

Существует две основные формы патологии – внепеченочная и внутрипеченочная. Первая развивается в случае полной или частичной закупорки желчных протоков, чаще всего камнями при желчнокаменной болезни и холедохолитиазе, а также при опухоли органов гепатобилиарной системы, дисфункции сфинктера Одди, описторхоза, врожденных аномалий желчевыводящих путей.

Внутрипеченочный холестаз – следствие заболеваний гепатоцеллюлярной системы, таких как гепатиты вирусного, алкогольного и медикаментозного происхождения, жировая болезнь печени (довольно частая патология современного человека, поражающая до 20% людей и более, в зависимости от возраста и массы тела) и ее аутоиммунные поражения, дефекты внутрипеченочных протоков.

Среди частых причин патологии также врожденные метаболические нарушения (галактоземия, муковисцидоз и другие), саркоидоз, изменения гормонального фона, например, при беременности.

Проявления застоя желчи

Холестаз у беременных женщин и детей

Отдельного внимания заслуживают такие формы патологии, как холестаз во время вынашивания плода и в детском возрасте. В этих случаях механизм развития нарушений и симптомы имеют свои особенности.

Проявления холестаза у беременных наблюдаются в третьем триместре. Кожный зуд может быть ярко выраженным или практически не доставлять дискомфорта. Расчесы чаще отмечаются на руках, голенях, предплечьях. Желтуха встречается лишь у одной из десяти женщин и, как правило, проходит самостоятельно через две недели после родов. Однако при выраженной желтухе и раннем начале (до 25-27-й недели беременности) может повышать риск осложнений в родах.

Детский холестаз может наблюдаться как с первых месяцев жизни, так и появиться в более старшем возрасте. В младенчестве чаще встречаются внутрипеченочный холестатический синдром, вызванный врожденными метаболическими нарушениями, идиопатический неонатальный гепатит и пороки развития желчных протоков. Причинами холестаза могут быть также инфекции, токсические поражения органов, цирроз печени, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли поджелудочной железы, паразитарные поражения, склерозирующий холангит.

Опасность холестаза в том, что он развивается у детей в скрытой форме. Симптоматика зависит от возраста, в котором проявилось заболевание, и особенностей организма.

Диагностика патологии

Диагностику и лечение синдрома холестаза проводит врач-гастроэнтеролог. Некоторые пациенты ошибочно консультируются с дерматологом, акцентируя внимание только на кожном зуде и не принимая во внимание прочие симптомы.

Заподозрить патологию врачу позволяют беседа с больным, внешний осмотр кожи и слизистых пациента. Пальпация и перкуссия часто позволяют выявить увеличение печени в размерах, болезненные области. Нередко холестатический синдром протекает почти бессимптомно, и на его наличие указывают только лабораторные анализы. Они заключаются в определении уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ферментов и желчных кислот в крови, желчных пигментов в моче.

Для общего анализа крови при холестазе характерны анемия, лейкоцитоз, завышенные значения СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия (за счет прямого (конъюгированного) билирубина), гиперлипидемия, повышение активности ферментов, таких как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). Обнаружение антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам позволяет заподозрить аутоиммунное поражение печени как возможную причину холестаза.

Инструментальная диагностика холестаза предполагает ультразвуковое и рентгеновское исследования органов брюшной полости, гастро- и дуоденоскопию, магнитно-резонансную или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию. Диагноз может быть установлен на любом этапе, даже просто после выполнения лабораторных анализов и УЗИ, не все вышеперечисленные исследования обязательно потребуются для диагностики.

Если результаты проведенных обследований сомнительны, то прибегают к биопсии печени (которая также может быть назначена на любом этапе диагностического поиска).

Лечение холестаза

Первая мера при выявлении холестаза или подозрении на него – коррекция питания. Особенностью такой диеты является замена животных жиров на растительные. Рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов, выбирать нежирные сорта мяса и виды молочных продуктов. Полезны также каши на основе злаковых культур. Нужно ограничить жареные, копченые и острые продукты. Следует полностью отказаться от спиртного, крепкого кофе и чая.

Лечение беременных осложняется рисками для плода при применении лекарств, потому для уменьшения симптоматики прибегают в первую очередь к простым и безопасным средствам – маски из овсяных хлопьев, отвар ромашки, использованию детского крема.

Холодная вода и сон в прохладном помещении облегчают кожный зуд. Однако при его усилении врачом могут быть назначены препараты желчных кислот, разрешенные к применению у беременных (в частности – урсодезоксихолевая кислота). Эти препараты определены американской Food and Drug Administration (FDA) на основании проведенных клинических исследований. Препараты, по которым накоплено достаточно данных о применении их у беременных, отнесены данной организацией к соответствующей группе (категории действия на плод).

Для успешного лечения холестаза у детей важно своевременно установить причину данного синдрома. Часто одними лекарствами патологию у этой группы больных не вылечить, тогда проводят хирургическую операцию.

Источник

О здоровье: как определить застой желчи в организме рассказали пациентам в «Школе здоровья» Цивильской ЦРБ

На начальных этапах застой желчи легко корректируется, но, если запустить ситуацию, дело может закончиться даже экстренной операцией.

Наверное, каждому знакомо ощущение: съешь кусочек жирной пищи, а остается чувство, что объелся. Появляется тяжесть в правом боку, пища, кажется, долго не переваривается. Это один из симптомов застоя желчи.

Вместе с врачом ультразвуковой диагностики Цивильской центральной районной больницы Марией Алексеевой в «Школе здоровья» для пациентов разобрали основные признаки неблагополучия в желчном пузыре и выяснили, как это можно лечить.

Признаки застоя желчи:

Безобидный на первый взгляд застой желчи может обернуться большой бедой.

Холестаз (застой желчи) занимает третье место среди заболеваний и патологий пищеварительного тракта и молодеет из года в год.

Ему подвержены люди пенсионного возраста, женщины старше 40 лет, беременные, офисные работники и школьники (долгое ограничение в движении и неправильная поза за рабочим столом).

Желчь – продукт секреции клеток печени. Она вырабатывается в печени, затем по печеночным и желчным протокам поступает в желчный пузырь, где накапливается. Как только пища попала в ротовую полость и начался процесс переваривания, желчь поступает в кишечник (двенадцатиперстную кишку), где нейтрализует остатки соляной кислоты, расщепляет жиры (эмульгирует до нужной кондиции, чтобы они смогли всосаться в кровь), помогает организму усваивать жирорастворимые витамины А, Е, Д, К, обеззараживает пищу и удаляет лишние патогенные бактерии в тонком кишечнике, участвует в других ферментных реакциях для полноценного переваривания пищи и усвоения питательных веществ. К примеру, активизирует липазу (фермент поджелудочной железы).

Когда пищеварения не происходит, желчь накапливается в желчном пузыре – небольшом органе грушевидной формы, расположенном у правой межреберной дуги.

Если желчь по каким-либо причинам застаивается и не поступает в кишечник, это приводит к нарушению всего процесса пищеварения. Холестаз может повлечь за собой не только нарушение функции ЖКТ, но и серьезные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ: авитаминоз, остеопороз, желчекаменная болезнь, холецистит, в тяжелых случаях – цирроз печени (скопление желчи, ее повышенная концентрация изменяет и перерабатывает клетки печени), а также может стать причиной формирования сахарного диабета. Поэтому запускать это состояние нельзя.

Чтобы желчь не застаивалась, врач специалист первой категории Мария Михайловна предупредила, о чем необходимо помнить пациентам.

Застою желчи отчасти способствует как сама печень, которая вырабатывает желчь, так и протоки, по которым она движется, и желчный пузырь.

Чтобы не было проблем, желчь всегда должна быть жидкой, а не вязкой или желеобразной.

Желчь – высококонцентрированный секрет, когда она долго находится в неподвижном состоянии, начинает формироваться осадок, сначала в виде хлопьев, затем они образуют камни. Не стоит забывать, что желчь выделяется на каждый прием пищи и роль правильного регулярного питания очень важна в профилактике образования камней!

Движение желчи осуществляется по протокам, окруженным мышцами. Не лишним будет помнить, что любой стресс ведет к спазму, в том числе и мышечному, что может привести к банальному пережатию самих протоков и их впускающих и выпускающих сфинктеров. Желчь может застрять в протоках. Поэтому прием пищи всегда должен быть в спокойной обстановке и правильной позе: доставляйте себе удовольствие – завтракайте, обедайте и ужинайте красиво.

Сформировавшийся застой желчи можно распознать по следующим признакам:

При первых признаках застоя лучше сразу сделать УЗИ. При ухудшении самочувствия необходимо обратиться к врачу. При долгом застое может формироваться и песок, и камни в желчном пузыре, и при любой стимуляции движения желчи можно спровоцировать и движение камней. Если камень маленький, то хоть и с болью, но он выйдет из протока, а большой способен закупорить проток. И в этом случае показана экстренная операция.

Для точной постановки диагноза при застое желчи требуется дополнительное обследование и лечение:

После всех обследований врач назначит лечение. На ранних стадиях это легко корректируется.

В профилактических целях полезно делать слепой тюбаж, это приносит облегчение, пить желчегонные травы или сборы и добавлять в свой рацион продукты, обладающие мягким желчегонным действием (горечи, зелень, грубая клетчатка).

Помните, что застой желчи – это в большинстве случаев проблема, созданная образом жизни человека, и она имеет свои предпосылки (нерациональное питание, стрессы, гиподинамия…).

Получайте удовольствие от жизни, убирайте предпосылки и живите здоровыми!

Источник

Заболевания билиарного тракта, ассоциированные с высокой литогенностью желчи

Рассматриваются заболевания, ассоциированные с повышенной литогенностью желчи, — билиарные дисфункции, хронический холецистит, описторхоз, желчнокаменная болезнь, постхолецистэктомический синдром. Проанализированы причины повышения литогенности желчи, мет

The diseases associated with excessive gall lithogenecity — bilious dysfunctions, chronic cholecystitis, opisthorchosis, cholelithiasis, postcholecystectomy syndrome were considered. The causes of the increase of gall lithogenecity, diagnostic and treatment methods were analysed.

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей — билиарные дисфункции, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, постхолецистэктомический синдром — широко распространенные заболевания органов пищеварения [1]. Патология желчевыводящих путей это актуальная проблема настоящего времени, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами, в связи с высокой частотой выявляемости в наиболее трудоспособном возрасте, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности [2, 3].

Эпидемиологические и клинические результаты исследований свидетельствуют о высокой распространенности функциональных нарушений пищеварительного тракта в популяции, наиболее частыми из которых являются билиарные дисфункции или дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП). Несмотря на давний интерес специалистов к данной проблеме, многие вопросы продолжают оставаться на повестке дня, приобретая особую актуальность. Она объясняется рядом причин. Во-первых, стабильно высоким уровнем дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди в структуре болезней органов пищеварения: по частоте встречаемости они занимают второе ранговое место и следуют за хроническим гастродуоденитом. Во-вторых, сложностью дифференциального диагноза, заключающейся в потенциальном многообразии причин, вызывающих функциональные нарушения билиарной системы. В-третьих, не совсем правильным пониманием причин возникновения у пациентов, имеющих функциональные изменения в желчевыделительной системе, субъективных симптомов и ошибочным выставлением этим пациентам таких диагнозов, как «хронический холецистит», «хронический панкреатит». В-четвертых, отсутствием стандартов лечения, что, бесспорно, затрудняет выбор оптимальной лечебной тактики. По данным А. М. Ногаллера «чистая» форма дисфункций наблюдается в 12,5% всех заболеваний желчевыводящих путей [4]. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта могут быть связаны с первичным уменьшением мышечной массы желчного пузыря и сфинктера Одди и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Такие нарушения встречаются редко (10–15%). По мнению Н. А. Скуя большинство больных в возрасте до 30 лет, обращающихся в поликлинику с жалобами на боль в области правого подреберья, страдают дискинезией желчевыводящих путей [5]. Для обозначения этих состояний принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (Римский консенсус III, 2006) [6].

«Дискинезия в чистом виде в большинстве случаев предшествует холециститу», — писал М. С. Маслов [7]. В отечественной литературе ДЖВП обычно описывались как заболевания, заметно уступающие по частоте хроническим бескаменным холециститам, в том числе и среди лиц молодого возраста [8–10]. Однако в последние годы в связи с отрицанием решающего диагностического значения обнаружения лейкоцитов в желчи из дуоденального содержимого и внедрения многомоментного дуоденального зондирования в клиническую практику значительно чаще стали диагностироваться функциональные нарушения желчевыделительной системы [11].

Существует стадийность развития патологии билиарной системы (дискинезия — дисхолия — воспаление). В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный холецистит (ХБХ) как воспалительное заболевание, характеризующееся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция [12]. Хронический бескаменный холецистит ассоциируется преимущественно с условно-патогенной микрофлорой (эшерихии, стрептококки, стафилококки, клостридии и др.), которые проникают в желчный пузырь лимфогенным, гематогенным и контактным (из двенадцатиперстной кишки) путем. Наиболее часто характеризуется поражением шеечного отдела желчного пузыря, богатого лимфатическими коллекторами, тесно соприкасающимися с брюшиной [13]. Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, холестероз стенки желчного пузыря, нервно-психические перенапряжения, гиподинамию, нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь). В отечественной терапевтической практике, особенно в поликлиническом звене, нередко наблюдается гипердиагностика ХБХ, он был и остается одним из частых диагнозов при боли в правом подреберье или без таковой по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) [14].

К факторам, вызывающим нарушение функционирования печени и желчевыводящих путей (ЖВП), а также обладающим канцерогенным воздействием, относятся печеночные трематоды. Возбудитель описторхоза человека — Opistorchis felineus был открыт К. Виноградовым, профессором Томского университета, более 100 лет назад [15]. Тем не менее проблема описторхоза и сегодня не решена — он остается весьма распространенным заболеванием с упорным, рецидивирующим течением. На сегодняшний день в мире насчитывается около 21 млн человек, инфицированных данными видами паразитов [16]. Существенные отклонения в биохимическом составе желчи установлены в работе Ю. А. Тиличенко [17], наиболее значимым оказалось уменьшение концентрации желчных кислот, отмеченное практически у всех больных хроническим описторхозом, а литогенность желчи была в 3 раза выше, чем у здоровых людей.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) рассматривается как полиэтиологическое дистрофически-дисметаболическое заболевание гепатобилиарной системы с преимущественным формированием камней в желчном пузыре [18, 19]. Желчные камни бывают: холестериновые (содержание холестерина 70% и выше), пигментные (билирубиновые), кальциевые (известковые) и/или смешанные. Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре (ЖП), а коричневые — в желчных протоках. Во всех случаях патофизиологические нарушения заключаются в избыточной насыщенности желчи осадком [20, 21]. Ю. Х. Мараховский предлагает другое определение ЖКБ и желчных камней: ЖКБ — расстройство деятельности организма, проявляющееся в формировании так называемых желчных камней в билиарном дереве; желчный камень — не свойственная нормальному состоянию структура или масса, организованная из плохо растворимых в желчи макромолекулярных веществ, которая обнаруживается в ЖП или билиарном дереве, состоящая в большинстве случаев (обычно) из холестерина [22]. ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. В развитых странах ЖКБ выявляется в среднем у 10–15% взрослого населения. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12%. У женщин ЖКБ встречается в 3–4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Среди детей частота выявления ЖКБ составляет около 5%. Распространенность этих типов камней во многом зависит от страны. В Европе и в России в 80–90% у больных встречаются холестериновые камни [23].

Возникновение холестеринового холелитиаза обусловлено различными факторами и их сочетаниями [24–28]. Факторы, способствующие образованию желчных камней, делятся на:

1) генетические: семейная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов;
2) демографические: белая раса, географическое место проживания, женский пол, пожилой возраст;
3) диетические: пища, бедная растительными волокнами и белками, а также с избытком углеводов и животных белков, голодание и низкокалорийные диеты с редукцией массы тела;
4) медицинские: ожирение, беременность, цирроз печени, сахарный диабет, интестинальная дисмоторика, дислипопротеидемия, стаз желчи в желчном пузыре, воспалительные заболевания кишечника (илеоцекальная локализация), инфекция с поражением слизистой оболочки билиарного дерева, ятрогения: парентеральное питание, применение препаратов с гипохолестеринемическим действием, диуретиков, контрацептивных препаратов на основе прогестинов, а также эстрогенов и их аналогов.

Литогенность желчи — наиболее характерный признак образования холелитиаза. В литературе описываются многочисленные факторы, приводящие к изменению литогенного свойства желчи. Количество предполагаемых «пусковых механизмов» также многочисленно: нарушение равновесия в системе ферментов ГМГ-КоА-редуктазы и 7α-гидроксилазы, регулирующих синтез холестерина, и превращение его в желчные кислоты, снижение уровня цитохрома Р450, участвующего в процессах гидроксилирования, изменение в содержании лизолецитина, холестерина, муцина, таурохолата и др. [29, 30]. На современном этапе изучения этиопатогенеза ЖКБ не потеряли своей значимости три классические теории литогенеза, сформировавшиеся к середине 60-х годов нашего столетия: теория нарушения липидного обмена, воспалительная, застоя желчи. Литогенные свойства желчи могут изменяться в широких пределах как на протяжении суток, так и в течение жизни человека [31]. При наличии перенасыщенной холестерином желчи камни образуются не всегда, перенасыщенная холестерином желчь способствует росту, но не нуклеации конкрементов. Гипотоническая дисфункция желчного пузыря способствует процессу нуклеации и преципитации кристаллов моногидрата холестерина. Известно, что образование желчных камней — процесс динамический, при котором выпадение кристаллов холестерина чередуется с их частичным растворением [32]. Однажды образованный камень не сохраняет своей первоначальной структуры. Внутри него постоянно идут процессы формирования с увеличением содержания плохо растворимого безводного холестерина. Имеется немало свидетельств о спонтанном растворении конкрементов желчного пузыря [33, 34]. Рост желчных камней варьирует от 1 до 4 мм в год, камни растут у 70% больных, а новые — образуются только у 14% пациентов. В ряде случаев происходит сочетанное образование желчных и почечных камней, этот процесс изучается в рамках системного синдрома [35].

D. M. Smoll описал 5 стадий развития холестериновой ЖКБ: I стадия включает генетические, биохимические и метаболические дефекты, которые могут приводить к продукции перенасыщенной холестерином желчи; II стадия — химическая, в которой происходит продукция перенасыщенной желчи; исследуя состав желчи и накладывая результаты исследования на треугольные координаты Адмиранда–Смолла (рис. 1), можно определить «литогенность желчи»; III стадия — физическая, включающая изменение состояние желчи от простой водянистой фазы, перенасыщенной холестерином, до образования кристаллов холестерина; IV стадия включает рост маленьких кристаллов в макроскопические камни, а V стадия — появление клинических симптомов холелитиаза [36]. Если пересечение координат находится в «зеленой зоне», опасности камнеобразования нет, в противном случае желчь является литогенной.

В 2006 г. Piero Portincasa, Antonio Moschetta и Giuseppe Palasciano показали, что зона литогенности желчи по степени потенциального риска образования желчных камней также неоднородна. В ее составе можно выделить несколько областей, качественно отличающихся по коллоидно-агрегатному состоянию холестерина (рис. 2). В зависимости от соотношения веществ в желчи холестерин может пребывать в кристаллическом виде или в составе надмолекулярных структур: мицелл и везикул. Желчь наиболее устойчива к кристаллизации, если холестерин находится в монофазном состоянии в составе мицелл (зона А). Одновременное пребывание холестерина в различных фазах — в виде мицелл, везикул и кристаллов ведет к неустойчивости желчного коллоида и к риску отложения желчных камней. Наиболее высок этот риск при трехфазном состоянии холестерина (зона D — кристаллы + мицеллы + везикулы) [29].

Существует много различных классификаций желчнокаменной болезни, чаще всего отечественные клиницисты пользуются классификацией А. А. Ильченко [23]. Но еще в 1988 г. академик Х. Х. Мансуров предложил простую и доступную классификацию по стадиям, которая не утратила своего значения и сегодня [37]:

А. Доклиническая. Сюда можно отнести лиц, у которых имеет место генетически обусловленный или вызванный внешними причинами дефект в обмене холестерина, желчных кислот или фосфолипидов. Другие проявления болезни на данной стадии отсутствуют, а потому диагностика такого дефекта очень сложна: рекомендуется исследование активности печеночного фермента ГМГ-Ко-А-редуктазы, регулирующей скорость синтеза холестерина, и холестерин-7а-гидроксилазы, регулирующей скорость синтеза желчных кислот. Лечение или устранение рассматриваемого дефекта в метаболизме липидов желчи еще не разработано. В будущем возможно применение генной инженерии или заместительной (ферментной) терапии.

Б. Клиническая стадия, которую целесообразно разделить на три периода:

В. Хирургическая стадия наступает при обтурации (закупорке) желчевыводящих путей конкрементом. Как правило, таким больным показано хирургическое вмешательство.

На современном этапе существуют физико-химические и инструментальные методы диагностики холестеринового холелитиаза. Классические методы исследования больных (жалобы, анамнез, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости) также сохраняют свою практическую значимость, однако позволяют поставить только предварительный диагноз. В клинической практике применяется хромодиагностический и многофракционный методы дуоденального зондирования с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи [38]. Это позволяет четко разграничить отдельные порции желчи, оценить функциональную способность желчного пузыря и желчевыводящих путей. Высокоэффективным методом инструментальной диагностики ЖКБ и ее осложнений является ультразвуковое исследование, позволяющее диагностировать заболевание в 95–98% случаев, а также динамическое УЗИ, которое может дать информацию о моторно-эвакуаторных возможностях желчного пузыря и холедоха [39]. В более сложных диагностических ситуациях применяют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

Авторы данной статьи провели большое исследование по определению литогенности желчи у пациентов с различной патологией билиарного тракта. В процессе исследования с 2000 по 2007 год наблюдались 343 больных с различной патологией билиарного тракта, из них 94 (64 женщины и 30 мужчин) пациента с дисфункцией желчевыводящих путей по гипомоторному (гипоДЖВП) типу, 122 больных хроническим бескаменным холециститом, который протекал в сочетании с хроническим описторхозом у 63 (ХБХО) (11 мужчин и 52 женщин) и 59 (7 мужчин и 52 женщин) пациентов с ХБХ без сочетания с гельминтозом, 127 (16 мужчин и 111 женщин) пациентов, из них 65 пациентов с ЖКБ и 62 пациента с ЖКБ после холецистэктомии (ПХЭ), группу сравнения составили 100 практически здоровых человека аналогичного пола и возраста. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000 года с разъяснениями, данными на генеральной ассамблее ВМА, Токио, 2004), с правилами Качественной клинической практики Международной конференции по гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского Cоюза 2001/20/ЕС и требованиями национального российского законодательства. Протокол исследования одобрен Комитетом по этике ГБОУ ВПО КемГМА и РостГМУ МЗ РФ; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. От каждого пациента было получено информативное согласие на участие в исследовании. Различия между параметрами сравнения считались статистически различными при р ≤ 0,05.

Для оценки состояния желчевыводящей системы использовался комплекс диагностических методов исследования больных. Для получения желчи больным проводилось фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование. Изучался микроскопический и биохимический состав желчи. Биохимическое исследование включало определение в порции В билирубина (в группе ПХЭ в порции С), холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Для оценки коллоидной стабильности желчи рассчитывали индексы литогенности: холато-холестериновый коэффициент (ХХК), индекс Рубенса (отношение концентрации холестерина к концентрации фосфолипидов желчи — ФХК) [38]. Литогенность желчи увеличивалась по мере утяжеления патологии от билиарной дисфункции до желчнокаменной болезни, при этом холецистэктомия практически не влияла на коллоидную стабильность желчи. Результаты исследования литогенности желчи представлены в табл.

В следующей части нашего исследования мы наблюдали 54 пациента с диагнозом «постхолецистэктомический синдром» в возрасте от 21 до 66 лет, которым была проведена холецистэктомия от 2 до 17 лет назад при бессимптомной желчнокаменной болезни, контрольную группу составили 35 человек без патологии билиарного тракта.

При фракционном дуоденальном зондировании были выявлены косвенные признаки дуоденальной гипертензии у 14 пациентов (увеличение объема и напряжения порции А) (р ≤ 0,05), недостаточность сфинктера Одди у 24 человек, гипертонус сфинктера Одди был выявлен у 1 человека, у остальных функция сфинктера Одди была сохранена. Только у 7 пациентов объем и напряжение порции С были в пределах нормы, у остальных эти данные были значительно выше (р ≤ 0,05) контроля — 136,5 ± 3,24 мл и 34,5 ± 0,92 соответственно, что косвенно указывало на билиарную недостаточность. У пациентов группы ПХЭС отмечалось статистически значимое снижение желчных кислот (р ≤ 0,05) у всех обследуемых и снижение холестерина и билирубина (р ≤ 0,05), индексы литогенности были изменены (р ≤ 0,05) в сторону повышения литогенности желчи — ХХК при ПХЭС был 3,99 ± 0,11, а в контрольной группе 10,3 ± 0,21. При динамическом УЗИ холедоха — диаметр холедоха у всех пациентов не превышал 8 мм. На фоне коррекции препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, Урсосан) 12 мг/кг массы тела в течение 6 месяцев и мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки в течение месяца — через 6 месяцев напряжение и объем порции С статистически значимо уменьшился до 57,5 ± 4,78 (р ≤ 0,05), а ХХК увеличился до 8,9 ± 0,19, что указывало на хорошее снижение литогенности желчи.

Механизм действия УДХК является многофакторным, при лечении пациентов с ПХЭС очень важными представляются ее холеретический и литолитический эффекты.

Холеретический эффект. УДХК является гидрофильной, в то время как многие другие желчные кислоты являются гидрофобными и, следовательно, оказывают цитотоксическое действие на гепатоциты. Эти гидрофобные желчные кислоты токсичны для гепатобилиарной системы, вызывая апоптоз, некроз и фиброз. УДХК конкурирует с доминирующими эндогенными желчными кислотами при всасывании в подвздошной кишке за счет своей гидрофильности [40]. Стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой а-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот. Индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник.

Литолитический эффект УДХК связан со снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования и растворением холестериновых камней. УДХК увеличивает удельный вес желчных кислот в желчи, снижая перенасыщение холестерином и растворяет камни [41]. УДХК не влияет на синтез холестерина, но уменьшает всасывание его в кишечнике [42]. УДХК способствует мицеллярной солюбилизации за счет образования жидкой кристаллической фазы [43]. Заслуживают внимания некоторые особенности клинического действия УДХК. Оказалось, что она четко уменьшает проявления «билиарной диспепсии», снижает частоту и выраженность приступов печеночной колики и устраняет диспепсические явления, подчас достаточно ярко представленные у таких больных с ПХЭС [44].

При решении вопроса о назначении миотропной терапии мы столкнулись с необходимостью применения препарата, который селективно снимал бы патологический спазм сфинктера Одди, при этом не вызывая его атонии. Таким препаратом был выбран миотропный спазмолитик мебеверина гидрохлорид. Достоинствами препарата на основе мебеверина гидрохлорида, повлиявшими на его выбор, являлись:

Эффект после приема мебеверина возникает быстро (через 20–30 минут) и продолжается в пределах 12 часов, что делает возможным его двукратный прием в сутки (пролонгированная форма), при этом для пожилых пациентов не требуется коррекции доз. Препарат мебеверина гидрохлорида у данных больных может применяться длительно, что особенно важно для пациентов с дисфункцией сфинктера Одди после перенесенной холецистэктомии.

Еще более физиологичен в данной ситуации препарат гимекрамон, который является прямым агонистом холецистокинина и восстанавливает физиологию желчного пузыря и сфинктера Одди. Он также показан пациентам с вышеописываемой патологией билиарного тракта [45].

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после операции холецистэктомии, дает возможность подобрать адекватную терапию и в результате существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы [46].

Известно, что желчный пузырь выполняет ряд функций (депонирующую, эвакуаторную, концентрационную, всасывающую, секреторную, вентильную, гормональную и другие), которые обеспечивают синхронность работы сфинктерного аппарата билиопанкреатодуоденальной зоны. Утрата функционирующего органа и его физиологической роли требует времени для адаптации организма к новым условиям, связанным с исключением пузырной желчи из процессов пищеварения и изменением внешнесекреторной функции печени вследствие холецистэктомии. Удаление ЖП приводит к неизбежной функциональной перестройке желчевыводящей системы, затрагивающей сложный комплекс нейрогуморальных взаимоотношений, наступающих вследствие выпадения физиологической функции ЖП, и является эффективным компенсаторным механизмом, способствующим замедлению тока желчи и концентрации ее в протоках. При нарушении адаптивно-компенсаторных возможностей гепатобилиопанкреатодуоденальной системы в связи с отсутствием ЖП возникают предпосылки для прогрессирования ПХЭС. У некоторых прооперированных больных такой адаптации не происходит вовсе и развиваются многообразные клинические проявления ПХЭС. Сегодня с желчнокаменной болезнью живет значимая часть популяции, в том числе те, кому был поставлен диагноз, и те, кому диагноз неизвестен. Большая часть этих пациентов подвергается лапароскопической холецистэктомии, которая является «золотым стандартом» 21 века в лечении ЖКБ и калькулезного холецистита. Однако существование постхолецистэктомического синдрома [47, 48], включающего хронический абдоминальный дискомфорт, щелочной рефлюкс-гастрит, диспепсию и стеаторею, определяет необходимость стараться сохранить желчный пузырь, особенно при его сохраненной функции. На сегодняшний день стали появляться сообщения о результатах более физиологичной операции, сохраняющей желчный пузырь, — холецистолитотомии, с рецидивами ЖКБ не более 1,2% случаев [49–53]. По данным авторов данный метод является эффективным с минимальной инвазивностью, сохраняет желчный пузырь, а в сочетании с последующим курсовым применением УДХК позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания и восстановления хорошего качества жизни пациентов [54].

В заключение нужно отметить, что патология билиарного тракта, ассоциированная с высокой литогенностью желчи, является серьезным метаболическим заболеванием. Биохимическая «докаменная» стадия желчнокаменной болезни существует, ее следует выявлять своевременно. Необходима ранняя диагностика желчного литогенеза для его консервативного лечения и профилактики осложнений. В случае формирования холелитиаза подход к лечению должен быть индивидуальным и комплексным и направлен на максимально возможное сохранение желчного пузыря.

Литература

* ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово
** МБУЗ ГКБ № 2, Кемерово
*** ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, Ростов-на-Дону
**** МБУЗ ГП № 4, Ростов-на-Дону

Источник